Rencontres et échanges en sud-est Vaucluse » du jeudi 26 janvier

Jeanne-Marie CASTANT
Manager Réseaux-Projets
CPAM
Le service PRADO, priorité de l’Assurance Maladie
Objectifs globaux
Permettre au patient de
retourner au domicile dès
que l’hospitalisation n’est
plus nécessaire
(=raccourcir les séjours
qui peuvent l’être,
répondre à la demande
des patients)
Accompagner l’évolution
des techniques
médicales qui favorisent
le développement des
pratiques en ambulatoire
et des hospitalisations
plus courtes
Eviter des organisations
d’aval trop coûteuses si
elles ne sont pas
nécessaires
Adapter les circuits de
prise en charge aux
besoins du patient
Eviter des réhospitalisations liées à
une insuffisance de suivi
post-hospitalisation
Le service PRADO est confirmé dans les priorités de la CNAMTS pour répondre aux enjeux du virage
ambulatoire de la Stratégie Nationale de Santé
Une prise en charge coordonnée autour du patient
Cible du service : patient majeur, éligible à un service d’accompagnement du retour à domicile
Parcours patient
Hospitalisation
Retour au domicile
IDE
Pharmacien
Prestataires
aide à la vie
Cardiologue
Médecin
Traitant
Équipe médicale en
établissement
Pneumologue
MK
Conseiller
Assurance
Maladie
Le conseiller de l’Assurance Maladie est un facilitateur entre les professionnels de santé de ville et le patient
pour son retour à domicile : il n’intervient pas dans les décisions médicales
**
Les 6 étapes de l’offre PRADO
1
Éligibilité du patient au service par l’équipe médicale, demande de l’accord du patient
pour visite du CAM
et détermination de la date de sortie
2
Information par le CAM et adhésion du patient
Pendant
l’hospitalisation
3
Prise des rendez-vous par le CAM
avec les PS choisis par le patient
4
Initiation de la démarche d’aide à la vie si nécessaire
5
Sortie
d’hospitalisation
Remise au patient du carnet de suivi par l’équipe médicale
6
De retour à domicile
Prise en charge par les professionnels de santé(IDE, MK, MT, cardiologue ou pneumologue)
et les prestataires d’aide à la vie
De retour à domicile : la prise en charge autour du patient
Objectif pour le patient : être pris en charge par les professionnels de santé qu’il a sélectionnés
Cardiologue/Pneumologue
Médecin traitant
 Assure une consultation 1 à 2 mois
après la sortie d’hospitalisation
 Coordonne le suivi de son
patient en lien avec les PS
Assure le suivi en coordination
avec le médecin traitant
Réalise une consultation
précoce dans les 7 jours et une
consultation longue 2 mois
après la sortie d’hospitalisation
Patient
CAM
contacte le patient par téléphone
Au 8ème jour : s’assure que le 1er
rendez-vous avec le médecin traitant
l’IDE , le MK ont bien eu lieu
IDE
MK
 Surveillance, éducation et
rééducation à l’aide du
carnet de suivi
Prestataire aide à la vie
Assure la livraison des repas et/ou l’aide
ménagère auprès du patient, en
coordination avec les services sociaux de
la CPAM ou de la CARSAT
Au 2ème mois : s’assure que le
rendez-vous avec le spécialiste a bien
eu lieu et s’informe de la poursuite du
service décidée par le MT lors de la
consultation longue. Si arrêt des
séances IDE  bilan de satisfaction
Au 6ème mois : réalise un bilan de
satisfaction avec le participant
Process PRADO personnes âgées
Personnes âgées
Principe : Le Conseiller de l’Assurance Maladie (CAM) propose l’adhésion au programme au sein de
l’établissement aux patients jugés éligibles par l’équipe médicale de plus de 75 ans, les met en relation
avec les PSL de leur choix ainsi qu’avec les prestataires d’aide à la vie
Retour au domicile
Parcours
patient
Hospitalisation
Médecin
Traitant
Équipe médicale en
établissement
Autres
PS libéraux
Aide à la vie
Conseiller
Assurance
Maladie
Le conseiller de l’Assurance Maladie est un facilitateur entre les professionnels de santé de ville et le patient pour son
retour à domicile : il n’intervient pas dans les décisions médicales
Etat du déploiement PRADO- Vaucluse -Bilan du 01/01 au 31/10/2016
Médecine
IC
À cpt du
01/03/2016
1établissement
BPCO
Chirurgie
Obstétrique
Personnes agées
0
0
le CHA
À cpt de 04/2014
6 établissements
À cpt de 2012
7 établissements
ES
déployés**
>80 ans
9 adhésions
Adhésions
304 adhésions
1 refus
29 adhésions
1 refus
75 à 79ans
7 adhésions
De 60 à 74 ans
11 adhésions
Soit 27
adhésions
93% + de 60 ans
Déploiement
prévu en 2017
Expérimentation
en 2017 pour les
personnes de +
de 75 ans
>80 ans
58 adhésions
3894 adhésions
143 refus
75 à 79ans
48 adhésions
De 60 à 74 ans
109 adhésions
Soit 215
adhésions
71% + de 60 ans
Taux d’adhésion
95%
Merci de votre attention
LA FICHE DE LIAISON
Anne-Cécile SIBUT Chargée de
missions pour l’URPS pharmaciens
PACA
Votre logo
ACCUEIL ET PRÉSENTATION
L’URPS Pharmaciens PACA
1 INSTITUTION
1 SIÈGE À
MARSEILLE
1 CHAMP
D’ACTION
RÉGIONAL
15
PHARMACIEN
S ÉLUS
1 BUDGET
PROPRE
Créée par la loi HPST et installée en 2011
Champ d’intervention:
- Organisation de l’exercice (notamment
en ce qui concerne la permanence des
soins, la continuité des soins et les
nouveaux modes d’exercice)
-
Actions: soins, prévention, veille
sanitaire, gestion des crises sanitaires,
promotion de la santé, ETP
-
Mise en œuvre du DPC
INSTITUTION REPRÉSENTATIVE DES PHARMACIENS D’OFFICINE DE LA RÉGION PACA
Sa feuille de route : favoriser l’accès aux soins de proximité des habitants de la région,
en particulier en sortie de l’hôpital
10/01/2017
ACS
URPS pharmaciens PACA, www.urps-pharmaciens-paca.fr
11
« Coordination des soins en sortie
d’hôpital »
Projet de l’URPS Pharmaciens PACA
O
B
J
E
C
T
I
F
S
[email protected]
www.urps-pharmaciens-paca.fr
12
INFORMER LES PATIENTS ET RESPECTER LEUR LIBRE CHOIX
 Actions de Communication
 Publications dans la presse
 Une fiche de liaison
[email protected]
www.urps-pharmaciens-paca.fr
Merci de votre attention
CCAS
CENTRE COMMUNAL D’ACTION SOCIALE
Caroline CHALIMON
Directrice
CENTRE COMMUNAL D’ACTION SOCIALE
Le C.C.A.S. est un établissement public autonome, géré par un conseil
d’administration, présidé de droit par le Maire de la commune et composé
paritairement :
• D’élus locaux désignés par le Conseil municipal,
• De membres nommés par le Maire, représentant les associations oeuvrant dans le
domaine social (familles, personnes âgées, personnes handicapées, retraités,
insertion sociale).
Le conseil d’administration détermine les orientations et les priorités de la
politique sociale de la commune, en liaison étroite avec les institutions
publiques, associatives et privées et vote le budget.
MISSIONS OBLIGATOIRES DES CCAS
• Participer à l’instruction des demandes d’aide légale sociale,
• Constituer et tenir le fichier des personnes bénéficiaires d’une
prestation sociale,
• Participer au recensement des personnes âgées et vulnérables dans
le cadre d’un plan d’alerte (canicule et grand froid),
• Domicilier les personnes sans domicile stable,
• Analyser les besoins sociaux de la population.
MISSIONS FACULTATIVES DU CCAS DE L’ISLE SUR
LA SORGUE
• Le Centre Local de Coordination Gérontologique ( CLIC)
• Le service d’aide et d’accompagnement à le vie sociale MOBIL ‘ISLE
• Le service Maintien à domicile,
• Le service social,
• Le foyer restaurant « Maison des Ainés » ;
Le CLIC
Le Centre local d’information et de coordination en gérontologie (C.L.I.C.)
Le C.L.I.C est un lieu de ressources et un interlocuteur de proximité, en direction des personnes
âgées et de leur entourage.
• Territoire : Isle sur la Sorgue, le Thor, Châteauneuf de Gadagne, Cabrièresd’Avignon, Lagnes, Fontaine de Vaucluse, Saumane et Velleron.
• Missions : informer, orienter le public sur les différents domaines : admission en
maison de retraite, liste des EPHAD, loisirs, maintien à domicile, aides financières,
amélioration de l’habitat…et coordonner les actions.
• Public concerné : Personnes âgées de plus de 60 ans et leurs familles, les
professionnels.
• Accueil du public : mardi et jeudi de 9 h 30 à 12 h sur rendez-vous
Service d’aide et d’accompagnement à la vie sociale
- MOBIL’ISLE
Afin de lutter contre l’isolement social des personnes fragilisées par l’âge et /ou le handicap vivant à
domicile, le CCAS a mis en place un nouveau service de proximité d’aide et d’accompagnement aux
déplacements sur la commune de l’Isle sur la Sorgue afin de promouvoir la place des personnes fragilisées
par l’âge et/ou le handicap dans la vie locale et associative de la commune de l’Isle sur la Sorgue
• Personnel : Madame VILLETTE – chauffeur et accompagnateur à la vie sociale (1ETP)
• Territoire : Isle sur la sorgue
• Missions : Favoriser et améliorer les déplacements des personnes à mobilité réduite sur la commune,
faciliter l’accès aux différentes structures communales, aux loisirs, aux services de proximité.
• Public concerné : Personnes âgées et ou handicapées à mobilité réduite
• MOBIL’ISLE est ouvert du lundi au vendredi de 9 h à 17 h 30
Service Maintien à domicile
Agréé, au titre des services à la personne le 1er janvier 2012 pour une durée de 5 ans, pour les activité suivantes :
• assistance aux personnes âgées ou autres personnes qui ont besoin d’une aide personnelle à leur domicile à l’exception d’actes de
soins relevant d’actes médicaux
• garde malade à l’exclusion des soins,
• aide à la mobilité et au transport de personnes ayant des difficultés de déplacement lorsque cette activité est incluse dans une offre
de service d’assistance à domicile,
• prestation de conduite de véhicule personnel des personnes dépendantes, du domicile au travail, sur le lieu de vacances, pour les
démarches administratives, à la condition que cette prestation soit comprise dans une offre de services incluant un ensemble
d’activités effectuées à domicile,
• accompagnement dans leurs déplacements, des personnes âgées ou handicapées en dehors de leur domicile (promenades,
transports, actes de la vie courante) à condition que cette prestation soit comprise dans une offre de service
• Ces activités sont pratiquées sur le mode prestataire, le CCAS met à disposition son personnel auprès des bénéficiaires.
• Personnel administratif : Mesdames COUDURIER et GRANDPIERRE ( soit 1.6 ETP)
• Personnel intervenant à domicile : 26 Agents sociaux : auxiliaires de vie – assistantes de vie – aides à domicile
• Territoire : la commune de l’Isle sur la sorgue
• Missions : Accueillir, aider à la constitution de dossiers de prise en charge, évaluer les besoins et mettre en place les interventions à
domicile, facturer les prestations de service.
• Public concerné : les personnes de 65 ans et plus , les personnes handicapées inaptes au travail bénéficiaires d’une prise en charge ou à
titre personnel.
• Accueil du public : du lundi au vendredi sans rendez-vous
Service d’Aide légale
En charge de l’instruction des demandes d’aide sociale légale, conformément au code de l’action sociale et
des familles - il s’agit d’aides financières en nature ou en espèces destinées à compenser un déséquilibre
financier.
• Personnel administratif : Madame LOZANO (0.8 ETP.)
• Territoire : La commune de l’Isle sur la Sorgue
• Missions : Aider à la constitution des demandes d’aide sociale légale , (admission
• en maison de retraite, en C.A.T, A.D.PA., aide sociale dans le cadre de l’Aide ménagère, carte d’invalidité
et de stationnement, allocation compensatrice, allocation de solidarité aux personnes âgées….)
• Public concerné : Personnes ayant une reconnaissance travailleur handicapé, ayant des revenus modestes,
personnes âgées en perte d’autonomie. et ou handicapées.
• Accueil du Public : mardi - jeudi et vendredi sans rendez-vous
Service Social
Le service social accueille, conseille et oriente les personnes qui le sollicitent.
• Il recherche des réponses adaptées à leur situation sociale.
• Personnel : Mesdames CHASSON et FAURE (2 assistants-sociaux éducatifs 1.6 ETP) Madame SEVEON (1
agent administratif 0.8 ETP)
• Territoire : La commune de l’Isle sur la Sorgue
• Missions : instruire les demandes de RSA – accompagner en qualité de référent les allocataires du RSA –
soutenir et accompagner toutes personnes en difficultés sociale, économique, administrative qui le souhaite
• Public concerné : tout public.
• Accueil du public : du lundi au vendredi matin sur rendez vous
Foyer Restaurant « Maison des Ainés » Quai lices Berthelot
Lieu de rencontres ayant pour objectif de créer du lien social, de rompre le
sentiment d’isolement des personnes retraitées.
• Personnel : Madame SALAS et GARCIA (1.8 ETP)
• Missions :
Restauration le midi du lundi au vendredi, repas préparés et livrés sur place par la restauration
municipale
Lieu de rencontres, et d’activités.
Animations – ateliers écriture et mémoire
Conférences
• Actions ponctuelles – loto intergénérationnel
• Public concerné
Les personnes âgées de 60 ans habitant la commune de l’Isle sur la Sorgue
• Accueil du public : du lundi au vendredi de 11 h à 17 h 30
Merci de votre attention
LE CENTRE MEDICO SOCIAL
DE L’ISLE SUR LA SORGUE
Laurence PEIRONE
Responsable
Maurice CHABERT
Président du Conseil Départemental
Le Centre Médico Social
•Un des 14 lieu d’accueil de proximité où
s’exercent la plupart des missions en matière
d’Action
Sociale
confiées
au
Conseil
Départemental de Vaucluse
Le Département
3 Cantons : 9 COMMUNES :
Cabriere d’Avignon – LagnesFontaine Vse – Saumane Vse –
Isle Sorgue – Le Thor –
Chateauneuf de Gadagne Jonquerettes – St Saturnin les Avignon
2 communautés de Commune :
Le Territoire : CMS de l’Isle sur la Sorgue :
42 843 Habitants, 162 Km2
Communauté de Commune de Coustellet :
Cabrières d’Avignon – Lagnes
Communauté de Commune du Pays des Sorgues :
Fontaine Vse – Saumane Vse – Isle Sorgue –
Le Thor – Chateauneuf de Gadagne -
1 Communauté d’Agglomération :
Communauté du Grand Avignon :
St Saturnin les Avignon - Jonquerettes
Le Centre Médico-Social : 34 Professionnels
• 1 Responsable de CMS
• 1 Responsable de MDD
• 4 Agents d’Accueil
• 10 Assistantes Sociales
• 2 Conseillères en Economie
Sociale et Familiale
• 1 Infirmière (à mi temps)
• 2 Médecins
• 1 Psychologue
• 2 Puéricultrices
• 1 Sage Femme (le lundi)
• 5 Secrétaires et Agents
Administratifs
• 1 animateur multi médias
• 1 employé polyvalent (MDD)
• 2 Techniciennes de Surface
•
•
•
•
•
Accueil et Administration générale (AA)
Aide Sociale à l’Enfance (ASE)
Protection Maternelle et Infantile (PMI)
Service Départemental d’Action Sociale (SDAS)
La Maison du Département
Aide Sociale A l’Enfance: Missions
La protection et la prévention des mineurs et des jeunes âgés de - de 21 ans
La Protection Maternelle et Infantile : Missions :
Conformément à l’article L2112-2 du code de la Santé Publique, le Service Départemental
de Protection Maternelle et Infantile met en œuvre des missions liées à la protection et à
la promotion de la santé maternelle et infantile.
Il organise :
Des consultations prénatales et postnatales et des actions de prévention médicosociale des femmes enceintes
Des consultations et des actions de prévention médico-sociale en faveur des enfants de
moins de 6 ans, notamment dans les écoles maternelles
Des actions médico-sociale préventives à domicile pour les femmes enceintes et les
enfants de moins de 6 ans requérant une attention particulière, assurées à la demande
ou avec l’accord des intéressés.
Ce service doit également « participer aux actions de prévention des mauvais
traitements et de prise en charge des mineurs maltraités ».
Le Service Départemental d’Action Sociale SDAS
• LE REFERENTIEL DE CE SERVICE EST DECLINE EN 4 MISSIONS DE
SERVICE PUBLIC
1. L’accueil généraliste du tout public
 Informer / écouter / orienter / accompagner
2. L’insertion et la lutte contre les exclusions
 Constitution des dossier RSA et suivi des bénéficiaires, aide à l’accès et au maintien
dans le logement, prévention des expulsions, aide aux impayés d’énergie
 Evaluation pour des tiers (état, élus…)
 Mobilisation de dispositifs d’aides directes : surendettement, aides financières…
Le Service Départemental d’Action Sociale SDAS
3. Prévention sociale et éducative
• Accompagnement social ( logement, santé, parentalité, vie quotidienne, budget…)
• Médiation avec des organismes extérieurs
• Participation à des actions collectives et partenariales : Lieu d’accueil parents-enfants,
Accompagnement et soutien au projet de départ en vacances des familles, point d’accueil et
d’écoute jeunes…
4. Protection des Adultes et des Mineurs
Adultes vulnérables de – de 60 ans :
• Evaluation de l’Information Préoccupante (IP)
• Mesures d’Accompagnement Social Personnalisées (MASP)
Mineurs :
• Evaluation des Informations Préoccupantes en lien avec la Cellule de Recueil de traitement et
d’évaluation des Informations Préoccupantes
LA MAISON DU DEPARTEMENT
Elle est localisée à coté du CMS de l’Isle sur la sorgue.
 Ses agents et missions sont intégrés à ceux des CMS depuis le
premier mars 2016
C’est un lieu qui permet de proposer aux citoyens un accès de
proximité à des associations et institutions qui œuvrent dans le
champs social et médico social par l’organisation de permanences
(CPAM, ADIL, CIDFF, ETAPE 84 etc…)
Des plages d’accès libres et des ateliers d’initiations à l’informatique
peuvent être proposés au premier semestre 2017,
POUR REALISER CES MISSIONS
Tous les professionnels du CMS sont également en contact avec les autres
organismes et partenaires associatifs qui peuvent intervenir dans le domaine de
l’action sociale, de la santé, de l’éducatif ou de la protection de l’enfance.
Au sein du bâtiment est accueilli l’équipe Personnes Agées/ Personnes
Handicapée du territoire Sud Vaucluse (14 professionnelles environ)
• Interviennent en interne :
 Le Conseiller en Développement Social Territorial Logement
 Maison de l’Autonomie (MDPH)
• Interviennent en externe :
 La Caisse d’Allocations Familiales (CAF)
 Association Centre de Thérapie Eclipse
 Le Service de Probation et d’Insertion Pénitentiaire
Permanences
Le Service Départemental d’Action Sociale
Au Centre Médico-Social
•
•
Les permanences ont lieu du Lundi au Vendredi sur rendez-vous
Une Permanence d’Accueil Immédiat et d’Urgence (PAIU) est assurée tous les après-midis
A l’extérieur :
•
•
1 permanence sur la commune du THOR a lieu une demi-journée par mois sur rendez-vous
3 permanences sur la commune de Saint-Saturnin les Avignon ont lieu 3 demi-journées par mois
La Protection Maternelle et Infantile
Au Centre Médico-Social
•
•
Les consultations de nourrissons ont lieu le lundi après-midi et le Vendredi matin sur rendez-vous
Une séance de pesée a lieu le mardi après-midi sans rendez-vous
A l’extérieur :
•
1 mercredi matin par mois sur la commune du THOR sur rendez-vous
La psychologue et la sage-femme du service consultent au Centre Médico-Social sur rendez-vous (le lundi
uniquement pour la sage femme).
Quelques chiffres de 2016
• 11 113 Personnes ont été accueillies
• 1850 Personnes reçues en permanence par un travailleur social
• 136 bénéficiaires du RSA accompagnés
• 58 enfants et 6 adultes ont fait l’objet d’une information
préoccupante
• 72 Enfants suivis par l’ASE
• 683 Consultations de nourrissons effectives
• 180 Assistantes Maternelles agrées et suivies
Merci de votre attention
LES SAAD
Thomas ROUX,
Responsable qualité
Responsable du SAAD – L’Isle-sur-laSorgue/ Sorgues
Association l’Envol
C’est quoi un SAAD (Service d’Aide et
d’Accompagnement à Domicile) ?
• Habilité à intervenir auprès d’une population considérée comme
fragile (enfants de moins de 3 ans, familles en difficulté ou en situation d’exclusion,
personnes en situation de handicap et personnes âgées en perte d’autonomie),
• En tant que service du médico-social, le SAAD doivent :
• remplir des obligations règlementaires strictes
• rendre des comptes régulièrement au conseil départemental (le conseil
départemental contrôle notamment la qualité des prestations rendues par ces services),
• Autorisé à fonctionner par le conseil départemental, par réponse à
appel à projet sur une durée de 15 ans,
• Les tarifs sont encadrés.
Comment faire appel à un SAAD ?
Deux façons de faire appel à un service à domicile :
• un service prestataire
• un service mandataire
Certains services d’aide à domicile proposent à la fois d’intervenir en
mode prestataire ou mandataire, d’autres ne proposent que le mode
prestataire.
Une troisième voie sans les SAAD :
• Le gré à gré
Quels services ? (1/2)
Les objectifs des SAAD :
• Favoriser ou maintenir l'autonomie des personnes et permettre de
continuer à vivre chez elles le plus longtemps possible,
• Accompagner les familles en leurs apportant un service de garde
adapté favorisant le retour à l’emploi.
Quels services ? (2/2)
Les interventions des aides à domicile concernent principalement :
• l’entretien du logement et du linge, l’aide au lever, l'aide à la toilette,
l’aide aux courses, la préparation des repas, la prise des repas, l’aide
au coucher.
• Accompagnement des personnes lors de sorties, réaliser des activités
de loisirs avec elles, et ainsi contribuer à maintenir leur vie sociale.
• Certains services d’aide à domicile peuvent également proposer les
prestations suivantes : la téléassistance, portage de repas, petits
travaux de bricolage…
Quel coût ?
Tarif très variable en fonction :
• Du SAAD
• Du Département
• Des prestations réalisées
• De l’aide mise en place
Quels Aides ?
-
L’APA (Allocation personnalisée d’autonomie),
La PCH (Prestation Compensatoire du Handicap),
Heures sociales (aide ménagère),
Aides des caisses de retraites,
Aides des caisses de retraites complémentaires,
Aides des complémentaires santé,
La déduction fiscale.
Le rôle et la place des SAAD auprès des
personnes fragiles au domicile
Un intervenant au plus près des personnes,
Force de repérage, d’alerte et d’accompagnement
Nécessité des démarches qualités dans ce domaine,
Les aides à domicile, trop peu mises en avant,
La place des SAAD à l’heure actuelle dans une société en mutation.
Merci de votre attention
• Je reste à votre disposition pour plus d’informations
Plateforme
d’Accompagnement et de Répit
« La Parenthèse des Aidants »
Du Centre Hospitalier de l’Isle sur la Sorgue
Dominique MICHEL
POUR QUI?
• AIDANTS d’un proche souffrant d’une maladie
neurodégénérative de type ALZHEIMER
• Le TERRITOIRE de la Plateforme:
QUAND?
• Difficultés de l’aidant
• à comprendre la maladie de son proche
• à accepter la dégradation psychique et physique de
son proche
• à accepter de l’aide
• Epuisement psychique de l’aidant
POURQUOI?
• LUTTER contre l’isolement de l’aidant
• ATTÉNUER l’épuisement de l’aidant
• FAVORISER le maintien à domicile du proche malade
COMMENT?
• ORIENTATIONS (SSIAD-ESA, Consultation mémoire,
médecins spécialisés, …)
• INFORMATIONS (Café échanges entre aidants,
formation des aidants)
• SOUTIENS psychologiques
• RÉPIT (ADJ, Parenthèse à domicile, hospitalisation et
hébergement temporaire…)
POUR NOUS CONTACTER
• En donnant notre numéro et notre flyer à l’aidant:
04 90 21 36 03
de 9h à 17h
du lundi au vendredi
Ou
• En nous informant de la situation par téléphone, par
mail: [email protected]
Merci de votre attention
SSIAD et ESA
CENTRE HOSPITALIER
L’ISLE SUR LA SORGUE
C. BACH (IDE)
E. VOEST (Ergothérapeute)
SSIAD – Service de Soins Infirmiers A Domicile
• Le SSIAD comporte 91 places pour Personnes Agées de plus
de 60 ans et 5 places pour Adultes Handicapées.
• Le SSIAD intervient sur 3 secteurs géographiques :
• L’Isle sur la sorgue, Saumane, Fontaine de Vaucluse,
Lagnes
• Le Thor, Châteauneuf de Gadagne
• Pernes les Fontaines, Velleron, St Didier, Venasque, Le
Beaucet, La Roque sur Pernes
SSIAD – Service de Soins Infirmiers A Domicile
• Les missions du SSIAD :
• Assurer le maintien à domicile
• Eviter ou retarder une hospitalisation
• Faciliter le retour à domicile après une hospitalisation
• Accompagner le patient jusqu’à la fin de sa vie
• Le SSIAD intervient 7 jours/7 week-end et jours fériés au
domicile et sur prescription médicale
SSIAD – Service de Soins Infirmiers A Domicile
•Le SSIAD assure :
•Les soins d’hygiène et de confort (toilette,
habillage, mobilisation…)
•L’aide au maintien de l’autonomie et
l’accompagnement de la personne dans les
actes de la vie courante
ESA – Equipe Spécialisée Alzheimer
• L’ESA comporte 10 places pour patients Alzheimer ou
maladies apparentées.
• L’ESA intervient sur le secteur de :
• L’Isle sur la sorgue, Lagnes, Fontaine de Vaucluse, Saumane
• Cavaillon, Cabrières d’Avignon, Caumont sur Durance
• Le Thor, Châteauneuf de Gadagne
• Pernes les Fontaines, Velleron, St Didier, Venasque, Le Beaucet, La
Roque sur Pernes
ESA – Equipe Spécialisée Alzheimer
• L’ESA intervient sur prescription médicale à raison de
15 séances renouvelables chaque année en fonction
de l’évolution de la maladie.
• Les séances de réhabilitation ont lieu du lundi au
vendredi au domicile du patient.
• Chaque séance dure environ 1 heure.
ESA – Equipe Spécialisée Alzheimer
• Les conditions suivantes doivent être remplies pour
intervenir :
• Chez un patient ayant une maladie d’Alzheimer ou
apparentée
• A un stade précoce de la maladie (MMSE ≥ 15)
• Ayant un début de répercussion sur la vie quotidienne
• Acceptant le principe de séances de réhabilitation à son
domicile
Merci de votre attention
SAVS SAMSAH de l' EPSA
-Céline BARBOTTE chef de service
-Héléne DALAIGRE infirmière
L'accompagnement d'adulte
en situation de handicap
par les SAVS SAMSAH
Définitions
SAVS
• Service d’Accompagnement à la Vie Sociale
SAMSAH
• Service d’Accompagnement Médico Social
pour Adultes Handicapés
Pour qui ?
• Adultes à partir de 18 ans, sans limite d’âge
• Avec notification de la CDAPH
• Vivant en appartement autonome ou ayant un projet de
vie autonome
Les missions
Evaluer les besoins et les
capacités d’autonomie
Identifier l’aide à mettre en
œuvre: conseiller, informer les
bénéficiaires
Suivre et coordonner
l’action des différents
professionnels et
partenaires
Soutenir la personne
dans ses relations
familiales et sociales
Proposer un soutien
psychologique ponctuel et un
accompagnement vers des
professionnels extérieurs
LES MISSIONS
du SAVS/SAMSAH
Favoriser l’insertion
sociale et
professionnelle
Accompagner la
personne dans ses
démarches
administratives
Soutenir les familles,
l’entourage et les aidants
familiaux des bénéficiaires
Faciliter l’accès à
l’ensemble des services
offerts par la collectivité
Accompagner la
personne dans le
domaine du logement
(recherche, installation,
adaptation, maintien.)
Favoriser l’accès aux soins
médicaux et paramédicaux
Coordonner le parcours de
soins
LES SAVS et SAMSAH sur le territoire
• 2 SAVS/SAMSAH spécialisés:
- EPSA pour TC/CL l’Isle sur la Sorgue
- URAPEDA déficients auditifs, Vaucluse
• 2 SAMSAH spécialisés:
- ISATIS: handicap psychique, Vaucluse
- ARRADV: handicap visuel, Vaucluse
Etablissement Public Saint Antoine
SAVS
Service d’Accompagnement
à la Vie Sociale
SAMSAH
Service d’Accompagnement
Médico-Social pour Adultes
Handicapés
Spécialisés pour personnes traumatisées crâniennes et
cérébro-lésées
Etablissement Public Saint Antoine
Centre Ressources Départemental
Sur le traumatisme crânien
Et
La Cérébro Lésion
Sensibilisation, informations et
conseils
aux professionnels
*
Organisation de conférences et
formations
*
Prêt de documentation spécialisée
CRD de l’EPSA
BP 50108
84804 L'ISLE SUR LA SORGUE
Tél : 04 86 19 90 30
[email protected]
Merci de votre attention
RESAD
Vaucluse Camargue
Laurent DECOUST, directeur
Merci de votre attention
CMP
Noureddine DJELDJLI
Dispositif de soins ambulatoire
du PSEV
Docteur Noureddine DJELDJLI
Chef de Pole
Centre Hospitalier de Montfavet
26 Janvier 2017
Pole Sud Est Vaucluse
• Le Pôle Sud Est Vaucluse couvre la totalité du territoire sud du
département (cantons d’APT, Cavaillon et l’Isle sur Sorgue),
soit environ 124 800 habitants.
•
Ses missions s’articulent autour :
1. De la prévention de la maladie psychique, grâce au travail de réseaux, de conventions avec les
partenaires, les hôpitaux d’APT et de Cavaillon, l’hôpital local de l’Isle sur Sorgue, les maisons de
retraite, les foyers d’hébergement et de travailleurs, les services sociaux et médico-sociaux etc…
2. De la prise en charge de soins aigus, grâce à l’activité de consultation sur les centres médicopsychologique, des urgences de l’hôpital d’Apt et de Cavaillon, et à l’activité d’hospitalisation située à
l’hôpital de Montfavet.
3. De la continuité des soins et de la réhabilitation des patients par le biais de consultations, de visites à
domicile, de l’hébergement thérapeutique, de soins à temps partiel et du travail avec l’entourage du
patient.
• L’objectif est de soigner au plus près de la population desservie, tout en ayant une activité
d’information et de déstigmatisation de la maladie mentale.
Le CMP
• Trois CMP sur le secteur : Isle sur sorgue, Cavaillon et APT
• Structure pivot dans le suivi ambulatoire et la prise en charge au long cours des patients du secteur, les
CMP assurent la prophylaxie, le dépistage, le diagnostic et le traitement des troubles psychiques au
moyen de consultations médicales, infirmières, psychothérapeutiques ou sociales.
• Les CMP du PSEV proposent :

Un accueil infirmier sans rendez-vous pour demander conseil, alerter sur une personne en difficulté
psychique, orienter ou sur rendez-vous ( moins de 24h) pour une première demande de soins hors
urgence

Des rendez-vous de suivi avec un psychiatre, un psychologue, un(e) infirmier(e), un(e) assistant(e)
social(e)
• Des visites à domicile
Accueil CMP
• Hors urgence : Contact de l’équipe pour prendre un rendez-vous de premier accueil
infirmier. A l’issue de cet entretien et après étude du dossier, un médecin se proposera pour
assurer le suivi psychiatrique.
• En cas d’urgence : l’accueil et la consultation sont toujours possibles au CMP, mais le patient
doit être alors orienté vers les urgences Psychiatriques de l’hôpital le plus proche (de
Cavaillon ou d’APT). Un médecin sur place pourra être consulté après l’accueil infirmier. Il
évaluera la conduite thérapeutique à mettre en place, allant du soutien ambulatoire, de la
prise quotidienne du traitement à l'hospitalisation dans le service en cas de nécessité.
Le suivi extra hospitalier
• Parallèlement au CMP, se met en place le suivi extra-hospitalier si nécessaire : visites à
domicile de soutien ou d’évaluation après signalement, prise de traitements, soutiens, suivi
social ou psychothérapique, permettent un soin proche du lieu de vie et un accompagnement
modulable en fonction de chacun.
• L’équipe du CMP est en lien permanent avec les différents partenaires de soins : hôpitaux
généraux, services sociaux, confrères généralistes, afin de proposer une réponse adaptée et
individuelle pour chaque personne prise en charge.
L’Hôpital de Jour
de l’Isle sur la Sorgue
• L'Hôpital de Jour de l’Isle sur Sorgue est une structure de soins de 12 places, accueillant des
patients adultes du canton de l’Isle sur Sorgue et Cavaillon, avec une particularité à la prise en
charge de la personne âgée.
• Cette structure dispense des soins de 9h à 17h du lundi au vendredi aux patients pour lesquels
cette forme de prise en charge est préconisée par leur médecin.
• Il s'agit le plus souvent de patients nécessitant des soins et un soutien au long cours dans un
cadre structurant avec une aide à la réinsertion sociale et professionnelle. L’objectif étant
d’éviter ou du moins limiter l’hospitalisation complète.
HDJ Isle sur Sorgue
• Il est déterminé, à l'entrée, avec chaque patient un projet personnalisé qui peut nécessiter tant une prise en
charge quotidienne que certains jours de la semaine uniquement. Comme dans toute structure
d'hospitalisation, les traitements y sont distribués trois fois par jour et le repas du midi est pris sur place.
• Les soins sont assurés par une équipe pluridisciplinaire (médecins, infirmiers, psychologue, art thérapeute et
assistante sociale) au travers des entretiens individuels ou en groupe, ainsi qu'au sein des ateliers sociothérapeutiques et utilisation de techniques de médiation à visée thérapeutique qui ont lieu sur place.
• Le projet thérapeutique dans lequel s'inscrit chaque patient est réévalué régulièrement ainsi que le planning
hebdomadaire des activités et la durée d'hospitalisation jusqu'à la sortie définitive.
Journée Type HDJ
• 9h30 Arrivée, collation
• 9h30 – 10h00 Prise en charge individuelle selon les besoins du patient: avec le médecin psychiatre,
l’assistante sociale, la psychologue ou l’infirmière.
• 10h00 – 11h30 Prise en charge collective : activité définie selon le planning.
• 11h30 – 13h00: Repas thérapeutique.
• 13h00- 13-30 Temps libre.
• 13h30 - 15h00 Prise en charge collective : activités définies selon le planning.
• 15h00 – 15h15 Temps libre.
• 15h15 - 16h30 Prise en charge collective : activités définies selon le planning.
• 16h30 Retour à domicile
Activités proposées HDJ
• Atelier manuel: IL sera proposé diverses activités : écriture…..
• Art-thérapie: Une psychologue art-thérapeute, animera ce groupe d’expression utilisant divers supports
artistiques afin d’exprimer : émotions, souvenirs ; mais aussi de poser des mots sur des maux et des couleurs sur
des douleurs.
• Lecture des actualités : permettra de suivre l’actualité tout en s’ouvrant à la découverte de nombreux autres
thèmes.
• Groupe « nutrition» : cet atelier permettra au patient d’obtenir un meilleur équilibre alimentaire au quotidien.
• Relaxation/sophrologie : des séances de relaxation sont animées par une infirmière.
Activités HDJ
• Jardin thérapeutique : le jardinage stimule les sens, les émotions, la mémoire, etc.
• Expression corporelle : développe l'attitude ludique en favorisant le lâcher prise, la confiance en soi
et l'ouverture vers l'autre.
• Ateliers mémoire
• Groupe de paroles : l'objectif de ces groupes est de permettre aux patients de partager leurs
difficultés, leurs réussites, leurs expériences, de s'identifier à celles des autres et de réfléchir
• Repas thérapeutique: Chaque repas fait l’objet d’un soin particulier.
• Sorties culturelles et sportives
Merci de votre attention
LA MEDIATION
FAMILIALE
Présentation par Emilie FOLLIOT,
en Formation de Médiation
Familiale à l’Institut d’étude de la
Famille (I.E.F.) TOULOUSE.
Le contexte d’émergence de la
Médiation Familiale en France
 Apparition en France dans les années 80.
 La question de l’Intérêt de l’enfant va fonder la Médiation
familiale en France.
 Début des années 90 : Création d’instances fédératrices et du
Code de Déontologie de la Médiation familiale.
 2003 : Création du Diplôme d’Etat de Médiation familiale
(DEMF).
Une inscription dans la Loi…
 Loi 7 février 1995 relative à l’organisation judiciaire et code de
procédure civil :
 Modes alternatifs de résolution de conflits (M.A.R.C) « le juge peut, en
tout état de la procédure et après avoir recueilli l’accord des parties,
ordonner une médiation confiée à une personne physique ou à une
association. »
 Loi autorité parentale de 2002 et la Loi réforme du divorce 2004 :
Possibilité aux juges de suspendre la procédure judiciaire afin de faciliter
le recours à une médiation familiale et enjoindre les personnes à une
information sur cette mesure.
L’accent est mis sur la préservation du pouvoir décisionnel des parties face à
leur différend.
La définition du Conseil National Consultatif
de la Médiation Familiale (2002)
« Un processus de construction, reconstruction du
lien familial axé sur l’autonomie et la responsabilité
des personnes concernées par des situations de
rupture ou de séparation, dans lesquelles un tiers
impartial, indépendant, qualifié et sans pouvoir de
décision – le médiateur familial – favorise à travers
l’organisation d’entretiens confidentiels leur
communication, la gestion de leur conflit, dans le
domaine familial, entendu dans sa diversité et son
évolution ».
En d’autres termes…
Un temps d’écoute, d'échanges et de négociation
accompagné par un professionnel qualifié (DEMF).
Un espace de dialogue où chacun pourra s’exprimer sur ses
besoins, ses vécus et ses valeurs.
Un cadre favorisant une communication constructive et
l’émergence de solutions concrètes et durables trouver
par les personnes elles même.
Le Médiateur Familial, le garant du
cadre de Médiation…
• Principes déontologiques :
Impartialité
Indépendance
Confidentialité
Sans pouvoir de décision
• Un « passeur » de paroles : « S’assurer que le fonds est
compris, en apaisant la forme ».
Pour qui et Quand?
Pour qui ?
Tous les membres de la famille dans la diversité de leurs
liens : parents, enfants, grands-parents, fratries, familles
recomposées...
Quand ?
Elle peut se mettre en place à tout moment (procédure
judiciaire ou pas).
Qui prend l’initiative d’une Médiation
familiale?
Les personnes elles même, en s’adressant directement à un
service de médiation.
Un magistrat peut proposer une Médiation familiale aux
parties lors d’une procédure judiciaire.
Dans les deux cas, la médiation familiale ne peut commencer
qu’avec l’accord des deux personnes : un principe
fondamental de volontariat.
Ce qui peut être abordé pendant une
Médiation familiale
Quelques exemples :
Séparations de couple et divorce
Place de l’enfant et coparentalité (visite et hébergement,
pension alimentaire, valeurs éducatives…)
Familles recomposées (places des beaux parents, organisation
familiale…)
Liens intergénérationnels (relation parents/Ado, relation
enfants/grand parents…)
Relation conflictuelle au sein d’une fratrie (succession…)
Organisation autour de la perte d’autonomie d’un parent :
projet d’institutionnalisation, place des aidants familiaux et
maintien à domicile…
Comment se déroule une médiation
familiale?
1ere phase : 1 entretien d’information préalable
(présentation du cadre, des objectifs, cout…)
 2ème phase : Séances de Médiation (Démarrage du
processus)
 3ème phase : Fin de la médiation avec accord ou non (Si
accord : écrit avec présentation possible auprès d'un
magistrat pour demande d’homologation)
Coût d’une Médiation familiale?
• Participation demandée à chaque séance en fonction des
revenus.
( L’entretien préalable d’information, lui, est gratuit).
• Lorsque les services sont conventionnés par la CAF, le
montant est défini sur la base du barème national des
participations familiales CNAF (site caf.fr)
A qui s’adresser pour une Médiation dans
le département Vaucluse?
Association Alpha Médiation
2 bis impasse A. Calvet – 84000 Avignon
[email protected]
Tél. 04 90 86 32 75
Secteurs : Apt, Avignon, Bollène, Camaret sur Aygues, Carpentras, L’Isle/Sorgues, Sorgues,
Vaison la Romaine, Valréas
Association Résonances
CAFC Recampado
15 rue des 3 francs – Zac Val de Durance
13860 Peyrolles en Provence
[email protected]
Tél. 04 42 67 14 17
Secteurs : Pertuis et Cavaillon
Pour en savoir plus…
Sites Internet :
www.caf.fr
www.fenamef.asso.fr (Fédération nationale de la
Médiation familiale et des espaces familiaux).
www.apmf.fr (Association pour la Médiation familiale)
Merci de votre attention
ISYS
CENTRE D’INTERVENTIONS SYTEMIQUES :
Visant à favoriser l’accès aux thérapies
familiales aux familles les plus démunies.
ISYS
QUI:
Des thérapeutes familiaux formées à
l’approche systémique :
Maryse CROCHEZ,
Patricia DUBLE,
Christine CESAR
Nicole BORRELLY
ISYS
QUOI ?
• L’APPROCHE SYTEMIQUE est une approche globale visant à
recontextualiser la situation qui pose problème dans une vision
plus large que l’individu.
• Hypothèse : Certains troubles ou difficultés psychologiques d’une
personne peuvent avoir un impact sur les personnes constituant
l’entourage (famille ou autre), tout en étant favorisées par les
mêmes personnes.
• C’est pourquoi, il s’avère parfois nécessaire de prendre en charge
l’ensemble des personnes concernées par le problème.
ISYS
ISYS
Comment :
• La thérapie systémique est une thérapie brève.
• Les entretiens sont animés par un thérapeute et un
cothérapeute dans la mesure du possible
• Les entretiens peuvent avoir lieu au domicile.
• L’objectif est d'amener un changement en douceur dans le
groupe (familial ou autre), sans le faire pour autant éclater.
ISYS
Comment :
• La thérapie familiale s'intéresse avant tout aux relations entre les
membres d'un groupe (familial ou autre).
• Le but est de repérer les non-dits, les fausses croyances, la peur du
changement, les règles de communications …
• Elle permet de restaurer une communication entre les membres et de
redonner à la famille ses capacités de fonctionnement
• La thérapie familiale n'exige pas que tous les membres soient présents
à toutes les séances. Viennent tous ceux qui se sentent concernés par
le problème ayant déclenché le motif de consultation. Les grandsparents sont souvent des ressources précieuses, tout comme une
belle-mère, une nounou très impliquée, une auxiliaire de vie .
ISYS
• PLUS LARGEMENT :
• La thérapie familiale est certainement utile dans les moments
de crise mais également pour les problèmes récurrents
• Elle est adaptée pour les troubles suscités par un divorce, les
difficultés au sein des familles recomposées, les rivalités dans la
fratrie, la crise d'adolescence, ou encore la maladie, le handicap
ou la mort, bref, tout événement qui vient bouleverser la
famille. Elle est également efficace contre les troubles de
l'attachement et les addictions de toutes sortes - drogue, jeux
vidéo, nourriture...
Merci de votre attention
MAIA Sud Vaucluse
Candy GRANIER-LAMOUREUX
Pilote
Les constats…
• Multitude de dispositifs existants et une difficile articulation entre eux,
un manque d’outils communs…
• Surcharge de travail pour les professionnels, des contraintes et limites
d’intervention souvent méconnues
• Population vieillissante avec des besoins de prise en charge grandissant
• Problématiques multiples et parfois complexes, liées à l’état de santé, à
l’isolement et la perte d’autonomie…
• Ruptures dans le parcours de soins, des hospitalisations à répétition…
MAIA …
qu’est-ce que ça veut dire ???
C’est une Méthode d’action et des moyens, qui
consistent :
→ à mobiliser l’ensemble des acteurs de la
gérontologie
→ à travailler de manière concertée et coordonnée
*les moyens : une concertation entre les acteurs du sanitaire, médico-social et social , une information sur l’offre de soins et
d’aide sur le territoire, une meilleure articulation des interventions pour fluidifier le parcours des personnes âgées, des
outils communs…
Pourquoi …
• Améliorer l’accès à l’information, aux soins, à l’aide, pour les
personnes âgées de plus de 60 ans
• Favoriser leur maintien à domicile dans de bonnes conditions
• Accompagner les personnes en « situation complexe
» en
collaborant avec le médecin traitant et tous les intervenants du
domicile
La MAIA, c’est une équipe de professionnels…
Un pilote
→ Anime le territoire en facilitant la mise en relation des professionnels
entre eux et la circulation de l’information
→ Favorise la concertation des acteurs au travers de rencontres
Un service de « gestion de cas »
→ Réponse concrète aux besoins des professionnels qui ont en charge
des patients en situation complexe *
→ Accompagnement de proximité pour les personnes âgée
Il s’agit de travailler avec les différents acteurs, en lien avec le médecin traitant, de coordonner les
interventions et trouver des solutions; pour un maintien à domicile dans de bonnes conditions
Concrètement, la « gestion de cas »…
Un patient âgé de + 60 ans, avec un cumul de difficultés :
• isolement social, familial
• problèmes de santé, une perte d’autonomie (fonctionnelle, décisionnelle)
• prise en charge inadaptée ou insuffisante,
est peut être dans « une situation complexe »
Des doutes, des questions ?
N’hésitez pas à nous contacter
Pour nous contacter…
Candy GRANIER-LAMOUREUX
Pilote
Delphine ROMBEAU
Service gestion de cas*
04 90 21 34 69 / 06 02 15 66 52
[email protected]
*Gestion de cas opérationnelle en juin 2017
Contact possible de la MAIA et de la Plateforme Territoriale d’Appui
Merci de votre attention
Association
Ressources Santé Vaucluse
Présentation de la
Plateforme Territoriale d’Appui
Ressources Santé Vaucluse
Nathalie CAMPREDON DAUVERGNE,
Coordinatrice Générale
Plateforme Territoriale d’Appui
C’est : un dispositif d’appui aux professionnels
pour l’accompagnement des patients au parcours de
santé complexe
Pour : les patients, quels que soient leur
pathologie et leur âge
Sur : le Vaucluse et les communes limitrophes du
Gard et de la Drôme
FINANCEMENT 100% AGENCE REGIONALE DE SANTÉ
121
Parcours de santé complexe ?
Vous êtes ici ?
Bonne chance !!!
La complexité vue par la loi de santé
« Le parcours de santé est dit complexe lorsque
l'état de santé, le handicap ou la situation sociale
du patient rend nécessaire l'intervention de
plusieurs catégories de professionnels de santé,
sociaux ou médico-sociaux ».
Pas de critères prédéterminés
Objectifs généraux
 Améliorer l’accessibilité aux soins et à la prise en charge globale
des patients en situation de complexité, faciliter le retour et le
maintien à domicile
 Fluidifier et simplifier leur parcours de soins
124
Objectifs opérationnels
 Etre un appui au médecin traitant et aux professionnels du
sanitaire et du social
dans la prise en charge de leurs patients en situation complexe
 Etre un appui aux établissements de santé
pour optimiser la gestion des sorties d’hospitalisation et pour organiser le
domicile
retour à
 Faciliter et dynamiser les échanges
entre les partenaires du sanitaire, du médico-social et du social et le décloisonnement
ville-hôpital
125
Moyens
Plateforme centrale sur Avignon
composée :
•
•
•
•
1 médecin coordinateur
1 assistante de service social
1 assistante administrative
1 coordinatrice générale
3 infirmier(e)s coordinateurs de proximité
localisés sur 3 secteurs géographiques :
Qui
1. Grand Avignon
2. Haut Vaucluse
3. Sud-est Vaucluse
se déplacent à
domicile si nécessaire et
en concertation avec les
professionnels impliqués
dans la prise en charge du
patient
126
Le décret d’application
3 missions :
1/L’information et l’orientation des professionnels vers les
ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire ;
2/L’organisation des parcours complexes, pour une durée définie
en fonction des besoins du patient.
3/Le soutien aux pratiques et initiatives professionnelles en
matière d’organisation et de sécurité des parcours, d’accès aux
soins et de coordination.
127
128
Mission 3 : Soutien aux pratiques
Lettres d’information trimestrielles
Soirées thématiques semestrielles pluri professionnelles
Soirées d’information destinées aux pharmaciens, aux infirmiers…
Formations
130
La plateforme Territoriale d’Appui
c’est
Un appui aux
professionnels
pour
L’accompagnement
des patients
131
Merci de votre attention
HADAR
Etablissement
• 140 lits SSIAD Avignon, Montfavet, Le Pontet
• 10 places ESA
• 140 lits HAD
• Une équipe pluridisciplinaire: médecins coordinateurs
cadres de santé; IDE, IDEC, AS, service psychosocial, directeurs
• Un maillage territorial
Votre logo
HADAR/ SSIAD
Médecin traitant
Apparition ou
aggravation de la
dépendance
> 60 ans
Famille
Demande de prise en
charge par le SSIAD
Hôpital, SSR …
SSIAD
(prise en charge sur prescription médicale, sans
limitation de durée)
Association, Aide
à domicile
IDE libéraux
Conseil Général
Fin de prise
en charge
- Reprise de l’autonomie
- Hospitalisation
- Retour dans la région ou le
pays d’origine
- Entrée en institution
- Fin de vie
HADAR/ ESA
• Patients atteints de la maladie d'Alzheimer ou apparentée :
Maladie à Corps de Lewy
Démences vasculaires
• Diagnostiquées
• Stade précoce ou modéré : MMS  15
Cadre général de la prise en charge
en ESA
Demande
de prise
en charge
Prescription
médicale
EVALUATIONS
À
DOMICILE
Par une ergothérapeute :
Bilan cognitif
Expertise du domicile
Par une psychomotricienne :
Bilan cognitif
Bilan psychomoteur
MMS
Apparition
de troubles
cognitifs
PISAR :
Projet Individualisé de Soins d’Accompagnement
et de Réhabilitation
PISAR
13 séances d’accompagnement et de
réhabilitation
Par une assistante de Soins en
Gérontologie (ASG)
Fin de
prise en
charge
- Possibilité de
renouvellement
annuel
HADAR/ HAD - Cadre Général
Demande de
prise en
charge
Pré
admission
Admission
Suivi
• Médecin hospitalier
• Médecin traitant
• Evaluation du domicile
• Évaluation du patient
• A domicile
• En ESMS
• Suivi de la prise en charge
• Suivi du projet thérapeutique
• Fin de prise en charge avec ou sans relais
Sortie
HADAR/ HAD
HADAR/ HAD
• L’HAD est un dispositif de prise en charge qui concerne des malades:
atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques, évolutives,
instables qui, en l’absence d’un tel service, feraient l’objet d’une
hospitalisation traditionnelle.
• Nécessitant des soins:
Complexes, formalisés dans un projet thérapeutique clinique et
psychosocial, impliquant à la fois une coordination de soins, une
évaluation médicale au moins hebdomadaire,
Des soins infirmiers ou des interventions de kinésithérapie quasiquotidiens.
HADAR/ HAD
• Avec conditions incontournables :
Accord du patient,
Accord du médecin traitant,
Accord et participation de l'entourage,
Sécurité du lieu de vie.
HADAR/ HAD - SERVICE PSYCHO-SOCIAL
Merci de votre attention
RESEAU DE SOINS PALLIATIFS
APSP 84
Bénédicte Lindeckert- Médecin
A.P.S.P. 84
 Structure associative :
 Date de création : 2003
 Financement : F.I.R. (Fonds d’Intervention Régional)
Unité de Coordination et de Soutien
Dr Stéphane ERAT, médecin coordinateur: 0.4 ETP
Dr Bénédicte LINDECKERT, médecin coordinateur: 0.5 ETP
Marie-Laure THEROND-GALTIER, infirmière: 1 ETP
Claudia MAISONNEUVE, infirmière: 0.5 ETP
Audrey COULOMB, psychologue: 0.5 ETP
Patricia PALENCIA, assistante de service sociale: 0.5 ETP
Nathalie DESSERRE, secrétaire :1ETP
OBJET
Permettre aux personnes dont l’état le requiert l’accès à des
soins palliatifs continus de qualité à domicile et en
institution. (Loi du 09 juin 1999)
 Fédérer, mobiliser, mettre en lien les personnes et structures
sanitaires et sociales
 Favoriser la diffusion des bonnes pratiques (utilisation de
référentiels et protocoles thérapeutiques validés)
 Apporter une aide aux professionnels
(technique, relationnelle, soutien)
 Proposer des formations
CRITERES D’INCLUSION
1. Territoire: Département de Vaucluse et cantons
limitrophes (Nord des Bouches-du-Rhône, Sud de la
Drôme et Gard rhodanien).
2. Patient requérant des soins palliatifs
3. Accord du médecin traitant
4. Consentement du patient
PRINCIPES DE L’APSP84
LE RESEAU SE DEVELOPPE A PARTIR DE L’EXISTANT DU
TERRITOIRE CONSIDERE : Maillage et mise en lien
 PRINCIPE DE NON SUBSTITUTION AUX EQUIPES DEJA EN PLACE
 PAS DE PRESCRIPTION NI DE SOINS DIRECTS : Compagnonnage
auprès des professionnels
PERMANENCE D’ACCES A DES PROFESSIONNELS
« SOINS PALLIATIFS »
DU LUNDI AU VENDREDI DE 9H00 A 16H30
LES ACTIONS POSSIBLES
 AMELIORATION DE LA CIRCULATION DES INFORMATIONS
ENTRE PROFESSIONNELS LIBERAUX ET INSTITUTIONNELS
 MOBILISATION DE PROFESSIONNELS DES SOINS PALLIATIFS
(TIERS EXTERNE)
SOUTIEN DES EQUIPES
ACCES A UNE EXPERTISE
- SOMATIQUE : DOULEUR, AUTRES SYMPTOMES
- PSYCHOLOGIQUE
- SOCIALE
SAVOIR FAIRE DANS LE MAINTIEN A DOMICILE, ANTICIPATION
DES CONDITIONS DE LA FIN DE VIE DANS L’ESPACE ET DANS LE
TEMPS
A.P.S.P. 84
DEMANDE
FAISABILITE
Critères médicaux/géographiques?
Consentement du patient?
Accord du médecin traitant?
NON
OUI
COORDINATION
TERRITORIALE
(conseils / orientation)
NON INCLUSION
INCLUSION
Adhésion des
professionnels
A.P.S.P. 84
INCLUSION
COORDINATION
APPUI & CONSEILS
EXPERTISE CLINIQUE SOINS PALLIATIFS
EN CONCERTATION AVEC LE PATIENT,
SON ENTOURAGE PRIVE ET
PROFESSIONNEL
PROJET DE VIE :
MEDICAL
SOCIAL
PSYCHOLOGIQUE
ACCOMPAGNANTS BENEVOLES
DEROGATIONS TARIFAIRES
Des outils innovants au service des patients
développés dans le cadre des réseaux de santé
 FORFAIT COORDINATION
 SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE
 RESSOURCES PROFESSIONNELLES COMPLEMENTAIRES
(diététiciens, ergothérapeutes, somatothérapeutes,
sophrologues, socio - esthéticiennes, art- thérapeutes…)
ANCRAGE
DE LA
DEMARCHE PALLIATIVE
FORMATIONS
CAFE DES SOIGNANTS
COMMISSION SCIENTIFIQUE ET TECHNIQUE
GRASP 84 : Groupe de Réflexion des Acteurs Soins
Palliatifs de Vaucluse
A.P.S.P. 84
Domaine de Tartay - 350 Chemin de Tartay
84140 MONTFAVET
Fax: 04 90 88 44 03
Courriel :[email protected]
MERCI DE VOTRE ATTENTION
Il est une montagne unique, nous la
gravissons les uns les autres par des
sentiers différents…
Théodore MONOD
«Réduire le risque de ré-hospitalisations évitables des
personnes fragiles... Comment identifier et prévenir
les différents points de rupture ?»
Modérateur Anne DESROCHE, Directeur du Centre Hospitalier de l’Isle sur
Sorgue
Dr Laure BERTRAND, médecin coordinateur aux EHPAD de l’Isle sur Sorgue
Dr Sylvain COUE, médecin généraliste, Velleron
Dr Bénédicte BRUNET, médecin coordinateur, PTA Ressources Santé
Marie CARRIER Psychologue, Centre Hospitalier de Cavaillon
Brigitte PENALBA, infirmière libérale, infirmière coordinatrice, PTA
Ressources Santé