Évaluation clinique

Nom, prénom :
Date de naissance :
Rempli par :
Validé par :
ÉVALUATION CLINIQUE
Jour
Mois
Année
Date de l’examen :
Poussée en cours
Participation fonctionnelle
Pseudo-poussée
Échelles
Ambulation
Capable de courir :
Non / Oui
EGS (EDMUS Grading Scale)
Périmètre de marche d’une traite :
Illimité
Si limité, préciser : > 500 / 100-500 / 20-100 / < 20 m
Aide nécessaire :
EDSS (Kurtzke)
Aide unilatérale / bilatérale /
chaise roulante / chaise motorisée
Système fonctionnels de Kurtzke
Échelles MSFC
Pyramidal
Tronc cérébral
Cérebelleux
Visuel
Sensitif
Cérébral
Sphincters
Autre
Temps de marche 25 pieds
(test 1 / test 2)
9-HPT, main dominant
(test 1 / test 2)
9-HPT, autre main
(test 1 / test 2)
PASAT
(3 sec / 2 sec)
Symptômes & Signes
Troubles de la marche
Gêne des membres inférieurs
Gêne des membres supérieurs
Moteur
Marche / Équilibre
Aucune / Minime / Modérée / Sévère
Troubles de la marche
Chutes
Marche ataxique
Marche spastique
Atteinte : Aucune / Minime / Modérée / Sévère
Marche en ligne droite
Test de Romberg
[DROITE]
Faiblesse
[GAUCHE]
Force
Réflexes
Déficit :
Maladresse
Aucun / Minime / Modéré / Sévère
Épaule
Coude
Poignet / Doigts
Hanche
Genou
Cheville / Orteils
Absent / Réduit / Normal / Exagéré
Bicipital
Tricipital
Styloradial
Rotulien
Achilléen
Clonus du pied
Babinski
British Medical Research Council scale (BMRC)
5/4/3/ ≤2
Coordination
Tremblement
Atteinte :
Spasticité
Aucune / Minime / Modérée / Sévère
Aucune / Minime / Modérée / Sévère
Membres
supérieurs
Membres
supérieurs
Membres
inférieurs
Membres
inférieurs
EDMUS – Formulaire détaillé : 2/Données cliniques
– 1/3 –
© 2002-2003 – EDMUS Coordinating Center, Lyon
Version 1.4.1, 2003/05/26
Nom, prénom :
Date de naissance :
Rempli par :
Validé par :
ÉVALUATION CLINIQUE (suite)
Sensitif
[DROITE]
Paresthésies
Toucher
Atteinte :
Piqûre / Température
Aucune / Minime / Modérée / Sévère
Atteinte :
Bras
Avant-bras
Main / Doigts
Cuisse
Jambe
Pied / Orteils
Tronc (haut)
Tronc (bas)
Dysesthésies
Atteinte :
Position
Aucune / Minime / Modérée / Sévère
Atteinte :
Épaule
Coude
Poignet / Doigts
Hanche
Genou
Cheville / Orteils
Sphincter
Sphincters
Aucune / Minime / Modérée / Sévère
Épaule
Coude
Poignet / Doigts
Hanche
Genou
Cheville / Orteils
Troubles de la miction ou de la défécation
Troubles sexuels
Miction
Pollakiurie
Miction impérieuse
Incontinence
Dysurie
Rétention
Cathétérisation
Aucune / Minime / Modérée / Sévère
Bras
Avant-bras
Main / Doigts
Cuisse
Jambe
Pied / Orteils
Tronc (haut)
Tronc (bas)
Vibration
Douleur
[GAUCHE]
Signe de Lhermitte
Défécation
Constipation
Aucune / Modérée / Sévère
Aucune / Modérée / Severe
Aucune / Rare / Fréquente (> 1/sem.)
Aucune / Modérée / Sévère
Aucune / Modérée / Sévère
Aucune / Intermittent / Constante
(≥ 3/jour)
Symptomatique
Requérant traitement
Diarrhée
Incontinence
Sexuel
Résidu postmictionnel (ml)
Infection urinaire
Troubles de l’érection/l’éjaculation
Perte de la libido
Brainstem
Tronc cérébral
Oculomoteur
Vestibulaire / Cochléaire
Diplopie
Oscillopsie
Vertiges
Hypoacousie :
Ophtalmoplégie internucléaire :
Partielle
Complète
Paralysie d’un nerf oculo-moteur
Parésie du regard
Droite Gauche
Nystagmus
Mouvements oculaires affectés
Droite
Gauche
Regard affecté
Up
Right
Left
≥ 30°
Down
Territoire affecté
Atteinte motrice
du visage
Paralysie faciale
Hémispasme
Myokymie
Droite Gauche
Atteinte sensitive
du visage
Atteinte bulbaire
Paresthésie du V :
Névralgie du V :
Douleur atypique :
Trouble de la parole :
Trouble de la déglutition :
EDMUS – Formulaire détaillé : 2/Données cliniques
– 2/3 –
Hypoesthésie
du V :
Droite
Gauche
Droite
Gauche
Aucune / Minime / Modérée / Sévère
Aucun / Minime / Modéré / Sévère
Aucun / Minime / Modéré / Sévère
© 2002-2003 – EDMUS Coordinating Center, Lyon
Version 1.4.1, 2003/05/26
Nom, prénom :
Date de naissance :
Rempli par :
Validé par :
ÉVALUATION CLINIQUE (suite)
Névrite optique
Droite
Gauche
Acuité visuelle (corrigée) :
Atteinte du champ visuel
Droite Gauche
Baisse d’acuité visuelle :
Douleur oculaire :
Dyschromatopsie :
Scotome
Quadranopsie
Hémianopsie
Pâleur papillaire
Troubles
cognitifs
Altération mentale :
Mémoire
(Aucune / Minime / Modérée / Sévère)
Autre(s), préciser :
Attention
Troubles
psychiatriques
Altération de l’humeur
Dépression
Euphorie
Autre(s), préciser :
Délires
Hallucinations
Autres
Signe de Uhthoff
À la chaleur, préciser :
Fatigue
Amyotrophie
À l’effort, préciser :
Céphalée
Extrapyramidal
Syndromes lobaires cérébraux
Aphasie
Symptômes paroxystiques
Horner
Spasmes
Épilepsie, préciser :
Autre(s), préciser :
Autre(s), préciser :
COMMENTAIRES
EDMUS – Formulaire détaillé : 2/Données cliniques
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© 2002-2003 – EDMUS Coordinating Center, Lyon
Version 1.4.1, 2003/05/26