Ordonnance n o 70 - CSSS-IUGS

ORDONNANCE COLLECTIVE
ORD-CMDP-70
Analgésie topique sur une plaie lors d’un débridement chirurgical conservateur
ÉMETTEUR :
Présidente du Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens
APPROUVÉ PAR :
Conseil des médecins, dentiste et pharmaciens
DATE D’ENTRÉE
VIGUEUR :
EN
2013/05/08
DE
ADM-316-06
DATE
DE
PRÉVUE :
RÉVISION
2017
DATE DE RÉVISION :
CODE
CLASSIFICATION
:
ORIGINAL SIGNÉ PAR :
Présidente du CMDP, Paule Hottin
ORDONNANCE COLLECTIVE
Une ordonnance collective est une ordonnance établie par les médecins du service concerné à
l'effet de poser certains actes ou de procéder systématiquement à certains examens ou
traitements sans attendre d'ordonnance médicale individuelle chez les usagers de catégories
déterminées dans cette ordonnance, et le cas échéant, selon le protocole ou la méthode de
soins desquels elle relève. L'ordonnance collective ne s'applique pas si elle entre en
contradiction avec une ordonnance individuelle.
DÉFINITIONS
Tissus dévitalisés : débris jaunes ou grisâtres, humides, de texture filamenteuse, attachés
lâchement dans le lit de la plaie. Ceux-ci sont indolores, ne saignent pas et peuvent être
malodorants.
Crème Emla® : crème blanche et molle constituée d’une émulsion (huile dans eau) d’un
mélange de 2,5 % de Lidocaïne et 2,5 % de Prilocaïne dans une proportion 1 :1.
Crème Maxilene® : crème blanche et molle constituée d’une émulsion (huile dans eau) de
Lidocaïne 4 ou 5 %.
Xylocaine 2% en gel : gel visqueux contenant du chlorhydrade de lidocaïne 2%.
PERSONNES HABILITÉES À EXÉCUTER L’ORDONNANCE
Décision : L’infirmière habiletée et reconnue par le CSSS-IUGS pour le débridement chirurgical
conservateur prend la décision concernant le débridement et l’analgésie topique.
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Application du médicament : L’infirmière soignante, infirmière auxiliaire, l’usager ou un proche
administre l’analgésie topique selon le plan de traitement de la plaie (PT) et selon la
procédure ici-bas.
Activités réservées aux infirmières
1. Évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique.
2. Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques, selon une ordonnance.
3. Déterminer le plan de traitement relié aux plaies et aux altérations de la peau et des
téguments et prodiguer les soins et les traitements qui s'y rattachent.
Pharmaciens du CSSS-IUGS ou communautaires de l’Estrie
Activités réservées aux pharmaciens :
1. Initier la thérapie médicamenteuse, selon une ordonnance;
2. Surveiller la thérapie médicamenteuse.
GROUPES DE PERSONNES OU SITUATION CLINIQUE VISÉS PAR L’ORDONNANCE
Clientèle admise ou externe ayant une plaie présentant des tissus dévitalisés dont le risque de
douleur procédurale est présent lors d’un débridement chirurgical conservateur.
INTENTION THÉRAPEUTIQUE
Éviter d’induire une douleur procédurale lors d’un débridement chirurgical conservateur. Entre
autres, les ulcères des membres inférieurs sont susceptibles d’être très douloureux.
INDICATIONS
–
Plaie évaluée par un médecin, une infirmière stomothérapeute ou une infirmière ressource
en soins de plaies confirmant la présence des deux critères suivants :
- le besoin d’effectuer un débridement chirurgical conservateur au chevet;
- le risque de douleur procédurale lors du débridement chirurgical conservateur.
CONTRE-INDICATIONS
Reliées au client
–
Allergie ou sensibilité à un des composants de l’analgésie topique (ex : anesthésiques
locaux de type amide tels que Lidocaïne, Bupivacaïne, Mepivacaïne et Prilocaïne).
–
Nourrissons de moins de 12 mois.
–
Anémie hémolytique (causée par une déficience en G6PD) 1
- Méthémoglobinémie congénitale ou idiopathique1.
–
Insuffisance hépatique grave.
–
Maladie inflammatoire de la peau.
–
Prise d’antiarythmiques (classe I tel que la Mexiletine; classe III tel qu’Amiodarone).
Reliées à la plaie
–
Plaie sans indication de débridement chirurgical conservateur.
1
La présence de l’une ou de l’autre de ces conditions est confirmée simplement en questionnant
l’usager (clientèle externe et interne) ou les antécédents médicaux au dossier (clientèle interne),
c’est à dire, en fonction des moyens disponibles.
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–
Plaie ouverte résultant d’un traumatisme (manque de données probantes sur l’absorption de
l’analgésie topique auprès de cette clientèle). Par contre, il est possible de mettre de
–
Dans une situation clinique où la crème peut pénétrer dans l’oreille moyenne, près des yeux,
des lèvres ou de la bouche.
Ne pas appliquer sur une surface plus grande que 10 cm2 (peut augmenter le risque
d’absorption systémique).
–
l’analgésie topique sur des ulcères veineux ou mixtes résultant de traumatismes légers.
PRÉCAUTIONS
–
Le tube d’analgésie topique, qui contient des agents de conservation, doit être utilisé de
façon aseptique et dédié au même client lors d’usages multiples.
PROCÉDURE
Activités de l’infirmière
1ère étape : Évaluer
 Évaluer la douleur de l’usager selon une échelle standardisée et les normes
professionnelles.
 Évaluer la pertinence d’administrer un analgésique topique ainsi qu’un analgésique
systémique, de façon à ce que le pic d’action de ces deux types d’analgésiques coïncident.
2e étape : Procurer l’analgésique topique
 S’il s’agit d’une personne en externe (p. ex. CLSC, GMF), compléter un formulaire de liaison
et aviser la personne de se procurer le produit prescrit à sa pharmacie communautaire.
- le premier choix est habituellement la lidocaïne 2,5%- prilocaïne 2,5% (Emla®)
- la lidocaïne 2% peut être utilisée pour des interventions de plus courte durée
- en cas d’échec de l’analgésie, la lidocaïne 4% (Maxilène) peut être tentée

S’il s’agit d’une personne admise, compléter une ordonnance en fonction du produit
disponible au formulaire de la pharmacie du CSSS-IUGS et l’acheminer à la pharmacie.

En cas de douleur persistante limitant le débridement, contacter le médecin pour évaluer la
pertinence d’utilisation d’autres modalités analgésiques.
3e étape : Prodiguer les soins : Application de l’analgésique topique par l’infirmière/l’infirmière
auxiliaire soignante, l’usager ou le proche
 Faire l’hygiène des mains.
 Réunir le matériel de soins :
o gants non stériles (deux paires) et gants stériles (deux paires);
o fournitures de soins pour le nettoyage de plaie : seringue 30 ml, cathéter ou embout
#20, solution de nettoyage (agent antiseptique ou sérum physiologique), plat stérile,
compresses stériles;
o analgésie topique en tube non ouvert ou dédié;
o pansement de pellicule transparente (ex. : Tegaderm®, Op-site® ou pellicule
plastique du commerce, par exemple, Saranwrap® pour la clientèle à domicile);
o sac en plastique pour recueillir les déchets.
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Préparer le matériel nécessaire pour nettoyer la plaie.
Mettre les gants non stériles.
Retirer le pansement souillé et le déposer dans un sac pour déchets.
Retirer les gants non stériles et faire l’hygiène des mains.
Mettre les gants stériles.
Nettoyer la plaie à l’aide de 100 à 150 ml de sérum physiologique stérile à la température de
la pièce, à haute pression, afin d’enlever les débris.
Assécher les tissus environnants avec les compresses stériles.
Évaluer la plaie et bien identifier les tissus nécrotiques à débrider.
Appliquer une couche épaisse de l’analgésie topique (comme un glaçage sur un gâteau) de
façon à recouvrir toute la surface de la plaie. La moitié d’un tube de 5 g couvrira une zone de
10 cm² qui représente le maximum de surface à débrider en une seule session.
Ne pas étendre la crème sur la peau environnante afin de prévenir une macération.
Couvrir avec une pellicule transparente afin de créer un milieu fermé.
Enlever les gants et faire l’hygiène des mains.
Surveiller les effets indésirables de l’analgésie topique et, le cas échéant, intervenir selon le
Tableau 1 ici-bas.
TABLEAU 1 : Les principales réactions indésirables observées à la suite de l’application
d’analgésie topique contenant de la Lidocaïne au niveau des ulcères des membres
inférieurs sont :
Réactions indésirables
Effets secondaires les plus courants (> 1 %)
- Sensation de brûlure au site d’application de
la crème, pâleur, rougeur, œdème, chaleur ou
démangeaisons.
Interventions
1. Retirer immédiatement la crème.
2. Irriguer abondamment la plaie avec
du sérum physiologique.
3. Aviser le médecin si la sensation de
brûlure est élevée.
Effets secondaires plus rares (< 0,1 %)
- Urticaire, gonflement du visage, des lèvres ou
de la langue.
- Essoufflement, respiration rapide.
- Perte de conscience, accélération des
pulsations cardiaques.
- Sensation d’oppression dans la poitrine.
- Respiration difficile.
- Arythmie, bradycardie, hypotension.
- Convulsions.
- Tremblements.
1. Retirer immédiatement la crème.
2. Irriguer abondamment la plaie avec
du sérum physiologique.
3. Appliquer les mesures d’urgence (par
exemple : si anaphylaxie suspectée,
administration d’épinéphrine selon
l’ordonnance collective en vigueur au
CSSS-IUGS).
4. Aviser immédiatement le médecin.
Diriger l’usager à l’urgence. Ces
symptômes peuvent être le signe
d’une réaction allergique ou d’une
intoxication systémique à la
Lidocaïne.
Les risques augmentent si :
- la surface d’application augmente;
- la concentration en Lidocaïne augmente;
- la peau est mince, enflammée ou
endommagée;
- le site est très vascularisé.
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
Respecter les temps d’attente dans le Tableau 2 ici-bas.
Tableau 2 : Temps d’attente selon l’analgésique topique
Analgésie topique 2
Lidocaïne
prilocaïne
Emla®)
Début d’action
2,5%
et 60 minutes
2,5% (ex :
Lidocaïne 2% gel
(Xylocaïne)
Lidocaïne 4%
(Maxilène)
5 minutes
crème 30-60 minutes
Durée d’action après
retrait
Coût d’un tube de 30 g
ou 30 ml
60 à 120 minutes
Environ 43 $
20 à 30 minutes
Environ 18 $
60 minutes
Environ $60
4e étape : Prodiguer les soins : Enlever l’analgésique topique avant le débridement et gérer la
douleur par l’infirmière habilitée à faire le débridement chirurgical conservateur
 Faire l’hygiène des mains et mettre les gants non stériles.
 Retirer la pellicule transparente et la déposer dans un sac en plastique pour déchets.
 Retirer les gants non stériles et faire l’hygiène des mains.
 Mettre les gants stériles.
 Enlever l’analgésie topique avec les compresses stériles.
 Nettoyer la plaie à l’aide de 100 à 150 ml de sérum physiologique stérile à la température de
la pièce, à basse ou à haute pression, afin de retirer toute la crème résiduelle.
 Assécher la peau environnante avec les compresses stériles.
 Demander à l’usager s’il a de la douleur.
 Si non, procéder au débridement.
 Si oui, noter l’intensité à l’aide d’une échelle d’évaluation de la douleur.
o Si ≤ 4 / 10 : procéder au débridement chirurgical conservateur.
o Si > 4 / 10 : vérifier si l’analgésie topique est demeurée dans le lit de la plaie
au moins 60 minutes.
 Si non, répéter la procédure et laisser l’analgésie topique en place au
moins 60 minutes, mais pas plus de 5 heures.
 Si oui, décider conjointement avec l’usager de procéder au
débridement chirurgical conservateur ou non et aviser le médecin
traitant afin de revoir l’analgésie.
 Bien identifier les tissus nécrotiques à débrider.
 Procéder au débridement chirurgical conservateur (voir l’ordonnance collective intitulée
« Débridement chirurgical conservateur d’une plaie… »).
 À la suite du débridement; réévaluer si l’usager ressent une douleur de type procédurale et
intervenir au besoin (par exemple : entredose d’analgésie).
 Noter au dossier :
o type d’analgésie utilisée et temps d’attente;
2
La crème EMLA est celle qui a fait l’objet du plus grand nombre d’études et qui est reconnue
efficace pour soulager la douleur procédurale en lien avec le débridement. Les autres
analgésiques sont donnés au cas où l’usager a besoin d’une alternative.
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

o évaluation de la plaie avant et après l’application de l’analgésie topique;
o la présence ou l’absence de douleur procédurale (échelle);
o toute information pertinente.
Le cas échéant, ajuster l’analgésie procédurale ou régulière avec le médecin traitant.
Mettre à jour le plan de traitement de la plaie et, le cas échéant, les autres plans selon les
modalités habituelles.
Activités du pharmacien


Sur réception du formulaire de liaison, faire l’analyse du profil pharmaceutique et s’assurer
de l’absence de contre-indications
Remettre la médication en compléter l’information et faire les recommandations pertinentes
RÉFÉRENCES
Fortement inspirée de : Bouchard, H. & Morin, J. (2009). Cadre de référence relatif aux soins de
plaies chroniques : Collection CHUS (Fascicule 2.2.4 : Ordonnance collectives).
Sherbrooke : Éditions GGC.
Canadian Association for Enterostomal Therapy (2011). Evidence-based recommendations for
conservative sharp wound debridement. Consulté le 2013-02-28. Site téléaccessible à
l’adresse http://www.caet.ca/caet-french/education-debridement.htm
Sobanko, J.F., Miller, C.J., Alster, T.S.(2012). Topical anesthetics for dermatologic procedures :
A review. Dermatologic Surgery, Vol 38, p.709-721.
Rédigé par Joanne Buttery et Sylvie Chrétien, conseillères à la DQSS-Soins Infirmiers
Consultation : Julie Bissonnette, pharmacienne, CSSS-IUGS
Suzanne Gosselin, MD, DSPPM
Matthieu Lafontaine-Godbout. MD
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ANNEXES :
ANNEXE 1 : FORMULAIRE DE LIAISON POUR L’ADMINISTRATION D’ANALGÉSIE
D’UN DÉBRIDEMENT CHIRURGICAL CONSERVATEUR.
MOTS CLÉS :
ANALGÉSIES, ANALGÉSIQUES, DÉBRIDEMENTS, DOULEURS,
COLLECTIVES, PLAIE, TOPIQUES, XYLOCAINE
DIFFUSÉ À :
CHEFS D’UNITÉS-IUGS, CHEFS DE PROGRAMME-RESPONSABLES GMF-(CLSC), DSASA COORDONNATRICE
DES ACTIVITÉS, DSASA COORDONNATRICE DES SERVICES, DIRECTRICE DSJF, DIRECTRICE DSA,
DIRECTRICE DSASA, DIRECTRICE DSPPM, ADJOINT À LA DSPPM, DQSS-SOINS INFIRMIERS TOUS,
PRÉSIDENTE DU CII, PHARMACIENS, PHARMACIENS COMMUNAUTAIRES ESTRIE
TOPIQUE SUR UNE PLAIE LORS
EMLA, LIDOCAÏNES, MAXILENES, ORDONNANCES
Chemin d’accès : U:\Documents\Document\DSPPM\Documents administratifs\Ordonnances collectives CSSSIUGS\ORD-CMDP-70 Web.doc
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