Thyroïde D1 2007
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SEMEIOLOGIE DE L’IMAGE EN MEDECINE NUCLEAIRE L’EXPLORATION THYROÏDIENNE Dr de Clermont Connaître À reconnaître les indications et les non indications de la scintigraphie, A décrire les principaux aspects scintigraphiques rencontrés A pouvoir rattacher l’image présentée à une orientation diagnostique Connaître Le principe de la scintigraphie thyroïdienne Les isotopes utilisés et leurs principales caractéristiques Le déroulement des examens selon les isotopes employés et les précautions à prendre pour leurs réalisations Être apte, à partir d’un cas clinique Objectifs du cours Le principe de la prise en charge d’un cancer thyroïdien différencié Le principe de la TEP au 18FDG Le déroulement d’un examen Les indications de la TEP dans le cas du cancer thyroïdien Être apte, à partir d’un cas clinique A reconnaître les différentes modalités mises en jeu en TEP A décrire des anomalies simples Plan du cours INTRODUCTION RAPPELS Anatomiques Histologiques Physiologiques PREMIERE PARTIE: La scintigraphie thyroïdienne DEUXIEME PARTIE: La courbe de fixation de l’iode TROISIEME PARTIE: Surveillance, traitement par 131I des cancers différenciés QUATRIEME PARTIE: La TEP au 18FDG CINQUIEME PARTIE: Les autres explorations en endocrinologie Introduction 1ère exploration réalisée en Médecine Nucléaire L’exploration thyroïdienne comprend L’exploration isotopique monophotonique La scintigraphie thyroïdienne La mesure de la fixation thyroïdienne La surveillance des cancers différenciés Et l’exploration biphotonique : La TEP au 18FDG dans le bilan et le suivi des cancers différenciés RAPPELS I – Rappel anatomique Situation anatomique Glande bilobée de 20 à 25 g. Cervicale antérieure, en avant du larynx et la partie supérieure de la trachée Deux lobes de petite taille (5cm), réunis par une portion horizontale (l’isthme) Vue antérieure I – Rappel anatomique Ectopies thyroïdiennes possibles II Rappel histologique La thyroïde est constituée de lobules Coalescence de follicules Espace inter folliculaire (Vaisseaux- Cellules C) Cellules folliculaires Follicule thyroïdien III- Rappels physiologiques Fonction Sécrète les hormones thyroïdiennes T3 (trioiodothyronine) T4 (thyroxine) A partir de l’iode alimentaire Régulation par une hormone hypophysaire : TSH mécanisme de « feed-back » négatif sur l’hypophyse (TSH) et l’hypothalamus (TRH) Transport intrathyroidien de l’Iode Étape clé de la biosynthèse hormonale Transport actif, consommateur d’énergie, saturable Stimulé par la TSH Non spécifique Pendrine(I) Ions pertechnétates perchlorates, certains ions fluorés sont captés avec plus d’affinité que l’iodure TcO4 – >ClO4 - >I- Le 99mTc-O4- sera capté, sans organification, ressortira Symporteur de l’I Organification dans la Tg PREMIERE PARTIE LA SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE Plan première partie Chapitre I: Chapitre II: Sémiologie de l’image normale et pathologique Chapitre IV: L’examen scintigraphique Chapitre III: Les traceurs Les indications Chapitre V: Les non indications CHAPITRE I LES TRACEURS I - L’iode 131 et L’iode 123 II- Le 99mTC I- L’Iode*: 131I et 123I L’Iode radioactif L’Iode 131 Traceur physiologique de référence Inclus dans le cycle intra thyroïdien de l’iode froid Reflet fidèle de l’hormonogénèse L’iode* Cartographie du niveau local de l’hormonogénèse Problèmes de radiobiologie Émetteur β− γ – 364 keV Période physique 8 jours Réservé pour : mesures du taux fixation suivi des cancers différenciés Ttt de l’hyperthyroïdie L’Iode 123 Émetteur CE γ 159 KeV Période 13,2 heures Coût élevé, peu disponible, Délai: injection - image (2à 4h) Réservé pour: Pédiatrie Nodule chaud au 99mTc à TSH normale II Le Technétium 99m Le plus répandu, commode, disponible Simule la captation de l’iode Mais, n ’est pas organifié Émetteur γ 140 keV , faible irradiation Période 6 h Délai 20 minutes Excellente qualité d’image Coût faible Traceur utilisé en première intention Sauf chez l’enfant (bilan d’une hypothyroïdie néonatale) Les radiotraceurs et leurs comportements 131 I 123 I Organification Oui Oui Période 8 jours 13 heures Émission β -γ CE γ 364 159 E γ (Kev) 608 E β (kev) Activité (MBq) 2 10 à 20 Administration Orale à jeun IV (ou orale) Coût faible élevé Délai 24h 2, 4 ou 6h 99mTc:O 4 Non 6 heures γ 140 111 à 222 IV faible 15 à 30 mn CHAPITRE II L’EXAMEN SCINTIGRAPHIQUE I Le patient II Déroulement de l’examen III L’appareillage IV L’acquisition des images Paramètres d’acquisitions et de traitement I Le patient Contre indication Grossesse Précautions Saturation iodée TDM, UIV (3 semaines) Lymphographie (+++mois,++ an) Cordarone (++mois) Éviter les hormones thyroïdiennes Allaitement II Déroulement de l’examen Injection de 99mTc Clichés 20mn après Injection d’ 123I Ingestion possible Clichés 2 à 6h après Position du patient Décubitus dorsal sous l’appareil Région cervicale au centre du champ, Épaules légèrement surélevées III L’appareillage Scintigraphe à balayage, n’est plus utilisé. Gamma caméra Avec collimateur sténopé = Pinhole = conique à trou unique Avantages : Agrandissement La taille de l’image dépend de la distance cou-collimateur Inconvénients : Pas de mesure de la taille réelle Ni de la thyroïde Ni des nodules IV L’acquisition des images Les clichés Un statique à distance fixe Trois statiques au plus près Idée de taille Position / fourchette sternale Face antérieure OAD OAG Repères anatomiques Crayon de Cobalt Fourchette nodules Paramètres d’acquisition et traitement des images Examen au 99mTc Collimateur pinhole Matrice 256x256 200 kilocoups E= 140 KeV, fenêtre 20% Zoom 2 Examen à l’123I Collimateur pinhole Matrice 256x256 200 kilocoups E = 159 KeV, fenêtre 20% Zoom 2 Traitement des images: simple Échelle linéaire des contrastes dans l’échelle de gris. Reproduction sur un support film (ou papier) CHAPITRE III SEMEIOLOGIE DE L’IMAGE Normale et pathologique I Image normale II Variantes et piéges III Description de l’image IV Les 4 aspects de base V Les Associations I L’image normale Position cervicale moyenne Rapport avec la fourchette sternale Volume normal +/- symétrique Lobe D souvent plus gros Appréciation clinique plus que scintigraphique Contours nets Lobes D et G bien dessinés Forme ellipsoïde, Pyramide de Lalouette X visible dans 30 % des cas Répartition du radiopharmaceutique Homogène Isthme toujours légèrement hypofixant x Forme Thyroïde sub- linguale, Thyroïde plongeante Répartition du traceur Asymétrie lobaire. Isthme épaissi, Pyramide de Lalouette visible, Lobe unique, Position II Variantes et piéges Artéfacts d’atténuation notamment sur les obliques : Cartilage thyroïdien, Volumineuse articulation sterno-claviculaire, Muscles sternocléidomastoidiens Activité extra-thyroïdienne Activité œsophagienne FAIRE BOIRE UN VERRE D’EAU Activité dans le pharynx : hyperfixation dans la région cervicale médiane. Importance de la palpation et des repères III– Description de l’image Situation de la thyroïde Taille Par rapport à la fourchette sternale Mal appréciée Projection d’un volume sur un plan Intensité relative de sa fixation Dépends de l’activité injectée Temps d’acquisition et taux de comptage Répartition du traceur En général pour obtenir 200Kc, Il faut 150 à 200s Homogène Hétérogène La présence (ou pas) de nodule(s) Non fonctionnel: « froid » Hyperfonctionnel: « chaud » IV Les « 4 aspects de base » Fixation homogène Hyperfixation nodulaire Hypofixation nodulaire L’absence de fixation V Les associations De plages hypofixantes nodulaires De plages hyperfixantes nodulaires De plages hypo et hyperfixantes nodulaires CHAPITRE IV LES INDICATIONS I L’hyperthyroïdie 1 Rappels 2 Étiologies A La maladie de Basedow B L’adénome toxique C Les autres étiologies II Bilan des nodules avec TSH<1 III Les indications pédiatriques Les Indications La principale,voire l’unique: l’hyperthyroïdie Le bilan de nodule avec TSH<1 Nodule pré-toxique Indications pédiatriques Hypothyroïdie néonatale Une particularité: elle doit être réalisée à l’iode 123 Bilan des kystes du tractus I - L’Hyperthyroïdie 1 Rappels sur l’hyperthyroïdie Indication principale Rappels: voire unique, de la scintigraphie aujourd’hui Signes fonctionnels Hyperfonctionnement thyroïdien ↑ Production T4-T3 Thyrotoxicose TSH basse, basse, T4 et/ou T3↑ T3↑ Hyperthyroïdie infraclinique Signes cliniques et biologie perturbée Hyperthyroïdie clinique Symptomatologie frustre Biologie perturbée Signes cliniques (variables) On distingue TSH basse, basse, T4 et/ou T3 normales ou lé légérement↑ rement↑ Tachycardie, palpitations Amaigrissement Asthénie physique Thermophobie Irritabilité Tremblements Goitre Tachycardie Exophtalmie Troubles trophiques Diagnostic est biologique TSH basse, voire indétectable T4L↑ 2 Étiologies de l’hyperthyroïdie Étiologies des hyperthyroïdies La maladie de Basedow L’adénome toxique (Et le goitre nodulaire basedowifié) (Et le goitre multinodulaire toxique) Les hyperthyroïdies iatrogènes Induites par une surcharge iodée (Ou un traitement par interféron) Étiologies des hyperthyroïdies (plus rares les hyperthyroïdies associées à Une thyroïdite subaigüe (douloureuse ou non) Une thyroïdite lymphocytaire (du post partum ,Hashimoto) Thyrotoxicose factice (prise d’hormones thyroïdiennes) A. La maladie de Basedow Maladie autoimmune Souvent, femme jeune TSH basse Anticorps antirécepteurs de la TSH Traitement généralement par antithyroïdiens Goitre homogène hyperfixant L’appréciation de l’aspect hyperfixant Temps d’acquisition diminué Pour Nombre de coups acquis égal Basedow 11.05 15s 60KC 256W 11.06 40s 200KC 256W 11.08 38s 200KC 256W 11.11 42s 200KC 256W Récidive d’hyperthyroïdie post chirurgie B L’adénome toxique Nodule hyperfixant isolé Goitre multinodulaire chauds Goitre multihétéronodulaire: Association de nodules hyperfixants Association de nodules chauds et froids Traitement généralement chirurgical ou par Iode* Nodule chaud extinctif X FOURCHETTE STERNALE Nodule chaud partiellement nécrosé FOURCHETTE STERNALE 14.05 10s 60KC 256W OAD 14.09 70s 200KC 256W FACE ANTERIEURE 14.07 60s 200KC 256W OAG 14.12 65s 200KC 256W Le goitre multi-nodulaire chauds Multiples nodules hyperfixants Nodule chaud extinctif partiellement nécrosé et nodule chaud controlatéral Nodule chaud extinctif partiellement nécrosé Le goitre multihétéronodulaire Association de nodules chauds et froid Goitre multi hétéro nodulaire unilobaire C. Autres étiologies Par surcharge iodée Prise de médicaments contenant de l’iode notamment cordarone La thyroïdite sub-aigue de De Quervain Clinique et biologie évocatrice Algies cervicales Souvent contexte de syndrome infectieux Syndrome inflammatoire+++ Thyréotoxicose factice Prise d’hormones thyroïdiennes Scintigraphie « blanche » 09.07 60s 30KC 256W 09.09 556s 200KC 256W •Peu ou pas de fixation thyroïdienne du traceur •Temps d’acquisition long, pour un même nombre de coups acquis •Vérifier la présence d’une fixation des glandes salivaires II - Bilan de nodule(s) avec TSH<1 Nodules pré-toxiques Nodule chaud prétoxique Nodule hyperfixant Au sein d’une thyroïde homogène et une fixation de bonne qualité Surveillance clinique et biologique Car risque d’autonomisation Faible probabilité de cancer thyroïdien (1%) Histoire naturelle du nodule toxique III Les indications pédiatriques Bilan des hypothyroïdies néonatales Et autres indications Une particularité: l’ Scintigraphie thyroïdienne à l’iode 123 Permet l’étude de la captation et de l’organification Étude morphologique et fonctionnelle Hypothyroïdie néonatale 123I Athyréose Thyroïde ectopique Goitre par déficit enzymatique bloquant la synthèse des hormones thyroïdiennes Bilan des kystes du tractus thyréoglosse Faire la différence avec du tissu thyroïdien ectopique Peut se réaliser au 99mTc Hypothyroïdie néonatale Ectopie linguale CHAPITRE V Les non indications I L’hypothyroïdie de l’adulte II Le bilan des nodules à TSH normale I L’hypothyroïdie de l’adulte Le plus souvent: Thyroïdite chronique d’Hashimoto Maladie autoimmune Le diagnostic est biologique L’aspect scintigraphique classique est une thyroïde de petite taille, hétérogène, pseudonodulaire mais tous les aspects existent TSH augmentée Anticorps anti thyropéroxidase (antiTPO)+++ Ac anti Tg n’a aucune spécificité Traitement: substitution hormonale Des nodules peuvent être associés et la conduite à tenir est la même que pour les nodules en euthyroïdie II Bilan des nodules en euthyroïdie L’ échographie associée à une ponction à l’aiguille fine, si la taille des nodules est de l’ordre du centimètre La décision chirurgicale dépend De la taille du nodule De ses caractéristiques échographiques: solide et hypoéchogène, micro calcifications, bords irréguliers ou flux sanguin central Des antécédents personnels (irradiation cervicale) ou familiaux (cancers thyroïdiens familiaux) Des résultats cytologiques de la ponction En l’absence de chirurgie la surveillance se fera par de l’existence de symptômes obstructifs ou paralysie des cordes vocales surveillance clinique et échographique et des ponctions répétées Dans l’immense majorité des cas il s’agit d’un nodule froid Ponction à l’aiguille fine Indiquée si nodule supra-centimétrique Interprétation des résultats Non diagnostique Bénin (adénome macrofolliculaire ou colloïde, Hashimoto) Suspect ou indéterminé (adénome microfolliculaire ou cellulaire) Malin L’ ANAES évoquait 3 voies d’exploration des nodules thyroïdiens en euthyroïdie mais non équivalentes Le nodule froid Le plus fréquemment rencontré Signification non univoque Kyste / Hématocèle Nodule froid Cancer de la thyroide 5-10% des cas Aucune particularité scintigraphique à surveiller de près? Le nodule froid Chirurgical d ’emblée si >3 cm Goitre multinodulaire froid Plan du cours INTRODUCTION RAPPELS Anatomiques Histologiques Physiologiques PREMIERE PARTIE: La scintigraphie thyroïdienne DEUXIEME PARTIE: La courbe de fixation de l’iode TROISIEME PARTIE: Surveillance, traitement par 131I des cancers différenciés QUATRIEME PARTIE: La TEP au 18FDG CINQUIEME PARTIE: Les autres explorations en endocrinologie DEUXIEME PARTIE Courbe de fixation de l’iode I L’appareillage II Calcul de la fixation de l’Iode I Appareillage: Sonde de comptage externe II Calcul de la fixation de l’Iode Principe: Ingestion d’une gélule d’iode ou d’une solution d’Iode Faire des mesures de la fixation à l’aide d’une sonde de comptage externe à différents temps après l’ingestion Calcul de la fixation de l’iode Avec 123 I la fixation normale à 2h à la glande thyroïde est de 15-25% Elle permet de calculer la période effective du traceur Si effondrée, elle confirme le diagnostic de carto blanche = absence de fixation thyroïdienne (thyroïdite, surcharge iodée). Si augmentée : hyperthyroïdie qui dépend de la période biologique et de la période physique et Déterminer la dose d’iode nécessaire au traitement d’une hyperthyroïdie TROISIEME PARTIE Surveillance, Traitement par de l’iode 131 des cancers différenciés de la thyroïde I Introduction II Principe d’utilisation de l’131I III Précautions et réalisation des examens pour des doses de 100mCi d’131I IV Scintigramme normal V Résultats pathologiques Reliquats thyroïdiens Autres images pathologiques Intérêt de la TEMP-TDM I- Introduction Cancers différenciés Papillaire (70%) Traitement Chirurgical Thyroïdectomie totale Totalisation par 131I Traitement par 131 I voie hématogène (os,px) Bon pronostic voie lymphatique (gg, px) Vésiculaire (<10%) Survie 95% K papillaires 10 à 20% de récidives, parfois tardives Prise en charge selon risque Âge (bon si 16-44 ans) Histologie (bien ≠cié) Taille (<4cm) Pas atteinte ganglionnaire But Suivi à long terme depuis 1940 Destruction des reliquats Résidus thyroïdiens N’est pas systématique Groupe à très faible risque Toujours réalisée si haut risque <1cm, unifocal, sans ganglion Exérèse incomplète Si T volumineuse, N+, M+ Discutée si intermédiaire II – Principe d’utilisation de l’131 I K thyroïdiens différenciés Captent l’iode 131 Moins que le tissu sain, Nécessité de stimuler le tissu tumoral afin de visualiser et de traiter les métastases Stimulation par hypothyroïdie avec une TSH élevée TSH> à 30 mU/L d’où Thyroïdectomie totale Arrêt de la substitution T4 : 3 semaines, T3 : 10 jours • Par TSH exogène • • dite TSH recombinante Instaurer régime pauvre en iode. III – Précautions et réalisation des examens pour des doses de 100 mCi d’131 I Prise de 100 mCi chez les femmes en âge de procréer : test de grossesse négatif Contraception efficace prolongée ( un an) Cartographie à J +5 Chambre plombée 4 ou 5 jours Scintigraphie à J5 après la prise d’iode Collimateur haute Energie E = 364KeV, fenêtre 20% Balayage corps entier Isoler le patient Prise orale, Irradiation du patient et de son entourage ant et post <10 cm/mn Région cervicale avec repères (pinhole) Possibilité de TEMP-TDM IV – Scintigramme normal Métabolisme de l’iode. Fixation Physiologique: Glandes salivaires Muqueuses buccopharyngées Estomac Colon Vessie Cartographie normale. On retrouve une fixation Des glandes salivaires, De l'estomac, De l'intestin De la vessie. V – Résultats pathologiques Fixation par des reliquats thyroïdiens Fixation sur les ganglions envahis Fixation au niveau des métastases osseuses Fixation au niveau des métastases pulmonaires Reliquats thyroïdiens Statique avec collimateur planaire Statique avec collimateur pinhole région cervicale Images pathologiques La cartographie montre 2 foyers cervicaux Un latéralisé à droite intense Un paramédian gauche Possibles foyers des bases pulmonaires D et G Intérêt de la TEMP-TDM Intérêt de la TEMP-TDM Images pathologiques Métastases Multiples Plan du cours INTRODUCTION RAPPELS Anatomiques Histologiques Physiologiques PREMIERE PARTIE: La scintigraphie thyroïdienne DEUXIEME PARTIE: La courbe de fixation de l’iode TROISIEME PARTIE: Surveillance, traitement par 131I des cancers différenciés QUATRIEME PARTIE: La TEP au 18FDG CINQUIEME PARTIE: Les autres explorations en endocrinologie QUATRIEME PARTIE La TEP au 18F-FDG I Rappels sur la TEP-TDM II Indications dans les cancers thyroïdiens différenciés et non indications III Déroulement et IV Cas cliniques acquisition: protocole ORL I Rappels TEP-TDM Cyclotron médical Le radiopharmaceutique 18F-FDG La TEP au 18F-FDG Le 18F FDG est un analogue du glucose, Il s’accumule là où il est intensément utilisé En particulier les tumeurs L’accroissement de la glycolyse est un indicateur biochimique de malignité 18FDG TEP-TDM Imagerie multimodalité TEP au 18F-FDG Fixation physiologique du FDG La TEP au 18F- FDG Biodistribution normale du FDG Le 18F-FDG en cancérologie Les applications Différencier tumeur maligne/bénigne Bilan pré-thérapeutique Suivi thérapeutique Différencier cicatrice et tumeur résiduelle Mise en évidence des récidives Les grandes indications Cancer du poumon, lymphomes, mélanomes, cancers du colon, cancer des voies aérodigestives supérieures, cancer ORL…. II Indications dans le cancer thyroïdien et non indications STANDARD Suspicion de maladie résiduelle ou de rechutes Lorsque les données de l’imagerie conventionnelle (incluant l’iode radio actif) sont insuffisantes. OPTIONS : bilan préopératoire d’une maladie résiduelle ou d’une rechute NON INDICATION Diagnostic de malignité des nodules thyroïdiens III Déroulement et Acquisition : protocole « ORL » Patient à jeun depuis 6h Pas d’effort 24h avant Injection IV du 18FDG, patient au repos Imagerie 60mn après l’injection Bras le long du corps, avec une têtière. Terminer le TDM par la tête Commencer le TEP par la tête pour minimiser les artéfacts de mouvement. TDM multibarettes : 120kV, 80mA, coupes de 3,75mm et pitch = 1,675 effectue 8 coupes de 2,5 mm en 1 tour (0,8 sec) TEP 3D sans collimateur, coupes de 3,27 mm. 1 pas= 47 coupes de TDM = 15,4 cm. En moyenne 6 à 7 pas par examen. IV Cas cliniques Mme P. • Réascencion de la Tg • et carto blanche à 100mCi I 131 Ex : Mme F. rechute CDT HYPERFIXATION COSTALE hyperfixation cotyloïdienne Hyperfixation axillaire non significative (SUV 1,8) Quantification en TEP: le SUV Mr P. suspicion de rechute Mr. P bilan Corps Entier Hyperfixation axillaire significative (SUV 2,8) Mr D. augmentation de la Tg Imagerie classique normale CINQUIEME PARTIE Autres examens en endocrinologie I des parathyroïdes: bilan des hyperparathyroïdies au 99mTc MIBI II de la médullosurrenale: bilan des phéochromocytomes 123 III I-MIBG de la corticosurrenale: bilan des adénomes de Conn 131I-Noriodocholestérol IV des récepteurs de la somatostatine: bilan des tumeurs endocrines 111In-pentétréotide Scintigraphie des parathyroïdes au MIBI Étude du wash out thyroïdien du MIBI Au temps précoce Fixation thyroïdienne Et parathyroïdienne Au temps tardif Fixation parathyroïdienne Scintigraphie à la MIBG Indications: Diagnostic et bilan d’extension des phéochromocytomes Diagnostic et bilan d’extension des tumeurs carcinoïdes Scintigraphie au Iodo-cholestérol Indications: Aldostéronisme primaire Hypercorticisme surrénalien incidentalome Scintigraphie au iodo-cholesterol Différencie: Adénome de Conn et Hyperplasie surrénalienne Scintigraphie aux analogues de la Somatostatine Principe: Plusieurs types de tumeurs possèdent des récepteurs à la somatostatine L’Octréotide marqué à l’In 111 est un analogue de la somatostatine et permet de détecter ces tumeurs Scintigraphie aux analogues de la somatostatine (Octréoscan) Indications: Diagnostic et bilan d’extension des tumeurs neuro-endocrines gastro-entéro pancréatiques: Gastrinomes Carcinoïdes du grêle Insulinomes Glucagonomes…. Scintigraphie à l’octréoscan La Tomoscintigraphie et maintenant la TEMP-TDM permettent •. D’identifier plus de lésions •. De s’affranchir des fixations physiologiques
