2006 06 13 Les accid..
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Les accidents vasculaires cérébraux M IN A IR ES IR IS Dr Marie-Dominique GAZAGNES Stroke Unit Neurologie et neuro-revalidation CHU Brugmann ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE RECENTE (Hankey et Warlow) SE Pour 1 million d’habitants d’un pays développé 2.400 AVC 1.800 = 1er AVC 600 = récidive d’AVC 480 ( 20 % ) décédés à 1 mois 1ère cause de handicap 1.700 Survivants à 1 an 1.100 indépendants 700 décédés à 1 an 3ème cause de décès 600 dépendants 30 % reprise des activités antérieures 1 AVC : DEFICIT NEUROLOGIQUE FOCAL D’INSTALLATION BRUSQUE AIT : TOTALEMENT REGRESSIF EN MOINS DE 24 H. En pratique : duré durée de 5 à 30 min. 25 % < 5 min., 60 % < 1 H. N.B. : 18 % des scans de contrôle + RECIDIVE A.I.T. : 2/3 des cas ré récidivant d’ d’A.I.T. dans le mois suivant RISQUES D’ D’AVC APRES UN A.I.T. : 8 % dans les premiers mois 5 % par an les 3 anné années suivantes, puis 3 % par an Risque d’ d’AVC dans la population gé générale : 1 % IS 9 à 30% si AVC sont pré précédés d’ d’A.I.T. 50 à 75 % si AVC carotidien IR 11 à 30 % si AVC < emboles cardiaques ATTITUDE FACE A UN A.I.T. M IN A IR ES Il doit être concidé concidéré comme le principal symptôme annonciateur d’ d’un infarctus cé cérébral. Sa simple survenue change radicalement l’ l’histoire naturelle d’ d’une sté sténose carotidienne jusque là là asymptomatique. Il né é cessite donc le plus rapidement possible les explorations é tiologiques et la mise en œuvre d’ n d’un traitement adapté adapté à court et long terme. SEMIOLOGIE DES AVC : PRESENTATIONS « CLASSIQUES ET INHABITUELLES » SE Territoire carotidien: AVC sylvien superficiel (ACM) : hé hémiparé miparésie sensitivosensitivo-motrice à pré prédominance brachiobrachio-faciale : ± HLH : + Aphasie si atteinte hé hémisphè misphère majeur (gauche) Dg diffé différentiel avec la confusion quand le dé déficit moteur est mini + Anosognosie, Anosognosie, héminé minégligence si atteinte hé hémisphè misphère mineur (droit) AVC sylvien profond = hé hémiplé miplégie totale massive proportionnelle controlaté controlatérale AVC cé cérébral anté antérieur : hé hémiparé miparésie pré prédominante au M.I. ou monoplé monoplégie crurale + syndrome frontal = troubles du comportement parfois au premier plan Perte de vision d’ d’un œil Dg diffé différentiel : SEP, arté artérite temporale(+cé temporale(+céphalé phalées), thrombose artè artère centrale de la ré rétine 2 Territoire verté vertébrobro-basilaire: Cérébral posté postérieur superficiel = HLH si atteinte bilaté bilatérale: cé cécité cité Cérébral posté postérieur profond = atteinte thalamique : hé hémimi-hypoesthé hypoesthésie ± douleur hé hémicorps AVC dans le territoire de l’ l’artè artère verté vertébrale et du tronc basilaire : o AVC bulbaire laté latéral = syndrome de Wallenberg : atteinte nerfs crâniens, vertiges, signes cé cérébelleux, hé hémianesthé mianesthésie. o AVC mésencé sencéphaliques = dé déficit oculomotricité oculomotricité (diplopie) ± hémiplé miplégie ou hémimi-syndrome cé cérébelleux o AVC cé cérébelleux : Occlusion du tronc basilaire : LockedLocked-in syndrome = trouble de la vigilance, trouble sensitivosensitivo-moteur et atteinte des paires crâniennes SE M IN A IR ES IR IS Céphalé quilibre phalées, vomissements, vertiges, troubles de l’é l’équilibre Syndrome cé cérébelleux à l’examen → urgence car risque de compression du tronc cé cérébral, hydrocé hydrocéphalie aiguë aiguë →A l’examen clinique : Déficit hémicorporel : sensitif, moteur Nerfs crâniens : VII infé inférieur, oculomotricité oculomotricité Signes pyramidaux hémicorporels : ROT + vifs, RCP en extension Signes cé cérébelleux : dysmé dysmétrie Champ visuel par confrontation 3 Présentations inhabituelles d’AVC par l’étiologie Infarctus migraineux: M IN A IR ES IR IS rare et/ou controversé controversé migraineux avec aura connu persistance de l’ l’aura (dé (déficit neuro) neuro) avec à l’imagerie un AVC dont la MAP ne permettra pas de porter d’ d’autre étiologie jeune femme migraineuse + tabac + pilule Cadasil (gé (génétique): migraine, AVC ,dé ,démence Encé Encéphalopathie mitochondriale: MELAS Dissection carotidienne ou vertébrale: SE Douleur local (hémicrânie, cervicalgie) +/-CBH si dissection carotidienne +/- symptômes d’AVC ou AIT Dg: écho-doppler, angio-RMN, artério TTT: anti-coagulation (héparine PS puis Sintrom) 4 Thrombose de sinus veineux: symptômes aspécifiques multiples variés céphalées, crise d’épilepsie, déficit sensitivomoteur, tr. du comportement, tr.de conscience…sous Dg (5% des AVC ) IS Dg: angio-RMN, artério M IN A IR ES IR TTT: anti-coag (héparine PS puis Sintrom) Hémorragie sous arachnoïdienne: SE céphalée sévère et/ou inhabituelle d’apparition brutale, nausée +/- vomissements exam: signes méningés scan cérébral:10% normaux Dg: PL puis artério 5 SYMPTOMES NON ACCEPTABLES GENERALEMENT COMME AVC / AIT SYMPTOMES GENERAUX ISOLES, SANS AUTRE SIGNE NEURO ASSOCIE : ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ PC Sensation de tête vide Faiblesse gé généralisé ralisée Confusion mentale Perte de vision associé associée à une baisse de vigilance L’UN DE CES SYMPTOMES S’ S’IL EST ISOLE : ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ M IN A IR ¾ IS ¾ Vertige Diplopie Dysphagie Perte d’é quilibre d’équilibre Acouphè Acouphènes Symptôme sensitif confiné confiné à une partie d’ d’un membre ou de la face Scotome scintillant Amné Amnésie « DropDrop-attacks » Dysarthrie isolé isolée Incontinence urinaire ou fé fécale IR ¾ ES ¾ DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES AVC SE MIGRAINE EPILEPSIE FOCALE LESION CEREBRALE EXPANSIVE : ∗ TUMEUR ∗ HSD CHRONIQUE ∗ MALFORMATION VASCULAIRE AUTRES CAUSES NON VASCULAIRES ∗ HYPOGLYCEMIE ∗ MALADIE DE MENIERE ∗ S.E.P. (NEUROPATHIE OPTIQUE). ∗ HYSTERIE. 6 M IN A IR ES IR IS Prise en charge médicale de l’AVC stroke unit SE Organisation d’un réseau de soins Education du public Education des professionnels 7 Education du public Reconnaître les symptômes d’un AVC. Ex: en Allemagne, 5% de la population connaît les signes d’alerte de l’AVC, mais 50% connaît les symptômes de l’infarctus du myocarde. Communication via les médias Poster d’information du Belgium Stroke Council. M IN A IR ES IR IS Education des professionnels SE Généralistes,pharmaciens, ralistes,pharmaciens, urgentistes, personnel infirmier, ambulanciers… ambulanciers… Régulateurs du SAMU: 50% de faux positifs, 25% aprè après formation spé spécifique. Identifier les symptômes d’ volution peut être fluctuante d’AVC dont l’é l’évolution Nécessité cessité d’un scan cé cérébral pour diffé différencier l’ l’AVC isché ischémique de l’AVC hé hémorragique Modes de pré présentation d’ d’un AVC peuvent être multiples et les diagnostics diffé différentiels complexes Reconnaî Reconnaître et pré prévenir les complications immé immédiates de l’ l’AVC Les gé généralistes et les urgences sont des partenaires indispensables et compé compétents dans la prise en charge de l’ l’AVC aigu. 8 Recommandations Les patients atteints d’ d’AVC doivent être traité traités dans des unité unités spé spécialisé cialisées dans le traitement des AVC (niveau 1) L’AVC doit être considé considéré comme une urgence mé médicale qui exige une gestion rapide, un service ré ducation du référent, un ré réseau de soins et l’é l’éducation public En cas d’ d’AVC, le systè système mé médical de secours doit être appelé appelé immé immédiatement. Les patients doivent être transporté transportés par le systè système médical de secours aussi rapidement que possible vers les centres spé spécialisé cialisés. M IN A IR ES IR IS SE Organisation d’une Stroke Unit C’est une unité unité d’hospitalisation qui s’ s’occupe exclusivement de patients atteints d’ d’AVC. Le personnel est formé formé à l’approche multimulti-disciplinaire du traitement mé médical et des soins paracliniques. paracliniques. Les objectifs de cette équipe multimulti-disciplinaire sont les soins mé médicaux, infirmiers, kiné kiné, logo, ergo et prise en compte des problè problèmes sociaux. Il existe diffé différents types d’ d’unité unités de traitement des AVC. Les plus efficaces en terme de mortalité mortalité et handicap sont celles qui combinent la prise en charge à la phase aiguë aiguë de l’ l’AVC et la réé ducation pendant plusieurs semaines ou mois si rééducation nécessaire. 9 Prérequis pour les unités neurovasculaires Minimum requis pour les centres accueillant des AVC aigus Scanner disponible 24h/ 24 Recommandations écrites pour le traitement des AVC et procé procédures opé opératoires écrites 3. Collaboration étroite entre neurologues, internistes, neuroradiologues et neurochirurgiens dans l’é valuation et le traitement l’évaluation 4. Personnel infirmier spé spécialisé cialisé et formé formé 5. Rééducation ééducation pré précoce comprenant logopé logopédie, ergothé ergothérapie et kiné kinésithé sithérapie 6. Réseaux de soins formalisé ducation formalisés comprenant des services de réé rééducation 7. Examen ultrasonographique disponible dans les 24h (artè (artères extraextra- et intracrâniennes, echotomographie couleur et Doppler continu, Doppler transcrânien) transcrânien) 8. ECG et échocardiographie dans les 24h 9. Examens de laboratoire (dont les paramè paramètres de la coagulation) 10. Surveillance continue de la pression arté artérielle, gaz sanguin, glycé glycémie, tempé température corporelle. Moyens supplé supplémentaires recommandé recommandés pour les unité unités d’ d’urgence neurovasculaire 1. IS 2. Imagerie par ré résonance magné magnétique (IRM)/ angiographie par ré résonance magné magnétique (ARM) IRM de diffusion et de perfusion Angioscanner Echocardiographie Angiographie cé cérébrale Doppler transcrânnien 1. IR 2. 3. 4. 5. M IN A IR ES 6. Accord avec les autres services concernant les avis et les rendez-vous d’examens réservés pour les patients de la Stroke Unit Avec les urgences: urgences: SE cf. feuille cici-jointe qui sera affiché affichée aux tableaux des urgences et hospitalisation provisoire. Avec la radiologie: radiologie: - RMN cé cérébrale tous les lundis à 13h30 et jeudi à midi. (+) Ré Réunion une fois par semaine pour discussion: images/ cas clinique. clinique. Avec la cardiologie: cardiologie: - mise au point cardiaque (é (échographie cardiaque, échographie transthoracique, transthoracique, transoephagienne et Holter) 2 x par semaine. passage systé systématique à la Stroke Unit une fois par semaine d’ d’un cardiologue pour avis cardiologique (plus à la demande si né nécessaire). Avec la chirurgie vasculaire: vasculaire: - passage systé systématique à la Stroke Unit par le chirurgien vasculaire pour avis, une fois par semaine (plus à la demande si né nécessaire). disponibilité disponibilité 24 heures sur 24 et 7 jours / 7, d’ d’un chirurgien vasculaire pour les sté sténoses carotidiennes né nécessitant une intervention en urgence. 10 Toute suspicion d’AVC et d’AIT Deficit neurologique focalisé focalisé central Aiguë Aiguë: moins de 3 jours doit avoir en urgence (en plus de la prise en charge usuelle des urgences): Un CTCT-Scan cé cérébral Un EchoEcho-doppler des vaisseaux du cou (si scan cé cérébral sans hé hémorragie) IS M IN A IR ES IR puis contact té téléphonique neurologue garde Stroke Unit Prise en charge diagnostique : Confirmer le diagnostic: SE 10 à 15% d’ d’erreurs de diagnostic à l’admission dans une Stroke Unit. Scan cé cérébral en urgence permettant d’ d’exclure d’ d’autres pathologies cé cérébrales, de diffé différencier l’ l’AVC hé hémorragique de l’ l’isché ischémique, ce qui modifie radicalement la thé thérapeutique à instaurer. Pré Préciser causes et mé mécanismes de l’ l’AVC. Biologie ECG : infarctus, arythmie… arythmie… Echo cardiocardio-transthoracique et transtrans-oesophagienne: oesophagienne: pathologie cardiaque emboligè emboligène. ne. EchoEcho-doppler des vaisseaux du cou = sté sténose, thrombose, dissection carotidienne,… carotidienne,… Ces examens permettant d’ d’instaurer le traitement pré préventif de ré récidive d’ d’AVC adapté adapté. 11 Prise en charge thérapeutique: mesures générales. Des complications gé générales « non neurologiques » surviennent chez 50% des AVC hospitalisé hospitalisés. Leur pré prévention, diagnostic et traitement amé améliorent le pronostic vital et fonctionnel et diminuent la duré durée de sé séjour. Maintien d’ d’une fonction respiratoire efficace 2. Surveillance cardiaque 3. Prise en charge de la pression arté artérielle 4. Glycé Glycémie, équilibre hydrohydro-éléctrolytique 5. Tempé Température corporelle et infections 6. TVP et embolie pulmonaire 7. Pré Prévention des hé hémorragies digestives 8. Pré Prévention des escarres. M IN A IR ES IR IS 1. Maintien d’une fonction respiratoire efficace SE 1. Nécessité cessité d’un monitoring continu de l’ l’oximé oximétrie (saturation en 02). L’hypoxie peut être secondaire à une pathologie pulmonaire pré pré-existante, existante, une pneumopathie d’ d’inhalation, une décompensation cardiaque ou par atteinte centrale de la commande ventilatoire. ventilatoire. Cette derniè dernière étiologie rare est secondaire aux AVC verté vertébrobro-basilaires ou infarctus hémisphé misphériques étendus. L’hypoxie sera traité traitée par 02 nasale 2 à 4 L/mn. 12 2. Surveillance cardiaque Monitoring cardiaque pour les éventuelles arythmies, infarctus. 3. Prise en charge de la pression arté artérielle M IN A IR ES IR IS En particulier, respect de HTA ré réactionnelle pré présente les premiers jours de l’ l’AVC. Elle est né nécessaire au maintien d’ d’un dé débit cé cérébral suffisant dans la zone de pénombre. Traitement de l’ l’HTA si PAS > 220 et/ou PAM < 130. Si un mé médicament est nécessaire (infarctus myocardique, insuffisance cardiaque congestive, congestive, insuffisance rénale aiguë aiguë, encé encéphalopathie hypertensive aiguë aiguë, dissection aortique, hémorragie),il ne doit pas être d’ d’action rapide. Ce respect d’ d’HTA ré réactionnelle à l’AVC aigu fait partie des risques clairement identifié identifiés intervenant dans l’ l’amé amélioration des patients des stroke unit. SE 4. Glycémie, équilibre hydro-électrolytique Des niveaux élevé levés de glycé glycémie sont dé délétères à la phase aiguë aiguë de l’ l’AVC. Insulinothé Insulinothérapie si né nécessaire (actrapid (actrapid si Glc>160) Glc>160) Pas de perfusion de soluté soluté glucosé glucosé. Correction d’ d’une éventuelle hyponatré hyponatrémie (SIADH). 13 5. Tempé Température corporelle et infections La fiè fièvre influence né négativement le devenir aprè après l’ l’AVC. Expé Expérimentalement, la fiè fièvre augmente la taille de l’ l’AVC. Les complications infectieuses sont fré fréquentes lors d’ d’un AVC : Antipyré Antipyrétiques dè dès 37° 37°5C, traitement AB pré précoce en cas d’ d’infection. Un des risques les plus importants à la phase aiguë aiguë de l’ l’AVC est la pneumopathie de dé déglutition : 15 à 25% des dé décès aprè après AVC. La majorité majorité est due à des troubles de la dé déglutition, à tester avant toute tentative d’ d’alimentation. La pose d’ d’une sonde nasogastrique pré prévient efficacement ces pneumonies. IS La kiné kiné respiratoire est utile pour limiter la stase bronchique, source de surinfection. IR L’infection urinaire est la complication mé médicale la plus fré fréquente aprè après un AVC aigu (40% des patients dé décèdent, mais non responsable du dé décès). Elle nécessite un traitement AB adapté adapté. Il faut si possible éviter la sonde à M IN A IR ES demeure. 6. TVP et embolie pulmonaire SE La pré prévention de l’ l’EP est capitale car elle peut entraî entraîner jusqu’à jusqu’à 25% des dé décès aprè après AVC. La pré prévention repose sur la mobilisation pré précoce, bas de contention, l’ l’utilisation des hé héparines à bas poids molé moléculaire. 7. Pré Prévention des hé hémorragies digestives < ulcè ulcère de stress. Retrouvé Retrouvé chez 3% des patients. 8. Pré Prévention des escarres 14 Recommandations Assurer la liberté liberté des voies aé aériennes supé supérieures et donner de l’ l’oxygè oxygène aux patients atteints d’ d’AVC sé sévère (niveau III). III). 2. Ne pas traiter l’ l’HTA chez les atteints d’ d’AVC isché ischémique s’ils n’ n’ont pas de chiffres tensionnels mal tolé tolérés (niveau III). III). 3. Traiter la fiè fièvre et l’ l’hyperglycé hyperglycémie (niveau (niveau III). III). M IN A IR ES IR IS 1. Prise en charge thérapeutique = Mesure spécifique. SE 2. A l’ prévention secondaire de ré récidive au long l’AVC, AVC, et pré cours Antiplaquettaire. Instauré Instauré dans les 48 heures suivant l’ l’AVC: ré réduit la mortalité mortalité et le risque de récidive. • • • AAS (75 à 325 mg/j) : ré réduction d’ d’AVC de 18 % AAS + dipyridamole rd(2x/j) : ré réduction d’ d’AVC de 37 %(é %(étude ESPSESPS2) Clopidogrel (75 mg 1x/j) si ré récidive d’ d’AVC sous aspirine Endarté Endartériectomie carotidienne si sté sténose carotidienne 70%70%-99% à l’origine de l’ l’AVC (absence de rupture de barriè barrière HM au scan avec contraste,si pré présente attendre 6 semaines pour chirurgie vasculaire) Réduction de ré récidive d’ d’AVC de 18 à 22% Instauration des traitements de facteurs de risque:idem pré prévention primaire 15 Prise en charge thérapeutique = Mesure spécifique. 2. A l’ l’AVC: AVC: Traitement anticoagulant pré précoce. coce. SE M IN A IR ES IR IS Pas d’ d’efficacité efficacité prouvé prouvée sur le devenir de l’ l’AVC ni même sur la ré récidive pré précoce. Risque accru de complications hé hémorragiques. ContreContre-indiqué indiqué en cas d’ d’AVC de grande taille (> 50% territoire artè artère cé cérébrale moyenne). Il est toutefois utilisé utilisé pour certains patients à haut risque. – AVC d’ d’origine cardiaque avec haut risque de ré récidive embolique. – Coagulopathie (dé (déficit proté protéine C, S, RPC). – Dissection symptomatique artè artères extraextra-crâniennes. – Sté Sténose symptomatique extraextra- ou intraintra-crânienne (AIT à répétition ou AVC en évolution). – Thrombose veineuse cé cérébrale. La thrombolyse Unique traitement curatif de l’AVC 16 Cochrane Thrombolysis MetaAnalysis 12 études, 4276 patients, MR 3-6 Mori IR IS NINDS ECASS 1 ECASS 2 Atlantis A Atlantis B subtotal 0.1 0.8 1.0 10 thrombolyse pire M IN A IR ES thrombolyse meilleure Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke – SITS study SE Type d’étude Étude ouverte Multicentrique et multinationale (347 centres – 26 pays) prospective et non randomisé randomisée (phase 4) Basé Basée sur le SITSSITS-ISTR (SITS (SITS International Stroke Thrombolysis Register) Participation de centres qualifié qualifiés pour administrer une thrombolyse intraintra-veineuse FollowFollow-up : 3 mois Les ré tude sont disponibles en temps ré résultats de l’é l’étude réel sur le site web interactif Évaluation des ré résultats tous les 6 mois avec modification éventuelle du protocole d’é tude si né d’étude nécessaire 17 Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke – SITS study Critères d’inclusion M IN A IR ES IR IS Hommes et femmes 1818-80 ans Diagnostic clinique d’ d’un AVC isché ischémique entrainant un dé déficit neurologique quantifiable Alté Altération du langage Alté Altération de la motricité motricité Troubles cognitifs Troubles oculomotricité oculomotricité Troubles de la vision Négligence d’installation aiguë aiguë, exclusion de l’l’hémorragie cé cérébrale Installation des symptomes dans les 3 heures pré précédant le dé début de la thrombolyse Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke – SITS study SE Critères d’inclusion Les symptômes : Duré Durée : min 30 minutes Pas d’ d’amé amélioration nette avant le traitement Non compatibles avec Isché Ischémie gé généralisé ralisée (ex: syncope) Crise d’é pilepsie d’épilepsie Migraine Le patient accepte ce traitement et est informé informé des modalité modalités de celuicelui-ci (comme tout traitement à risque potentiel) Pas de thrombolyse si Début des symptômes mal pré précisé cisé Début des symptômes au ré réveil 18 Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke – SITS study Critères d’exclusion M IN A IR ES IR IS Critè Critère d’ d’exclusion sur base du CtCt-cérébral Signes d’ d’hémorragie intraintra-cranienne Signes d’ d’effet de masse Signes pré précoces d’ d’AVC étendu Hypodensité Hypodensité capsulocapsulo-strié striée Disparition des sillons sur >1/3 hé hémisphè misphère Disparition de la diffé différentiation SB - SG Critè Critères neurologiques d’ d’exclusion Début des symptômes > 3 h ou inconnu (ex : au ré réveil) Déficit neurologique minime (NIHSS <4 ) ou nette amé amélioration avant l’instauration du traitement AVC sé sévère : NIHSS>25 Crise d’é pilepsie lors de l’l’installation de l’l’AVC d’épilepsie Symptomes suggestifs d’ d’une hé hémorragie soussous-archnoidienne (même si CT normal) Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke – SITS study Critères d’exclusion SE Critè Critères gé généraux d’ d’exclusion HTA TA s >185 mmHg – TA d >110 mmHg – Nécessité cessité d’un traitement agressif pour atteindre ces limites Plaquettes < 100000/mm³ 100000/mm³ Glc < 50 ou > 400 mg/dl Anté Antécédent d’AVC et diabè diabète AVC dans les 3 mois Administration d’ d’héparine dans les 48h et temps thromboplastin > limite sup Diathè Diathèse hé hémorragique connue Traitement anticoagulant Saignements ré récent sé sévère ou dangereux Anté Antécédent d’hémorragie intraintra-crânienne D’hémorragie soussous-arachnoï arachnoïdienne Pathologie su SN (ex : né néoplasie, ané anévrysme, chirurgie) 19 Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke – SITS study Critères d’exclusion M IN A IR ES IR IS Traumatisme ré récent (< 10 jours) : Massage cardiaque externe traumatique Accouchement Ponction à un endroit non compressible (ex: ponction jugulaire) Si dans les 3 mois pré précédents : UGD Varices oesophagiennes Ané Anévrysme arté artériel Malformation arté artérioveineuse Chirurgie lourde ou traumatisme important Endocardite bacté bactérienne Rétinopathie hé hémorragique (connue ou suspecté suspectée ex : diabè diabète + troubles visuels) Pancré Pancréatite aiguë aiguë Pathologie hé hépatique sé sévère (cirrhose, insuffisance hé hépatique, hypertension portale, hé hépatite active, varices oesophagienne) oesophagienne) Néoplasie avec risque de saignement Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke – SITS study SE Niveau de soins Unité Unité semisemi-intensive dans une strokestroke-unit Unité Unité intensive ou semisemi-intensive en collaboration avec une stroke unit Pendant les premiè premières 24h : monitoring : Symptômes neurologiques Niveau de conscience TA, t° t°, ECG, pO2 20 Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke – SITS study Objectifs de l’étude SE M IN A IR ES IR IS But primaire L’alteplase estest-elle aussi sûre utilisé utilisée en routine que lors des grandes études randomisé randomisées? Évaluation de : Incidence d’ d’hémorragies intracé intracérébrales symptomatiques dans les 22/36 h aprè après le thrombolyse Mortalité Mortalité à 3 mois But secondaire L’alteplase estest-elle aussi efficace utilisé utilisée en routine que lors des grandes études randomisé randomisées? Évaluation de : Indé Indépendance pour les AVJ à 3 mois 21 Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke – SITS study Scanner et IRM cérébrales IRM cé cérébrale : optionnel DWI / PWI / angiographie Peut remplacer le CtCt-scan IS Les clichés pourront être consultés par le Brain Imaging Committee M IN A IR ES IR Détérioration clinique ≥ 4 point NIHSS Hemorragie parenchymateuse de grade 2 Contrôle au hasard d’un échantillon SE Difficultés pratiques Respecter le dé délai des 3 heures Début des symptômes - Arrivé Arrivée à l’hôpital : Education du patient et sensibilisation des mé médecins gé généralistes Arrivé Arrivée à l’hôpital – instauration de la thrombolyse : Prise en charge , diagnostic, évaluation rapide lors de l’l’arrivé arrivée du patient Biologie en urgence (plaquettes – coagulation) Prise des paramè paramètres : TA et glycé glycémie, correction éventuelle Accè è s rapide au scanner cé é r é Acc c bral Disponibilité Disponibilité du neurologue Le produit doit être rapidement disponible Formation adéquate des intervenants Guidelines précis et concis 22 Difficultés pratiques 2. Des complications neurologiques de l’AVC. Œdème cé cérébral. SE M IN A IR ES IR IS Travail multidisciplinaire Médecin de premiè première ligne (souvent le mé médecin gé généraliste) Médecin de la garde Le radiologue Le neurologue L’équipe ’équipe soignante (de la garde et de la StrokeStroke-Unit) Multiples critè critères d’ d’exclusion Ex: étude NINDS : né nécessité cessité de screening de 16000 patients pour recruter 624 patients traitables par rtrt-PA <3h = 3.9 % des patients candidats pour la StrokeStroke-Unit Dans d’ d’autres études : max 5 % des patients sont candidats à la thrombolyse Survient au cours des 24 à 48 premiè premières heures aprè après l’ l’AVC. Complication principale lors de l’ l’AVC de la totalité totalité du territoire de l’ l’artè artère cérébrale moyenne, conduit à l’engagement et au dé décès. Deux à quatre jours aprè après le dé début de l’ l’AVC (mortalité (mortalité de 80%). Complication retrouvé retrouvée dans l’ l’infarctus cé cérébelleux. Traitement mé médical (glycerol (glycerol ou Mannitol). Intubation. Chirurgie décompressive: compressive: ré réduit la mortalité mortalité de 80 à 40%, sans augmentation du nombre de survivants sé sévèrement handicapé handicapés. Crises d’é pilepsies. d’épilepsies. Partielles ou secondairement gé généralisé ralisées. Nécessite un traitement antianti-épileptique en pré prévention de ré récidive. 23 M IN A IR ES IR IS STROKE UNIT : DES RESULTATS INCONTESTABLES Métata-analyse de 12 essais cliniques avec allocation alé aléatoire des patients entre Stroke Unit, service Neurologie ou Mé Médecine Interne ou Gé Gériatrie: À un an: SE Diminution de mortalité mortalité de 27%, soit 1 patient sauvé sauvé pour 13 AVC Diminution des dé décès ou handicap de 31%, soit 1 patient pour 6 AVC Diminution de la mortalité mortalité ou institutionnalisation de 25%, soit 1 patient pour 10 AVC NB: NB: ces ré résultats sont identiques quel que soit l’ l’âge, le sexe ou la gravité gravité de l’ l’AVC. Comment expliquer l’ l’amé amélioration du pronostic des AVC hospitalisé hospitalisés dans les Stroke Unit Une revue des études randomisé randomisées publié publiées dans Stroke en 1997 (Stroke Unit Finalists Collaboration), suggè suggère que cela est dû dû à la ré réduction des complications gé générales secondaires à l’AVC (infections, TVP,… TVP,…). L’étude ’étude de Torcledavick et col. publié publiée dans Stroke 1999 compare une Stroke Unit à un service de Médecine gé générale. Cette étude montre une diffé différence statistiquement significative pour la grande utilisation en Stroke Unit de perfusion de SP, d’ d’oxygé oxygénothé nothérapie, Hé Héparine, Paracé Paracétamol pour réduire la fiè fièvre. Le dé début de la mobilisation est plus pré précoce. Les patients sont plus stimulé stimulés. Le taux de glycé glycémie, la tempé température et les variations tensionnelles sont moindres pour les patients de la Stroke Unit. 24 Recommandations Le traitement de l’ l’AVC doit se faire dans une unité unité de traitement des AVC car cela diminue la mortalité mortalité et amé améliore le ré résultat fonctionnel des survivants (niveau (niveau I) I) 2. Tous les patients atteints d’ d’AVC doivent avoir accè accès aux soins d’ d’une unité unité de traitement des AVC, quel que soit leur âge ou la sé sévérité rité de l’ l’AVC (niveau (niveau I) 3. La réé ducation, comprenant les soins infirmiers, la rééducation, kiné kinésithé sithérapie, l’ l’ergothé ergothérapie et la logopé logopédie, doivent faire partie inté intégrante des soins apporté apportés par les unité unités de traitement des AVC qui prennent en charge la phase aiguë aiguë de l’ l’AVC (niveau (niveau I) M IN A IR ES IR IS 1. SE En conclusion « Il faut hospitaliser tous les AVC dans des unité unités spé spécialisé cialisées car leur efficacité efficacité thé thérapeutique est démontré montrée: Elles ré réduisent la mortalité mortalité et le handicap residuel. residuel. L’hospitalisation dans d’ d’autres structures de soins (neurologie standard, mé médecine interne, gériatrie,… riatrie,…) repré représente une perte de chance pour les patients » (Lancet,1993). 25
