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Commentt l’étude C l’ét d sociologique i l i des d interactions i t ti médecin-patient peut-elle éclairer la question des i é lité sociales inégalités i l de d santé té ? C. R C Rolland, ll d JJ. M Mantovani t i (ORSMIP ett U558 U558, T Toulouse), l ) J. Pascal (PIMESP, Nantes), A. Afrite (IRDES, Paris), M. Membrado (LISST UMR 5193, Toulouse), T Lang (U558, T. (U558 Toulouse) Christine Rolland - Marseille - oct 2008 Une opération de recherche initiale "Rapports Rapports à la santé et aux soins : un continuum entre les exclus et les autres catégories sociales ? Programme Sciences biomédicales, santé et société CNRS, INSERM,MIRE-DREES en 2004-2005 5 équipes : épidémiologistes, sociologues, anthropologues, économistes, médecins de santé publique Unité INSERM 558, 558 Toulouse LISST UMR CNRS 5193 Toulouse II Laboratoire de Santé Publique de Nantes IRDES, IRDES Paris P i DIES, Paris Christine Rolland - Marseille - oct 2008 Démarche C Construire un qquestionnement à ppartir d’acquis q disciplinaires p différents Le mettre à l’épreuve Via l’organisation de trois séminaires : Les conditions d’émergence g de la demande ou d’une ppréoccupation p pour p sa santé Interaction avec le système de soins Catégories pertinentes pour ll’analyse analyse du social Christine Rolland - Marseille - oct 2008 De la réflexion à ll’opérationnalisation opérationnalisation L’interaction L interaction entre médecins et malades productrice d’inégalités sociales de santé ? Projet 2005-2008 DREES-MIRE, DREES MIRE INSERM, INSERM DGS DGS, INVS Mêmes équipes participantes : – Unité INSERM 558 (Thierry Lang, Michelle Kelly-Irving, Jean Mantovani, Christine Rolland) – LISST UMR CNRS 5193 Toulouse II (Serge Clément, Marcel Drulhe, Valentine Hélardot, Monique Membrado) – Laboratoire de Santé Publique de Nantes (Pierre Lombrail, Jean Pascal) – IRDES, S, Paris ((Anissa Afrite,, Chantal C C Cases,, C Caroline Despres, p , Paul Dourgnon) g ) Christine Rolland - Marseille - oct 2008 Questions de recherche Y a-t-il, à situation clinique identique, des différences de traitement ( réponse (de p du système y de soins)) selon les catégories g sociales,, qqui pourraient contribuer à la production d’inégalités de santé ? Si oui, quels sont les éléments de l’interaction médecin – patient qui les génèrent? Christine Rolland - Marseille - oct 2008 C d d’étude Cadre d’ét d Les consultations de médecine générale de ville aspect relationnel toute la population (cf. idée de continuum) Le surpoids et l’obésité socialement distribués demande de prise en charge variable existence d’un référentiel (IMC) traitement global Christine Rolland - Marseille - oct 2008 Dispositif général Une approche multidisciplinaire socio socio-anthropologique anthropologique : qualitative épidémiologique : quantitative 3 terrains d’étude socio-géographiquement différenciés Midi-Pyrénées Nantes Banlieue parisienne Christine Rolland - Marseille - oct 2008 Phase qualitative : un double objectif Contribution à la construction des hypothèses yp à tester dans la phase quantitative Production des résultats originaux sur la question posée. Christine Rolland - Marseille - oct 2008 Phase qualitative : un dispositif original • Observation de consultations (enregistrées) - sur des demi-journées - chez 11 praticiens (8 hommes, 3 femmes) • Suivies d’entretiens « en miroir »(cslt, relation, santé) - avec le ppatient ((domicile)) - avec le médecin (cabinet) • 48 « monographies » de patients en surpoids ou alimentation abordée Christine Rolland - Marseille - oct 2008 Axes d’analyse y ((1)) Les contraintes de la médecine générale D’ordre o e st structurel uctu e exercice libéral hiérarchie médicale D’ordre situationnel Trouver le « bon dosage » entre pôle technique et pôle relationnel Rencontre entre deux subjectivités appartenant à des mondes sociaux plus ou moins distants Contexte C t t ddu dé déroulement l t dde lla consultation lt ti Vers une re-définition de la relation médecin-patient p Mêlée d’attentes de confiance et d’autonomie Christine Rolland - Marseille - oct 2008 Axes d’analyse y ((2)) Au cœur de l’interaction : la plainte Régime d’accueil de la plainte = facteur clivant de la ppratique q médicale SS’entendre entendre sur la désignation de l’objet l objet de la plainte pour agir ensemble : Echanger des informations (rationalité instrumentale) Opérer un tri (rationalité en valeur) Considérer le trouble émotionnel (rationalité affectuelle) Christine Rolland - Marseille - oct 2008 Axes d’analyse (3) V i bilité iinter Variabilité t médecin éd i Des modes d’être et de faire qui traduisent des différences dans les références identitaires (l’éthos). La compassion : une composante plus féminine La discrétion : peu d’implication du médecin, des attentes minimales L’autorité : passer des contrats L’ajustement permanent : pas d’éthos dominant …. Cependant, tous partagent le sentiment d’avoir une capacité d’action limitée. La plupart adopte des postures de négociation et de compromis, de manière à préserver é la l relation l ti ett à se ddonner une capacité ité d’ d’action ti a minima. i i Christine Rolland - Marseille - oct 2008 Axes d’analyse y ((4)) Variabilité intra médecin Le comportement dominant du praticien est soumis aux ruptures dans la « routine » du fait des diverses situations rencontrées. Cette variabilité des éthos semble particulièrement intéressante et g d’action contribue à éclairer les « failles » des régimes Christine Rolland - Marseille - oct 2008 Axes d’analyse (5) Les régimes d’action médecin-patient se déclinent notamment à travers les notions d’autonomie, d’indépendance, de délégation demandent une confiance minimum réciproque amènent au compromis/négociation/contrat varient selon la convergence ou divergence des systèmes de référence de chacun sont fonction des situations concrètes : rencontre d’ d’un médecin éd i et d’ d’un patient i au moment d’ d’une consultation, l i située i é ddans une trajectoire relationnelle et de prise en charge. Christine Rolland - Marseille - oct 2008 Pour conclure faisabilité de la méthode (acceptabilité et qualité du recueil) pertinence de la démarche d’analyse : la variabilité intra et inter médecin des interactions médecins-patients, p source d’inégalités g sociales de santé, au delà des seules catégories sociales. intérêt de la multidisciplinarité : épidémiologie/ sociologie et bientôt linguistique … à poursuivre… Christine Rolland - Marseille - oct 2008
