Analyse systémique dune infection du site opératoire [Mode de

Analyse systémique
d’une infection du site opératoire,
utilisation de la méthode ALARM
Dr Hélène Favre, DOQRU HCL
Dr Jacqueline Grando, UHE GHE HCL
JPRI 19 Novembre 2013

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Contexte
•Démarche gestion des risques a posteriori HCL 2009
•Signalement des EI et charte de confiance
•Formations à la Gestion des risques « mixtes » inscrites aux plans
de formation continue médical et paramédical
•Mise en place de RMM dans les secteurs à risques (HAS V2010)

Objectif et moyens
Réduire le risque de survenue d’une infection
Rechercher les facteurs contributifs
Définir un plan d’actions préventif
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Plusieurs méthodes d’analyse systémique de causes des
évènements indésirables, une approche commune
AMDEC
ORION
REMED
…
ALARM (Association of Litigation and Risk Management ) :
méthode préconisée aux HCL
•utilisée pour l’analyse d’accidents médicaux graves, pour des
« presque accidents » ou pour des événements exemplaires en termes
d’enseignement
•part du principe qu’un évènement indésirable résulte presque toujours
de l’imbrication de nombreuses erreurs en chaîne et pas seulement
d’une erreur humaine
•permet la recherche et l’analyse des causes et des facteurs contributifs
grâce à une approche systématique et organisée par grandes familles
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Quand utiliser la méthode ALARM ?
RMM
Analyse institutionnelle d’EI potentiellement graves ou significatifs
Enquête sur la survenue d’une ISO
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