VVC PICCLINE 2015 2016.Dr Sola

Voies Veineuses Centrales
&
PICC - LINE
Chrystelle SOLA
Département d’Anesthésie-Réanimation
CHU Lapeyronie - MONTPELLIER
DIU maintien des compétences en anesthésie pédiatrique 2015-2016
Classification des cathéters veineux centraux
Indications
Abord périphérique impossible ou difficile
TTT IV prolongés ou itératifs (ATB, chimio,
substitution de déficit congénitaux…)
Médicaments veinotoxiques – vasoactifs
Solutés hypertoniques: Nutrition parentérale
Hémodyalyse, cyta/plasma phérèses
Les difficultés de mise en place de VVC
chez l’enfant:
• Petit calibre des vaisseaux
• Proximité des artères, de la plèvre…
• Palpation difficile des repères anatomiques
• Cou court, grosse tête ….
Voie Veineuse Centrale: complications
Voie Veineuse Centrale
Lié à la ponction  Repérage ECHO
Lié à la position du KT  Scopie +++
- Si trop haut = Risques thrombogènes
- Si trop distal = Risques arythmie, perforat°péricardique
TAMPONNADE
! 1,1 à 1,8/1000 VVC chez le NN
50% de mortalité !
Position idéale
Jonction VCS-OD
T6 Connolly et al. Pediatr Radiol 2000
Carène/jct° VCS-OD ~ 1.5 cm Yoon et al. BJA 2005
Voie Veineuse Centrale: complications
Surveillance / Hygiène / bonnes pratiques
VVC: complications infectieuses
trois modes de colonisation d’un cathéter
• Voie extra-luminale
 Point d’entrée cutanée (35%)
germes patient ou soignants: Staphylocoque +++
• Voie endoluminale (50%)
 manipulations des lignes de perfusion, connections…
KT > 3 sem +++
• Voie Hématogène  indirecte par
greffe bactérienne (15%).
Foyer septique à distance
VVC: complications infectieuses
Bactériémie:
-66% liées à la présence d’une VVC (OR: 6)
-Incidence moyenne x 4 en pédia (vs adulte ~ 2/1000 j de KT )
! En néonat !
! Site du KT !
Données contradictoires en Pédia
Haas 2004 et Marik CCM 2012:
Ss Clav = Jug Int = Fém
! pathologie !
SI: 5.3/1000 j de KT
Réa: 7.6/1000 j de KT
Brulés: 30.2/1000 j de KT
Onco: 3 à 17/1000 j de KT
NP: 4.64/1000 j de KT
VVC: complications infectieuses
BGN
BGN
BG+
SCN
SA
Strepto
VVC: complications infectieuses
Mesures de prévention les plus récentes
Valves bidirectionnelles  A confirmer +++
Cathéters imprégnés ATS ou ATB:
CDC 2011, SF2H 2011, SFAR 2010  plutot NON
Verrous ATB  CDC et Sf2H 2011
NON sauf si infections récidivantes, « KT précieux » ou dialyse
Tunnellisation  Facteur prouvé de prévention
Antibioprophylaxie  NON
Fixation sans suture PICC Line
Pansements imbibés d’ATS
VVC: complications infectieuses
Ablation du cathéter si :
- Inutile +++
- Signes de gravité / de
complications : ostéo-articulaires,
endocardite, phlébite septique
- Présence des germes suivants
S.aureus, Candida SP, P.aeruginosa
Ablation du cathéter
à discuter : pour entérobactéries,SCN
Dans les cas de KTC « précieux »,
traitement conservateur (ATB + Vérou)
 réévalué à J2-3 +++
Traitement probabiliste en attendant l’antibiogramme
toujours
Vancomycine
anti-Gram négatif
si gravité clinique ou
neutropénie prolongée
C4G (ceftazidime ou céfépime)
ou Carbapénème ou
β-Lactamine avec inhibiteur
de β-lactamases (spectre
anti-Pseudomonas)
+ Aminoside
anti-Fongique
si terrain à risque:
NP, ATB prolongée,
transplantation d’organe
solide ou de moelle, cathéter
fémoral
Anti-Gram positif
Echinocandine (1ière intention)
VVC: Thrombose
Incidence ????
Jusqu’à 45% en dépistage systématique
5 à 15 % (symptomatiques)
Chez l’enfant 2/3 des TVP sont sur KTC
VVC: Thrombose
Occlusion simple
Manchon fibrineux
• MANIFESTATIONS
– Résistance à l’écoulement de perf°
– Absence de retour sanguin
–
–
–
–
• CAUSES
Mauvaise manipulation + reflux sang
Précipitation solutés AP ou chimio
Coudure du cathéter
Pincement cathéter : 1ère côte
• Traitement
Urokinase/streptokinase
succès 80%
• Prévention
Verrou héparine ?
(2 à 5 ml sol 100 UI/ml)
! Valve à pression + !
Débit continu
Rinçage +++
VVC: Thrombose
Thrombose veineuse vraie
Diagnostic souvent tardif
• Asymptomatique : 66% des cas
• Symptômes :
Douleur, œdème en pèlerine, dysfct°KT, circulation collatérale,
insuffisance cardiaque et/ou respiratoire, infection(Thrombophlébite)
• Suspicion /confirmation  Rx thor: confirmer la localisation
 ECHOGRAPHIE/Doppler
 TDM ou IRM (veinographie)
Facteurs de Risque
Durée du cathétérisme, Nbre de pose sur le même site
Position KT en VCS > T4, VVC fémorale,
Nature des produits injectés (osmolarité/toxicité/NP)
Taille (> 4F chez NN) et nbre de lumière élevé
Age < 1an, Poids <10kg, Oncologie
VVC: Thrombose
2012
Traitement par héparine : HBPM ou HNF relais HBPM
Bolus max: 75 à 100 UI/kg
(ou sans bolus si risque hémorragique)
Relais: HNF 20 à 28 UI/Kg/h IVSE – Lovenox 1 à 1,5 mg/Kg/12h SC
HNF: anti-Xa 0.35-0.7 - HBPM anti-Xa 0.5-1 (4 à 6h après SC)
Retrait KT après 3 à 5 jours de TTT anticoagulant
Poursuite traitement pour 6 sem à 3 mois
Si KT nécessaire et fonctionnel
GRADE 2C
 poursuite TTT anticoagulant 3 mois puis prophylaxie
(INR 1.5-1.9 - anti-Xa 0.1-0.3 units/mL)
PAS de TTT prophylactique sauf en Néonat HNF 0.5 UI/kg/h ou si NP: AVK
VVC: quel KT pour quel Patient?
• Durée prévisible de perfusion:
- 7 à 15 j: KT non tunnellisé ou PICC LINE
- 15j à 3 Mois: Kt tunnellisé ou PICC LINE
- > 3 mois: KT tunnellisé ou PAC
Techniques
Type de cathéter
- Radio-opaques
- Silicone (+ Souple ET – Thrombogène) vs Polyuréthane (injection PC)
- Longueur 4 à 20 cm
- Diamètre (2F à 7F), nombre de lumières (1, 2, 3 …)
- Technique per-cutanée de Seldinger +/- désilet pelable
- Avec manchon, boitier implantable
- Insertion périphérique (épicutanéocave, PICC LINE)
Environnement:
• Au bloc: table inclinable, AG , Ampli de brillance…
• Asepsie chirurgicale +++ (douche pré op, préparation cutanée 4
temps avec solution OH)
Pré-op:
•
•
•
•
Coag: +++
Imageries: Sd médiastinal? Thrombose?
Bactériémie = CI KT Tunnellisé ou PAC
Aplasie ?
Techniques de Seldinger
Techniques
- Jug Int DROITE: + direct, canal thoracique à gauche
-Sous Claviculaire GAUCHE: + directe, moins de fausse route
- Fémorale: voie d’urgence, tble coag ou CI système cave sup
•Fonction du patient: CI ss clav. et JID Si Isuff rénale term ou hémodialise probable
•De l’expérience de l’opérateur
•Des circonstances de poses Tble coag, Sd médiastinal, Sd Cave sup
Techniques
Fémorale
Jugulaire interne
Sous Claviculaire
Repérage … Guidage
Recommandés en pédiatrie
2002
2012
• Echoguidage en temps réel
• Augmente le taux réussite, diminue le temps
de pose et le taux de complications
! Variantes anatomiques !
Repérage … Guidage
Recommandés en pédiatrie
2002
2012
• Echoguidage en temps réel
• Augmente le taux réussite et diminue le temps
de pose et le taux de complications
! Variantes anatomiques !
VVC échoguidée: abord sus claviculaire
VVC échoguidée: nouvel abord sus claviculaire
V
A
VVC échoguidée: nouvel abord sus claviculaire
V
A
VVC échoguidée: nouvel abord sus claviculaire
VVC échoguidée: nouvel abord sus claviculaire
V
A
VVC échoguidée: nouvel abord sus claviculaire
VVC échoguidée: nouvel abord sus claviculaire
VVC… en pratique!
Longueur VVC
 Contrôle scopique +++
Site Implant
5 – 20Kg
20- 40kg
> 40kg
4.2
5
6.6
1.3
1.7
2.2
Broviac
< 5 kg
5 – 20Kg
20- 40kg
> 40kg
2,7
4.2
5
6.6
Hémodialyse
1
1.3
1.7
2.2
4 - 5 cm : Prématuré.
6 - 8 cm : NN à 6 mois.
8 cm : 6 mois à 2 ans.
11 cm : 2 ans à 6 ans.
13 cm : 6 ans à 10 ans.
15 cm : 10 ans à 15 ans.
16 cm : > 15 ans.
PICC LINE
3 F: 2-15 kg
3 mm
4 F: 15-30 kg
4 mm
5 F: > 30 kg
5 mm
Cathéters de longue durée
Tunnellisé à Manchon
Chambre implantable
PICC - LINE
Cathéters de longue durée à émergence cutanée
Cathéters à manchons: Hickman-Broviac
Chambre implantable
• Rigide, indéformable, radio-opaque
• En titane ou en matière plastique: compatible avec l’IRM
• Volume interne faible: 0,2 à 0,8 ml
•Incidence des complications infectieuses la plus faible
•CI: Risque hémorragique
Neutropénie < 500 /mm3
Induction LA
Allogreffe
Sepsis
Maki, Mayo Clin Proc 2006. Beckers, Thromb Res 2010
zone d’incision ne doit jamais être en
regard de la chambre
Retirer obligatoirement l’aiguille en pression positive pour éviter
un reflux veineux dans l’extrémité distale du cathéter
Chambre implantable
Chambre implantable
Si utilisation discontinue
 Rinçage périodique
Tous les mois ? Hebdomadaire ???
PICC – LINE
Peripheral
Inserted Central Catheter
Cathéter veineux central inséré par voie périphérique
•développée aux USA dans les années 90: Adultes ET enfants
Diminut° d’indication de pose de VVC conventionnelles
• en France:
en pleine expansion
PICC – LINE: Indications
• Accès vasculaire central :
Nutrition parentérale
Chimiothérapie
ATB venotoxique
• Faible capital veineux : patient impiquable !!
Antibiothérapie parentérale ≥ 6j (Mucoviscidose)
Produits sanguins (> 4 F)
Prélèvements sanguins itératifs
• Voie parentérale à domicile
PICC – LINE: Contre-indications
• Infection du site d’insertion
•
•Septicémie
• Irradiation du site d’insertion
• ATCD de chir. vasculaire
•ATCD de chir. vasculaire
• Thrombose
• Insuffisance rénale
FAV est prévue)
(si la pose d’une
Curage axillaire, lymphoedème
PICC – LINE: Matériels
• Type de matériau
Silicone ou polyuréthane
• Type de cathéter
Matériels disponibles
sur le marché Français
PICC-line COOK
PICC BARD
PICC TELEFLEX
PICC VYGON
– Longueur : 50 à 60 cm
– Diamètre : entre 2 et 7 French
Adaptation du calibre du cathéter
- au poids de l’enfant Chait PG, Radiology 1995; 197:775-778
- au calibre de la veine
– Simple ou double (et même triple) lumière(s)
- Possibilité de haute pression (5ml/sec)
PICC LINE
3 F: 2-15 kg
3 mm
4 F: 15-30 kg
4 mm
5 F: > 30 kg
5 mm
PICC – LINE: Matériels
Système de fixation du cathéter
•
Avec sutures
• SANS SUTURES  dispositif de fixation
évite points de suture et brèches cutanées
Mais :
 difficulté de mise à disposition en ville (hors HAD ou prestataire)
coût +++
réfection du pansement délicate :
 risque de retrait accidentel
Poussée du KT tbles rythme, érosion vasculaire…
PICC – LINE: Les + …
Avantages à la pose
•Technique de pose simple … (si expérience)
• Pas de risque de pneumothorax/hémothorax
• Faible risque hémorragique : pas de CI en cas de troubles de
l’hémostase ou de thrombopénie
• Pose sous AL  chez les + grand ou si CI à l’AG (Sd Médiastinal)
Avantages pour l’utilisation
•Retrait facile (geste Infirmier)
•Pour le patient : confort, pas de cicatrice (par rapport à une CCI)
•Utilisation possible au domicile
Coût?
•1 PICC = 70€ / 1 CCI-Broviac= 80€ / 1 CVC = 10 - 15€
• Coût des matériels complémentaires (valves, fixation sans suture)
PICC – LINE: Complications
Jusqu’à 30 à 40 % selon les études
Ponction artérielle, ponction nerveuse, spasme, hématome,
hémorragie, arythmie cardiaque…
Infections : (utilisation, patients…)
PICC en séjour hospitalier : 2,4 % - 10%
Occlusion du PICC : 6 à 20%
Signes locaux
Oncologie : 4 à 8/1000 PICC-J
Infectiologie : 0.6/1000 PICC-J
•Point de pct° inflammatoire : 12.5%
•Hématome au point de ponct°: 8%
•Œdème : 4.5%
Retrait accidentel: 4.5% (suture)
Rupture du PICC: 1 à 2%
Migration de KT
= VVC non tunellisée
Thromboses veineuses profondes:
1.8 - 7.8%
>> VVC non tunellisée
Mais pas chez l ‘enfant
sans thrombophilie connue?
PICC – LINE: Complications
Rupture et migration
PINCE COSTO
CLAVICULAIRE
Tentative
de désobstruction
en pression
 Seringue ≥ 10 ml
PICC – LINE: Complications
Infections
~ VVC
Méta-analyse* de 200 études 01/01/96 à 01/07/05
(adultes)
VVP: 0,4 % - 0,5 °/00 KT-j
PICC (séjour hospitalier ): 2,4 % - 2,1 °/00 KT-j
Kt manchon/tunnellisé: 1,6 °/00 KT-j
VVC en USI: 2,5 % - 1,2 à 4,8 °/00 KT-j
Port-à-cath : 3,6 % - 0.1 °/00 KT-j
* Maki DG. Mayo Clin Proc 2006
PICC – LINE: Thrombose
2 à 10%
Taux vraisemblablement sous estimé compte tenu
de la présence de thromboses veineuses
périphériques très souvent asymptomatiques
60%
V. Céphalique
!!!
Allen AW. JVIR 2000;11:1309-14
Grove JR. JVIR 2000; 11:837-40.
Avec Garrot
PICC – LINE: Complications
Le taux de complication augmente:
- Chez les enfants de très jeune âge ou de poids < 10kg.
- Avec des cathéters de gros calibres (>5F).
- Lors d’un positionnement au niveau de la veine céphalique.
- Avec la durée d’utilisation.
- Avec le type d’utilisation: nutrition parentérale +++
- Lors d’un séjour en soins intensifs ou réa
PICC – LINE : Technique de pose
En France, pas ou peu de pose par les infirmières:
75% par les radiologues et 25% par les anesthésistes.
Positionnement au dessus du pli du coude
Tolérance= > pli du coude : 90%
< pli du coude : 17%
Polak JF. AJR 1998;170:1609-11
Insertion
V. basilique +++ >> V. Brachiale >>>> V. céphalique (en dernier recours)
Extrémité distale VCS-OD
• Piccline installé bras en abduction,
• Migration distale lorsque le bras est en adduction.
• Risque de migration dans l’oreillette en adduction
Forauer AR. JVIR 2000;11:1315-8.
PICC – LINE : Technique de pose
• Asepsie large
Échographie bilatérale des veines du bras
avec test au garrot
• Ponction veineuse sous échographique
• Cathétérisme par guide
• Incision du point d’entrée cutané
Mise en place d’un introducteur + gaine pelable
• Mesure de la distance peau – VCS à l’aide du guide long
• Introduction du PICC à travers la gaine pelable
• Contrôle scopique du positionnement de l’extrémité distale
PICC – LINE: Entretient
Recommandations au patient
– Pas de bain et protéger le pansement lors des douches
– Porter des vêtements à manches larges
– Éviter les charges lourdes et mouvements musculaires
répétitifs
– Le patient ou son entourage favorables à la prise en
charge au domicile?
Formation des libéraux /lien ville – hôpital
RESO
Entretient
Le rinçage pulsé
par poussées successives sur le piston
de la seringue
90% de décrochage de particules par
rapport à 49% pour le rinçage continu à
la seringue et 18% avec un garde de
veine sur 6 heures
Merckx et al. Sang Thrombose Vaisseaux 2010
Seringues >10 ml (si < 10 ml  risque rupture)
« Le rinçage pulsé est effectué une fois par jour chez
l’enfant et le NN et après chaque administration de produit »
Pansements tous les
4j (Non Transparents)
8 j (Transparents)
Connecteurs de « sécurité »
 en système clos
 valves bidirectionnelles
• Sites d’injection sans aiguille
• Systèmes d’accès clos
injections ou prélèvements
• Prévention AES
•Prévention risque d’embolie gazeuse
Avant retrait de la seringue
Valve « à pression positive »
ne
pas clamper
Valve « à pression neutre »
clamper ou non
Valve « à pression négative »
2012
2013
Merci
de votre attention !