Fibromyalgie: l`acupuncture soulage.

Dr David Kursner, Lausanne
Spéc. en médecine interne générale
(FMH)
Acupuncture & Médecine Traditionnelle
Chinoise (AFC),
Médecine Manuelle (AFC)
Dr David Kursner ©
Fibromyalgie et MTC:
nouvelles de la recherche
et pratique au quotidien.
1
1. La Fibromyalgie (FM) selon la médecine
occidentale
2. Douleur et acupuncture: état des
connaissances
3. La FM selon la MTC
4. Méthodes de traitement en MTC
5. Acupuncture et fibromyalgie: études
scientifiques
6. Expérience au cabinet
7. Conclusions et questions
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Plan de présentation
2
1. Une maladie définie, et mal reconnue
2. Une maladie souvent qualifiée de
psychosomatique
3. Des causes encore inconnues
4. Beaucoup d’hypothèses, peu de
réponses
5. Encore peu de traitements à disposition
6. Une maladie qui fait fuir les médecins…
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La Fibromyalgie (FM) selon la
médecine occidentale
3
• Un ensemble de symptômes
(syndrome) peu spécifiques,
fonctionnels
• Absence de lésion anatomique
• Aucune explication claire
• Aucune mesure biologique pour le
diagnostic
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Définition de la FM selon la
médecine occidentale
4
• Syndrome de fibromyalgie, défini
par l’American College of
Rhumatology en 1990
• Reconnaissance par l’OMS en 1992
et en 2007
• Reconnaissance en tant que
« Fibromyalgia » dans la CIM-10 en
2007
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Définition de la FM selon la
médecine occidentale
5
•
•
•
•
Douleurs chroniques et rebelles
Fatigue chronique
Troubles du sommeil
Troubles psychologiques
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Tétrade rhumatologique
6
%
Douleurs à de nombreux
endroits
100
Raideur
78
« Mal partout »
64
Sensation de gonflement
47
Fatigue
86
Mauvais sommeil
65
Paresthésies
54
Anxiété
62
Céphalées
53
Dysménorrhée
43
Côlon irritable
40
Synd. des jambes sans repos
31
Etat dépressif
34
(Baldry, 2001)
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Symptômes
7
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Les points classiques
8
•
•
•
•
•
•
•
Troubles fonctionnels intestinaux
Céphalées
Douleurs pelviennes, SPM, cystalgies à
urines claires
Dystonie temporo-mandibulaire
Labilité du syst. nerveux autonome
Hypersensibilité sensorielle: odeurs,
lumière, bruit…
…
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Symptômes associés
9
•
•
•
•
•
•
Temps froid et humide
Excès d’activité physique
Immobilité (raideur)
Mauvais sommeil
Anxiété et baisse de l’humeur
Stress, surmenage
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Facteurs aggravants
10
•
•
•
•
•
Prévalence estimée de 2 % de la population suisse
(3-6% aux USA, 3% en France, …)
4 femmes pour 1 homme
Âge moyen: 30 à 50 ans
Statistique reproductible dans toutes les peuplades
du monde…
Aux USA, 1 FM / 5 a recours à l’acupuncture.
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Quelques chiffres
11
• Douleur de plus de 3 mois, sans
explication médicale autre
• Localisation classique (19 points)
• Troubles du sommeil
• Fatigabilité, troubles de la
concentration
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Questionnaire de l’American
College of Rhumatology
12
• 6 items (fatigue, localisations
douloureuses, type de douleurs et
de sensations anormales, troubles
du sommeil, troubles cognitifs,
symptômes somatiques
fonctionnels)
• Sensibilité de 90% et spécificité de
86% si au moins 5 items sur 6
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FIRST: Fibromyalgia Rapid
Screening Tool
13
• Épuisement de l’axe hypothalamushypophyse-surrénales par des stress répétés
(physique et psychologiques)
• Dérèglement du système neuro-endocrine
avec perturbations de diverses substances
liées à la douleur (substance P,
neuropeptide Y, Nerve Growth Factor,
endorphines du SNC et des intestins)
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Plusieurs hypothèses neurobiologiques (quelques ex.)
14
• Maladie du muscle au niv. microcellulaire
(chaîne respiratoire), Blotman, 2001
• Baisse de production de la dopamine, de la
sérotonine…
• Modifications cérébrales avérées (IRMf, TEP,
…)
• Perturbation des rythmes jour-nuit (cortisol,
prolactine, …)
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Plusieurs hypothèses neurobiologiques (quelques ex.)
15
•
Pullulations microbiennes anormales
•
Porosité de la muqueuse digestive avec passage de
métabolites toxiques dans le système sanguin, de
substances mimant les neuro-transmetteurs
Dr David Kursner ©
Perturbations du microbiome
intestinal (dysbiose)
Et bien d’autres hypothèses plus ou moins
scientifiques…
16
Toutes les indices semblent converger vers
un dysfonctionnement du SNC, avec des
modifications au niveau neuroendocrinien et au niveau des neurotransmetteurs.
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En résumé
17
• Antalgiques: paracétamol, morphiniques,
anti-épileptiques
• Myorelaxants
• Anti-dépresseurs à action antalgique (SSRI,
tricycliques)
• Activité physique douce
• Psychothérapies de divers courants, dont
TCC, Pleine Conscience, EMDR, hypnose…
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Traitements proposés en
médecine occidentale
18
Traitements en médecines
complémentaires
• méthode de libération de cuirasses MLC
(anti-gymnastique), sophrologie,
médecine traditionnelle chinoise:
acupuncture, taichi, qigong; fleurs de
Bach, huiles essentielles,
luminothérapie, musicothérapie, artthérapie, etc…
Dr David Kursner ©
(Source: Ass. Suisse des Fibromyalgiques)
19
• L’acupuncture a fait ses preuves dans le traitement de la
douleur.
• Les connaissances neurobiologiques attestent que
l’acupuncture donne un accès direct au SNC, SNP et aux
mécanismes neuroendocriniens.
• La question de la spécificité des traitements par
acupuncture demeure: différence entre acupuncture
traditionnelle et acupuncture « au hasard »?
Dr David Kursner ©
Fondements scientifiques de
l’acupuncture sur la douleur
20
Acupuncture:
mécanismes
d’action
Dr F. Jordan, Yverdon
Effets attendus de l’acupuncture
•
•
•
•
•
Effet antalgique
Effet émotionnels, neuro-végétatifs et endocriniens
Effets sur les viscères
Effet anti-inflammatoire
Effets spécifiques (par exemple: vision)
Mécanismes d’action
• Multiples théories mais:
• D’une manière générale on doit postuler une
«transduction», c’est-à-dire transformation d’un
signal physique externe en un signal neurologique,
immunologique ou humoral intégrable
Mécanismes d’action
•
•
•
•
•
Effets locaux
Effets segmentaires
Effets supra-spinaux
Effets régulateurs centraux
Points gâchettes myofasciaux (non abordés)
Effets locaux
• Obtention du «Deqi»:
• engourdissement, distension-plénitude, lourdeur,
sensation de fatigue musculaire avec irradiation de
chaud-froid ou fourmillements
• Obtention de potentiels d’action et de forme
d’onde typique de la stimulation des fibres A delta
(Wang et al. 1985)
Effets locaux
• Réflexe axonal
• Libération de neuropeptides
• Calcitonine-gene related peptide (CGRP) (Davidson
et al. 1998)
• Nerve-growth factor (NGF), Vasointestinal active
peptide( VIP) et neuropeptide Y
• Fonction du CGRP: favoriser la vasodilation et
formation de nouveaux vxs sanguins: favorise la
réparation tissulaire
Effets locaux
• Mécano-transduction: modification du tissu
conjonctif par la rotation et manipulation de
l’aiguille (Languevin et al. 2006)
Effets analgésiques segmentaires
• Différence entre fibres A delta (myelinisées) et C
(non myelinisées)
Effets analgésiques segmentaires
• La stimulation de l’interneurone entraîne la sécrétion
d’enképhaline et une dépression généralisée de
l’activité de la corne dorsale (Sandkuhler, 2000)
• TENS: stimulation A beta, sécrétion de GABA, théorie
du gate-control (Melzack & Wall, 1965)
Effets viscéraux segmentaires
• Via le système nerveux végétatif sympathique
et les fibres A delta
Effets viscéraux segmentaires
Arthur C Guyton
Effets supraspinaux
• Au niveau antalgique:
• Libération rapide d’endo-opioïdes (Han et
Terenius, 1982; Pomeranz, 2001)
Effets supraspinaux
• Activation du contrôle descendant inhibiteur de la
douleur par deux voies:
• Serotoninergique et noradrénergique (Han J.S, 1997,
Pomeranz 2001)
• Contrôle inhibiteur diffus induit par le nociception (Le
Bars et al, 1979)
SG: interneurone de la
substance gélatineuse
PAG: substance grise périaqueducale
Autres effets centraux
Autres effets centraux
• Modulation du système limbique (Pariente, 2005)
Autres effets centraux
• Activation du système immunitaire (Lundeberg, 1999):
possibilité d’un «homonculus immunologique»:
certains points spécifiques déclenchent la libération
de cytokines spécifiques
• Modulation hormonale (homonculus hormonal) :
une stimulation cutanée entraîne la sécrétion d’une
hormone précise (succion du mamelon: ocytocine)
• Activation de zones cérébrales ciblées
Résumé
• L’acupuncture a de nombreux effets prouvés
scientifiquement
• Non spécifiques: via opioïdes endogènes, ACTH, gatecontrol
• Spécifiques: via activation du système nerveux
végétatif et cortical (effets viscéraux, émotionnels,
immunologiques et hormonaux)
• La vision originale du corps humain
et de son fonctionnement
développée au cours des siècles
reste pertinente et moderne, et
permet d’explorer la maladie de
façon complémentaire à notre
système médical.
Dr David Kursner ©
La Fibromyalgie selon la
MTC
42
La Fibromyalgie selon la
MTC
• La douleur trahit une entrave de la
circulation du Qi et/ou du Sang dans le
système des Méridiens (Bi Tong)
• La stagnation du Qi peut provenir d’un vide
de Qi, d’un vide de Sang , ou de la
pénétration dans l’organisme d’un facteur
pathogène d’origine interne ou externe.
• Les facteurs pathogènes classiques sont
l’Humidité, le Froid et le Vent.
Dr David Kursner ©
(Source: Maciocia, La Pratique de la Médecine Chinoise, 2ème éd.)
43
•
•
•
•
Le système original des Méridiens et Ramifications
(Jing/Luo) permet d’explorer différemment la
physiopathologie et la thérapeutique
Ce « réseau » est indissociable du système
tendino-musculaire, et plus en profondeur des
Organes et Entrailles (Zang-Fu).
Organisé en couches, il constitue une protection
contre les agressions.
Plus l’invasion du système est profonde, plus la
maladie s’aggrave et les symptômes changent de
caractéristiques
Dr David Kursner ©
La Fibromyalgie selon la
MTC: les Méridiens
44
La Fibromyalgie selon la
MTC
•
•
•
•
•
La FM est caractérisée fréquemment par l’invasion
d’Humidité dans le système.
Dans une moindre mesure, le Froid et le Vent.
Un Vide de Qi et/ou du Sang sous-jacents sont
fréquents.
Il en résulte une Stagnation du Qi, puis
éventuellement du Sang, qui provoque un
syndrome d’Obstruction Douloureuse (Bi Tong).
Les symptômes varient en fonction de la
prépondérance de l’un ou l’autre facteur.
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(Source: Maciocia, La Pratique de la Médecine Chinoise, 2ème éd.)
45
La Fibromyalgie selon la
MTC
•
•
•
•
L’Humidité provient souvent d’une digestion
déficiente
Le Froid provient soit d’une invasion externe, soit
d’une incapacité du corps à produire de la Chaleur
(Yang Qi)
Les excès d’émotions perturbent la libre circulation
du Qi, et secondairement du Sang (Stagnation)
Le surmenage physique et psychique, les
perturbations émotionnelles, les erreurs diététiques
sont donc des facteurs étiologiques fréquents.
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(Source: Maciocia, La Pratique de la Médecine Chinoise, 2ème éd.)
46
La Fibromyalgie selon la
MTC
Exemples de diagnostics traditionnels
• Humidité avec stagnation du Qi
• Vide de Yang de Rate avec Froid et Humidité
• Vide de Sang du Foie
• Vide Yin et de Yang des Reins
• Chaleur Humidité dans l’Interne…
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(Source: Maciocia, La Pratique de la Médecine Chinoise, 2ème éd.)
47
Les principes de traitement en découlent:
• Activer la circulation du Qi et du Sang
• Eliminer l’Humidité, le Froid et le Vent
• Réchauffer l’organisme (augm. Le Yang)
• Nourrir le Sang, le Yin
Dr David Kursner ©
La Fibromyalgie selon la
MTC
48
La Fibromyalgie selon la MTC
Les moyens classiques de traitement
• Acupuncture (+ électro-acupuncture,
auriculothérapie)
• Moxibustion et ventouses
• Tui Na (massages)
• Pharmacopée
• Activité physique: Tai Chi, Qi Gong, …
• Diététique
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(Source: Maciocia, La Pratique de la Médecine Chinoise, 2ème éd.)
49
La Fibromyalgie selon la MTC
Dr David Kursner ©
)
50
Dr David Kursner ©
La Fibromyalgie selon la MTC:
l’auriculothérapie
51
Dr David Kursner ©
La Fibromyalgie selon la MTC:
Qi et Mouvement
52
L’acupuncture est-elle efficace?
• Revue de littérature avec sélection de 9 essais cliniques,
totalisant 395 patients.
• L’acupuncture améliore la douleur et la raideur (niv. de
preuve faible à modéré);
•L’acupuncture ne semble pas différente de l’acu. simulée
• L’électro-acupuncture semble meilleure que l’acupuncture
manuelle pour la douleur, la raideur, la fatigue, le bien-être,
avec une durée d’un mois; non maintenue à 6 mois
•L’acupuncture est sûre.
•Conclusion: l’acupuncture avec électrostim. peut être
envisagée seule ou avec exercice et médication
Dr David Kursner ©
Cochrane Database: Deare, Zheng, Xue, Liu, Shang, Scott,
Littlejohn; mai 2013
53
L’acupuncture est-elle efficace?
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD0070
70.pub2/abstract
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Cochrane Database: Deare, Zheng, Xue, Liu, Shang, Scott,
Littlejohn; mai 2013
54
L’acupuncture est-elle efficace?
• 16 RCT retenus, totalisant 1081 patients
• L’acupuncture seule ou avec ventouses est supérieure au
traitements médicamenteux conventionnels dans la réduction
de la douleur, de la fatigue, de la dépression.
• L’acupuncture traditionnelle ne semble pas meilleure que
l’acupuncture « simulée » dans la réduction de la douleur.
•Difficultés liées à la qualité médiocre des diverses études, et à
al variabilité de méthodologies, rendant une réelle métaanalyse impossible.
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Acupoint stimulation for Fibromyalgia: a systematic review of
randomized controlled trials, Cao, Li, Han, Liu; Evid Based
Complement Alternat Med, Dec. 2013
55
L’acupuncture est-elle efficace?
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3877582/
Dr David Kursner ©
Acupoint stimulation for Fibromyalgia: a systematic review of
randomized controlled trials, Cao, Li, Han, Liu; Evid Based
Complement Alternat Med, Dec. 2013
56
•
•
•
•
•
•
Env. 3-5 patientes par semaine
Fréquence des traitements: 1x/2-4 sem.
Moyens utilisés: acupuncture, électroacupuncture, ventouses, aiguille de feu,
pharmacopée chinoise.
Collaboration avec autres spécialistes
(physiothérapeutes, ostéopathes…)
Encouragements à l’activité physique douce
Explorations diététiques
Dr David Kursner ©
Partage d’expérience 1/7
57
•
•
•
La pharmacopée permet de diminuer la fréquence
des séances.
Le dialogue que permet l’approche traditionnelle
chinoise donne au patient le sentiment d’être enfin
« compris », ce qui crée un climat de confiance.
Le piège classique de l’attente magique doit
cependant être très vite abordé pour éviter de
grosses déceptions.
Dr David Kursner ©
Partage d’expérience 2/7
58
Partage d’expérience 3/7
Méthode du Dr Robert Dubois (Genève, AGMA)
Formule générale et non spécifique:
Base de traitement
• V11, 13, 17
• Rte 10
• VB34
• Rn6, 26
• F8
• Pas de points locaux!
• Source chinoise et expérience personnelle de plus de 40
ans.
Dr David Kursner ©
•
•
59
•
Méthode du Dr Didier Vandesrasier (Renens)
• DM21
• RM17, 12, 9, 6
• Rte 6, 9
• E36
• Pas de points locaux!
• Sources multiples
Dr David Kursner ©
Partage d’expérience 4/7
60
•
Méthode du Dr Massimo Fumagali (Lugano, Locarno)
•
Puncture des points « Hu » aux talons, à côté de V61, en
demandant au patient de tourner la tête et le tronc à
l’opposé
Aiguille de Feu sur une zone circulaire à proximité de VB21
Puis points non spécifiques généraux:
RM17, 12, 9, 5
Rte 6, 9
E36 ou E40
Source chinoise, transmission personnelle
•
•
•
•
•
•
Dr David Kursner ©
Partage d’expérience 5/7
61
• Deadman & Al-Khafaji: « Manual of Acupuncture », JCM
Publications:
• Douleurs dans tout le corps: Da Bao Rte 21, Yanglingquan
VB34, Quchi GI11, Tian Zhu V10
• Ge Shu V17, Xuanzhong VB 39 Xiaxi VB 43, Zulinqi VB41,
Quyuan IG 13, Jianwaishu IG14, Zusanlli E36
• Lin Shi Shan: « Points traitant les douleurs en acupuncture
ancienne » Institut Yin-Yang:
• Fibromylagie: Xuan Zhong VB39, Xue Hai Rte 10, Ge Shu
V17, Xia Xi VB43, Da Bao Rte 21
Dr David Kursner ©
Partage d’expérience 6/7
62
Partage d’expérience 7/7
Exemples de formules en pharmacopée:
•
•
•
•
•
•
Shen Tong Zhu Yu Tang (mobilise le Sang, dissout les stases
de Sang)
Du Huo Ji Sheng Tang (élimine le Vent-Humidité et tonifie)
Dang Gui Si Ni Tang (nourrit le Sang et réchauffe l’Interne
et les Méridiens)
Yi Guan Jian (nourrit le Yin)
Qiang Huo Sheng Qi Tang (disperse le Vent-Humidité,
nuque et épaules)
…
Dr David Kursner ©
•
63
•
•
•
Des études systématiques et à plus large échelle sur le
traitement de la FM par acupuncture manquent,
notamment des études incluant les autres méthodes
thérapeutiques de la MTC (moxibustion, ventouses,
massages, pharmacopée, tai chi, …)
Les preuves existent que l’acupuncture soulage les
patients fibromyalgiques (au même titre que les
« douloureux chroniques »).
L’acupuncture doit être intégrée dans un suivi incluant la
médecine conventionnelle et les MC, une activité
physique douce, des thérapies donnant accès au monde
émotionnel ou réduisant le stress et l’anxiété.
Dr David Kursner ©
Conclusions 1/3
64
•
•
•
La vision de la MTC permet aux patients de
recueillir de nouvelles explications à leurs maux,
et de recréer une cohérence par rapport à
l’ensemble de leurs symptômes.
Bien que la MTC inclut les altérations
émotionnelles comme faisant partie intégrante
du tableau (stase de Sang et dépression), la FM
n’y est pas réduite à un ensemble de symptômes
psychosomatiques.
L’acupuncture devrait être proposée aux patients
comme approche possible, au même titre que les
thérapies ayant fait leurs preuves, d’une manière
intégrée.
Dr David Kursner ©
Conclusions 2/3
65
• Il existe toujours un doute sur l’existence
d’une acupuncture spécifique, puisque la
« sham acupuncture » pourrait être aussi
efficace.
• Plusieurs méthodes existent, et il n’y a
pas de retenue à avoir: piquons nos
patients!!!
Dr David Kursner ©
Conclusions 3/3
66
Questions et discussion
Dr David Kursner ©
Merci de votre attention
Courriel: [email protected]
67