Le système de santé et les politiques de santé à l`ère de la

Le système de santé et les politiques
de santé à l’ère de la mondialisation
Johann Cailhol
Centre médical de l’Institut Pasteur et
School of Public Health, University of the Western Cape
DIU de médecine tropicale/santé internationale
15 Novembre 2013
« Toute intervention, de la plus simple à la plus
complexe, a un effet sur le système dans son
ensemble, lequel a un effet sur chacune des
interventions mises en œuvre »
Extrait de: Pour une approche systémique du renforcement des
systèmes de santé, OMS, 2009
Plan
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Système de santé: problématique, définitions
Analyse des systèmes de santé
Le « renforcement des systèmes de santé »
Atelier 1
Déclaration de Paris et coordination de l’aide
Analyse des politiques de santé
Atelier 2
Complexité du champ de l’HPSR
Intérêt croissant pour les « systèmes de santé »
• Recommandations au G8, 2008, Japon
• Reconnaissance de la de la
fragmentation/distorsion induite par des
programmes verticaux de contrôle des
maladies
• « Revival » de l’approche soins de santé
primaire 30 ans après Alma Ata
• Retards à l’atteinte des objectifs millénaires du
développement, liées aux faiblesses du
système de santé
Définitions du système de santé
Système de
santé
Objectifs
Eléments qui
le
composent
Objectifs du système de santé
• Amélioration de la santé de la population: soins
préventifs, curatifs, promotion et protection de la santé
publique, préparation aux urgences et action
intersectorielle (Mackintosh & Koivsualo, 2005)
• Mais, également, contribution à un tissu social
plus solide, par redistribution équitable des risques de
santé (et de ses couts catastrophiques) et des
financements de la santé au sein de la population, par
promotion du respect de la dignité des personnes, et en
répondant aux attentes de la population (Gilson 2003)
La double fonction du système de santé
Eléments composant le système de santé
selon Frenk
Contribuables
Consommateurs
/clients
Co-producteurs
de santé
Population
Patients
Citoyens avec
droits
Eléments composant le système de santé
selon l’OMS
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Le système de santé se compose « de toutes les
organisations, personnes et activités dont le but
essentiel est de promouvoir, restaurer ou
entretenir la santé »
6 « building blocks »:
–
–
–
–
–
–
prestation des services de santé
financements
leadership, gouvernance
ressources humaines pour la santé
produits médicaux et médicaments
information sanitaire
Caractéristiques communes aux « systèmes »
(Savigny et al, 2009)
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Auto-organisés
En constante évolution
Constitués d’éléments étroitement liés
Régis par des rétroactions
Non linéaires
Dépendants de facteurs temporels
Paradoxaux
Réfractaires aux changements
Interconnexions entre les « blocs » constituant
le système de santé (Savigny et al, 2009)
Interactions entre initiatives de santé mondiale
et le système de santé local
(Lancet, 2009, WHO collaborative group)
Eléments composant le système de santé
-composante de provision de soins(selon W. van Damme et al, 2010)
Différentes
modalités de
provision des
services
Différents
acteurs de
soins
Provision de soins
préventifs et curatifs
visant des affections
spécifiques
Un système de santé multi-niveau
(from HPSR, a methodology reader, ed Gilson, 2012)
Développement politiques /
stratégies, allocation ressources,
coordination, interactions avec
différents acteurs
Coordination locale,
réponse aux besoins
locaux, gestions du
personnel, des
activités et des
services
Offre et demande de soins,
interaction soignantsoigné, leadership local
Approche « systémique »: aptitudes requises
(adapté de Richmond, 2000)
Analyse type « cadre-logique »
-
Statique
Système en tant qu’effet
Détaillée (arbre)
Factorielle
Linéaire
Analyse « systémique »
-
Dynamique
Système en tant que cause
globale (la forêt)
Opérationnelle
En boucle
Renforcement du système de santé: 10 principes
selon Swanson et al, PLos Medicine, 2010
1/2
Renforcement du système de santé: 10 principes
selon Swanson et al, PLos Medicine, 2010
2/2
Atelier 1
Contrainte
Réponse « maladiespécifique »
Inaccessibilité
financière des soins
Exemptions de
paiement pour
certaines maladies
Inaccessibilité
physique des soins
RH non formés
RH non motivées
Planification et
gestion
insuffisantes
Manque d’action
intersectorale et
de partenariats
Qualité des soins
insuffisante dans le
secteur privé
Avantages
Prise en charge
facilitée de
certaines
maladies-cibles
Inconvénients
Inéquité entre
patients
Réponse « système
de santé »
Avantages
Inconvénients
Mutualisation des
risques
Equité dans la prise
en charge
Longue à la mise en
place, fourchette
de prélèvements
Atelier 1: exemples de réponse
possible
Suite
Dates clefs de l’aide publique au
développement (APD)
• Post-colonisation: projets, aides bilatérales
• 1970: 0.7% PNB pour l’APD (UN general assembly)
• Depuis 1980: aide budgétaire totale ou sectorielle et
aide conditionnée (FMI, BM)
• Depuis 2000: alignement sur OMD, initiatives pour la
santé mondiale (GFATM, PEPFAR..), partenariats
public-privé, focus sur efficacité de l’aide
• Déclaration d’Abuja 2001: 15%
• 2005: déclaration de Paris
Volume financier de l’APD
entre 1990 et 2007
(Ravishankar et al, 2009, Lancet)
Poids des financements « fléchés »
(Ravishankar et al, 2009, Lancet)
Efficacité de l’aide
• Problématique récurrente
– Échec des différents paradigmes de développement
successifs
– Rapports de l’Organisation pour le développement et la
coopération économique (OCDE)
– Stagnation des financements au niveau global
– Augmentation de la responsabilité envers les pays
donateurs, contribuables, bénéficiaires
– Transformations des types d’aides, augmentation de
l’hétérogénéité des acteurs
Déclaration de Paris, 2005: la pyramide
(from OECD: aid effectiveness 2005-2010)
Les piliers de la déclaration de Paris
Cinq ans plus tard: des avancées lentes….
(from OECD: aid effectiveness 2005-2010)
Focus sur les pays fragiles: état des lieux de la mise en œuvre des
« 10 principes d’engagement international dans les pays fragiles »
(from OECD: aid effectiveness 2005-2010)
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4ème conférence haut niveau sur efficacité de l’aide (Pusan, 2011)
Reconnaissance de la lenteur de l’application de la déclaration de Paris
Double discours des donneurs: maintien de système de financements
parallèles avec « mécanismes de transition », retard dans le transfert de
« l’ appropriation »
Partenariat élargi: nouveaux acteurs avec missions hétérogènes
(bilatéraux, philanthropies…)
Nouveaux mécanismes de coordination (géo zoning, donor consortia,
spécialisation de donneurs etc), mais parfois duplication des activités de
coordination
l’extrême complexité du développement dans un environnement
mondialisé
Coordination de l’aide
• Any activity or set of activities, formal or non-formal,
at any level, undertaken by the recipient in
conjunction with donors, individually or collectively,
which ensures that foreign inputs to the health
sector enable the health system to function more
effectively, and in accordance with local priorities,
over time (Buse and Walt, 1996).
• En pratique: qui? comment?
Facteurs entravant la coordination
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•
Liés aux acteurs
Liés au contexte
Liés aux objectifs
Liés aux modalités ou méthodes (« process »)
Coordination of aid organisations
Coordinating
org
Les politiques de santé
Définition d’une politique?
• Ensemble de décisions et de non-décisions prises par
des personnes responsables d’un certain domaine
• Décisions écrites et consignées dans documents /
orales / tacites
• Simples intentions ou actions prises réellement
Triangle de l’analyse des politiques (de santé)
adapted from Buse and Walt, Health Policy and Practice 1996
Contexte
Acteurs
Processus
Contenu
Le cycle des politiques
Planification
Mise en œuvre des politiques
Formulation des politiques
Evaluation
Identification du problème/
agenda-setting
Analyse des acteurs
• Qui sont-ils? Individus, réseaux, institutions
• Politiciens, hauts fonctionnaires, membres
exécutifs/législatifs/religieux, ordres
professionnels, syndicats, réseaux et
associations, médias, compagnies privées,
patients, citoyens, agences supra-nationales…
• Avec chacun un certain degré de pouvoir, une
valeur propre, un intérêt /position par rapport
à une politique donnée
Analyse du contenu
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•
Contenu technique (quoi)
Contenu administratif (comment)
Couts et bénéfices
Ressources nécessaires
Degré de participation
Analyse du contexte
• Leichter 1979
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–
–
–
Facteurs situationnels
Facteurs structurels
Facteurs culturels
Facteurs exogènes
• Collins et al, 1999
–
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–
–
–
–
Changements démographiques et épidémiologiques
Changements socio-économiques
Politiques économiques et financières
Régime politique
Idéologie
Facteurs externes
Analyse du processus
• Agenda-setting: comment le problème a-t-il
été identifié et analyse de la manière dont il
s’est inscrit sur l’agenda politique
• Analyse de la mise en œuvre: top-down or
bottom-up
Atelier 2
« L'Assemblée nationale a donné son feu vert, vendredi 25
octobre, à des expérimentations de vente à l'unité de certains
antibiotiques, afin d'éviter leur gaspillage ou une
automédication dangereuse. »
« Ces expérimentations se dérouleront avec des pharmacies
volontaires, dans des conditions fixées par décret, dans le
cadre de l'examen du PLFSS – projet de loi de financement de
la Sécurité sociale – pour 2014 »
Le Monde.fr, 25.10.2013
Listez les acteurs en jeu et analysez leurs positions et intérêts
ainsi que le contexte de cette politique
Atelier 1: acteurs, exemples de réponses
possibles
Acteurs en accord avec la
politique
Acteurs potentiellement en
désaccord avec la politique
• Autorités sanitaires
nationales en charge de la
dépense de santé
• Autorités sanitaires
nationales en charge de
l’antibiorésistance et de la
pharmacovigilance
• Entreprises de
conditionnement de
médicaments
• Médias (?)
• Officines et pharmacies
hospitalières
• Laboratoires
pharmaceutiques
producteurs d’antibiotiques
• Associations des industriels
pour l’automédication
(Afipa)
• Consommateurs (?)
Atelier 2: contexte, exemples classés selon
Collins
• Démographiques et épidémiologiques:
antibiorésistance, automédication
• Socio-économiques: maitrise des consommations
individuelles
• Financières: limiter les dépenses de la CPAM
• Facteurs externes: uniformisation intra-europe
• Politique: changement régime 2012
• Idéologie: préserver la sécurité sociale, augmenter la
responsabilité des industriels pharmaceutiques
Système de santé: système ouvert
Epidemiologie
Demographie
Politique
Gouvernance
Social
Financements
mondiaux
Financement
Dépenses
gouvernement
Resssources
Humaines
Dépenses
privées
Suivi & Evaluation
Autres dépenses:
ONGs,
bi/multilatéraux
Technologies
Indicateurs de
santé
Offre
de
soins
Equité
Legal
Réceptivité
OSC/communauté
Economie
Technologies
Environnement
Adapted from: WHO six building
blocks and RA Atun et al, 2006
Le système de santé et des politiques de santé:
une analyse passionnante mais complexe
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Ouvert
Dynamique
Interactif, en évolution permanente
Multi-niveau: global, national, sub-national,
individuel
• Multidisciplinaire: sociologie, épidémiologie,
médecine, technologies de l’information, sciences
politiques, psychologie, management sciences,
économie….
• Avec, au cœur du système, des humains dans un
environnement « non contrôlé »
Pour aller plus loin……
• Health Policy and System Research, a
methodology reader, edited by L. Gilson, 2012
• Pour une approche systémique du
renforcement des systèmes de santé, édité
par de Savigny et al, 2009
• http://www.who.int/alliance-hpsr/en/
• http://www.aideffectiveness.org