Grève des médecins - The Royal College of Physicians and
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3.5 Grève des médecins Ross Langley, MD, FRCPC et Charles Weijer, MD, PhD, FRCPC Objectifs d'apprentissage Après examen de l'étude de cas, l'apprenant doit être en mesure de : 1. définir grève des médecins; 2. parler des questions éthiques entourant la grève des médecins; 3. souligner les questions de réglementation relatives à la grève des médecins. Cas Vous êtes récemment devenu président de la section locale d'une association médicale provinciale. Quand vous recevez l'ordre du jour de votre première réunion provinciale, un point soulève particulièrement votre intérêt : le comité de négociation rapporte que les pourparlers sur la prochaine convention collective vont mal. À la réunion, vous apprenez que la négociation de la nouvelle convention collective dure depuis presque deux ans. L'association demande une augmentation de 12 p. 100 des honoraires au cours des trois prochaines années, une augmentation des honoraires pour les médecins de garde dans les services de soins intensifs ruraux et des incitatifs pour encourager les médecins qui seraient prêts à s'installer dans des régions telles que la vôtre. L'association s'oppose au retrait de certains services assurés du calendrier de remboursement. Le gouvernement veut que l'association accepte une baisse d'honoraires de certains services pour ainsi augmenter les honoraires des services sous-évalués. Vous remarquez une grande polarisation des membres par rapport au caractère éthique de la grève des médecins. Vous devez maintenant présenter votre rapport à votre section locale et vous vous attendez aux mêmes inquiétudes par rapport à l'éthique d'une grève des médecins. Deux de vos collègues haut placés vous conseillent d'élaborer un cadre de revue des questions d'éthique que vous pourrez utiliser comme point de départ à la réunion. Questions 1. En quoi consiste une grève des médecins? 2. Quelles sources pouvez-vous consulter pour en apprendre davantage sur la grève des médecins? 3. Quelles parties du Code de déontologie de l'AMC sont-elles pertinentes? Est-ce qu'elles semblent permettre la grève des médecins ou non? 4. Quelle est la position des collèges médicaux provinciaux sur cette question? Ces positions relèvent-elles d'un accord ou d'un désaccord sur le caractère éthique de la grève des médecins? 5. Doit-on permettre aux médecins de faire la grève? Justifiez votre position. Discussion Q1. En quoi consiste une grève des médecins? La grève des médecins consiste en un retrait partiel ou complet de services par un groupe de médecins, normalement dans le but de forcer une conclusion désirée aux négociations avec l'autorité sanitaire provinciale. La grève peut être motivée par des menaces perçues à l'autonomie professionnelle, des plans de remboursement inadéquats pour les services fournis ou la baisse de la qualité des services de soins de santé. Il s'agit d'une action collective qui ne met pas en cause le refus de service d'un médecin en particulier pour des raisons de conscience ni la rupture d'une relation médecin-patient particulière. Q2. Quelles sources pouvez-vous consulter pour en apprendre davantage sur la grève des médecins? La première étape pour traiter d'une question d'éthique, et d'ailleurs de toute question médicale, est la recherche dans la littérature pertinente. Les politiques importantes comprennent le Code de déontologie de l'AMC de l'Association médicale canadienne1, le document intitulé « Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter »2 et le Ethics Manual3 de l'American College of Physicians. Il est possible de trouver d'autres renseignements utiles dans les énoncés de politique du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, de l'Association médicale canadienne et des collèges médicaux provinciaux. Enfin, la documentation scientifique est une source importante de perspective historique et d'argumentation sur l'éthique. Q3. Quelles parties du Code de déontologie de l'AMC sont-elles pertinentes? Est-ce qu'elles semblent permettre la grève des médecins ou non? Le Code de déontologie de l'AMC ne contient aucun énoncé sur la permissivité d'une grève des médecins. En revanche, il contient plusieurs énoncés touchant l'aspect de permissivité éthique d'une grève des médecins1 : Tenir compte d'abord du mieux-être du patient. Exercer la médecine de façon à traiter le patient avec dignité; s'abstenir d'exploiter les patients à des fins personnelles. Reconnaître et dévoiler les conflits d'intérêts survenant dans l'exercice de vos activités et devoirs professionnels, et les résoudre dans le meilleur intérêt des patients. Après avoir assumé la responsabilité professionnelle d'un patient, continuer de fournir des services jusqu'à ce qu'ils ne soient plus nécessaires ou souhaités, jusqu'à ce qu'un autre médecin approprié ait pris le patient en charge, ou après avoir avisé ce dernier de votre intention de mettre fin à la relation dans un délai raisonnable. Reconnaître que l'autoréglementation de la profession est un privilège et que chaque médecin a la responsabilité de constamment mériter ce privilège et d'appuyer ses institutions. Ce n'est pas un hazard si le Code de déontologie de l'AMC commence avec l'injonction « tenir compte d'abord du mieux-être du patient »1. Le médecin a des obligations fiduciaires envers chacun de ses patients selon lesquelles l'intérêt médical du patient est prioritaire. Par conséquent, les médecins ont une responsabilité de fidélité envers le patient et ne peuvent les exploiter pour des avantages personnels, et ils ont le devoir de prévenir leurs patients de tout conflit d'intérêts et de résoudre ceux-ci à l'avantage des patients. On peut interpréter ces devoirs de base comme étant un ferme avertissement contre la grève des médecins lorsque celle-ci peut avoir un effet défavorable sur les intérêts médicaux des patients. On pourrait arguer que le Code de déontologie de l'AMC n'exclut pas la grève des médecins dans des conditions restrictives. Un médecin doit s'autoréglementer et « appuyer ses institutions ». On pourrait dire que cette phrase permet aux médecins de répondre à l'appel d'une association médicale provinciale pour un arrêt partiel ou complet de services. Un avertissement important restreint beaucoup la défense de cette position. Le médecin est tenu de continuer à fournir des services à un patient accepté dans sa pratique « jusqu'à ce qu'ils ne soient plus nécessaires ou souhaités, jusqu'à ce qu'un autre médecin approprié ait pris le patient en charge, ou après avoir avisé le patient de son intention de mettre fin à la relation, dans un délai raisonnable »1. Ainsi, même en considérant cette interprétation de façon permissive, les médecins doivent faire preuve d'une extrême prudence lorsqu'ils envisagent de faire la grève. Q4. Quelle est la position des collèges médicaux provinciaux sur cette question? Ces positions relèvent-elles d'un accord ou d'un désaccord sur le caractère éthique de la grève des médecins? À l'heure actuelle, les collèges des médecins provinciaux ne s'entendent pas sur la question du droit de grève des médecins. En adoptant une position relativement permissive, l'Ordre des médecins et chirurgiens de l'Ontario « reconnaît aux médecins le droit de cesser leurs activités dans des circonstances précises »4 [Traduction]. Conformément aux restrictions mentionnées dans la section précédente, la politique ontarienne énonce que la cessation des services à des patients admis dans la pratique sans arrangements préalables de services de remplacement ou sans avoir fourni un avis dans un délai raisonnable constitue une faute professionnelle. Étant donné ces restrictions importantes, la politique énonce expressément le devoir de l'Ordre de communiquer ses attentes envers la profession médicale en Ontario relativement à la grève des médecins. La politique du Collège des médecins et chirurgiens de l'Alberta adopte une position restrictive à l'égard de la grève des médecins. La politique albertaine énonce clairement que chaque médecin a le droit, à titre personnel, de restreindre ses activités professionnelles pour des motifs de formation, de santé et de principes moraux. Cependant, « on ne peut pas se servir des droits individuels des médecins pour justifier un arrêt de services collectif découlant d'une planification ou d'une action collective »5 [Traduction]. Par conséquent, la politique ne permet pas aux médecins de faire la grève, car cela limiterait l'accès aux soins dont les patients ont besoin. Q5. Doit-on permettre aux médecins de faire la grève? Justifiez votre position. Il est possible de présenter des arguments d'éthique pour ou contre la grève. Examinons un exemple de chacun. On pourrait débattre en faveur de la grève des médecins en affirmant que l'obligation de fidélité aux patients n'est pas absolue. Comme le reconnaît le Code de déontologie de l'AMC, les médecins, à titre personnel, peuvent mettre un terme à la relation médecin-patient en prévoyant des services médicaux de remplacement ou en avisant le patient dans un délai raisonnable1. Si les médecins peuvent cesser la prestation de leurs services de façon éthique, alors les groupes de médecins peuvent sûrement le faire aussi, en particulier pour des motifs importants comme lorsque la qualité de la prestation des soins de santé en général est concernée. Dans un article publié dans le JAMC en 1997 sur la grève des médecins, Nicole Baer cite un avocat qui présente le point suivant en conseillant une association médicale provinciale : « Les médecins interrompent la prestation de services tout le temps : lorsqu'ils prennent des vacances, prennent leur retraite, déménagent ou commencent une grève légale. Leur seule responsabilité éthique est de s'assurer de dûment aviser leurs patients pour que ceux-ci puissent prendre d'autres dispositions »6. D'après nous, il y a une différence importante entre le droit individuel d'un médecin de mettre fin à une relation avec un patient et une grève de médecins. Dans le cas d'une relation médecin-patient existante, l'obligation de fidélité du médecin exige de ce dernier de mettre un terme à la relation seulement lorsqu'« un autre médecin approprié a pris le patient en charge, ou après avoir avisé ce dernier de votre intention de mettre fin à la relation dans un délai raisonnable »1. La seule interprétation pratique de « délai raisonnable » est d'accorder assez de temps au patient pour lui permettre de se trouver un autre praticien qui pourra lui offrir les soins dont il a besoin. Le problème d'une grève de médecins est qu'elle restreint ou empêche l'accès aux services médicaux aux patients d'une région ou d'une province entière. Dans une telle situation, donner aux patients un préavis raisonnable est un geste inutile. On pourrait formuler un argument contre les grèves de médecins comme suit. Le Code de déontologie de l'AMC dit que le médecin doit « tenir compte d'abord du mieux-être du patient »1. Cet énoncé reflète la primauté de l'obligation du médecin envers le patient. Même si elle est motivée par de bonnes intentions, la grève est conçue pour restreindre ou empêcher l'accès des patients aux services de santé. Ils contreviennent donc à la plus importante directive morale des médecins. Un chirurgien orthopédiste, ancien doyen d'une des facultés de médecine du Canada, rend bien ce sentiment : « Les grèves contre les patients ne sont pas négociables. Nous avons un devoir sacré envers les personnes dans le besoin ou qui sont vulnérables en raison d'une maladie ou d'une blessure; il est inconcevable de leur refuser l'accès aux soins, pour quelque raison que ce soit »7. Les médecins peuvent atteindre leurs buts politiques d'autres façons, en menant des campagnes de sensibilisation auprès des patients ou en exerçant de la pression sur les responsables politiques par exemple, mais ils ne peuvent pas moralement participer à des grèves. Conclusion Tout en reconnaissant le droit à nos pairs d'être en désaccord sur cette question, nous appuyons la position prise par l'American College of Physicians sur la grève des médecins. Nous concluons en citant cette position, à laquelle nous adhérons3 : « Les changements dans le cadre de pratique des médecins influent parfois négativement sur leur habilité à fournir des soins de qualité à leurs patients et peuvent restreindre leur autonomie en ce qui concerne l'exercice de leur jugement clinique personnel et même leur capacité de maintenir leur clientèle. Cependant, les efforts des médecins visant à changer le système ne devraient pas comprendre une participation aux actions collectives qui ont un effet négatif sur l'accès aux soins de santé ou qui provoquent un comportement anticoncurrentiel. Les médecins ne devraient pas participer aux grèves, arrêts de travail, grèves perlées, boycottage ou autres activités de groupe conçues, implicitement ou explicitement, pour restreindre ou refuser des services qui seraient normalement offerts aux patients. En général, les médecins devraient, individuellement et collectivement, trouver d'autres moyens de défendre leur cause, comme faire des pressions sur les législateurs et sensibiliser le public, les groupes de patients et les décideurs à leurs intérêts. Les protestations et les manifestations, qui sont des occasions de liberté de parole et d'activité politique protégés, peuvent être des moyens de résolution, à condition qu'ils ne comportent pas de décision collective de prendre part à des actes qui pourraient faire du tort aux patients. » Références 1. Association médicale canadienne. Code de déontologie de l’AMC (Mise à jour 2004), Ottawa, Association médicale canadienne, 2004, accessible en ligne à sur le site http://policybase.cma.ca/PolicyPDF/PD0406.pdf 2. « Medical professionalism in the new millennium: a physician charter », Annals of Internal Medicine, 2002, vol. 136, no 3, p. 243-246. 3. Snyder L., et Leffler C., Comité de déontologie et des droits de la personne, American College of Physicians. « Ethics manual: fifth edition », Annals of Internal Medicine, 2005, vol. 142, no 7, p. 560-582. 4. Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario. Withdrawal of physician services during job actions, Politique no 2-99, accessible en ligne sur le site http://www.cpso.on.ca/Policies/withdrawal.htm 5. Collège des médecins et chirurgiens de l’Alberta Ressources Site Web de l'Association canadienne des médecins résidents (CAIR) : http://www.cair.ca/links.cfm Site Web de l'Association des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse : http://www.cpsns.ns.ca/publications/policy_statement_on_job_actions.htm
