ANGIOPATHIE AMYLOIDE CEREBRALE

ANGIOPATHIE AMYLOIDE
CEREBRALE
Salah EL RAI, Jean-Yves TANGUY, Titien TUILIER, Cosmina
NEDELCU, ABI KHALIL Samer, Frédéric DUBAS.
Hôpital Larrey
CHU Angers
Objectifs
z
Comprendre la diversité de présentation :
hémorragie lobaire, AIT, convulsions, démence.
z
Souligner l’importance de la séquence T2* en
IRM pour sa détection.
z
Connaître et savoir évoquer ses diagnostics
différentiels en IRM.
z
Savoir rédiger un compte rendu en tenant
compte de l’impossibilité de confirmation en
imagerie.
Plan
z
Introduction
z
Anatomopathologie
z
Présentation clinique
z
Diagnostic positif
z
Imagerie
z
Diagnostics différentiels
z
Traitement
z
Conclusion
INTRODUCTION
Historique
z
Décrite pour la 1ère fois en 1938 par Scholz.
z
Dans les années 70, elle est reconnue comme cause d’hémorragie
intracérébrale chez les sujets âgés non hypertendus
z
En 1975, Mandybur a remarqué qu’elle est fréquemment associée à
la maladie d’Alzheimer.
z
Gain d’intérêt récent avec des beaucoup de travaux sur la
neuropathologie de l’AAC et ses rapports avec les tauopathies.
Angiopathie amyloïde cérébrale
z
z
z
z
Groupe très vaste de pathologie caractérisé par des
dépôts protéiques amyloïdes dans la paroi des
vaisseaux cérébraux.
On distingue les AAC Aβ, l’AAC héréditaire à cystatine
C, l’amyloïdose gelsoline, AAC à transthyrétine, AAC à
protéine prion (PrP) et les AAC à
protéine ABri
(britannique et danoise).
Du fait de sa grande fréquence, on se limite dans cet
exposé aux AAC Aβ.
On distingue au sein de ces AAC Aβ, la forme
sporadique (fréquente touchant les sujets âgés) et la
forme héréditaire (rare touchant des sujets relativement
jeunes).
Épidémiologie : forme
sporadique
z
La plupart des AAC Aβ sont sporadiques et découvertes à l’autopsie.
z
2ème Cause d’hémorragies cérébrales primitives chez les patients > 60
ans particulièrement chez les sujets normotendus.
z
Malgré sa haute prévalence, l’AAC reste une cause sous-estimée de
maladies cérébro-vasculaires.
z
Fréquente chez les sujets âgés avec une incidence et prévalence
augmentant avec l'âge (1/3 des sujets de 60–70 ans, ½ des sujets à 80
ans, 3/4 des sujets > 90 ans).
z
Incidence plus élevée chez les patients atteints de la maladie
d’Alzheimer et de la trisomie 21.
z
F>M.
Épidémiologie : forme familiale
z
Elle ne concerne que quelques familles dans le monde.
z
Transmission autosomique dominante dans tous les cas.
z
Angiopathie amyloïde hémorragique cérébrale héréditaire de type :
- hollandais.
- flamand.
- italien.
- Iowa.
ANATOMOPATHOLOGIE
Anatomopathologie
z
L’AAC sporadique Aβ atteint les artères de petits et moyens
calibres, les veines corticales et leptoméningées et, dans les cas
sévères, les capillaires corticaux.
z
Tous les vaisseaux cérébraux peuvent être affectés, mais ceux de la
substance blanche et de la moelle sont généralement épargnés.
z
Dépôts par surproduction ou défaut de dégradation de peptide Aβ:
un produit de protéolyse d’un récepteur membranaire codée par le
chromosome 21.
Anatomopathologie
Chromosome 21
Peptide Aβ
Dépôts vasculaires
AAC
Dépôts parenchymateux
Plaque sénile, dystrophie et
dégénérescence neurofibrillaire
Coexistence fréquente entre AAC et tauopathie mais Continuum non élucidé.
Anatomopathologie
Dépôts progressifs de peptide Aβ autour des cellules
musculaires lisses de la média et de l’adventice
Destruction de la couche musculaire
Désorganisation architecturale avec épaississement et
dégénérescence hyaline pariétale.
Fragilité vasculaire avec
formation de microanévrysmes et
nécrose fibrinoïde
Réduction voire occlusion de
la lumière artérielle
Thal DR, Griffin WST, DE Vos RAI, Ghebremedhin E. Cerebral amyloid
angiopathy and its relationship to Alzheimer’s disease. Acta Neuropathol (2008)
115:599–609
TABLEAUX CLINIQUES
Tableaux cliniques
z
Souvent asymptomatique.
z
Hématome lobaire spontané parfois récidivant et multifocal.
z
Démence progressive fréquente.
z
Accident vasculaire ischémique.
z
Déficit neurologique transitoire en rapport avec un AIT ou une
crise
convulsive
partielle.
Ces
déficits
précèdent ou accompagnent des hématomes.
neurologiques
DIAGNOSTIC POSITIF
Diagnostic positif
z
Seul l'examen anatomopathologique des autopsies permet un
diagnostic de certitude.
z
L’étude des biopsies cérébrales et des spécimens pathologiques
(réalisés lors des résections chirurgicales à l’occasion d’évacuation
d’un hématome) permet in vivo de rechercher les lésions
élémentaires.
z
La clinique et l’imagerie ne sont pas spécifiques.
Diagnostic positif
z
Tableau évocateur :
z
z
z
z
âge > 55 ans
Multiples hématomes lobaires (cortico-sous-corticaux)
trouvés au scanner et à l’IRM.
Absence d’autre cause clinique ou radiologique
d’hématome.
Confirmation histologique :
z
z
z
Hématome lobaire (cortico-sous-cortical).
AAC sévère avec angiopathie.
Absence d’autre lésion.
Critères de Boston (1990)
Autopsie
Spécimen
pathologique
Clinique et
imagerie
Hématomes
Examen
post-mortem
complet
Nécessaire
Évocatrice
…
AAC
probable
avec preuve
histologique
Non
nécessaire
Nécessaire
Évocatrice
…
AAC
probable
Non
nécessaire
Non
nécessaire
Évocatrice
Hématomes
lobaires
multiples
AAC possible
Non
nécessaire
Non
nécessaire
Évocatrice
Un seul
hématome
lobaire
Diagnostic
définitif
Diagnostic pratique
z
L’étude anatomopathologique in vivo est rarement réalisée.
z
La présentation clinique guide l’exploration en imagerie.
z
Dans les situations urgentes, la TDM précède l’IRM.
z
l’IRM est de loin la plus pertinente.
z
Devant une clinique évocatrice, l’IRM permet un diagnostic
correct dans :
z
z
100 % des cas pour le groupe AAC probable.
z
67% des cas pour le groupe AAC possible.
L’artériographie cérébrale n’a pas de place dans le diagnostic
de AAC.
IMAGERIE
TDM cérébrale
z
TDM sans injection : examen de choix. Le plus
facilement praticable en particulier des patients
instables.
z
Elle permet d’étudier le nombre des hématomes
lobaires, leurs volumes, leurs localisations, et
éventuellement leur extension vers les espaces
subarachnoïdiens et sous-duraux.
z
Le scanner avec injection permet d’éliminer les
principaux diagnostics différentiels.
z
Insuffisante pour le diagnostic positif d’AAC. Elle doit
être suivie d’une IRM.
Troubles phasiques, hémianopsie homonyme droite d'apparition brutale et des crises
versives droites secondairement généralisées chez un homme de 74 ans.
Le premier scanner ne montre pas d’anomalies notables. Après quelques jours, un
2ème scanner réalisé devant un déficit hémicorporel gauche montre un hématome aigu
lobaire temporal droit à bords irréguliers.
IRM
z
La séquence FLAIR et les séquences pT2 sont très sensibles aux
anomalies de la substance blanche.
z
La TDM ainsi que les séquences classiques pT1 et pT2 sont
relativement peu ou non sensibles aux microhémorragies, par
opposition à la séquence EG T2* qui a une sensibilité élevée.
z
L’IRM peut éliminer les diagnostics différentiels
z
La 3D TOF permet sans injection la réalisation d’une cartographie
artérielle à la recherche des anévrysmes.
z
Les petites MAV circulantes sont mieux visualisées en vide de signal sur
une séquence pondérée en densité de proton (Rho).
z
Les séquences avec injection sont essentielles pour écarter les lésions
tumorales hémorragiques et les thromboses veineuses cérébrales.
Séquelles d’hématome lobaire très bien visible sur la séquence pT2* et à
peine visible en hyposignal sur la séquence pFLAIR.
Remarquez l’absence de gliose locale.
Artériographie
Elle doit être réalisée systématiquement
devant tout hématome lobaire.
z Elle a pour objectif éliminer tout autre
diagnostic différentiel : essentiellement
une MAV, Fistule durale ou une
vascularite.
z Elle doit comporter une étude de 6 axes
(vertébrale et carotide interne et externe
des 2 côtés) avec un temps veineux.
z
Femme âgée de 71 ans. Hématome lobaire pariéto-occipital gauche.
L’artériographie montre l’absence de malformation vasculaire en particulier
artérioveineuse, piale ou durale en projection de la région pariéto-occipitale
gauche. Les artères corticales ne présentent pas d'irrégularités de calibre
pathologiques évidentes. Les phlébogrammes apparaissent normaux.
Hématomes
z
Les hématomes (>5mm) présentent généralement des
manifestations aiguës.
z
Typiquement itératifs.
z
À bords irréguliers, corticaux ou cortico-sous-corticaux,
pouvant toucher n’importe quel lobe.
z
Ils épargnant la substance blanche profonde, les noyaux gris
centraux et le tronc cérébral.
z
HSA et HSD spontanés ou associés aux hématomes sousjacents.
z
Hémorragie intra ventriculaire possible, mais non fréquente.
z
Hématome cérébelleux rare.
Chez un sujet de plus de 55 ans, l’AAC est probable en présence de signes IRM
d’atrophie et de micro - et macrosaignements anciens de topographie lobaire. La
leuco-encéphalopathie est à rechercher pour supporter le diagnostic.
Microhémorragies ou microbleeds
z
Ces hyposignaux T2* entre 2 et 5 mm correspondent à l'accumulation de
macrophages riches en hémosidérine, à proximité de petits vaisseaux.
z
Marqueurs non spécifiques de pathologie des petites artères.
z
Trouvés chez 5 % des patients sans facteurs de risque vasculaire, avec une
fréquence augmentant avec l'âge.
z
Indice de prédisposition à des hématomes spontanés. Toutefois, absence
de recommandations validées pour guider un traitement antithrombotique.
z
L’association avec des hématomes lobaires et leur coexistence avec des
infarctus lacunaires et une lésion de la substance blanche font faire évoquer
une AAC.
z
Leurs
principaux
diagnostics
différentiels
sont
les
calcifications
intracrâniennes, le dépôt de fer (ou autres métabolites) et rarement, la
présence d’air intracrânien ectopique.
Multiples hypo signaux punctiformes en T2* diffus de topographie lobaire
bilatérale épargnant les régions profondes correspondant à des
microhémorragies associés à des séquelles d’hématome pariétal droit.
Multiples hyposignaux punctiformes en T2 * à prédominance lobaire (corticosous corticale) chez un contexte de démence rapidement progressive chez un
sujet âgé normotendu. Les seuls hyposignaux profonds sont visibles au
niveau des noyaux pallidaux et correspondent à des calcifications.
Les artéfacts de susceptibilité magnétique qu’on trouve sur les séquences
pondérées en T2 EG et ses assimilés (ici EPI DWI : diffusion) ne sont pas
spécifiques de l’hémosidérine. Les calcifications séquellaires postinfectieuses
de siège cortico-sous-cortical présentent un aspect comparable.
Leuco-encéphalopathie
z
Ce sont des plages d’anomalie de densité ou de signal
de la substance blanche non spécifique de l’AAC.
z
AAC doit être évoqué comme étiologie devant des
hématomes lobaires associés et une démence
progressive. Toutefois, elle peut être isolée.
z
Parmi les leuco-encéphalopathies liées à l’AAC, on
distingue :
z
celle sans atteinte des fibres en U : symétrique associé à
atrophie et une démence comparable à la maladie d’Alzeihmer.
z
Celle avec atteinte des fibres en U : asymétrique avec un effet
de masse associée à une démence rapidement progressive qui
pourrait répondre au traitement immunosuppresseur.
Plages confluentes symétriques d’hypersignal FLAIR de la substance
blanche épargnant les fibres en U associées à une légère atrophie.
Plages non symétriques d’hypersignal FLAIR de la substance blanche
avec atteinte des fibres en U dans un contexte de démence rapidement
progressive. Remarquer l’effacement des sillons corticaux pariétaux
gauche : intérêt d’un traitement immunosuppresseur.
Atrophie
z
Chez le sujet âgé, la dilatation du système ventriculaire
et l’élargissement des sillons corticaux à l’étage sus et
sous tentoriel n’est pas spécifique de l’AAC.
z
La spécificité de l’IRM augmente en cas d’association de
- l’atrophie
- des signes IRM d’hématomes lobaires ancien ou récent et
- la leucoraïose
z
L’atrophie est généralement multifactorielle dans le
contexte d’AAC elle est en rapport avec
- le dépôt de facteur amyloïde dans la paroi vasculaire,
- la leucoencéphalopathie et
- la maladie d’Alzheimer.
Microbleeds de siège cortico-sous-corticaux accompagnant une atrophie (dilatation
du système ventriculaire associée à un élargissement des sillons corticaux).
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Diagnostics différentiels
La coexistence d’hématome(s) parenchymateux avec des
microbleeds chez le sujet âgé n’est pas spécifique de l’AAC.
Il peut s’agir donc d’un(e):
• Transformation hémorragique d’un AVC ischémique.
• Microangiopathie hypertensive.
• Contexte traumatique.
• Tumeur primitive hémorragique ou Métastases hémorragiques.
• Thrombose veineuse cérébrale.
• Causes rares : CADASIL, rupture anévrismale et d'autres types de
malformation vasculaire (MAV, fistules durales, cavernomes).
Transformation hémorragique d’un AVC ischémique dans le territoire profond de
la sylvienne droite. Occlusion totale de carotide sur la 3D Tof.
Atrophie, séquelles d’hématome profond et multiples microbleeds cortico-souscorticaux et profonds témoignant d’une microangiopathie chez un hypertendu.
Remarquer le halo noir « Black ring sign » au niveau capsulo-lenticulaire gauche.
Homme de 62 ans, gabonais, hypertendu, trouble de la
vision révélateur d’un hématome occipital droit. Syndrome
démentiel mixte dégénératif et vasculaire probable
Scanner avec injection
à 1 mois : hématome
en voie de résorption
IRM ultérieure, car trouble des
fonctions supérieures :
leucoaraïose assez étendue
avec dépôt d’hémosidérine
Homme de 52 ans trouvé inconscient chez lui. S’agit-il de contusion hémorragique
multifocale ou d’une lésion cérébrale hémorragique suivie de chute ?
Le scanner montre de multiples hématomes lobaires de siège caractéristique de
contusions associés. Noter bien sur l’IRM une sidérose méningée accompagnatrice.
Installation récente de crises convulsives partielles et des épisodes régressifs de
paresthésie du membre inférieur gauche chez une femme de 71 ans.
Métastase hémorragique révélatrice d’un mélanome malin.
Femme de 50 ans. Céphalées brutales le 28 août au matin, associées à une
aphasie de Wernicke. Thrombophlébite du sinus latéral gauche compliquée d'un
accident hémorragique temporal gauche.
Femme âgée de 76 ans suivie depuis longtemps pour une cavernomatose.
TRAITEMENT
Traitement
z
Pas de consensus sur un traitement spécifique et préventif
des accidents hémorragiques et ischémiques.
z
Éviter certains médicaments favorisants (antiplaquettaires,
anticoagulants).
z
Intérêt de traitement immunosuppresseur en cas de
démence
rapidement
progressive
avec
leucopathie
atteignant les fibres en U.
z
CI de chirurgie : récidive hématome en postopératoire.
CONCLUSION
Conclusion
z
Spectre large d’expression clinique avec diagnostic positif difficile : crise
convulsive, AIT, AVC ischémique ou hémorragique et démence.
z
l’imagerie évoque le diagnostic.
z
IRM>TDM. Intérêt T2* +++.
z
L’artériographie est systématique devant tout hématome lobaire Diagnostic
différentiel : cavernome, angiopathie hypertensive.
z
Le diagnostic de confirmation est anatomopathologique.
z
L’AAC est probable sans preuve anatomopathologique devant un patient âgé,
dément, normotendu, avec des hématomes lobaires récidivants d’âges
différents
et/ou multiples hyposignaux en T2*
et/ou leuco-encéphalopathie.
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