Contre- indication à la pratique du karaté

Karaté Taï-Jitsu Flers
Président: Gérard LAFONT
Téléphone Dojo: 06 82 73 52 92
1 - Certifical médical d'aptitude
Je, soussigné, Docteur....................................................., après avoir procédé aux examens
prévus par la réglementation en vigueur, certifie que M. Mme, Melle...........
..........................................................................né(e) ........................... demeurant à .........
................................................................... et appartenant au Karaté Taï-Jitsu Flers est apte
à suivre les entraînements de karaté et à participer aux compétitions de karaté.
Fait à ................, le...................................
(Signature et cachet)
le passeport sportif doit être signé par le médecin.
2 - Contre- indication à la pratique du karaté
Système nerveux central
- Antécédents de troubles nerveux ou mentaux. Affections évolutives affectant l'équilibre. Troubles de la motricité, réflexivité ou
sensibilité. Intoxicité exogène affectant le jugement et le comportement.
Appareil locomoteur
- Hernies, ankylose articulaire, affection rhumatismale des membres inférieurs ou du rachis. Imparité d'organes pairs.
Appareil cardio-vasculaire
- Lésion endocardiaque. Trouble de la conduction. Insuffisance coronarienne. Tachycardies Paroxystiques. H.T.A. non corrigée à l'effort.
Appareil respiratoire- Système endocrinien
- Syndromes obstructifs. Pneumothorax idiopathique. Diabète insulo-dépendant.
Système hématopoïétique
- Hémophilie. Hypertrophie ganglionnaire ou splénique.
O.R.L. Ophtalmologie
- Perforation grave non cicatrisée du tympan. Troubles vestibulaires et de l'oreille moyenne. Atteinte du champ visuel.
Appareil génito-urinaire
-Affection organique des reins. Affection des voies urinaires et des organes génitaux.
Appareil digestif
- Intervention chirurgicale affectant la paroi abdominale.
Chez l'enfant
- Retard staturo-pondéral d'origine hormonal ou métabolique.
Chez la femme
- Pathologie mammaire douloureuse. Grossesse présumée.
VACCINATION ANTI-TETANIQUE A JOUR OBLIGATOIRE
Pour plus de détails sur les contre-indications ou sur les cas limites, d'adresser à: Fédération Française de Karaté et d'Arts Martiaux
Affinitaires (FFKAMA) - 122,rue de la Tombe Issoire, Paris tél:01.5.40.65.53
Saison:...........................................
KARATE TAÏ – JITSU FLERS
Adresse internet: [email protected]
Téléphone : 06 82 73 52 92
1 - Discipline choisie
Baby-Karaté
( shot )
Taï-Jitsu
( taij )
Karaté
( shot )
Body-Karaté
( kara )
Karaté-Contact
( ktac )
Passager
Passeport
Catégorie ................
2- Identité de l'adhérent
Nom:..........................................
Prénom:.............................................
Né(e )le :............................. Sexe : M ou F
Nationalité:........................................
Rue:...............................................................
Code postal:.....................
Ville:...........................................................
Téléphone:..............................................
Portable:....................................................
N° séc.soc.:.............................................
E-mail:.......................................................
J'autorise la publication des photos me concernant ou concernant mon
enfant.
Signature
oui
non
3 - Identité du responsable civil de l'adhérent mineur
Nom: ...........................................
Père:
Mère:
Prénom:.........................................
Tuteur:
Signature
4 - Partie réservée à l'administration du club
Licence n°:......................................................................
Payé le :..........................................
Cash:
Chèque n°:........................................
Banque.....................................................
Montant:........................................................................
Titulaire du compte:.................................................Subvention:..........................