RÉSUMÉ Résumé Suite a leur visite au nord du Togo et du Ghana en 1986, Polderman et Gigase constate que le nematode Oesophagostomum bifurcum complete son cycle de développement dans la population locale. Le diagnostic des cas rapportés jusqu'alors était fondé sur des biopsies. La presence des larves et des oeufs produits par le nematode n'avait jamais été démontrée chez la personne infectées. Nous avons rassemblé une cohorte de 156 patients, se presentant a Fhöpital de Nalerigu (nord Ghana), et nous avons identifié deux presentations cliniques distinctes de la maladie oesophagostomiase : la tumeur de Dapaong et la maladie multinodulaire, décrite dans le CHAPITRE 2. La maladie multinodulaire (13% des cas) se présente avec des centaines de nodules de la taille d'un pois dans la paroi intestinale et parfois dans les autres structures intra-abdominal. Le malade souffre généralement de maux du ventre, d'une diarrhée persistante et d'une perte de poids. La Tumeur de Dapaong (87% des cas) se présente comme une masse inflammatoire sur 1'abdomen, souvent accompagnée de fièvre. La tumeur, douloureuse, est généralement une masse lisse bien définie de 3 a 6 cm en diamètre, elle se trouve dans la region du nombril, et adhere a la paroi intestinale. L''oesophagostomiase représente 0.2% des nouveaux patients ambulatoires (a peu prés 1 patient par semaine), et 1% (16) des cas de chirurgie urgente. Les enfants de 5 a 9 ans sont les plus touches, se presentant en particulier vers la fin de la saison des pluies et au début de la saison sèche. La distribution bi-phasique du nombre de nodules trouvé dans la tumeur de Dapaong et la maladie multinodulaire ne peut pas s'expliquer par une difference en transmission. Malgré la taille différente des nodules de la tumeur de Dapaong et de la maladie multinodulaire, la taille du nematode est comparable. Les nodules contiennent des jeunes nematodes, sexuellement développés, nommés L5, de 7 a 13 mm en longueur, et aucune des femelles ne portent des oeufs. Jadis, beaucoup de cas rapportés ne pouvaient être confirmé que par une laparotomie exploratrice, a cause de la presentation et symptömes vagues et mal localises de Voesophagostomiase. Le CHAPITRE 3 décrit 1'apparence de 1''Oesophagostomiasepar 1'ultrason : les nodules sont remplis de pus, et ainsi apparaissent comme une region sans echo. La maladie multinodulaire donne une apparence « cible » de 1'intestin. L'avantage du diagnostic pré-chirurgical de Voesophagostomiase aiguë en terme de chemo-thérapie avant F operation, Fanesthésie et Fincision ne doitpas être sous-estimé. 146 Résumé Au cours de la dernière décennie, Voesophagostomiase a été reconnue comme une maladie grave a Fhöpital de Nalerigu, et elle représente un problème de santé important pour Ie nord du Ghana. Maintenant que les symptömes et signes ont été décrits, et que la presentation a été classifiée, un diagnostic clinique immédiat, consistant et sure est possible. Les médecins avaient la tendance de toujours faire une laparotomie exploratrice, resultant généralement en une colectomie. Mais Ie CHAPITRE 4, montre que 10 mg/kg d'Albendazole pendant 5 jours permet de contröler les cas chroniques de la maladie multinodulaire. Il est claire que Ie traitement a 1 'Abendazole est favorisé a une colectomie. Ce traitement peut se faire grace au diagnostique fiable, sans la nécessité d'une chirurgie exploratrice, et la remission peut être suivit a 1'aide de l'ultrason. Dans les villages fortement infectés par O. bifurcum, selon les résultats de la coproculture, la pathologie intestinale peut être visualisée par ultrason: des lesions sans echo sur Ie colon avec un renforcement de la paroi postérieur sont observes chez 54.2% et 24.5% des individus de 2 villages endémiques, mais ne sont pas observe un village négatif en O. bifurcum hors de la region endémique (CHAPITRE 5). Ces lesions sont imputées aux infections par O. bifurcum, a cause de leur association au niveau de la prevalence chez la population, leur apparence prévue a l'ultrason, et leur distribution sur 1'intestin. Il n'y a pas de relation entre Ie résultat d'une culture de selles et l'ultrason au niveau individuel. Ceci n'est pas surprenant puisque l'ultrason permet d'observer la phase juvenile du nematode enkysté dans la paroi intestinale, alors que la culture de selles révéle la presence du nematode adulte dans la lumière intestinale. Les résultats du CHAPITRE 6 confirment que les lesions sont causées par O. bifurcum, lorsque, suite a un diagnostic par l'ultrason, un juvenile O. bifurcum est extrait d'un nodule sur 1'intestin pendant une intervention chirurgicale. Un diagnostic pré-clinique de la pathologie provoquée par O. bifurcum est done possible grace a l'ultrason. Au contraire d'autres techniques d'images, les résultats de l'ultrason de 1'abdomen sont particulièrement influences par la tendance de 1'observateur. Afin d'estimer la fiabilité de la detection de pathologie de la paroi intestinale causée par O. bifurcum, 3 études pour determiner la variation intra- et inter-observateurs ont été faites, comme décrit dans Ie CHAPITRE 7. Une faible variation intra- et inter-observateur a été observée pour la prevalence ainsi que l'intensité d'infection. Par consequence, nous nous sentons a 1'aise pour utiliser l'ultrason pour Ie diagnostique de la pathologie de la paroi 147 Résumé intestinale causée par O. bifurcum. Les nodules peuvent être mesurés avec une précision de 5 mm. L'infection par O. bifurcum et la pathologie asymptömatique de 1'intestin sont fortement prevalent au nord du Ghana, mais la maladie clinique est plutöt rare. L'évolution et la regression naturelle de la pathologie intestinale dans une communauté endémique du nord du Ghana est décrite dans Ie CHAPITRE 8, ainsi que sa distribution dans la population. 28% des 299 personnes étudiées souffre de pathologie intestinale au moment du recrutement a la fin de la saison des pluies. Ce pourcentage diminue de moitié 3 a 4 mois plus tard, pendant la saison sèche. 28% des négatifs au moment du recrutement, développe des nodules au cours de 1'année, la majorité apparaït vers la fin de la saison des pluies suivantes. Les enfants sont plus atteints que les adultes. 49% de la population étudiée a des nodules sur 1'intestin, au moins une fois au cours de 1'année, et 2% de ces individus se présente a 1'höpital avec des symptömes cliniques, au cours de la saison des pluies. La progression de la pathologie est sans aucun doute liée a des facteurs mécaniques, anatomique, génétique est immunologique. L' Albendazole a été utilise avec succes pour Ie traitement des cas tf oesophagostomiase hospitalises, probablement en tuant la phase histotropique du jeune nematode. Dans Ie CHAPITRE 9,54 enfants positifs a 1'ultrason, vivant dans une communauté fortement infectée, recoivent 5 jours de traitement a L'Albendazole (10 mg/kg/jour), au début de la saison sèche. Leur réponse était comparée a un groupe de 55 enfants positifs a 1'ultrason, mais ne recevant pas de traitement. Le traitement diminue la prevalence, Ie nombre, la taille et la demi-vie des nodules visibles a 1'ultrason. De plus 1'excrétion des oeufs d'O. bifurcum dans les selles est réduite, ainsi que le développement de cas cliniques pendant les 8 mois suivants. Néanmoins, le traitement n'a pas d'effet sur les nouvelles infections de la saison des pluies suivante, ni sur la prevalence des nodules a la fin de cette saison des pluies. Auparavant, quand les paramètres d'infection et de maladie se limitaient au diagnostic parasitologique et aux observations cliniques, il y avait une distinction claire entre 1'infection et la maladie. A présent, avec la découverte que les individus asymptömatiques ont des larves d' O. bifurcum vivant dans leur paroi intestinale, pouvant résulter en une pathologie intestinale visible a 1'ultrason, la précision de cette delimitation est réduite. Une personne ayant une culture de selles positive en O. bifurcum avec ou sans symptömes attribuables au parasite sera décrit comme ayant une « infection par Oesophagostomum bifurcum ». Un patient se presentant au corps 148 Résumé medical avec des symptömes caractéristiques pour O. bifurcum, souffre « d''oesophagostomiase clinique ». Le terme « Oesophagostomiase sub-clinique » sera réserve pour décrire une personne chez qui une infection par O. bifurcum est reconnue par le corps medical, sans épisode de symptömes associés : par exemple ceux chez qui une pathologie intestinale est clairement visible a 1'ultrason, sans symptöme relate. Un nombre limité mais important des cas d''oesophagostomiase subclinique sont en faite des cas « & oesophagostomiase pré-clinique » Notre hypothese actuelle concernant le cycle de développement d'O. bifurcum, et 1'origine des nodules subcliniques visibles a 1'ultrason est le suivant: le développement de la larve L3 en un nematode adultes produisant des oeufs dans la lumière intestinale du patient dure a peu prés 3 semaines. Pendant les conditions de milieu hostile, la larve L4 reste enkysté dans un nodule- développement de larve arrêté- réapparaissant quand les conditions sont plus favorables a la transmission. Nous sommes incapable de visualiser les nodules contenants les larves L4, car elles sont trop petites. Néanmoins, certaines de ces larves L4 sont piégées dans leur nodule (cycle de vie en impasse) et ces granulomes deviennent suffisamment larges pour être visible a 1'ultrason, la larve L4 se développe en jeune adulte L5. Un certain nombre de ces nodules visibles se developpent en maladie clinique, le reste est résorbé au cours de la saison sèche a la suite de la mort du nematode. Des cycles de développement complets et incomplets arrivent simultanément d'une dose d'infection par L3 a 1'autre. 149