RÉSUMÉ

RÉSUMÉ

Résumé
Suite a leur visite au nord du Togo et du Ghana en 1986, Polderman et Gigase constate
que le nematode Oesophagostomum bifurcum complete son cycle de développement
dans la population locale. Le diagnostic des cas rapportés jusqu'alors était fondé sur
des biopsies. La presence des larves et des oeufs produits par le nematode n'avait
jamais été démontrée chez la personne infectées.
Nous avons rassemblé une cohorte de 156 patients, se presentant a Fhöpital de Nalerigu
(nord Ghana), et nous avons identifié deux presentations cliniques distinctes de la
maladie oesophagostomiase : la tumeur de Dapaong et la maladie multinodulaire,
décrite dans le CHAPITRE 2. La maladie multinodulaire (13% des cas) se présente
avec des centaines de nodules de la taille d'un pois dans la paroi intestinale et parfois
dans les autres structures intra-abdominal. Le malade souffre généralement de maux du
ventre, d'une diarrhée persistante et d'une perte de poids. La Tumeur de Dapaong (87%
des cas) se présente comme une masse inflammatoire sur 1'abdomen, souvent
accompagnée de fièvre. La tumeur, douloureuse, est généralement une masse lisse bien
définie de 3 a 6 cm en diamètre, elle se trouve dans la region du nombril, et adhere a
la paroi intestinale. L''oesophagostomiase représente 0.2% des nouveaux patients
ambulatoires (a peu prés 1 patient par semaine), et 1% (16) des cas de chirurgie
urgente.
Les enfants de 5 a 9 ans sont les plus touches, se presentant en particulier vers la fin de
la saison des pluies et au début de la saison sèche. La distribution bi-phasique du
nombre de nodules trouvé dans la tumeur de Dapaong et la maladie multinodulaire ne
peut pas s'expliquer par une difference en transmission. Malgré la taille différente des
nodules de la tumeur de Dapaong et de la maladie multinodulaire, la taille du nematode
est comparable. Les nodules contiennent des jeunes nematodes, sexuellement
développés, nommés L5, de 7 a 13 mm en longueur, et aucune des femelles ne portent
des oeufs.
Jadis, beaucoup de cas rapportés ne pouvaient être confirmé que par une laparotomie
exploratrice, a cause de la presentation et symptömes vagues et mal localises de
Voesophagostomiase. Le CHAPITRE 3 décrit 1'apparence de 1''Oesophagostomiasepar
1'ultrason : les nodules sont remplis de pus, et ainsi apparaissent comme une region
sans echo. La maladie multinodulaire donne une apparence « cible » de 1'intestin.
L'avantage du diagnostic pré-chirurgical de Voesophagostomiase aiguë en terme de
chemo-thérapie avant F operation, Fanesthésie et Fincision ne doitpas être sous-estimé.
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Au cours de la dernière décennie, Voesophagostomiase a été reconnue comme une
maladie grave a Fhöpital de Nalerigu, et elle représente un problème de santé important
pour Ie nord du Ghana. Maintenant que les symptömes et signes ont été décrits, et que
la presentation a été classifiée, un diagnostic clinique immédiat, consistant et sure est
possible.
Les médecins avaient la tendance de toujours faire une laparotomie exploratrice,
resultant généralement en une colectomie. Mais Ie CHAPITRE 4, montre que 10 mg/kg
d'Albendazole pendant 5 jours permet de contröler les cas chroniques de la maladie
multinodulaire. Il est claire que Ie traitement a 1 'Abendazole est favorisé a une
colectomie. Ce traitement peut se faire grace au diagnostique fiable, sans la nécessité
d'une chirurgie exploratrice, et la remission peut être suivit a 1'aide de l'ultrason.
Dans les villages fortement infectés par O. bifurcum, selon les résultats de la
coproculture, la pathologie intestinale peut être visualisée par ultrason: des lesions sans
echo sur Ie colon avec un renforcement de la paroi postérieur sont observes chez 54.2%
et 24.5% des individus de 2 villages endémiques, mais ne sont pas observe un village
négatif en O. bifurcum hors de la region endémique (CHAPITRE 5).
Ces lesions sont imputées aux infections par O. bifurcum, a cause de leur association
au niveau de la prevalence chez la population, leur apparence prévue a l'ultrason, et
leur distribution sur 1'intestin. Il n'y a pas de relation entre Ie résultat d'une culture de
selles et l'ultrason au niveau individuel. Ceci n'est pas surprenant puisque l'ultrason
permet d'observer la phase juvenile du nematode enkysté dans la paroi intestinale, alors
que la culture de selles révéle la presence du nematode adulte dans la lumière
intestinale. Les résultats du CHAPITRE 6 confirment que les lesions sont causées par
O. bifurcum, lorsque, suite a un diagnostic par l'ultrason, un juvenile O. bifurcum est
extrait d'un nodule sur 1'intestin pendant une intervention chirurgicale. Un diagnostic
pré-clinique de la pathologie provoquée par O. bifurcum est done possible grace a
l'ultrason.
Au contraire d'autres techniques d'images, les résultats de l'ultrason de 1'abdomen sont
particulièrement influences par la tendance de 1'observateur. Afin d'estimer la fiabilité
de la detection de pathologie de la paroi intestinale causée par O. bifurcum, 3 études
pour determiner la variation intra- et inter-observateurs ont été faites, comme décrit
dans Ie CHAPITRE 7. Une faible variation intra- et inter-observateur a été observée
pour la prevalence ainsi que l'intensité d'infection. Par consequence, nous nous sentons
a 1'aise pour utiliser l'ultrason pour Ie diagnostique de la pathologie de la paroi
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intestinale causée par O. bifurcum. Les nodules peuvent être mesurés avec une
précision de 5 mm.
L'infection par O. bifurcum et la pathologie asymptömatique de 1'intestin sont
fortement prevalent au nord du Ghana, mais la maladie clinique est plutöt rare.
L'évolution et la regression naturelle de la pathologie intestinale dans une communauté
endémique du nord du Ghana est décrite dans Ie CHAPITRE 8, ainsi que sa distribution
dans la population. 28% des 299 personnes étudiées souffre de pathologie intestinale
au moment du recrutement a la fin de la saison des pluies. Ce pourcentage diminue de
moitié 3 a 4 mois plus tard, pendant la saison sèche. 28% des négatifs au moment du
recrutement, développe des nodules au cours de 1'année, la majorité apparaït vers la fin
de la saison des pluies suivantes. Les enfants sont plus atteints que les adultes. 49% de
la population étudiée a des nodules sur 1'intestin, au moins une fois au cours de 1'année,
et 2% de ces individus se présente a 1'höpital avec des symptömes cliniques, au cours
de la saison des pluies. La progression de la pathologie est sans aucun doute liée a des
facteurs mécaniques, anatomique, génétique est immunologique.
L' Albendazole a été utilise avec succes pour Ie traitement des cas tf oesophagostomiase
hospitalises, probablement en tuant la phase histotropique du jeune nematode. Dans Ie
CHAPITRE 9,54 enfants positifs a 1'ultrason, vivant dans une communauté fortement
infectée, recoivent 5 jours de traitement a L'Albendazole (10 mg/kg/jour), au début de
la saison sèche. Leur réponse était comparée a un groupe de 55 enfants positifs a
1'ultrason, mais ne recevant pas de traitement. Le traitement diminue la prevalence, Ie
nombre, la taille et la demi-vie des nodules visibles a 1'ultrason. De plus 1'excrétion des
oeufs d'O. bifurcum dans les selles est réduite, ainsi que le développement de cas
cliniques pendant les 8 mois suivants. Néanmoins, le traitement n'a pas d'effet sur les
nouvelles infections de la saison des pluies suivante, ni sur la prevalence des nodules
a la fin de cette saison des pluies.
Auparavant, quand les paramètres d'infection et de maladie se limitaient au diagnostic
parasitologique et aux observations cliniques, il y avait une distinction claire entre
1'infection et la maladie. A présent, avec la découverte que les individus
asymptömatiques ont des larves d' O. bifurcum vivant dans leur paroi intestinale,
pouvant résulter en une pathologie intestinale visible a 1'ultrason, la précision de cette
delimitation est réduite. Une personne ayant une culture de selles positive en O.
bifurcum avec ou sans symptömes attribuables au parasite sera décrit comme ayant une
« infection par Oesophagostomum bifurcum ». Un patient se presentant au corps
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medical avec des symptömes caractéristiques pour O. bifurcum, souffre
« d''oesophagostomiase clinique ». Le terme « Oesophagostomiase sub-clinique » sera
réserve pour décrire une personne chez qui une infection par O. bifurcum est reconnue
par le corps medical, sans épisode de symptömes associés : par exemple ceux chez qui
une pathologie intestinale est clairement visible a 1'ultrason, sans symptöme relate. Un
nombre limité mais important des cas d''oesophagostomiase subclinique sont en faite
des cas « & oesophagostomiase pré-clinique »
Notre hypothese actuelle concernant le cycle de développement d'O. bifurcum, et
1'origine des nodules subcliniques visibles a 1'ultrason est le suivant: le développement
de la larve L3 en un nematode adultes produisant des oeufs dans la lumière intestinale
du patient dure a peu prés 3 semaines. Pendant les conditions de milieu hostile, la larve
L4 reste enkysté dans un nodule- développement de larve arrêté- réapparaissant quand
les conditions sont plus favorables a la transmission. Nous sommes incapable de
visualiser les nodules contenants les larves L4, car elles sont trop petites. Néanmoins,
certaines de ces larves L4 sont piégées dans leur nodule (cycle de vie en impasse) et ces
granulomes deviennent suffisamment larges pour être visible a 1'ultrason, la larve L4
se développe en jeune adulte L5. Un certain nombre de ces nodules visibles se
developpent en maladie clinique, le reste est résorbé au cours de la saison sèche a la
suite de la mort du nematode. Des cycles de développement complets et incomplets
arrivent simultanément d'une dose d'infection par L3 a 1'autre.
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