Cancer localisé de la prostate : détection, bilan et traitement

REVUE MÉDICALE SUISSE
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27 janvier 2016
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Par ailleurs votre patient, dont la santé est excellente, a plus
de quinze ans d’espérance de vie,4 et fait donc potentiellement
partie de la sous-population diagnostiquée susceptible de mou-
rir à cause du cancer. Qui plus est, il porte un facteur de risque
familial, ce qui l’expose évidemment à un diagnostic positif.
Il est donc légitime de lui expliquer les bénéfices d’une détec-
tion précoce et, s’il est d’accord, de doser son PSA sanguin.
Le résultat du PSA est supranormal (8,5 ng / ml ; limite supérieure
de la norme : 4 ng / ml) ; peut-on lui éviter le risque de subir
plusieurs séries de biopsies, ainsi que celui d’une infection grave ?
Les progrès récents de l’IRM et de l’échographie tridimen-
sionnelle ont permis, ces deux dernières années, de diminuer
le nombre de biopsies prostatiques inutiles, fréquentes aupa-
ravant. L’IRM permet désormais de localiser avec précision et
d’identifier des nodules prostatiques dont le risque de cancer
peut être quantifié.5 En employant un logiciel spécifique, ces
séquences peuvent être fusionnées avec l’échographie tridi-
mensionnelle transrectale de la prostate qui guide la réalisa-
tion des biopsies. Celles-ci peuvent désormais être ciblées sur
les nodules à haute suspicion de malignité.6 Ainsi, grâce à ces
progrès d’imagerie, le rendement de biopsies prostatiques
réalisées pour un PSA entre 4 et 10 ng/ml a passé de 20-25%7
à près de 60%, sans augmenter le taux de diagnostics de
tumeurs cliniquement non significatives.6,8 Inversement, s’il
n’y a pas de nodules significativement suspects de tumeur à
l’IRM, on peut renoncer aux biopsies et suivre semestrielle-
ment le PSA sanguin.
Le risque de prostatite postbiopsie est de l’ordre de 2-4%, et
peut être limité en recherchant préalablement, par frottis
anal, des souches d’entérobactéries productrices de BLSE
(bêtalactamases à spectre largi), ce qui permet d’adapter la
prescription antibiotique péribioptique.
Quatre des douze biopsies sont positives, et le pathologue
diagnostique une tumeur dont le score de Gleason est de 6.
Que peut-on en déduire quant aux options de prise en charge ?
Le score de Gleason est le principal facteur pronostique du
cancer de la prostate. Il est quantifié sur une échelle de 2 à 10,
cette dernière valeur indiquant la malignité la plus élevée. Un
score de Gleason de 6 sur 10 témoigne d’une tumeur peu agres-
sive, ce qui est bien corrélé avec le PSA qui est resté in férieur
à 10 ng/ml. Ce patient fait donc probablement partie de cette
moitié des cancers de prostate qui sont rela tivement indo-
lents. La normalité du toucher rectal, le score de Gleason et
son taux de PSA le classent dans la sous-population qui pour-
rait bénéficier d’une surveillance active. Il n’est finalement pas
éligible car le nombre de biopsies positives est trop élevé (>2).
Par contre, seul le lobe gauche est concerné.
a Médecin-chef, Service d’urologie, Directeur du Centre du cancer de la prostate,
HUG, 1211 Genève 14
[email protected]
Cancer localisé de la prostate
détection bilan et traitement
Pr CHRISTOPHE E. ISELIN a
Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 184-5
Vignette clinique
Un homme de 67 ans vous demande, lors de son check-up
annuel, un «contrôle de sa prostate»; il est anxieux car
son frère vient de se faire enlever celle-ci suite à un diag-
nostic de cancer de cet organe. Votre patient n’a aucun
problème mictionnel et est en très bonne santé. Au tou-
cher rectal, la prostate est peu augmentée de volume, lisse,
souple, symétrique, sans aucune induration suspecte.
Vous hésitez à en faire plus car vous vous souvenez de la
remise en question, en 2012, de l’opportunité de dépister
précocement une telle tumeur.1 Par ailleurs, l’un de vos
patients a récemment subi des biopsies prostatiques
pour suspicion de cancer, heureusement négatives; il a
souffert cependant d’une septicémie dans les suites im-
médiates de ces biopsies. Il lui a néanmoins été conseillé
de répéter cet examen dans les six mois, en raison du
risque de faux négatif de l’ordre de 20%.
COMMENTAIRE
Faut-il effectuer un dépistage chez ce patient ?
Il a été démontré, il y a deux ans, que le dépistage de masse du
cancer de la prostate n’est pas rentable, sur la base notam-
ment d’une étude européenne multicentrique randomisée
(European Randomized study for Screening of Prostate Cancer
– ERSPC) regroupant plus de 180000 patients.2 En résumé, il
fallait traiter près de 40 patients dont le dépistage s’était avéré
positif pour sauver une vie. Ce résultat est principalement lié
au fait que près de la moitié des cancers de la prostate sont in-
dolents et surviennent chez l’homme âgé. Ainsi, lorsqu’on
s’aventure dans un processus diagnostique de cancer de la
prostate, il faut toujours avoir à l’esprit la perspective sui-
vante: si on découvre une tumeur, le patient risque-t-il de
mourir avec ou à cause de celle-ci? La détection précoce reste
cependant, comme de principe en oncologie, la meilleure op-
portunité de mettre en évidence un éventuel cancer au stade
localisé et de le guérir, plutôt que d’attendre que des méta-
stases provoquent des symptômes et soient le prélude d’une
issue défavorable. Pour le cancer de la prostate, ceci a été dé-
montré dans une population suédoise de 20000 sujets, au
sein de laquelle traiter douze hommes dépistés précocement
sauve une vie.3
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QUADRIMED
Faut-il obligatoirement recourir à un traitement qui enlève
(prostatectomie radicale) ou englobe (radiothérapie)
toute la glande ?
Classiquement, ce sont les traitements de choix selon les
guidelines. La prostatectomie radicale robotisée da Vinci a
désormais fait ses preuves tant sur le plan oncologique que
fonctionnel en comparaison avec la chirurgie ouverte, qu’elle
supplante également nettement en termes de mini-invasi-
vité.9 Toutefois, la tumeur étant peu agressive (Gleason ≤ 6,
PSA ≤10 ng/ml), et n’intéressant de surcroît qu’un seul des
deux lobes de la prostate, une nouvelle option plus sélective
et mini-invasive est récemment devenue disponible, sous
forme de traitement focal. Celui-ci peut être administré en
employant des ultrasons focalisés à haute intensité (HIFU),
associés à une résection endoscopique de la prostate s’il y a
un prostatisme associé (dans la moitié des cas environ). Les
patients bénéficiant de cette option sont suivis selon des
protocoles qui visent à valider à longue échéance l’efficacité
de la méthode. Contrairement à la radiothérapie, il n’y a pas
de dose limite à long terme, ce qui permet de répéter les
séances si nécessaire. Ce traitement ne coupe également
aucun pont quant à l’indication future à une prostatectomie
radicale, ainsi qu’à une radio ou une cryothérapie. La mini-
1 Moyer VA et al Screening for pros
tate cancer US preventive services
task force recommendation statement
Ann Intern Med 
2 Schröder FH Hugosson J Roobol
MJ et al Screening and prostate cancer
mortality Results of the European
Randomised Study of Screening for
Prostate Cancer ERSPC at  years
of followup Lancet 
3 Hugosson J Carlsson S Aus G et al
Mortality results from the Göteborg
randomised populationbased prostate
cancer screening trial Lancet Oncol
4 Office fédéral de la statistique www
bfsadminch/bfs/portal/fr/indexhtml
5 Barentsz JO Richenberg J Clements
R et al ESUR prostate MR guidelines
 Eur Radiol 
6 Fiard G Hohn N Descotes JL et al
Targeted MRIguided prostate biopsies
for the detection of prostate cancer
Initial clinical experience with realtime
dimensional transrectal ultrasound
guidance and magnetic resonance/
transrectal ultrasound image fusion
Urology 
7 Postma R Schröder FR Screening
for prostate cancer Eur J Cancer 
8 Klein J de Górski A Benamram D
et al TRUSguided prostate biopsy for
cancer The performance of D D
and DMRI fusion targeted techniques
Submitted to Urology
9 Hu JC Gandaglia G Karakiewicz PI
et al Comparative effectiveness of
robotassisted versus open radical
prostatectomy cancer control Eur
Urol 
10 Crouzet S Rouviere O Martin X et
al Highintensity focused ultrasound
as focal therapy of prostate cancer
Curr Opin Urol 
invasivité du traitement du cancer de la prostate par ultra-
sons à haute intensité se caractérise également par sa faisa-
bilité en ambulatoire sous anesthésie locorégionale.10
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