lemp - conséquence des traitements contre la sep

SEP-MEDIC
CONSEIL SCIENTIFIQUE de la Société suisse de la sclérose en plaques www.sclerose-en-plaques.ch
La leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP)
est une infection du cerveau par le virus JC. Souvent
grave, elle peut entraîner un handicap dénitif ou la
mort. Jusqu’à présent, les cas de LEMP enregistrés lors
de la prise d’un traitement contre la SEP étaient princi-
palement liés à Tysabri®. Très peu de cas de LEMP ont
été rapportés sous Tecdera® ou des médicaments plus
anciens à base d’acide fumarique. Jusqu’à aujourd’hui, les
cas de LEMP liés à un traitement par Gilenya® résultai-
ent le plus souvent d’un prétraitement par Tysabri®. Le
présent document a pour objectif de décrire les carac-
téristiques de la LEMP ainsi que l’inuence de certains
produits thé-rapeutiques contre la SEP sur le risque de
développer une LEMP.
Virus JC
L’infection par le virus JC est très fréquente. On suppose
que 60% de la population a été en contact avec le virus au
cours de sa vie. La primo-infection est asymptomatique,
c’est-à dire que la personne atteinte ne présente aucun
symptôme. Après l’infection, le virus n’est pas complète-
ment éliminé par le système immunitaire comme c’est le
cas dans les infections habituelles, mais une infection
persistante et asympotomatique s’installe. Le virus se re-
tire dans certains tissus. On suppose qu’il se trouve, à ce
stade, dans les reins et la moelle osseuse. Dans cet état
latent, le virus peut se réactiver de temps en temps chez
une partie des patients et est excrété avec l’urine. Cette
activation du virus ne s’accompagne d’aucune gêne.
Leucoencéphalopathie multifocale progressive
L’infection dangereuse du cerveau par le virus JC, appe-
lée leucoencéphalopathie multifocale progressive ou
LEMP, n’apparaît généralement qu’en présence d’un af-
faiblissement du système immunitaire. Ceci est possible,
d’une part, en raison d’un aaiblissement médicamen-
teux, p. ex. suite à une transplantation d’organe ou dans
le cadre d’une chimiothérapie; d’autre part, ces infections
cérébrales par le virus JC ont également été constatées
chez des patients atteints du SIDA.
Dans tous ces cas, le système immunitaire n’est plus ca-
pable de se défendre susamment contre le virus. On
suppose que le virus modie sa structure génétique et
peut ainsi se propager davantage dans le cerveau. En cas
de protection immunitaire réduite, l’infection peut se
propager de manière pratiquement illimitée dans les tis-
sus du cerveau. Le résultat d’une telle infection est sou-
vent un handicap sévère.
LEMP et produits thérapeutiques contre la SEP
Traitement par Tysabri®
Généralement, tous les traitements immunosuppresseurs
augmentent le risque d’une LEMP. Cependant, le méca-
nisme de l’immunomodulation inhérent à un traitement
par Tysabri® comporte un risque de LEMP particulière-
ment élevé par rapport à d’autres traitements. Si l’on n’en
connaît pas encore la raison, certains facteurs ont été
identiés et permettent de mieux évaluer le risque de
LEMP - CONSÉQUENCE
DES TRAITEMENTS CONTRE
LA SEP

LEMP avec un traitement par Tysabri®. Ces facteurs sont
énumérés dans le paragraphe « Evaluation des risques»
ci-dessous.
Traitement par Tecdera®
Quatre cas de LEMP ont également été rapportés avec
un traitement à base de mélanges d’acide fuma-rique
destiné à soigner le psoriasis, de même qu’un cas avec un
traitement par Tecdera® (acide fuma-rique) chez une
personne atteinte de SEP. En raison du faible nombre de
cas de LEMP avec un traitement à base de fumarate,
nous ne disposons actuellement que de peu de données
en matière d’évaluation des risques et de pronostic. Le
cas de LEMP sous traitement par Tecdera® chez une
personne atteinte de SEP a montré une évolution grave
qui s’est terminée par le décès du patient. Outre un
traitement immunosuppresseur concomitant, tel qu’il a
parfois été administré à des patients atteints de psoriasis
en complément à des mélanges à base d’acide fumarique,
une réduction durable du nombre de lymphocytes (sous-
groupe des globules blancs) dans le sang semble être un
autre facteur de risque pour le développement d’une
LEMP en cas de prise d’acide fumarique. Pour réduire le
risque de LEMP en cas de traitement par Tecdera®, il est
donc recommandé de contrôler régulièrement
l’hémogramme et d’interrompre le traitement lorsque le
taux de lymphocytes passe en dessous de 500/µl. Au vu
du nombre élevé de patients traités jusqu’à présent avec
des préparations à base d’acide fumarique et du très
faible nombre de cas de LEMP, le risque avec Tecdera®
est considéré comme étant très faible. Au début d’un
traitement par Tecdera®, il ne semble dès lors pas
nécessaire de procéder à une détermination des anticorps
anti-VJC telle qu’elle est désormais pratiquée
systématiquement pour un traitement par Tysabri®.
Traitement par Gilenya®
Entretemps, quelques cas de LEMP ont également été
signalés lors d’un traitement par Gilenya®. Ces cas de
LEMP, à l’exception de deux, sont apparus au moment
du passage du traitement par Tysabri® au traitement par
Gilenya®. Des images tomographiques révélant déjà
l’existence d’une LEMP subclinique lors d’un traitement
par Tysabri® et la durée fréquemment très brève du
traitement par Gilenya® laissent à penser que la LEMP
résulterait du traitement par Tysabri® et non par Gilenya®.
Les deux autres cas de LEMP sous Gilenya® sont apparus
alors que le patient n’avait pas suivi de traitement par
Tysabri® auparavant.
Le premier cas concerne une neuromyélite optique aty-
pique à évolution grave (maladie inammatoire auto-
immune rare du système nerveux central qui touche
principalement le nerf optique et la moelle épinière). La
maladie n’ayant pas pu être stabilisée par l’administration
de cortisone et l’immunosuppression au moyen
d’azathioprine, un trai-tement par Gilenya® a été débuté.
La LEMP a été diagnostiquée après quelques mois de
traitement par Gilenya®.
Le second cas de LEMP sous Gilenya® est survenu chez
un patient atteint de SEP rémittente. Ce patient a été
soumis à un changement de traitement, passant d’une
préparation d’interféron à Gilenya®. Après quatre ans de
traitement, une IRM a été réalisée lors d’un contrôle de
routine. Son résultat laissait supposer l’existence d’une
LEMP, qui a par la suite été conrmée lors d’une ponc-
tion lombaire. Aucune pathologie connexe ni aucun an-
técédent thérapeutique susceptibles d’augmenter le
risque de survenue d’une LEMP n’étaient connus chez ce
patient. Ainsi, on ne peut pas exclure de lien entre le trai-
tement par Gilenya® et l’origine de la LEMP dans ce cas
présent. Vu le nombre important de patients suivant un
traitement par Gilenya® et le nombre très faible de cas de
LEMP, le risque de contracter une LEMP lors d’un trai-
tement par Gilenya® reste très faible. Il n’est pas néces-
saire de réaliser un test visant à déterminer la présence
d’anticorps anti-virus JC avant de commencer un traite-
ment par Gilenya®.
Evaluation des risques en cas de traitement par
Tysabri®
L’infection cérébrale par le virus JC étant actuellement
très dicile à traiter, les recherches des dernières années
ont principalement porté sur l’identication des facteurs
de risque permettant de prédire si un patient développe-
ra une LEMP en cas de traitement par Tysabri®. Jusqu’à
présent, trois facteurs ayant un impact sur ce risque ont
pu être identiés:
1. la durée du traitement par Tysabri®
2. un prétraitement immunosuppresseur
Centre romand SEP, rue du Simplon 3, 1006 Lausanne, T 021 614 80 80, F 021 614 80 81
[e-mail], www.sclerose-en-plaques.ch, CCP 10-10946-8
Société suisse SEP, Josefstrasse 129, 8031 Zurich, T 043 444 43 43, F 043 44 43 44

3. une réponse d’anticorps contre le virus JC dans le sang
Une observation attentive des patients traités par Tysabri®
– partiellement documentée dans des registres spéciaux
– a montré que le risque de LEMP augmente en fonction
du statut d’anticorps JC et de l’augmentation de la durée
du traitement.
Ces anticorps contre le virus JC indiquent si un patient a
été en contact avec le virus. Il est actuellement supposé
que seuls les patients qui sont porteurs du virus et pré-
sentent donc une réponse immunitaire contre le virus
peuvent développer une LEMP, puisque la LEMP est
considérée comme la conséquence d’une réactivation, et
non comme la conséquence d’une nouvelle infection.
Etant donné que le statut infectieux peut changer au l
du temps (le taux de nouvelle contagion est d’environ 1%
par an), il est recommandé de refaire le test tous les six
mois. Le test est eectué de manière centralisée pour
toute l’Europe par un laboratoire indépendant et nancé
par l’entreprise Biogen, qui commercialise Tysabri®.
Classement des risques
En l’absence de prétraitement immunosuppresseur, les
patients ayant un test d’anticorps anti-VJC né-gatif sem-
blent présenter un risque constant plus faible de 1:10 000
de développer une LEMP, indépen-damment de la durée
du traitement par Tysabri®.
Cependant, les patients sans prétraitement immunosup-
presseur, mais avec une détection d’anticorps anti-VJC,
présentent un risque d’environ 1:1427 dès les 24 premiers
mois et de 1:189 après plus de deux ans de traitement.
Après plus de quatre ans de traitement, le risque de
LEMP liée à Tysabri® chez les patients n’ayant pas reçu de
prétraitement immunosuppresseur semble augmenter
seulement légèrement à 1:164.
Un risque plus élevé de développer une LEMP liée à
Tysabri® est constaté chez les patients ayant un statut
d’anticorps anti-VJC positif, et qui ont déjà reçu un trai-
tement par immunosuppresseurs (p. ex. Mitoxantron®,
Imurek®, Rituximab®) avant Tysabri®. La durée du traite-
ment immunosuppresseur ainsi que l’intervalle entre le
traitement immunosuppresseur et le début de la prise de
Tysabri® n’ont, selon l’état actuel des connaissances, au-
cune autre inuence sur le risque. De même, un prétrai-
tement aux interférons ou par Copaxone® ne modie pas
le risque de contracter une LEMP. Dans le groupe des
«patients à haut risque», le risque de LEMP se situe dès
les deux premières années de traitement à 1:556 et après
plus de deux années de traitement à 1:89.
En raison du trop petit nombre de patients, il est impos-
sible d’évaluer avec certitude si le risque continue
d’augmenter après plus de quatre années de traitement.
De récentes découvertes indiquent également que l’index
d’anticorps devrait également être intégré dans
l’évaluation des risques, en plus de la détection des anti-
corps anti-VJC.
03.2015
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Conséquence des connaissances actuelles
Les conséquences éventuelles que l’on peut tirer de ces
évaluations des risques sont variées et doivent être discu-
tées individuellement avec le neurologue traitant. En
fonction de la progression antérieure de la maladie, du
prol de risque individuel et des options thérapeutiques
restantes, le traitement par Tysabri® peut être poursuivi
ou un changement de traitement doit être considéré.
Actuellement, on ne dispose d’aucune réponse générali-
sée à une certaine constellation de risques. Il faut conti-
nuer à évaluer les risques potentiels face aux avantages
de la thérapie.
Novembre 2014 / Dr méd. Bernhard Décard, Université de
Bâle et membre du Conseil scientique de la Société suisse
SEP, Prof. Dr méd. Tobias Derfuss, Université de Bâle, PD
Dr Myriam Schluep, Université de Lausanne, Dr Claudio
Gobbi, hôpital cantonal de Lugano, PD Dr Patrice Lalive,
Université de Genève.
La Société SEP se tient à votre entière disposition
pour de plus amples renseignements:
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