La mise en décharge du pied diabétique

JOURNÉES DE PERFECTIONNEMENT
EN APPAREILLAGE
ISSOUDUN
09 ET 10 JUIN 2016
AFA –AMPAN : ISSOUDIN 2016
Mise en décharge des plaies du pied diabétique
Les recommandations de l‘HAS (Novembre 2014)
Points clés : Solutions Organisation des parcours –
Comment prévenir les réhospitalisations d‘un patient diabétique avec plaie du pied?
Les recommandations l‘IWGDF(2015)
Guidance documents on prevention and management of foot problems in diabetes :
devlopment of an evidence base global consensus
Les recommandations de l’ALFEDIAM (Mars 2015)
Référentiel de bonnes pratiques pour la prévention et le traitement local des troubles
trophiques podologiques chez les patients diabétiques à haut risque podologique
Dr Solange Ehrler MPR- Strasbourg; T. Agrapart, R. Thiriat- Conseillers Techniques Appareillage- Nancy
2010
15 458 personnes diabétiques hospitalisées pour
plaies du pied
• 44 % de réhospitalisation dans les
12 mois suivants
pour une nouvelle plaie
ou une amputation,
20 % de décès
données CNAMTS.
8000 amputations de MI
chez les diabétiques
La maladie diabétique
troubles de la vue
troubles du cœur
troubles des reins
troubles des nerfs
troubles des artères
Troubles neuro-orthopédiques du pied diabétique
La survenue d’une lésion du pied diabétique
est une urgence
Elle nécessite
Dès le début de l’hospitalisation
• une évaluation
• une prise en charge par une
équipe multidisciplinaire
Elle expose
• au risque d’infection
• à un risque de
réhospitalisation élevé.
Elle altère la qualité de
vie
1.
Contacter le médecin traitant et
l’infirmière pour vérifier les possibilités de
suivi et de soins techniques à domicile
2. Choisir le mode de sortie (domicile avec
ou sans renforcement, HAD, SSR) :
• en prenant en compte les critères médicaux
et les critères sociaux,
• en concertation avec le patient et son
entourage.
3. Initier ou renforcer l’éducation du patient
pour participer au traitement de sa plaie
Objectifs éducatifs à évaluer avec le patient :
Initier ou renforcer l’Education Thérapeutique(ETP)
Objectifs éducatifs (rappel) :
•
•
•
•
Expliqués au patient oui/non
Acquis
En voie d’acquisition
Non acquis
Objectifs éducatifs à évaluer avec le patient
Par rapport à la plaie
• Le patient a compris et admis que la prise en charge sera
longue
• Le patient (ou son entourage) connaît les différentes
étapes de son pansement et sait qu’il ne doit pas défaire
le pansement
La décharge est incontournable
Mais la durée de cicatrisation est longue
Une plaie non déchargée est une plaie non
traitée
Objectifs à évaluer avec le patient par rapport à
l’infection
Le patient (ou son entourage) sait repérer les signes d’alerte :
• Apparition d’une fièvre
• Apparition d’une douleur ou augmentation de la
douleur
• Apparition au niveau de la plaie :
d’une odeur désagréable ;
d’une rougeur ;
d’un écoulement « purulent ».
Lorsque le patient a repéré ces signes, il sait à qui
s’adresser
Au moment de la sortie
1. Désigner un professionnel responsable de l’organisation de
la sortie
2. Vérifier que les interventions nécessaires ont été réalisées et
que les contacts nécessaires à la continuité des soins ont été
pris;
3. Transmettre les informations :
• document de sortie incluant un plan de soins;
• fiche de suivi de l’éducation;
• numéro d’appel en cas de problèmes.
Document de sortie
La sortie peut être retardée ou réorientée
Il comporte au minimum :
•
•
•
•
la description de la plaie avec une photo prise le jour de la sortie;
le mode de décharge mis en place;
les soins locaux à faire, leur fréquence et ce qui en est attendu;
le traitement de l’infection, de la douleur;
la nécessité d’une anticoagulation préventive en fonction du mode de
décharge
• les éventuelles séances de kinésithérapie pour adaptation à la décharge,
travail de l’équilibre, des amplitudes articulaires.
Selon besoins, le plan de soins est complété par la mise en place d’aides
sociales et d’aménagements du domicile.
Le pied diabétique neuropathique
Sensibilité épicriptique « esthésiométrie »
vibratoire
et
Mode d’emploi du
monofilament 10 g
•
•
3 sites plantaires pour chaque
pied (Score=9)
Monofilament de 10
grammes
Le Mal Perforant Plantaire MPP
Une callosité multiplie par 11 le risque d’ulcération ou
de MPP
Appliquer perpendiculairement à
la surface de la peau, avec
suffisamment de force pour le
courber.
Appliquez d’abord le filament sur
la face dorsale de la main
……..
Le pied diabétique : troubles orthopédiques
Griffe des orteils
Hallux valgus
Avant-pied rond
……..
Le pied diabétique artériopathique
Le diagnostic de l’artériopathie
Macro angiopathie
Palpation des pouls
IPS = PA cheville/PA brachial
Echographie – doppler
Sys Toe
Artériographie
angio IRM
Le diagnostic de l’artériopathie
Micro angiopathie
TcPO2
Mesure de l’oxygénation tissulaire O2C
Facteur pronostic de cicatrisation
SO2 post capillary
rHb
Flow
Notion d’ angiosome
• La revascularisation chirurgicale ou par
dilatation artérielle a bénéficié de la notion
d’angiosome
• L’angiosome est une unité anatomique
composite, pluritissulaire (peau, tissu
sous-cutané, fascia, muscles et os)
vascularisée par un vaisseau principal et
correspondant à un territoire cutané
unique. Les trois principales artères de la
jambe vascularisent cinq angiosomes
localisés dans le pied et la cheville.
• La notion actuelle dépasse le concept
d’ischémie critique de membre pour celui
d’ischémie critique de la plaie
(Alexandrescu 2011)
Les plaies diabétiques vasculaires
1ère importance = revascularisation
La décharge vient en seconde position
GRADE
0
DEFINITION
PREVALENCE
Absence de neuropathie
60 à 80%
MESURES PREVENTIVES
Examen annuel des pieds
Education générale du patient
1
Neuropathie sensitive isolée
8 à 17%
Education ciblée du patient
Risque de lésion x 5 à 10
2
Neuropathie sensitive et
Déformation du pied et/ou Artérite
des membres inférieurs.
Examen semestriels des pieds
7à8%
Examen des pieds trimestriels
Education ciblée
Risque de lésion x 10
Consultation podologique ciblée
Soins de pédicurie- podologie Réguliers
Orthèses plantaires ou chaussures adaptées
si nécessaires.
3
Antécédent d’ulcération du pied (
ayant cicatrisé en plus de 3 mois )ou
d’amputation du membre inférieur
Risque de lésion x 25
5à8%
Même mesures grade 2
Bilan annuel équipe spécialisée
Stratégies de décharge chirurgicales
Recommandations IWGDF:
études complémentaires nécessaires
• Allongement tendon d’Achille (15% récidives vs 59%) + 6 sem. de
botte
• Débridement de la plaie (14% récidives vs 41%)
• Arthroplastie MTP du I (5% récidives vs 35%)
• Résection 1ère tête métatarsienne (5% récidives vs 25%)
Stratégies de décharge orthopédiques
Recommandations de décharge IWGDF
• Recommandation forte
• Décharge non amovible remontant jusque sous genou
(niveau de preuve 1)
TCC, plusieurs études/ niveau de
preuve 1
Mueller: TCC>DMA
Caravagi: TCC> DMA>CHUT
Armstrong: TCC>DMA
Agas: TCC fenêtré> CHUT
Ha Van: TCC fenêtré> CHUT
Stratégies de décharge de l’ulcère neuropathique
1. Gold standard Total Contact Cast
(TCC)
1 renouvellement/sem
2. Plâtre fenêtré :
Ne nécessite pas ou peu de
renouvellement
80,4% cicatrisation en 39 jours
Contre Indications: Artériopathie
Infection
Modalités: Technique de moulage
Gibsothérapeutes
Observance
Stratégies de décharge de l’ulcère neuropathique
1. Gold standard Total Contact Cast (TCC)
1renouvellement/sem
80,4% cicatrisation en 39 jours
Cas clinique
Modalités strasbourgeoise de P en C
pour pérenniser le résultat
•3ème semaine : Prise de Mesure pour le chaussage
• 5ème semaine : Essayage chaussure transparente
• 7ème semaine : Chaussage prêt en attente de la cicatrisation
• Arrêt du plâtre et chaussage permanent
Absence de chaussage
Récidive 21 jours plus tard
Stratégies de décharge de l’ulcère neuropathique : alternatives
Nouveauté : TCC-EZ® Total Contact Cast System
Mise en place aisée telle une bande, léger, facilité d’application (tout en un)
Ne nécéssite pas de gibsothérapeute
Pas d‘étude randomisée à ce
jour
Modalités de prise en charge et remboursement
Seul un médecin est autorisé à faire un appareil circulaire non amovible
Mais dans ce cas, la résine est un tube circulaire élastique à dérouler sur un double capitonage;
ce qui limite le risque de créer un hyper-appui
La LPP prend en charge les Matériaux hydrodurcissables à base minérale pour la
réalisation d'appareils d'immobilisation d'application immédiate (Titre I Chap. 1).
Mais les 3 codes génériques sont prévus pour des bandes (2m x 0,10/0,15
ou 0,20) à un tarif « dépassé », de 0,45 à 0,79€.
La botte est remboursée en petit appareillage (Titre II Chap. 1) : 2161530,
Appareil réalisé en DYNACAST
Correction orthopédique, pied, attelle montée sur chaussures 64,40€.
Difficultés rencontrées : la présence obligatoire du médecin
et le financement LPP ne couvre que la moitié de la prestation.
Stratégies de décharge de l’ulcère neuropathique:
alternatives
Removable Walkers : bonne tolérance mais faible compliance – durée de port/j : 28%
Removable Walkers rendues inamovibles : études prospectives, randomisées,
contrôlées,
(1) : RCW / iTCC : 50 patients, 12 semaines, iTCC, meilleur % significatif de guérison (82% vs
52) et significativement plus rapide (41j vs 58).
(2) : TCC / iTCC : 41 patients, efficacité égale (5S, 93%G), technique plus rapide et plus facile,
moins chère.
Stratégies de décharge de l’ulcère neuropathique
• Recommandation plus faible
• Décharge amovible remontant sous genou
(niveau de preuve 1-2)
TCC, plusieurs études
Mueller: TCC>DMA
Caravagi: TCC> DMA>CHUT
Armstrong: TCC>DMA
Agas: TCC fenêtré> CHUT
Ha Van: TCC fenêtré> CHUT
Modalités de prise en charge et remboursement
JO des professions :
• Arrêté du 1er février 2011 relatif aux professions de prothésiste et orthésiste
pour l’appareillage des personnes handicapées
• Arrêté du 3 décembre 2015 relatif à la délivrance des orthèses de série par les
orthoprothésistes, les podo-orthésistes et les orthopédistes-orthésistes
Depuis 12/2015, le petit appareillage de série est délivré sous condition de diplôme.
A condition que l’orthopédiste-orthésiste soit équipé pour les retouches,
ces 3 professions sont les seules à garantir la bonne adaptation du produit prescrit.
Article R165-38 du Décret n° 2012-860 du 5 juillet 2012 : conditions de prescription de la
LPP + la LPP
Le prescripteur précise, désigne l’article, la nature et le siège de l’atteinte et
éventuellement, les indications permettant une application correcte de l’orthèse
(finalité médicale).
Modalités de prise en charge et remboursement
Ces produits sont du Petit Appareillage. Titre II Chapitre 1 de la LPP :
2161530 Correction orthopédique, pied, attelle montée sur chaussures 64,40€.
Les tarifs de vente sont libres mais des modèles existent au tarif LPP.
Délai de garantie : 6 mois.
Délai de renouvellement : il est assujetti à une prescription qui prend
en compte les modifications physiologiques ou pathologiques du patient.
Ces dispositifs existent en différentes hauteurs.
Peu sont prévus pour une décharge du pied, il faut privilégier les modèles avec
orthèse modifiable ou amovible.
Donjoy botte maxtrax
En cas de réalisation d’une orthèse plantaire sur mesure, celle-ci n’est pas
remboursable car la LPP précise :
« L’orthèse plantaire orthopédique est amovible, fabriquée sur mesures et
doit pouvoir être placée dans une chaussure de série. »
Facteurs divers pour un choix différent
• Refus du patient pour TCC
Optima removable
• Qualité de vie
Optima
unremovable
• Besoin de mobilité , travail,
• conduite automobile….
compromis
.
Optima Diab removable (20)
vs TCC
Optima Diab unremovable (20) vs TCC
Même temps de cicatrisation
Meilleure tolérance avec système amovible
Piaggesi A et al. JPC CPC janv 2014, p 91
Optima
removable
Etude randomisée : Stabil D vs TCC
45 patients, Ulcère neuropathique PD
Traitement : 12 semaines
Résultats : cicatrisation TCC : 17 (73,9%)
Stabil D : 16 (72,7%)
2 sorties d’étude
Etude randomisée : Optima Diab vs TCC
40 patients : Ulcère neuropathique PD
Traitement : 12 semaines
Résultats : cicatrisation : 85% vs 95%(TCC)
Effets indésirables : 6 vs 4
Modalités de prise en charge et remboursement
Les informations de cette diapositive sont utilisables pour l’ulcère diabétique
C‘est le chapitre CHUT du petit appareillage de la LPP
Chaussures thérapeutiques à usage temporaire
Délai de garantie : 3 mois.
Attention : ces produits ont une durée
d’utilisation limitée.
Leur usure à moyen terme peut être la source
d’une aggravation ou d’une nouvelle plaie.
Modalités de prise en charge et remboursement
Importance de la désignation du produit sur la
prescription
Certains fabricants proposent sous le code « troubles de volume de
l’avant-pied » la livraison de paires de CHUT avec l’avant élastique ou
réglable en donnant une liste de pathologies.
La publicité nomme les maux perforants.
Les patients ont accès à ces informations.
Ces produits peuvent amener des plaies par compression :
OK
Couture =
Blessure
Patiente diabétique de type 2
Stratégies de décharge de l’ulcère neuropathique:
alternatives
Orthèses sur mesure
• Les orthèses de décharge sur
mesure sont réalisées par les
orthoprothésistes
• La décision est prise en CS
pluridisciplinaire
• La décision dépend de la durée
de port
Ex: neuroostéoarthropathie de Charcot
avec une décharge incontournable au
stade aigu et jusqu'à différence de
Température <2°C
Photo Dr Massanovic
Orthotic Walker
CROW: Charcot Restaint
Modalités de prise en charge et remboursement
Titre II Chapitre 7 de la LPP
• Nécessité de prescripteur
spécialisé
• Temps de fabrication à
intégrer au protocole de
soins
• Un dispositif médical
personnalisé
• Une solution aux problèmes
de financement
• L’appareil podo-jambier peut
aussi être utilisé
%
Remboursement
Petit
100 ALD
Appareillage
Dépassement
Grand
Appareillage
100
PLV*
Garantie Renouvellement Transports
De 3 à 6
mois
Non prévu à
1 an
Garantie vice de forme et
de fabrication de 3 ans
ortho-prothésistes
6 mois podo-orthésistes
Réparations financées
*PLV : prix limite de vente
< PODO
ORTHO >
NON
OUI
Modalités de prise en charge et remboursement
Le professionnel du grand appareillage « est tenu de
s’assurer de la satisfaction de la personne dans le cadre d’une démarche qualité »;
Art. 26 de l‘Arrêté du 1er février 2011 relatif aux professions de prothésiste et orthésiste
pour l’appareillage des personnes handicapées
Exemple d’appareil de décharge non porté pour un problème d’emboîtement * (vu le
17.05.16). Ni le patient, ni les intervenants à domicile n’ont contacté l’orthoprothésiste.
*
Stratégies de décharge de l’ulcère diabétique: alternatives
DTACP-Dispositif Transitoire d’Aide à la Cicatrisation du Pied
Initiateurs: P. Atour Podo-orthésiste; Dr A. Brunon MPR : Grau du Roi(2000)
Étude multicentrique nationale -10 centres - 80 patients
Photos Dr Massanovic/ Mr Sanson Réunion
BUT : cicatrisation avec décharge efficace et maintien d’une bonne autonomie
fonctionnelle
Réalisation : sur moulage, matériaux thermoformables, orthèse plantaire sur
moulage, semelage avec éléments de décharge
Modalités de prise en charge et remboursement
Avis de l’HAS du 25/09/2012 qui décrit les conditions de fabrication mais…
• Pas de notion de rang
• Pas de notion de garantie spécifique
• Pas de notion de délai de renouvellement
• Utilisation jusqu’à cicatrisation (avis de l’HAS)
• Prescription par un diabétologue ou un médecin praticien dans
un service de diabétologie
Les conditions de prise en charge de la classe B s’appliquent à la DTACP
Ce n’est pas un appareillage définitif. Il est utilisé jusqu’à la cicatrisation sans seconde mise
Après cicatrisation, un appareillage définitif est envisageable suivant le mode 1ère/2 de mise
L’assimilation en classe B impose une garantie de 6 mois après livraison,
donc une impossibilité de facturer les forfaits réparation pour assurer les
retouches liées à l’évolution de la cicatrisation.
C’est un frein à l’utilisation de ce dispositif très efficace.
Modalités de prise en charge et remboursement
Podo-orthèse – Titre II Chapitre 6 de la LPP
Remarques :
• Le chausson moulé : une
interface de protection aux
frottements et un moyen
rapide de retouches ou de
changement en cas de
détérioration
• Le semelage : un moyen
rapide de décharger les
appuis sur une paire de
chaussures orthopédiques
existante
Stratégies de décharge de l’ulcère diabétique
• Recommandation faible
• CHUT
• Autres Chaussures
Caravaggi: TCC vs chaussure + orthèse plantaire+ semelle rigide= 50% guérison vs 20%
« Botte de Ransart »Centre du Pied Belgique
Etude ouverte, rétrospective, multicentrique –109
pat. Résultats : temps de cicatrisation idem TCC
L’activité ne modifie pas le temps de cicatrisation++
Taux de non compliance 11%…
I Dumont
Barouk courte
Stratégies de décharge
CHUT: décharge avant pied
+/-orthèse
MPP
Barouk longue
La caractéristique d’une plaie
convenablement déchargée est une
absence remarquable de décollement sur
le bord de la plaie lors du suivi
WPS
Armstrong DG, Lavery LA, Nixon BP, et al. It’s not what you put on,
but what you take off: techniques for debriding and off-loading the
diabetic foot wound. Clin Infect Dis 2004; 39(Suppl 2): S92-S99
Stratégies de décharge de l’ulcère diabétique
CHUT: décharge de l’avant pied +/- orthèse
Plaies d’orteils
Amputations partielles
CHUT : Teradiab
CHUT : Finn Comfort
Stratégies de décharge de l’ulcère diabétique
CHUT:décharge du
talon +/- orthèse
2 Modèles : Sanital et Teraheel
Sanital
Teraheel
La chaussure a une
orthèse
Possibilité de la remplacer
par une orthèse sur mesure
•
•
Enlever la partie élastique latérale
Impossibilité d’ajouter une orthèse plantaire
mais possibilité d’aménager la base de la
chaussure
Stratégies de décharge de l’ulcère vasculaire
Les amputations mineures:
orteils 37%
transmétatarsienne
19,5%
Complément à la décharge du pied diabétique
Orthèses plantaires
1-Eliminer les cals
x 11 le risque
d’ulcération
( IWGDF)
Alternative :
En attente de l’orthèse sur mesure
En région défavorisée ou démunie
10mm au minimum au niveau des têtes
métatarsiennes (Chanterel)
Objectifs: Soulagement de la pression:
• Aucune étude sur prévention
• Quelques études sur récidives (niveau de preuve /faible)
Etudes
Orthèses plantaires moulées
diminuent le pic de pression
Mousse dans chaussure:
• diminuerait de 38% le pic de pression par rapport à la
chaussure seule(niveau de preuve3)
Modalités de prise en charge et remboursement
Ces dispositifs médicaux sont du Petit Appareillage. Titre II Chapitre 1 de la LPP
Une base de remboursement insuffisante :
14,43€ la SO de correction; 27,34€ la SO moulée ou thermoformée
Garantie de 6 mois / Renouvellement annuel chez l’adulte
• Les orthèses plantaires thermoformées ou sur moulage sont à
privilégier
• Les tarifs sont libres avec des fluctuations importantes
• C’est toujours un coût important pour le patient d’autant plus que
de +/+ de mutuelles ne proposent pas de remboursement de
petit appareillage
• Les conseils sur le choix des chaussures
sont impératifs, sans oublier les chaussettes!
Exemple d’erreurs de positionnement
sur SO construite
Décharge du pied : quoi d’autre ?
Et ne pas oublier!
•
•
•
•
Choisir la bonne aide de marche
Compenser l’autre MI (en my 1cm)
Apprendre à marcher genou raide
Prescrire 2 à 4 séances de kiné
Etude comparative: TCC-RCW-Chaussure de décharge
• 63 patients
• 12 semaines de traitement
Amstrong David G.and coll. Off-loading the diabetic
foot wound –a randomized clinical trial
Diabetes Care Vol. 24, Number 6, June 2001
TCC
RCW
CHUT
Cicatrisation
89,5
65
58
locomotion
600 pas/jour
767 pas/jour
1461 pas/jour
Moindre activité= meilleur résultat?
2010 USA, une décharge suffisante est seulement réalisée
dans 6% des cas
Fife CE, Carter MJ, Walker D. Why is it so hard to do the right thing in wound care? Wound Repair Regen
2010; 18(2): 154-8.
Stratégies de décharge: compliance
2003 USA Une étude a montré que les patients portaient leur dispositif de
décharge amovible pendant moins de 30 % de leurs activités quotidiennes
totales.
Armstrong DG, Lavery LA, Kimbriel HR,et al. Activity patterns of patients with diabetic foot ulceration: patients with active
ulceration may not adhere to a standard pressure offloading regimen. Diabetes Care 2003; 26: 12595-97.
2007 – Enquête en Belgique clinique du pied
diabétique
24% absence de décharge
3% TCC
7% « Scotch Cast Boot »
32% chaussures orthopédiques
2% béquilles
5% fauteuil roulant
27% repos au lit
Billet A, Nobels F, Debacker N et al. Assessment of the quality
of carein Belgian diabetic foot clinics. 2007 : Belgium IQED-foot
– 5th symposium.
32%
7%
3%
2%
5%
24%
27%
No off-loading
Orthop. Shoes
Scotch cast
Total contact cast
Crutches
Wheelchair
Bed rest
Décharge du pied diabétique et réduction de pression
Cas clinique
La réduction des pressions n’est pas suffisamment
étudiée : niveau de preuve 3 par l’IWGDF
Qu’existe-t-il?
Orthotimer mesure la compliance
Péditel: choisi par la RCP Alsace
Capteurs de pression utilisés par le groupe des
podoorthésistes « pieds glyqués »
L’orthotimer contrôle le port de la
décharge pendant 100 jours
Il inclut :
1-un capteur (1 cent)
2-un lecteur
3-un logiciel
Avant la sortie:
liste des objectifs à évaluer avec le patient
Par rapport à la décharge
• Le patient a compris son indication et son importance
(y compris les risques en cas de non port)
• Le patient est capable physiquement de respecter la décharge
• La décharge est compatible avec la vie quotidienne du patient
• Le patient accepte la décharge
Hiérarchie thérapeutique
Recommandations IWGDF
Plaies plantaires:
TCC1/DAM1-2/CHUT-2/ Mousse fenêtrée2-3
Plaies du talon
TCC1/DAM1-2/CHUT2-3
Après cicatrisation, le choix du chaussage
du patient diabétique est essentiel pour
éviter les récidives(20 à 70%)
La chaussure est le reflet de notre personnalité
35% des diabétiques demandent un style à la chaussure ( William §
Nester)