Prise en charge AVC - Errare Humanum Est

Table ronde 4
Prise en charge initiale de l’AVC : quelles voies d’amélioration
des pratiques ?
.I
Intervention des orateurs
Marie-Germaine BOUSSER, Service de neurologie, Hôpital Lariboisière, Paris
L’accident vasculaire cérébral doit être traité dans l’urgence. 25 % des patients décèderont
dans les suites d’un AVC et plus de 50 % garderont des séquelles. Or, des possibilités
d’amélioration existent si le patient bénéficie d’un traitement immédiat. L’urgence
diagnostique et thérapeutique s’impose en cas d’AVC, d’autant que le phénomène prend de
l’ampleur puisqu’on recense de 100 000 à 150 000 nouveaux cas par an.
Il est souvent fait référence à l’AVC alors qu’il serait plus approprié de parler des AVC car il
ne s’agit pas d’une entité homogène, ce qui rend la neurologie vasculaire d’autant plus
complexe. 15 à 20 % des AVC sont des accidents hémorragiques : hémorragies méningées
et cérébrales. 80 à 85 % sont des accidents ischémiques : si les symptômes sont transitoires
(moins d’une heure ou moins de 24 heures selon les définitions), on parle d’accident
ischémique transitoire ; sinon, il s’agit d’un infarctus cérébral. Par ailleurs, les médicaments
servant à éviter que l’artère se bouche ou servant à la déboucher font saigner et les
médicaments servant à éviter les hémorragies provoquent des thromboses. Nous sommes
confrontés en permanence à ce dilemme : comment traiter l'ischémie sans trop faire
saigner ?
L’urgence diagnostique est essentielle. Or 10 à 20 % d’erreurs de diagnostic sont recensées.
Si reconnaître l’AVC est la priorité, il convient ensuite d’éliminer l’hémorragie. Le scanner est
un outil efficace pour déceler une hémorragie, alors qu’il montre très mal l’ischémie dans les
toutes premières heures. L’IRM est plus appropriée à cette fin.
S’agissant de l’urgence thérapeutique des AVC, celle-ci ne se limite pas à la thrombolyse. Il
est vrai qu’en matière de thrombolyse, plus l’intervention est effectuée rapidement (dans les
90 premières minutes), plus les chances de succès sont élevées et les risques de
complications hémorragiques faibles. Hémorragies méningées, hémorragies cérébrales,
thromboses veineuses cérébrales, etc... nécessitent d’être traitées dans l’urgence.
L’urgence diagnostique et thérapeutique vaut également pour l’accident ischémique
transitoire car il s’agit d’un signe avant-coureur d’un infarctus cérébral.
En termes de santé publique, la prise en charge globale en unité neuro-vasculaire est
essentielle, l’administration de médicaments n’étant pas suffisante pour limiter au mieux la
mortalité et la dépendance.
La fréquence et la gravité de l’AVC en font un véritable enjeu de santé publique. Certes nous
pouvons compter sur des outils diagnostiques performants (IRM, etc...), des traitements
d’efficacité démontrée par des études randomisées (rt-PA, aspirine, etc...) et des modalités
de prise en charge efficace (unité neuro-vasculaire, USI) mais toutes les étapes de cette
filière sont encore souvent défectueuses et le financement de la recherche sur cette
pathologie est dérisoire.
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Jean BARDET, Député, rapporteur, Office parlementaire d'évaluation des politiques de
santé (Opeps)
L’OPEPS, qui regroupe sénateurs et députés, a vocation à se saisir d’un certain nombre de
sujets d’actualité pour interpeller les pouvoirs publics sur certaines problématiques. J’ai
personnellement été en charge d’un rapport sur la prise en charge immédiate des AVC. Des
sources de données variées ont été utilisées pour collecter des éléments sur ce sujet, des
données du PMSI à l’enquête de 1999 de la Société française neuro-vasculaire. Inutile de
préciser qu’une extrapolation de ces données au niveau international est particulièrement
difficile, sans parler des diversités régionales qui peuvent être constatées entre Nord-Sud et
Est-Ouest.
Les AVC sont la cause de 7 % des décès enregistrés en France, de maladie longue durée
pour 200 000 personnes et de 130 000 séjours hospitaliers. Ils sont la principale cause
d’invalidité en France et représentent jusqu’à 2,5 milliards de dépenses pour la sécurité
sociale. Ces données mettent en évidence la nécessité de lutter contre les AVC. Un véritable
défi se présente et celui-ci ne pourra être relevé qu’à condition de prendre connaissance
rapidement des premiers symptômes (contact du médecin traitant, échanges avec la famille),
d’assurer un transport médicalisé rapide (l’hélicoptère n’est pas souvent approprié et
représente un coût non négligeable), de poser un diagnostic le plus tôt possible (IRM,
télémédecine) et de mettre en œuvre le traitement rapidement.
L’état des lieux en France se révèle assez catastrophique : 50 % des patients arrivent à
l’hôpital trois heures et demie après le début des symptômes et le délai d’imagerie est de
deux heures et demie en moyenne.
Il s’avère que les résultats de la prise en charge sont croissants selon la spécialisation du
service dans lequel se trouve le malade, la meilleure prise en charge étant effectuée par les
unités de neurologie vasculaire (UNV). Le fonctionnement des dites unités doit être
individualisé, conformément aux dispositions de circulaires successives (présence
permanente d’un médecin neurologue, accès prioritaire à l’imagerie IRM, présence d’un
personnel médical dédié, insertion dans une filière de soins et financement spécifique).
Le SROS de 2006 prévoyait 140 UNV avec un maillage cohérent mais, à l'heure actuelle,
seules 58 UNV peuvent être recensées, lesquelles sont réparties de manière inégale.
900 lits sont disponibles dans ces unités alors qu’il en faudrait 4 400. Le coût du
fonctionnement des UNV a été estimé à 265 millions d'euros par an. Même en prévoyant une
couverture de 40 % pour les lits de soins intensifs, une aide à la contractualisation et une
mutualisation, il resterait 150 millions d’euros à couvrir. Le rapport de l’OPEPS interpelle les
pouvoirs publics sur la nécessité de dégager des fonds.
Douze propositions, classées en trois catégories, ont été formulées dans le cadre du rapport
de l’OPEPS. Y figurent, entre autres, la nécessité de développer les capacités de prise en
charge spécialisée, de mettre en œuvre un accès prioritaire à l’imagerie, d’augmenter le
nombre de spécialistes en neurologie vasculaire, d’informer la population des symptômes et
de promouvoir l’appel au 15.
France WOIMANT, Société Française de Neuro-Vasculaire (SFNV); Service de
neurologie, Hôpital Lariboisière, Paris
Mon propos portera sur un état des lieux de la prise en charge des AVC.
L’UNV est le traitement le plus efficace des AVC car elle permet de réduire la mortalité et le
nombre de patients qui conserveront un handicap après leur AVC et elle s'adresse à tous les
patients thrombolysés ou non.
L’UNV est composée d’une équipe multidisciplinaire comprenant un neurologue vasculaire
présent sur place ou d'astreinte opérationnelle 24 heures sur 24 et des acteurs de santé
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formés à la particularité des AVC. L’UNV bénéficie d’un accès rapide et formalisé aux
plateaux techniques et d’une collaboration avec l’ensemble de la filière.
Les multiples méta-analyses qui ont été réalisées sur les UNV révèlent que le bénéfice de
prise en charge dans une UNV est indépendant du sexe, de l’âge, du type et de la gravité de
l’AVC.
Une circulaire publiée en 2007 a défini l’unité neuro-vasculaire en France. Depuis, les UNV
font l’objet d’une reconnaissance des lits de soins intensifs dans le cadre des contrats
pluriannuels d’objectifs et de moyens signés chaque année entre l’ARH et les différents
établissements.
Une étude de l’European Stroke Initiative menée en 2005 révèle qu’en France, sur les 121
hôpitaux enquêtés, 20 recevaient moins de 50 AVC par an. Or 80 % des hôpitaux enquêtés
ne répondaient à aucun des critères définis pour identifier les trois types d’établissement
prenant en charge des AVC (établissement assurant la prise en charge des AVC 24 heures
sur 24 avec actes neuroradiologiques et neurochirurgicaux, établissement ayant une
expertise pour prendre en charge les AVC, établissement disposant d’un service d’urgence
recevant plus de 50 AVC par an). Les 25 pays ayant fait partie de l’enquête ont été classés
et la France est arrivée avant-dernière, devant la Grèce.
Ces résultats sont conformes à la situation catastrophique mise en évidence par une
enquête réalisée avec la DHOS en 2005, laquelle portait sur les établissements comportant
un neurologue. Seuls 21 établissements disposaient d’une organisation s’apparentant à celle
de l’actuelle UNV. 40 % des AVC arrivaient dans un établissement ne disposant ni d’un
service ni d’une unité de neurologie.
Aujourd'hui, la situation reste préoccupante en France alors qu’en mettant en place des UNV
en quantité suffisante, 7 500 décès ou dépendances par an pourraient être évités.
Eric BODIGUEL, service de neurologie, CH de Bourges
Mon intervention permettra de lancer des pistes de réflexions sur la manière dont l’évaluation
des pratiques professionnelles peut contribuer à une meilleure prise en charge initiale de
l’AVC.
Pour que la prise en charge soit optimale, trois éléments doivent être réunis : une bonne
organisation de la filière neuro-vasculaire pré- et intra-hospitalière, des pratiques conformes
aux données de la science et une mise en œuvre de ces pratiques la plus rapide possible.
S’agissant de l’organisation de la prise en charge initiale, un audit ciblé a été élaboré pour
permettre aux établissements d’évaluer la qualité de l’organisation de leur filière neurovasculaire. Cet outil peut également servir aux ARH pour nourrir la réflexion menée sur le
volet AVC dans le cadre du SROS régional.
En matière d’amélioration des pratiques, des audits cliniques sur l’admission aux urgences et
sur l’admission directe en USINV ont été élaborés par la SFNV et la HAS il y a plusieurs
années. Lors de la campagne nationale de validation de ces audits, les pratiques en unité
neurovasculaire se sont avérées le plus souvent conformes aux recommandations. Dans ces
établissements, les objectifs qualité peuvent donc être plus ambitieux : raccourcissement des
délais ou gestion coordonnée des risques par exemple. Aux urgences, les pratiques
semblent moins homogènes mais le principal facteur d’amélioration constaté porte sur
l’accélération de la prise en charge.
L’amélioration du délai de prise en charge est un enjeu considérable car il permet :
1. de prendre en charge plus rapidement tous les patients et, par conséquent, de
prévenir les complications précoces.
2. d’évaluer rapidement tous les patients et de sélectionner les candidats à une
thrombolyse. Le chronométrage des pratiques est indispensable (recueil d’horaires
intégré au dossier du patient).
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Une approche processus a permis de définir des délais de prise en charge pré-hospitalière
et intra-hospitalière. Afin de réduire au maximum ces derniers, il convient d’analyser les
délais intermédiaires pour les optimiser.
Le problème de la faisabilité du recueil des horaires nécessaire au calcul des délais se pose.
Cette pratique est plus naturelle pour les services qui ont prévu son organisation (intégration
au dossier) et qui sont sensibilisés à l’importance de ces données compte tenu de leur
culture spécialisée.
En conclusion, les principaux outils élaborés dans le cadre du partenariat SFNV-HAS et
visant à améliorer la prise en charge initiale des AVC sont :
- un audit clinique ciblé pour l’organisation de la filière neuro-vasculaire ;
- des audits de prise en charge en USINV ou aux urgences et un audit ciblé accueil pour
préparer et accompagner l’ouverture d’une UNV ;
- des indicateurs de délais pour améliorer la rapidité de la prise en charge initiale.
Mikael MAZIGHI, Service de neurologie, Hôpital Bichat, Paris
Je vais centrer ma présentation sur le rôle de la télémédecine dans la prise en charge initiale
des AVC.
Deux thérapeutiques permettent d’améliorer le pronostic et la mortalité des infarctus
cérébraux : l’hospitalisation en USINV et la thrombolyse − le thrombolytique étant le seul
médicament pour la phase aiguë ayant reçu une AMM. La prescription de cette
thérapeutique est soumise à certaines règles : le traitement doit être suivi dans une USI et
administré par un neurologue vasculaire. La pénurie de lits en USINV explique, en partie, le
nombre insuffisant de patients qui sont thrombolysés dans les trois heures.
Pour pallier ce problème et optimiser le nombre de patients susceptibles d’être traités par
thrombolyse, il a été envisagé de supprimer l’étape du transport pour gagner du temps. La
technologie nous permet aujourd'hui d’utiliser le système de visioconférence, lequel permet à
l’équipe hospitalière d’être en contact avec une équipe à distance et avec le patient. En
Allemagne, le dispositif de téléconsultation est expérimenté au travers d’un réseau de douze
hôpitaux. La première année suivant la mise en place de ce dispositif, plus de
300 consultations ont été réalisées et, pour une centaine de patients, des thrombolyses sur
site ont pu être effectuées. Cette expérimentation a donné lieu à des études, lesquelles
révèlent notamment que 5 % des patients pris en charge par un réseau d’hôpitaux utilisant la
télémédecine ont eu une thrombolyse par voie veineuse contre 0,3 % pour les patients pris
en charge dans une structure hospitalière générale, hors réseau.
Les outils permettant d’administrer le traitement à distance existent mais un problème de
tolérance se pose. Certaines études ont en effet révélé que l’administration du
thrombolytique dans des centres hospitaliers généraux était associée à un surcroît de
saignement, ce qui faisait perdre le bénéfice de ladite administration.
Une étude est actuellement menée en France entre l’USINV de l’Hôpital Bichat et dix centres
hospitaliers généraux en Ile-de-France. Les patients ne présentant pas de contre-indications
à un traitement thrombolytique sont randomisés soit dans le bras de la prise en charge
usuelle (ce qui implique leur transfert immédiat à l’Hôpital Bichat), soit dans le bras télé-AVC.
Dans ce second cas, tous les critères de la thrombolyse sont revus par le neurologue et le
médecin urgentiste avant de prendre une décision. Le patient peut ensuite être thrombolysé
à l’hôpital général puis transféré, au décours, dans la structure d’USINV de l’Hôpital Bichat.
Le critère de jugement primaire de l’étude sera le nombre de patients guéris à trois mois. De
manière secondaire, seront analysés handicap, tolérance et coût-efficacité.
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Marc FREYSZ, Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU); SAMU 21, CHU de
Dijon
Mon intervention portera sur les pratiques d’urgence.
Une étude californienne a été menée sur l’impact de l’amélioration de certaines étapes de la
prise en charge des victimes d’AVC. Il s’avère qu’il serait possible d’améliorer les résultats
d’environ 29 % si l’appel au 911 était immédiat et de 57 % si le patient arrivait dans l’heure
suivant les premiers symptômes.
La reconnaissance des symptômes par le patient et son entourage est problématique, elle
intervient trop tardivement retardant ainsi la filière de soins.
Le rôle du 15 est essentiel dans la prise en charge des AVC. L’appel au centre d’urgence
n’est cependant pas suffisamment systématique et rapide ou, lorsqu’il est effectué, il s’avère
que l’appelant ne sait pas identifier les critères caractéristiques d’un AVC. Une enquête
américaine révèle que le terme AVC n’est précisé par l’appelant que dans 45 % des cas et
n’est classé comme tel que dans 31 % des cas par l’opérateur.
Il est regrettable que la population ne soit pas suffisamment sensibilisée aux signes cliniques
alarmants, d’autant que des études récentes révèlent que les critères permettant d’évoquer
un AVC sont une paralysie faciale et l’existence d’antécédents d’AVC ou d’AIT dans la famille
de l’appelant.
A partir des données recueillies en Côte d’Or, on peut constater que le délai médian entre les
premiers signes d’AVC et la TDM peut être divisé par deux si les patients ont fait appel au
15. Seuls 50 % des patients font directement appel au 15, beaucoup se tournant dans un
premier temps vers leur médecin traitant.
En 2005, une formation des médecins urgentistes sur l’accélération de la filière intrahospitalière a permis de diviser par deux les délais médians accueil-TDM. Des efforts ont
également porté sur la réduction des délais accueil-biologie et accueil-service. En pratique,
la réorganisation de la filière intra-hospitalière a permis de doubler le nombre de
thrombolyses.
L’information aux professionnels de santé mérite également d’être améliorée pour que ceuxci identifient au plus vite la probabilité d’AVC.
Je suis très favorable au développement de la télémédecine car elle permet d’améliorer la
qualité de la prise en charge.
.II
Débat avec la salle
De la salle
Si un diagnostic très précoce est réalisé (dans les 90 premières minutes), est-il possible de
se passer de l’IRM ?
Marie-Germaine BOUSSER
C’est possible si le diagnostic est posé très tôt car le scanner montre très bien l’hémorragie,
seules quelques petites hémorragies du tronc cérébral peuvent lui échapper. Force est de
reconnaître que l’IRM montre bien mieux l’ischémie que le scanner. Dans un souci de gain
de temps, il est néanmoins possible de s’en passer.
De la salle
En matière d’AVC, le temps est déterminant. Les questions d’organisation et de moyens
doivent alors être placées au premier plan. Il conviendrait de se tourner vers les pouvoirs
publics pour leur demander si le défi qui consiste à poser un diagnostic en moins de 90
minutes peut être relevé partout en France.
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Marie-Germaine BOUSSER
Une perte de temps considérable est due au manque de reconnaissance des symptômes
par le patient. Un travail de sensibilisation mériterait d’être mis en place, sans tomber dans
une psychose qui conduirait les gens à contacter le 15 sans raison fondée.
France WOIMANT
Le focus ne doit pas uniquement porter sur la thrombolyse car, si l’organisation est
fondamentale pour gagner du temps dans la prise en charge, le rôle de l’UNV suite à la
thrombolyse est essentiel pour le traitement et la rééducation du patient.
Jean BARDET
S’agissant de l’étude randomisée sur la télé-AVC, quel a été le gain de temps constaté entre
les malades thrombolysés sur place et ceux transférés à l’Hôpital Bichat ?
Mikael MAZIGHI
Seuls quelques éléments préliminaires sont disponibles car l’étude est en cours. Le délai
dépend de la distance qui sépare le patient et le centre hospitalier : il va d’une demi-heure à
plus d’une heure et demie. Sur une quinzaine de patients randomisés dans le bras usuel,
seuls deux ont reçu le traitement, les autres étant arrivés hors délai.
De la salle
Dans le cadre de la sensibilisation des patients et des professionnels de santé, il serait
judicieux de mettre l’accent sur l’approche terminologique afin que la distinction entre AVC,
infarctus, etc. soit plus claire.
Marie-Germaine BOUSSER
Cela fait des années que je me bats pour qu’on cesse de parler d’AVC ischémique et d’AVC
hémorragique, ces termes étant trop obscurs pour les patients. J’utiliserais plus volontiers les
termes d'infarctus cérébral (même si une confusion avec l’infarctus du myocarde est à
craindre) et d'hémorragie cérébrale. En utilisant des termes simples, les spécialistes
contribueront à apprendre au grand public à reconnaître les symptômes et à réagir de
manière efficace.
France WOIMANT
Il est important que le patient et le médecin traitant sachent faire la différence entre un
infarctus cérébral et une hémorragie cérébrale, les médicaments prescrits dans le cadre du
traitement de prévention étant totalement différents selon le cas. Il sera essentiel d’être en
mesure de s’exprimer avec précision sur le sujet lorsqu’il faudra donner des renseignements
sur les antécédents du patient.
De la salle
Outre les arguments épidémiologiques et cliniques, des arguments économiques justifient la
mise en place d’UNV en grand nombre.
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France WOIMANT
La prise en charge de la dépendance et du handicap après l’AVC coûte très cher. Même si
les UNV représentent un investissement initial conséquent, elles permettront de diminuer le
nombre de patients dépendants et donc le coût.
De la salle (épidémiologiste INSERM, Directeur de recherche en santé périnatale)
Dans le cadre de mes fonctions, je suis amenée à m’occuper d’une population jeune. De
plus en plus de femmes enceintes sont victimes d’AVC. Comment améliorer la prise en
charge de cette catégorie particulière de population et qu’est-il prévu pour former les
soignants qui les prennent en charge ?
Marie-Germaine BOUSSER
10 % des AVC surviennent avant l’âge de 45 ans. Pour la jeune femme, les études
épidémiologiques ont montré que le risque était plus élevé dans le postpartum qu’au cours
de la grossesse. A nouveau, la question de l’éducation doit être au cœur de nos
préoccupations pour qu’obstétriciens, généralistes, etc. soient en mesure de connaître les
signes de l’AVC. Signalons néanmoins que les AVC chez la femme enceinte représentent
une fraction minime des AVC.
De la salle
Il semblerait que la question des AVC soit au goût du jour : la Ministre y a fait référence à
plusieurs reprises, certains encouragent la mise en place d’un plan AVC, etc. Cette tendance
est appréciable car le sujet est de première importance. En outre, il est louable que le
programme de travail de l’HAS pour 2008 prévoie la formulation de recommandations sur la
prise en charge pré-hospitalière de l’AVC.
S’agissant de la télémédecine, les questions d’organisation, de formation des personnels et
de présence de professionnels en quantité suffisante sont essentielles.
Marie-Germaine BOUSSER
Précisons que la télémédecine, quoi qu’indispensable, ne reste qu’un outil et ne doit en
aucun cas dispenser de la création des UNV dont l'efficacité est démontrée par des études
randomisées depuis plus de 15 ans.
Bruno BALLY
Lorsqu’un patient arrive à l’hôpital par transport médicalisé, ne serait-il pas pertinent
d’organiser une admission directe au scanner ?
Marc FREYSZ
Nous appliquons ce type d’organisation lorsque nous transportons ou faisons transporter une
victime d’AVC même en l'absence de médicalisation. Le malade ne passe pas par les
urgences, il est immédiatement transféré au service imagerie pour passer un scanner le cas
échéant après examen médical par l'urgentiste.
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