Soirée thématique – Risque infectieux environnemental PRÉSENTATION D’UNE PROBABLE RECHUTE DE LÉGIONELLOSE CHEZ UN PATIENT AGÉ POLYPATHOLOGIQUE Dr Pol BRULLIARD – Pharmacien hygiéniste Hôpitaux Du Pays du Mont‐Blanc Équipe Mobile d’Hygiène Léman Mont‐Blanc Présentation du cas Homme de 75 ans, vivant à domicile, non-fumeur Diagnostic en 1997 d’une polyangéite microscopique (PAM) avec atteintes rénales et pulmonaires : A l’époque : traitement par corticoïdes + cyclophosphamide rémission Patient hémodialysé chronique depuis 2010 Rechute de la PAM au mois de février 2014 au niveau pulmonaire : alvéolite hémorragique (toux chronique + crachats hémoptoïques) Syndrome infectieux au décours d’une séance de dialyse début avril 2014 hospitalisation en service de médecine Présentation du cas Hospitalisation : Initialement : traitement probabiliste du syndrome infectieux Puis 1 unique hémoculture positive à SAMS adaptation de l’antibiothérapie mais absence d’amélioration clinico-biologique Multiplication des examens à visée diagnostique : 4 hémocultures stériles ETT : pas d’anomalie Lavage broncho-alvéolaire : Pneumocystis sp. nég, grippe nég, rhinovirus nég, BK nég Pet-scan : foyer hyper-métabolique au niveau pulmonaire Finalement, après 15 jours d’hospitalisation : détection de l’antigène urinaire LPS1 diagnostic de légionellose Présentation du cas Diagnostic 1 J0 Diagnostic 2 J6 hôpital J16 domicile J26 J36 hôpital J67 domicile J69 hôpital Présentation du cas Au total : Double diagnostic de légionellose à 2 mois d’intervalle, malgré le traitement du premier épisode conforme aux recommandations Identification des souches cliniques dans les 2 cas (CNR) : Legionella pneumophila sg 1, profil PFGE PARIS, sous-groupe Olda Origine de la (ou des) contamination(s) : Délai d’incubation de la légionellose : 2-14 jours Enquête environnementale à effectuer Hypothèse de la recontamination par une même source, ou d’une rechute Enquête environnementale Sources de contamination potentielles : Patient sédentaire donc contamination probable ou au domicile, ou à l’hôpital, ou au centre de dialyse Notion que le patient a fait remplacer son vieux chauffe-eau quelques jours avant sa première hospitalisation En dialyse comme à l’hôpital : réseaux d’eau chaude sanitaire surveillés conformément à la règlementation, et maitrisés (réseaux bouclés, températures conformes, absence de contamination…) Campagne de prélèvements : Dialyse : non-détection Domicile : non-détection (mais chauffe-eau neuf et T° ECS = 70°C) Chambre du service où le patient était hospitalisé lors du premier épisode : LPS1 = 550 UFC/L (douche) Cellule de crise, mesures conservatoires, multiplication des prélèvements Enquête environnementale Identification de la souche environnementale (CNR) : Legionella pneumophila sg 1, profil PFGE sporadique (ST59), sous-groupe Bellingham Différente de la souche clinique Contamination du patient qui n’a pas eu lieu à l’hôpital Par élimination : probable contamination du patient à son domicile, avant le remplacement du chauffe-eau Lien entre les 2 épisodes Probable rechute, car : Même souche clinique Absence d’exposition à risque entre les 2 épisodes (douche filtrée à l’hôpital, gestion du risque au domicile par une sensibilisation de l’équipe d’hygiène, pas de fréquentation de lieu autre) Pas de nouvelle lésion au niveau pulmonaire d’un épisode à l’autre Absence de cas similaire décrit dans la littérature Conclusions Arrêté du 1er février 2010 : “ Dans les établissements de santé, les dénombrements en Legionella pneumophila doivent être inférieurs au seuil de détection au niveau de tous les points d‘usage à risque accessibles à des patients identifiés… comme étant particulièrement vulnérables au risque légionellose“. HCSP, Le risque lié aux légionelles. Guide d’investigation et d’aide à la gestion. Rapport 11 juillet 2013 : “Les personnes à haut risque… sont les personnes ayant un système immunitaire fortement diminué du fait : - d’une pathologie, notamment les personnes atteintes d‘hémopathie maligne, et les patients présentant une maladie du greffon contre l‘hôte (GVH), les cancers - D’un traitement immunosuppresseur ; - D’une transplantation ou d‘une greffe d’organe ; - D’un traitement de corticothérapie prolongée (pour un adulte : ≥10 mg d’équivalentprednisolone par jour, depuis plus de 2 semaines) ou récente et à haute dose (c’est à dire supérieure à 5 mg/kg de prednisone pendant plus de 5 jours).“ Patients devant être identifiés par un médecin, afin que leur douche soit systématiquement filtrée ! Conclusions Penser à la recherche précoce d’antigène soluble urinaire Spécifique de Legionella pneumophila sérogroupe 1 (LPS1) LPS1 responsable de 90% des légionelloses Enquête environnementale : Demande d’un rapport d’enquête environnementale à la Direction par l’ARS (rapport réalisé par l’unité d’hygiène et les services techniques) Nécessité que le carnet sanitaire de l’eau soit à jour Appui +++ du CNR des légionelles avec l’identification des souches cliniques et environnementales Coordination et communication +++ de l’équipe d’hygiène auprès des soignants et du patient MERCI !