Arrêtdu tabac chez les patients avec un trouble psychiatrique

le point sur…
Arrêt du tabac chez les patients
avec un trouble psychiatrique
La prévalence du tabagisme est plus haute dans tous les trou­
bles mentaux, surtout la dépression et la schizophrénie, avec
des liens complexes et multifactoriels. En cas de trouble psy­
chique, l’arrêt du tabac augmente le risque de rechute et de
récidive de dépression et semblerait diminuer le taux d’absti­
nence. Même si les interventions de sevrage tabagique sont
moins efficaces, le soutien professionnel, les stratégies de pré­
vention de la rechute, les substituts nicotiniques et le bupro­
pion aident ces patients à cesser de fumer. De nouvelles stra­
tégies doivent surmonter les obstacles à l’arrêt du tabac en
milieu psychiatrique et améliorer les interventions auprès des
fumeurs. La recherche doit explorer le lien entre tabagisme et
troubles mentaux et développer des interventions efficaces et
intégrées au traitement psychiatrique des fumeurs.
Rev Med Suisse 2009 ; 5 : 1472-5
introduction
J.-P. Humair
Le tabagisme et les troubles psychiatriques sont des problèmes majeurs de santé publique fréquemment associés. L’arrêt du tabac est bénéfique pour la santé mais souvent difficile
et infructueux pour les patients psychiatriques. Malgré des
données scientifiques fragmentaires, cet article résume les
connaissances sur le tabagisme, l’arrêt du tabac et les interventions de sevrage tabagique en cas de dépression et de
schizophrénie.
Dr Jean-Paul Humair
Service de médecine de premier
recours
Département de médecine communautaire et de premier recours
HUG, 1211 Genève 14
[email protected]
Smoking cessation in patients with mental
disorders
Smoking prevalence is higher in all mental
disorders, particularly depression and schizo­
phrenia, through complex and multifactorial
associations. Among patients with mental dis­
orders, smoking cessation increases risk of
relapse and recurring depression and might
decrease smoking abstinence. Though smoking cessation interventions are less effective, professional support, relapse prevention
strategies, nicotine replacement and bupropion help some patients to quit smoking. New
strategies should overcome barriers to smoking cessation in psychiatric settings and improve intervention with smokers. Research
needs to further explore the link between
smoking and mental health and develop effective interventions integrated in psychiatric
care provided to smokers.
épidémiologie
Le tabagisme et la dépendance nicotinique sont environ deux fois plus fréquents chez tous les patients avec un trouble psychiatrique comparativement à
la population saine.1,2 Le tableau 1 montre, pour divers troubles psychiques,
une prévalence plus élevée du tabagisme actuel et ancien et un taux plus bas
d’arrêt du tabac. Aux Etats-Unis, on estime que 7% des individus avec trouble
psychique consomment 34% des cigarettes.3
Par rapport à la population générale, les patients avec un trouble mental ont
une espérance de vie réduite ainsi qu’une morbidité et une mortalité plus élevées dues en grande partie au tabagisme.1
tabagisme et troubles dépressifs
Association entre tabagisme et dépression
Les troubles dépressifs touchent environ 20% de la population. Le tabagisme
actif est plus fréquent parmi les individus ayant eu une dépression dans leur vie
(37%) ou dans les douze derniers mois (30%) que ceux sans trouble psychique
(22%).2,3 Inversement, on trouve deux fois plus d’antécédent dépressif chez les
fumeurs que chez les non-fumeurs de la population.4
L’association entre tabagisme et dépression est complexe avec trois hypothèses sur leur lien de causalité. La dépression cause-t-elle le tabagisme ? Dans les
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Tableau 1. Prévalence du tabagisme et de l’arrêt du tabac selon le diagnostic psychiatrique durant la vie 2
* Taux d’arrêt du tabac : proportion de fumeurs et ex-fumeurs qui ont cessé de fumer.
Diagnostic
Fumeurs (%)
Fumeurs et ex-fumeurs (%)
Taux d’arrêt du tabac (%)*
Pas de trouble psychique
22,5
39,1
42,5
Troubles anxieux
•Phobie sociale
•Stress post-traumatique
•Agoraphobie
•Anxiété généralisée
•Trouble panique
35,9
45,3
38,4
46
35,9
54
63,3
58,9
68,4
61,3
33,4
28,4
34,5
32,7
41,4
Troubles de l’humeur
•Dépression majeure
•Dysthymie
•Trouble bipolaire
36,6
37,8
68,8
59
60
82,5
38,1
37
16,6
Trouble psychotique
49,4
67,9
27,2
études prospectives, les jeunes adultes avec antécédent
dépressif progressent deux à trois fois plus souvent vers
un tabagisme quotidien et la dépendance nicotinique.5
On suppose que le tabagis­me est une automédication pour
les symptômes dépressifs grâce à l’effet stimulant de la nicotine sur le système dopaminergique et l’effet inhibiteur
d’autres composants sur la monoamine-oxydase.1
Le tabagisme cause-t-il la dépression ? Dans les études
prospectives, les fumeurs ont un risque de dépression jus­
qu’à quatre fois plus élevé que les non-fumeurs.6 Dans
cette hypothèse, la dépression serait une compensation
des déséquilibres des neurotransmetteurs causés par le
tabagisme.1
Les éléments en faveur des deux hypothèses suggèrent
un lien probablement bidirectionnel entre tabagisme et
dépression. Mais l’association pourrait être due à des mécanismes communs au tabagisme et à la dépression comme des facteurs génétiques, psychologiques et sociaux.1
Arrêt du tabac et dépression
L’arrêt du tabac et la dépression s’influencent mutuelle­
ment. Chez les patients ayant eu une dépression, les symp­
tômes de sevrage sont plus marqués, notamment l’humeur
dépressive et les troubles de concentration. Les données
d’études prospectives et de méta-analyse sont controversées sur l’impact d’un antécédent dépressif sur l’abstinence
tabagique. Certaines montrent des taux similaires d’arrêt
du tabac chez les patients avec ou sans histoire de dépres­
sion.7 A l’inverse, d’autres ont trouvé un taux d’abstinence
tabagique inférieur, surtout en cas d’antécédent dépressif.8 Diverses méthodes d’évaluation de la dépression et
la distinction entre épisodes uniques et récidives de dépression expliquent ces divergences. Les rares données
sur l’arrêt du tabac durant une dépression active montrent
des rechutes plus précoces et un taux plus bas d’abstinence
tabagique mais sans aggravation de la dépression.
Le sevrage tabagique induit plus souvent une dépression en présence d’un antécédent dépressif (24% vs 10%).9
Le lien entre dépression et abstinence tabagique est incertain vu qu’il est semblable chez les fumeurs et les abs-
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tinents (14,7 vs 13,4%) dans une étude 9 mais plus élevé
chez les abstinents dans une autre (31 vs 6%).10
Chez les patients dépressifs, la motivation à l’arrêt du
tabac est semblable à une population saine avec une distribution similaire des stades de changement qu’il y ait ou
non une dépression et un bon taux d’acceptation d’un sevrage tabagique, surtout en cas de prise d’un antidépresseur.1
Interventions thérapeutiques
Une aide à l’arrêt du tabac chez les patients dépressifs
nécessite de combiner le traitement standard de sevrage
tabagique et le traitement psychothérapeutique et pharma­
cologique de la dépression. On recommande d’accorder la
priorité au traitement de la dépression puis de considérer
l’arrêt du tabac après amélioration.11 Tout processus d’arrêt du tabac chez un patient avec antécédent dépressif né­
cessite d’être attentif à détecter et traiter une éventuelle
dépression.
Les stratégies recommandées d’aide à l’arrêt du tabac
sont identiques pour les fumeurs avec ou sans dépression
mais certaines stratégies sont particulièrement importantes pour ces patients :11
• Soutien plus intensif par le professionnel et par l’entourage : suivi médical plus fréquent, participation à un groupe
d’entraide ou un programme interactif sur internet.
• Elaboration de stratégies de prévention de la rechute
pour les situations à risque : activités plaisantes ou valorisantes, récompense de l’abstinence, renforcement positif
par la mesure du monoxyde de carbone.
• Plan de réduction avant l’arrêt complet pour donner con­
fiance et permettre l’atteinte d’objectifs réalisables.
• Traitement pharmacologique fortement recommandé.
Un programme intégrant à la fois des conseils à l’arrêt
du tabac et une substitution nicotinique dans le traitement de la dépression augmente le taux d’arrêt du tabac
chez les patients avec dépression active ou ancienne.12
Le traitement pharmacologique du sevrage tabagique
est semblable avec ou sans dépression. Les substituts nico­
tiniques sont efficaces, indépendamment de la dépression
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et permettent de presque doubler le taux d’abstinence.11
Mais ils ne préviennent pas l’apparition d’une dépression
lors du sevrage et n’améliorent pas la dépression durant
le sevrage. Le bupropion est efficace pour le sevrage de
tabac et le maintien d’une humeur stable chez les patients
avec et sans histoire de dépression.11 Chez les patients
avec antécédent dépressif, le bupropion augmente l’abstinence tabagique par rapport au placebo et au patch de
nicotine.13 On peut l’associer, de préférence à faible dose,
avec les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). La varénicline, non testée chez
des patients dépressifs, doit être prescrite avec précaution chez des patients stables et suivis vu les rapports de
cas de dépression et idées suicidaires sans qu’une relation causale soit établie.14 Les antidépresseurs ISRS sont
efficaces et constituent le premier choix pour le traitement
pharmacologique de la dépression mais sont inefficaces
pour le sevrage de tabac.11 On ignore si les ISRS préviennent la dépression durant le sevrage tabagique.
tabagisme et schizophrénie
Association entre tabagisme et schizophrénie
La schizophrénie, qui touche environ 1% de la population, est une maladie hétérogène dans sa présentation et
son évolution. La prévalence du tabagisme est six fois plus
élevée chez les schizophrènes, de l’ordre de 50-85%, variant selon la présence de comorbidités ou d’autres abus
de substances.2,15
Pour la majorité des patients, le tabagisme précède le
début de la schizophrénie et se traduit par de fortes con­
sommation de tabac et une dépendance nicotinique.2 Une
haute consommation de tabac est associée avec une augmentation des symptômes positifs (délire, hallucination),
des abus de substances, du risque suicidaire, des hospita­
lisations ainsi qu’une diminution des symptômes négatifs
(trou­ble cognitif) et extrapyramidaux.15
Ce tabagisme intense avec forte dépendance rend le
processus d’arrêt du tabac particulièrement difficile chez
les patients schizophrènes avec des rechutes plus fréquen­
tes et un taux d’abstinence plus faible.
De multiples et complexes facteurs biologiques, psychologiques et sociaux semblent avoir des effets de causalité et de confusion sur la relation entre schizophrénie et
la forte consommation et dépendance de tabac.1 La nicotine stimule de nombreux neurotransmetteurs dont la dopamine, alors que d’autres composants du tabac inhibent
la monoamine-oxydase qui a un effet dopaminergique. Le
tabagisme peut être considéré comme une automédication des symptômes psychologiques de la dépendance
nicotinique et de la schizophrénie, où on a montré un effet
positif du tabac sur les fonctions cognitives. Certains facteurs sociaux favorisant le tabagisme sont fréquents chez
les schizophrènes : bas niveaux socioéconomique et éducatif, chômage, entourage fumeur et services psychiatriques
longtemps peu favorables à l’arrêt du tabac.
Neuroleptiques, tabagisme et arrêt du tabac
Les hydrocarbures polycycliques de la fumée de tabac
ont un effet inducteur du cytochrome P450 1A2 qui méta-
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bolise plusieurs neuroleptiques (olanzapine, clozapine et
fluphénazine). Ceci explique que les schizophrènes fumeurs ont besoin de plus fortes doses de ces neuroleptiques pour atteindre un effet thérapeutique et ont moins
d’effets extrapyramidaux. Cette interaction implique, qu’en
cas d’arrêt ou de forte réduction du tabagisme, il faut réduire le dosage de neuroleptiques en se basant sur les
taux sanguins.11
Interventions thérapeutiques
Plusieurs études montrent que des conseils intensifs
individuels ou en groupe, un traitement pharmacologique
et un soutien social sont efficaces pour aider les schizo­
phrènes à cesser de fumer, bien que les taux d’arrêt soient
inférieurs aux populations sans maladie psychiatrique.15
Parmi les approches efficaces, on note les stratégies cognitivo-comportementales, le développement d’aptitudes so­
ciales et des incitatifs financiers. Pour les patients peu moti­
vés, un entretien motivationnel permet de tripler le nom­bre
de patients demandant un sevrage tabagique.
Les substituts nicotiniques et le bupropion sont efficaces avec une bonne tolérance chez ces patients.1 Par con­tre,
la varénicline, potentiellement efficace, n’a pas été testée
en cas de schizophrénie.
Le traitement pharmacologique de la schizophrénie influence l’arrêt du tabac avec un taux d’abstinence supérieur lors de traitement par les neuroleptiques atypiques,
notamment la clozapine, plutôt que par des neuroleptiques classiques comme l’halopéridol.
arrêt du tabac et services
psychiatriques
Jusqu’à récemment, le personnel était réticent à aborder
le tabagisme, recommander l’arrêt ou proposer un traitement aux patients fumeurs dans la prise en charge psychiatrique hospitalière ou ambulatoire.1 Plusieurs facteurs
favorisaient cette attitude négative face à l’arrêt du tabac
des soignants en milieu psychiatrique : utilisation du tabac
comme un instrument relationnel et de récompense avec
le patient, octroi d’un droit et d’un plaisir à des patients
qui en ont peu, crainte de décompensation psychique du
patient, perception d’inefficacité des traitements chez ces
patients, opposition à une interdiction totale de fumer,
prévalence du tabagisme plus élevée, manque de compétence en tabacologie.1
Même si la situation change, il est toutefois nécessaire
de développer des stratégies qui permettent d’offrir des
interventions régulières et efficaces auprès des patients
en milieu psychiatrique.1
conclusion
Le tabagisme et les maladies psychiatriques, notamment
la dépression et la schizophrénie, sont fréquemment associés dans une relation complexe et multifactorielle. Même
si elles sont moins efficaces, les interventions avec con­seils,
suivi et traitement pharmacologique favorisent le sevrage
de tabac chez ces patients. Il faut réduire les barrières exis­
tantes en milieu psychiatrique pour augmenter et amélioRevue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 1er juillet 2009
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rer les interventions sur le tabagisme auprès des patients
psychiatriques fumeurs. La recherche doit se poursuivre
pour mieux explorer les liens entre tabagisme et troubles
mentaux et développer des interventions efficaces, adaptées et intégrées à la prise en charge psychiatrique des
patients fumeurs ayant divers troubles mentaux.
Implications pratiques
> Le tabagisme et la dépendance nicotinique ont une haute
prévalence chez tous les patients ayant un trouble psychique
> Chez les patients avec un trouble psychiatrique, le sevrage
de tabac entraîne plus de rechute et de dépression et le taux
d’abstinence est plus bas
> Chez les patients avec trouble psychiatrique, on utilise les
mêmes stratégies de sevrage tabagique en insistant sur un
soutien plus intensif, des stratégies de prévention de la rechute et un traitement pharmacologique
> Il faut développer des stratégies pour intégrer le sevrage taba­
gique dans les prises en charge des patients avec un trouble
psychiatrique
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