Myélome multiple : aspects cliniques et évolutifs à propos de 22 cas

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
*****
FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D'ODONTO-STOMATOLOGIE
*****
ANNEE 2001
MYELOME MULTIPLE
ASPECTS CLINIQUES ET EVOLUTIFS
(A propos de 22 observations colligées
à la Clinique Médicale 1 CHU Aristide Le Dantec)
THE5E
POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MEDECINE
(DIPLOME D'ETAT)
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT
LE 13 AOÛT 2001
PAR
Ngoné GÙEYE
Née le 14 Janvier 1972 à Dakar (SENEGAL)
11 7[:r51~
JURY
PRÉSIDENT:
Mme
Thérèse
MEMBRES:
M.
DIOP
: Professeur
Doudou
THIAM
: Maître de Conférences Agrégé
M.
Mamadou Mourtalla
KA
: Maître de Conférences Agrégé
DIRECTEUR DE THÈSE:
M.
Mamadou Mourtalla
KA
: Maître de Conférences Agrégé
Co-DIRECTEUR :
M.
Abdoulaye
POUYE
: Maître Assistant
Moreira
•••••••••••••••
,~,
_.~
FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE
ET D'ODONTOLOGIE
"
•••••••••••••••
DECANAT & DIRECTION
••••••••••
DOYEN
M. Doudou THIAM
PREMIER ASSESSEUR
M. Cheikh Saad Bouh BOYE
DEUXIEME ASSESSEUR
M. Malick SEMBENE
CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS
M. Assane CISSE
Fait, le 17 Avril 2001
LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE
POUR L'ANNEE UNIVERSITAIRE 2000 - 2001
•••••••••••••••
l. MEDECINE
PROFESSEURS TITULAIRES
M. José Marie
M. Mamadou
M. Mamadou
M. Serigne Abdou
M. Salif
M.Fallou
M. Moussa Fafa
M. Fadel
M. Baye Assane
M. Lamine
*M. El Hadj Malick
Mme Thérèse MOREIRA
M. Sémou
M. Souvasin
M Oumar
M. Mamadou
M. Momar
M. Serigne Maguèye
M. Nicolas
M. Bassirou
M. Ibrahima Pierre
*M. Madoune Robert
M. Mouhamadou
AFOUTOU
BA
BA
BA
BADIANE
CISSE
CISSE·
DIADHIOU
DIAGNE
DIAKHATE
DIOP
DIOP
DIOUf
DIOUf
GAYE
GUEYE
GUEYE
GUEYE
KUAKUV1
NDIAYE
NDIAYE
NDIAYE
NDIAYE
Histologie-Embryologie
Pédiatrie
Urologie
Cardiologie
Maladies Infectieuses
Physiologie
Bactériologie-Virologie
Gynécologie-Obstétrique
Urologie
Hématologie
O.R.L.
Clinique Médicale
Cardiologie
Orthopédie-Trawnatologie
Parasito logie
Neuro-Chirurgie
Psychiatrie
Urologie
Pédiatrie
Dennatologie
Neurologie
Ophtahnologie
M. Mouhamadou Mansour
Mme Mbayang NIANG
M. Pape Amadou
*M. Mamadou
M. Abibou
M. Mamadou
§Mme Awa Marie COLL
M. Seydina Issa Laye
M. Dédéou
NDIAYE
NDIAYE
NDIAYE
NDOYE
SAMB
SARR
SECK
SEYE
SIMAGA
Neurologie
Physiologie
Ophtalmo logie
Chirurgie Infantile
Bactériologie-Virologie
Pédiatrie
Maladies Infectieuses
Orthopédie-Traumatologie
Chirurgie Générale
* Associé
§ Détachement
Chirurgie Thoracique & CardioVasculaire
~.j\bdounùunane
M. Housseyn dembel
~. ~amadou Lamine
~. ~oussa Lamine
*~. Cheikh Tidiane
~. ~eïssa
~.
~.
Pape
Alassane
SOW
SOW
SOW
SOW
TOURE
TOURE
TOURE
WADE
Maladies-Infectieuses ~:t.
Pédiatrie
~.'
Médecine Légale
i\natomie-Chirurgie Générale
Chirurgie Générale
Biochimie Médicale
Cancérologie
Ophtalmologie
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
M. ~oussa
M. Seydou Boubakar
~. ~ohamed Diawo
~. Jean ~arie
M. Abdarahmane
*M. Massar
*M.Issakha
M. Amadou Gallo
M. Bernard ~arcel
M. El Hadj Ibrahima
M. Ibrahima Bara
M. Saïd Nourou
M. Alassane
M. Boucar
M. Raymond
M. Babacar
M.lbrahima
Mme ~ameAwa
M.Oumar
Mme Sylvie SECK
Mme Gisèle WOTO
M. Lamine
M. Abdoul Almamy
*M. ~amadou Mourtalla
M. Abdoul
M. Victorino
M. Jean Charles
*M. Claude
M. Abdoulaye
M. Issa
* Associé
BADIANE
BADIANE
BJ\H
DANGOU
DIA
DIAGNE
DLALLO
DIOP
DIOP
DIOP
DIOP
DIOP
DIOUF
DIOUF
DIOUF
FALL
FALL
FAYE
FAYE
GASSAMA
GAYE
GUEYE
HANE
KA
KANE
MENDES
MOREAU
MORElRA
NDIAYE
NDIAYE
Radiologie
N euro-Chrirurgie
Gynécologie-Obstétrique
i\natomie et Cytologie Patholog.
i\natomie -Chirurgie Générale
Neurologie
Santé Publique
Neurologie
Maladies Infectieuses
Orthopédie-Trawnatologie
Cardiologie
~édecine Interne
Gynécologie
Néphrologie
O.R.L.
Chirurgie Générale
Chirurgie Pédiatrique
~aladies Infectieuses
Parasitologie
Biophysique
i\natomie Pathologique
Physiologie
Pneumophtisiologie
Médecine Interne
Cardiologie
Anatomie Pathologique
Gynécologie-Obstétrique
Pédiatrie
Anato!Tlie-Orthopéd ie-Traumato.
O.R.L.
M. Alain Khassim
*M. y oussoupha
M. El Hadji
M. Niama DIOP
Mme Bineta KA
M. Mohamadou Guélaye
M. Moustapha
M. Birama
M. El Hassane
NDOYE
SAIŒO
NIANG
SALL
SALL
SALL
SARR
SECK
SIDIBE
M. Ahmad Iyane
*M. Papa Salif
Mme Haby SIGNATE
M Mouhamadou Habib
M. Cheickna
M. Omar
M.Doudou
SOW
SOW
SY
SY
SYLLA
SYLLA
TIllAM
Urologie
N euro-Chrirugie
Radiologie
Biochimie Médicale
Anesthésie-Réanimation
Pédiatrie
Cardiologie
Pédopsychiatrie
Endocrinologie-Métabolisme
Nutrition-D iabéto1ogie
Bactériologie
rvlaladies Infectieuses
Pédiatrie
Orthopédie-Traumatologie
Urologie
Psychiatrie
Hématologie
MAITRES - ASSISTANTS
M. Momar Codé
M. El Hadj Amadou
M. Moussa
M. Boubacar
M. El Hadj Souleymane
M. Cheikh Ahmed T.
Mme Mariama Safiétou KA
M. André Vauvert
Mme Anta TAL
*M. Ibrahima
M. Djibril
*M. Marne Thierno
M. Yémou
Mme Sokhna BA
Mme Elisabeth
M. Mamadou Lamine
M. Saliou
Mme Marième BA
M. El Hadji Fary
M. Assane
*M. Mouhamadou
* Associé
BA
BA
BA
CAMARA
CAMARA
CISSE
CISSE
DANSOKHO
DIA
DIAGNE
DIALLO
DIENG'
DIENG
DIOP
DIOUF
DIOUF
DIOUF
GUEYE
KA
KANE
MBENGUE
Neuro-Chirurgie
Ophtalmologie
Psychiatrie
Pédiatrie
Orthopédie-Traumatologie
Gynécologie-Obstétrique
Clinique Médicale / Médecine
Interne
Orthopédie-Traumatologie
Médecine' Préventive
Pédiatrie
Gynécologie-Obstétrique
Dermatologie
Parasitologie
Radiologie
Anesthésie-Réanimation
Clinique Médicale/ GastroEnterol(
Pédiatrie
Gynécologie-Obstétrique
Clinique Médicale / Néphrologie
Dermato logie
Clinique Médicale / Gastro
Entérologie
§Mme Coura SEYE
M. Ousmane
*M. Cheikh Tidiane
M. Ndaraw
M. Abdoulaye
NDIAYE
NDIAYE
NDOUR
NDOYE
POUYE
Mme Paule Aïda NDOYE
M. Abdoulaye
Mme Anne Aurore
Mme Anna
Rorn
M. Doudou
M. Amadou Makhtar
M.Gora
*M. Masserigne
Mme Hassanatou TOURE
M. Abdourahmane
M. Alé
SARR
SECK
SECK
SAMB
SANKALE
SARR
SOUMfu~
SOW
TALL
TIllAM
Ophtalmologie
Pédiatrie
Maladies Infectieuses
Neuro-Chirurgie
Clinique Médicale / Médecine
Interne
Ophtalmologie
Physiologie
Chirurgie Générale
Clinique Médicale / Médecine
Interne
Psychiatrie
Psychiatrie
Physiologie
Maladies Infectieuses
Biophysique
O.R.L.
Neurologie
ASSISTANTS DE FACULTE - ASSISTANTS
DES SERVICES UNIVERSITAIRES DES I-IOPITAUX
M. Boubacar Samba
M. Abdoulaye Séga
M. Alassane
M. Dialo
M. Mamadou
M. Moctar
M. Saliou
Mme Awa Oumar TOURE
Mme Marne Coumba GAYE
M.Oumar
M. El hadj AlioW1e
M.Ismaïla
M. Kamadore
* Associé
§
Disponibilit~
DANKOKO
DIALLO
DIATIA
DIOP
DIOP
DIOP
DIOP
FALL
FALL
FAYE
LO
MBAYE
TOURE
Médecine Préventive
Histologie - Embryologie
Biochimie Médicale
Bactériologie - Virologie
Anatomie - Cancérologie
Histologie - Embryologie
Hématologie
Hématologie
Médecine Légale
Histologie - Embryologie
Anatomie Organogenèse
Médecine Légale
Médecine Préventive
CHEFS DE CLINIQUE - ASSISTANTS
DES SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX
Mme Aïssata LY
M. Maguette
M. Mamadou Diarrah
Mme Elisabeth FELLER
Melle Marguerite Edith
Melle Ndèye Méry
*M. Babacar
M. Maboury
Melle Ramatoulaye
M. Bay Karim
M. Saïdou
M. Madieng
*M. Mamadou Moustapha
M. Charles Bertin
M. Rudolph
Mme Fatou SENE
M. Amadou Lamine
M. Papa Ahmed
M.Oumar
*M. Abdoul Aziz
M. Abdoulaye
Mme Aminata DIACK
M. Philippe Marc
M. Amadou Koura
Mme Ndèye Maïmouna
BA
BA
BEYE
DANSOKHO
DEMEDEROS
DIA
DIAO
DIAO
DIAGNE
DIALLO
DIALLO
DIENG
DIENG
DIEME
DIOP
DIOUf
FALL
FALL
KANE
KASSE
LEYE
MBAYE
MOREIRA
NDAO
NDOUR
M. Moustapha
Mme Marie
DIOP
*M. Abdou
Mme Suzarme Oumou
Mme Fatou S. Diago NDIAYE
M. Moussa
Mme Aida
M. Mamadou Habib
Mme Nafissatou Oumar
M. Silly
Aïssatou Magatte
NDIAYE
NDOYE
NlANG
N1ANG
SENE
SEYDI
SYLLA
THIAM
TOURE
TOURE
WANE
* Associé
Radiologie
Chirurgie Générale
Anesthésie - Réanimation
Maladies Infectieuses
Ophtalmologie
Maladies Infectieuses
Urologie
Cardiologie
Pédiatrie
O.R.L.
Clinique Médicale / Rhumatologi
chirurgie Générale
Cancérologie
Orthopédie Traumatologie
Stomatologie
Neurologie
Pédiatrie
Urologie
Anesthésie -Réanimation
Cancérologie
Médecine Interne
Pédiatrie
Gynécologie - Obstétrique
Neurologie
Clinique Médicale / Médecine
Interne
Neurologie
Anesthésie-Réanimation
Clinique Médicale / Néphrologie
Derrnato logie
Médecine Interne 1
Maladies Infectieuses
Psychiatrie
Psychiatrie
Pneumophtisiologie
Stomatologie
'-'
Ophtalmologie
ATTACHES CHEFS DE CLINIQUE
M. Mamadou
M. Ahmadou
Mme Dieynaba
M. Ansownana
DIA
COUME
DEM
DIOP
DIAITA
Clinique Médicale / Gériatrie
Cancérologie
Pnewnophtisiologie
Pnewnophtisiologie
ATTACHES - ASSISTANTS
Melle Agaïcha Tamolette
Mme Nafissatou NDIAYE
Melle Fatou
Mlle Marième Hélène
M. Abdou Rahmane
*M. Papa
M Jean Marc Ndiaga
M. Ndéné Gaston
M.Ibrahima
M. Babacar
* Associé
ALFIDJA
BA
DIALLO
DIAME
NDIAYE
NDIAYE
NDOYE
SARR
SECK
FAYE
Biophysique
Anatomie Pathologique
Biochimie Médicale
Physiologie
Biophysique
Médecine Préventive
Anatomie
Biochimie Médicale
Médecine Préventive
Parasitologie
n. PHARMACIE
PROFESSEURS TITULAIRES
M. Doudou
M. Emmanuel
M. Cheikh Saad Bouh
M. Alioune
*M. Babacar
M. Issa
*M. Souleymane
*M. Omar
BA
BASSENE
BOYE
OlEYE
FAYE
LO
MBOUP
NDIR
Chimie Analytique et Toxicologi
Pharmacognosie et Botanique
Bactériologie-Virologie
Immunologie
Pharmacologie et Pharmacodynam
Pharmacie Galéruque
Bactériologie-Virologie
Parasitologie
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
M. Mamadou
M. Mounirou
*M. Aynina
M. Balla Moussa
Mme Al"ssatou GAYE
Mme Aminata SALL
M. Pape Amadou
M.Amadou
BADIANE
CISS
CISSE
DAFFE
DIALLO
DIALLO
DIOP
DIOUF
Chimie Thérapeutique
Toxicologie
Biochimie Pharmaceutique
Pharmacognosie
Bactériologie-Virologie
Physiologie Pharmaceutique
Biochimie Pharmaceutique
Toxicologie
MAITRES - ASSISTANTS
Mme Issa Bella
M. Yérim MbagJÙck
*M. Amadou Moctar
Mme Rita B.
M. Matar
M.Oumar
BAH
DIOP
OlEYE
NONGONIERMA
SECK
THIOUNE
Parasitologie
Chimie Analytique
Pharmacologie
Pharmacognosie
Pharmacie Chimique et Chimie
Organique
Pharmacie Galénique
ASSISTANTS
M. Mounibé
M. William
M. Mohamed Lamine
Melle Thérèse
* Associé
DIARRA
DIATTA
DIA v.,i
DIENG
Physique Pharmaceutique
Botanique
Immunologie
Parasitologie
M. Ahmédou Bamba K.
FALL
M. Djibril
FALL
M. Mamadou
FALL
Melle Edwige
GOMIS
M. Modou
Lü
Mme Aïssatou GUEYB
NDIAYB
NDIAYB
*M. Augustin
M. Bara
NDIAYB
*M.Mamadou
NDIAYB
Mme Maguette Dème SYLLA NIANG
Mme Philomène LOPEZ
SALL
*M. Mamadou
SARR
M. Guata Yoro
SY
*M. Elimane Amadou
SY
M. Alassane
WELE
Phannacie Galénique
Pharmacie Chimique Chimie Organiqu
Toxicologie
Phannacognosie
Botanique
Bactériologie
Physique Phannaceutique
Chimie Analytique
Phannacologie
Immunologie Biochimie
Biochimie Phannaceutique
Physiologie Phannaceutique
Phannacologie
Chimie Générale et Minérale
Chimie Physique
ATTACHES
Mme Amy THlAM
M. Mor
M. Pape Madièye
M. Sarra
Mme Oumou BARRY
M. Morlou Oumy
* Associé
FALL
GUEYE
GUEYE
NGüM
KANE
KANE
Chimie Analytique
Physiologie Phannaceutique
Biochi.rrUe Phannaceutique
Phannacie Galénique
Toxicologie
Physiologie Phannaceutique
m. CHIRURGIE DENTAIRE
PROFESSEURS TITULAIRES
M. Ibrahima
# Mme Ndioro
BA
NDIAYE
Pédodontie-Prévention
Odontologie Préventive & Social
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
*M. Boubacar
M. Papa Deroba
Mme Charlotte Faty
M. Malick
DIALLO
DIALLO
NDlAYE
SEMBENE
Chirurgie Buccale
Parodontologie
Chirurgie Buccale
Parodontologie
MAITRES ASSISTANTS
M. Dao~Jda
*M. Falou
Mme Fatou
Mlle Fatou
M. Abdou Wahab
*M. Mohamed Talla
Mme Soukèye DIA
M. Abdoul Aziz
CISSE
DIAGNE
DIOP
GAYE
KANE
SECK
TINE
YAM
Odontologie Préventive & Sociale
Orthopédie Dento-Faciale
Pédodontie-Prévention
Odontologie Conser. Endodontie
Odontologie Conser. Endodontie
Prothèse Dentaire
Chirurgie Buccale
Pédodontie - Prévention
ASSISTANTS DE FACULTE
M. Abdou
BA
.
BA
Mme Aïssatou T AMBA
Mme Khady DIOP
BA
M. Henri Michel
BENOIST
Mme Adam Awa Marie Seck DIALLO
*M. Khalifa
DIENG
*M. Lambane
DIENG
*
Associé
Chirurgie Buccale
Pédodontie-Prévention
Orthopédie Dento-Faciale
Parodonto logie
Parodonto logie
Odontologie Légale
Prothèse Dentaire
# Détachement
M. Cheikh Mouhamadou M.
*M. Malick
M. Edmond
M. Cheikh
M. Paul Débé Amadou
M. Farimata Youga DIENG
M. Babacar
M. Saïd Nour
LO
MBAYE
NABHANE
NDlAYE
NIANG
SARR
TOURE
TOURE
Odontologie Préventive & Socia
Odontologie Conser. Endodontie
Prothèse Dentaire
Prothèse Dentaire
Chirurgie Buccale
Matières Fondamentales
Odontologie Conser. Endodontie
Prothèse Dentaire
ATTA.CHES
.,.
J
M. Abdoulaye
M. Babacar
M. Daouda
M. Malick
M. El Hadj Babacar
M. Mohamed
M. Fatoumata DIOP
M. Oumar Harouna
* Associé
DIOUF
FAYE
FAYE
FAYE
MBODJ
SARR
THlAW
SALL'
Parodontologiç
Odontologie Conser. Endodontie
Odontologie Préventive &Social
Pédodontie
Prothèse Dentaire
Odontologie Conser. Endodontie
Odontologie Conser. Endodontie
Matières Fondamentales
PARLA6RACE
D~LL~H
LE TOUT PUISSANT
~
JEDEDIE
CETBSAVAIL
A ma mère,
la réussite de tes enfants a toujours été un souci pennanent. Tu nous a éduqué
dans le sens de la dignité, de l'honnêteté et du courage.
Ce travail est le tien
A mon père,
tu n'as jamais reculé devant aucun sacrifice pour que nous puissions bénéficier
d'une bonne éducation et d'une bonne fonnation.
Puisse dieu te prêter longue vie afm que tu puisses jouir enfm du fruit de tes
sacrifices et de tes efforts inlassables.
A mes frères et soeurs
A mes neveux et nièces
A mes oncles et tantes
A mes cousins et cousines
A mes amies et amis
Aux familles Gueye, Niang, Gaye, Ndoye, Sonko, Sy, Mbaye, Cissé, Ndiaye,
Ndong, Nango
A la promotion Limamoulaye Hanne
Au Docteur Moustapha Ndir
Au Docteur Adrien Sonko
Au Docteur Souleymane Thiam
A MaÎtre Moussa Râ et sa famille
Au personnel des établissements publics de santé E./.N. de Kaolack
Au personnel de la Clinique l\1édicale 1 du CHU A. Le DANTEC
A
NOS MA/TRES
ET J1I6ES
A notre MaÎtre et Juge
Madame Le Professeur Thérèse Moreira DIOP
Vous nous faites un grand honneur en acceptant de
présider notre jury de thèse. Nous gardons de vos
enseignements de Sémiologie médicale un agréable
souvenir et
vous
remercions des références
scientifiques et humaines que vous représentez
pour chaque étudiant.
Veuillez trouver ici, Cher Maître, l'expression de
nos sincères remerciements.
A notre MaÎtre et Directeur de Thèse
Monsieur Le MaÎtre de Conférences Agrégé
Mamadou Mourtalla KA
Nous sommes heureuse de l'hormeur que vous nous
avez fait en nous confiant ce travail. Votre abord
facile et vos compétences pédagogiques nous ont
permis de beaucoup apprendre à vos côtés, au
cours de notre stage dans le service de Médecine
interne.
Puisse ce travail être J'occasion de vous exprimer,
Cher Maître, notre respectueuse estime et notre
sincère reconnaissance.
A notre Maître et Juge
Monsieur Le Maître de Conférences Agrégé
Doudou TH/AM
Cher Maître, malgré vos responsabilités de Doyen
de la Faculté de Médecine, Pharmacie et üdontostomatologie, vous avez accepté avec spontanéité
de juger notre travail. Votre renommée et vos
compétences professionnelles forcent l'admiration.
Veuillez accepter nos sincères remerciements.
A notre maître et co-directeur
Dr. Abdoulaye POUYE
Vous avez accepté spontanément de diriger notre travail. Votre
désir de partager vos cOImaissances est une marque de votre
sympathie et de votre sens des relations humaines.
Soyez assuré, Cher Maître de notre reconnaissance infinie
REMERCIEMENTS
Au Dr. Daouda DIA
Pour ta disponibilité et tous les efforts consentis pour la réalisation de ce
travail
Au Professeur Bernard Marcel DIOP
A Monsieur Mamadou SOW
A Issa
A Mbissine
A Cheich Tidiane
"Par délibération, la Faculté a arrêté que les opinions
émises dans les dissertations qui lui seront présentées,
doivent être considérées comme propres à leurs
auteurs, et qu'elle n'entend leur donner aucune
approbation ni improbation. "
LISTE DES ABREVATIONS
= Altération de l'Etat Général
ARNm = Acide Ribonucléique messager
A.E.G
Cale. = Calcémie
C.C.M.U. =
Concen~ration
Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine
Créat. = Créatininémie
c.R.P. = C. Réactive Protéine
Fe
=
Fragment cristallisant
G.B. = Globule Blanc
G-CSF = Granulocyte Colony Stirnulating Factor
GM-CSF = Granulocyte Macrophage - Colony Stirnulating. F-lctor
GMSI = Garnmapathie Monoclonale de Signification Indéterminée
Gy = Gray
HHV 8 = Hwnan Herpes Virus 8
H.T.A. = Hypertension Artérielle
I.A.R.C. = International Agency Recherch of Cancer
I.C = Index Cinétique
Ig = Immunoglobuline
I.R.M. = Imagerie par Résonance Magnétique nucléaire
M-CSF = Macrophage - Colony Stirnulating Factor
M-P = Melphalan - Prednisone
NK = Natural Killer
N°obs = Numéro d'observation
Protid. = Protidémie
PTHrP = Parathormone related Peptide
TNF = Tumor Necrosis Factor
U.I. = Unités Internationales
V.A.D. = Vincristine Adriamycine Doxorubicine
VEGF = Vascular Endothelial Growth Factor
V.G.M. = Volume Glohulaire Moyen
V.S. = Vitesse de Sédimentation
INTRODUCTION
- 1-
Le myélome multiple ou maladie de Kahler est une hémopathie maligne
caractérisée
par
une
prolifération
monoclonale
de
plasmocytes.
Elle
s'accompagne de la sécrétion d'une immunoglobuline monoclonale complète ou
incomplète, et de lésions osseuses qui apparaissent d'emblée ou au cours de
l'évolution de la maladie [24,36].
C'est une IYmphopathie B relativement rare. Son incidence au plan mondial
est de l'ordre de 2,41100000/an. Elle a connu une croissance ces dernières années
et l'implication de facteurs environnementaux, nOtamment chimiques, a été
fortement évoquée dans sa genèse. Peu de données sont disponibles en Afrique
noire, mais les études menées aux Etats-Unis font état de taux de prévalence deux
fois plus élevés chez les africains américains que chez les caucasiens. La majeure
partie des patients est âgée de plus de 40 ans avec un pic qui concerne la tranche
d'âge de 65 à 70 ans. La prédominance masculine de l'affection reste à démontrer.
Sur le plan étiopathogénique, elle demeure une affection mal connue, même
SI
ces dernières années des avancées significatives ont été faites grâce aux
progrès de la biologie moléculaire. Son diagnostic repose sur la conjonction d'un
ensemble d'arguments cliniques et paracliniques qui sont aujourd'hui bien
connus. Son pronostic est redoutable avec une médiane de survie de 3 ans
environ. Malgré les progrès obtenus dans le domaine thérapeutique, le myélome
multiple demeure une affection incurable.
Dans le but d'améliorer la prise en charge diagnostique et thérapeutique de
cette affection. nous nous sommes fixés comme objectifs dans ce travail:
-2-
• de dresser le profil épidémiologique des patients
• d'analyser les aspects cliniques et évolutifs chez les malades présentant
une myélome multiple à la Clinique médicale 1 du C.H.U. Le Dantec.
• d'évaluer les traitements utilisés dans le service.
Pour atteindre ces objectifs nous adopterons le plan suivant:
- 3-
PREMIERE PARTIE: REVUE DE LA LITTERATURE
1 - Rappels sur les immunoglobulines (Ig)
1.1 - Définition - Généralités
1.2 - Structure des Immunoglobulines
1.2.1 - ChaÎnes légères
1.2.2 - ChaÎnes lourdes
1.3 - Caractéristiques des diverses classes d'Immunoglobulines
1.3.1 - IgG
1.3.2 - IgM
1.3.3 - IgA
1.3.3.1 - IgA sérique
1.3.3.2 - IgA exocrine
1.3.4 - IgD
1.3.5 - IgE
1.4 - Propriétés générales des Immunoglobulines
1.5 - Propriétés spécifiques à chaque classe d'Immunoglobuline
1.5.1 - IgG
1.5.2 - IgA
1.5.3 - IgM
1.5.4 - IgD
1.5.5 - IgE
1.6 - Synthèse des Immunoglobulines
-4-
1.6.1 - Aspects cytologiques
1.6.2 - Aspects biochimiques
2 - Rappels sur le Myélome multiple
2.1 - Définition
2.2 - Historique
2.2.1 - Données générales
2.2.2 - En Afrique
2.3 - Epidémiologie
2.3.1 - Incidence
2.3.2 - Age de survenue
2.3.3 - Rex ratio
2.3.4 - Mortalité
2.4 - Facteurs étiologiques
2.4.1 - Facteurs génétiques
2.4.2 - Facteurs environnementaux
2.4.2.1 - Agents chimiques
2.4.2.2 - Agents physiques
2.4.2.3 - Agents infectieux
2.4.3 - Autres facteurs étiologiques
2.5 - Physiopathologie
2.5.1 - Les facteurs de croissance du clone
2.5.1.1 - L'interleukine 6
2.5.1.2 - Cytokines hématopoïétiques: GI\1 CSf ;
-5-
interleukine 3 ; interleukine 5 ; G-CSF
2.5.1.3 - TNF a ; interleukine 1 J3
2.5.2 - Physiopathologie des principales manifestations
cliniques et biologiques
2.5.2.1 - L'atteinte osseuse
. 2.5.2.2 - L'atteinte neurologique
2.5.2.3 - L'anémie
2.5.2.4 - Les infections
2.5.2.5 - L'insuffisance rénale
2.5.2.6 - Les hémorragies
2.5.2.7- Modifications biochimiques
2.6 - Aspects cliniques
2.6.1 - Manifestations osseuses
2.6.2 - Manifestations neurologiques
2.6.3 - Manifestations générales
2.6.4 - Manifestations cardio-vasculaires
2.6.5 - Manifestations pleuro-pulmonaires
2.6.6 - Manifestations digestives
2.7 - Aspects paracliniques
2.7.1 - Biologie
2.7.1.1 - L'hémogramme
2.7.1.2 - La vitesse de sédimentation
2.7.1.3 - La protéinurie des 24 heures
2.7.1.4 - Le médullogramme
2.7.2 - Immunologie
2.7.2.1 - L'élecî.rophorèse des protides
-6-
2.7.2.2 - L'immunoélectrophorèse
2.7.2.3 - L'immunofixation des protides sanguins
2.7.2.4 - Le dosage pondéral des immunoglobulines
2.7.3 - Histologie
2.7.4 - Imagerie
2.7.4.1 - La radiographie standard
2.7.4.2 - La tomodensitométrie ou scanner
2.7.4.3 - L'imagerie par résonance magnétique nucléaire
ouIRM
2.7.4.4 - Autres examens radiologiques
2.8 - Differentes formes cliniques
2.8.1 - Formes immuno-chimiques
2.8.1.1 - Les myélomes multiples à chaîne légère
2.8.1.2 - Les myélomes à immunoglobuline D
2.8.1.3 - Les myélomes non excrétants
2.8.2 - Formes anatomo-c1iniques
2.8.2.1 - Le plasmocytome solitaire
2.8.2.2 - La leucémie à plasmocytes
2.8.2.3 - Le syndrome "POEMS"
2.8.2.4 - Le myélome asymptomatique
2.9 - Diagnostic
2.9.1 - Diagnostic positif
2.9.2 - Diagnostic différentiel
2.9.2.1 - Des lésions osseuses
2.9.2.2 - De la gammapathie monoclonale
2.9.2.2.1 - La gammapathie monocloaale bénigne
-7-
2.9.2.2.2 - La maladie de Waldenstrom
2.9.2.2.3 - La maladie des chaînes lourdes a
2.10 - Evolution - Pronostic
2.10.1 - L'évolution
2.10.1.1 - Différentes phases évolutives
2.10.1.2 - Complications
2.10.2 - Le pronostic
2.10.2.1 - L'âge
2.10.2.2 - La masse tumorale
2.10.2.3 - Le type immuno-chimique
2.10.2.4 - La cinétique de la tumeur
2.10.2.5 - Le taux de p2 microglobuline sérique
2.10.2.6 - L'atteinte rénale
2.10.2.7 - Le taux de CRP
2.11 - Traitement
2.11.1 - Buts
2.11.2 - Moyens
2.11.2.1 - Les traitements anti-tumoraux
2.11.2.2 - Les traitements symptomatiques
2.11.3 - Indications
2.11.3.1 - Indications selon le stade évolutif
2.11.3.2 - Conduite pratique du traitement
- 8-
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE
1 - Objectifs
2 - Méthodologie
2.1 - Cadre d'étude
2.2 - Méthodes
2.2.1 - Type d'étude
2.2.2 - Critères de sélection
2.2.3 - Recueil des données
3 - Les résultats
3.1 - Epidémiologie
3.1.1 - Age de survenue
3.1.2 - Sex-ratio
3.1.3 - Profession
3.1.4 - Lieu de résidence
3.2 - Manifestations cliniques
3.2.1 - Circonstances de découverte
3.2.2 - Manifestations ostéo-articulaires
3.2.3 - Manifestations neurologiques
3.2.4 - Syndrome tumoral
3.2.5 - Manifestations infectieuses
3.2.6 - Autres manifestations cliniques
3.3 - Paramètres biologiques
3.3.1 - La vitesse de sédimentation
3.3.2 - L'hémogramme
3.3.3 - La calc{m ie
-9-
3.3.4 - La créatininémie
3.3.5 - La protidémie
3.4 - Paramètres immunologiques
3.4.1 - L'électrophorèse des protides sanguins
3.4.2 - L'immunoC"lxation
3.5 - Les radiographies standards
3.6 - Le médullogramme
3.7 - Classification pronostique
3.8 - Evolution et traitement
4 - Commentaires
4.1 - Aspects épidémiologiques
4.1.1- Incidence
4.1.2 - Age de survenue
4.1.3 - Sex-ratio
4.1.4 - Facteurs de risque
4.2 - Aspects cliniques
4.3 - Aspects paracliniques
4.4 - Aspects évolutifs et thérapeutiques
Cas particulier: plasmocytome costal (observation nO 17)
Recommandations
Conclusions générales
PREMIERE PARTIE:
revue de la littérature
- 10-
l-RAPPELSSURLES~UNUGLOBULllŒS
1.1 - Définition généralités
Les immunoglobulines (Ig) sont des glycoprotéines présentes dans le
plasma, les liquides extra-vasculaires, les sécrétions. Elles ont une activité
anticorps c'est à
dir~
un pouvoir de liaison spécifique avec le détenninant
antigénique qui a provoqué leur fonnation.
Elles sont produites par les lymphocytes B et leur descendance.
Outre leur fonction anticorps spécifique, les immunoglobulines sont
caractérisées par leur très grande hétérogénéité. Elles fonnent une vaste famille
dont les membres sont doués de propriétés biologiques diverses en plus de la
fonction anticorps.
On les regroupe en 5 classes principales: IgG, IgA, IgM, IgO, IgE, par
ordre de concentration décroissante dans le sérum humain nonnal [3].
1.2 - Structure des imm unoglobulines
Toutes les immunoglobulines ont un modèle de base commun. Elles ont
grossièrement
une
fonne
en
Y
et
comportent
toutes
quatre
chaînes
polypeptidiques groupées en deux paires de taille égale:
• d'une part deux chaînes lourdes dites H (heavy)
• d'autre part deux chaînes légères dites L (light)
Les chaînes lourdes sont unies entre elles par un ou plusieurs ponts
disulfures. Les chaînes légères sont unies aux chaînes lourdes par un pont
disulfure très proche de l'extrémité carboxyterminale.
Chaque chaîne comporte deux parties: une partie constante C terminale et
une partie variable N terminale ( figure 1) [3].
- Il -
s
1
s
s
1
S
1
s
s
1
1
.S
rnoll
Figure 1 : Représentation schématique d'une molécule d'lgG
- 12 -
1.2.1 - Chaînes légères
Les
chaînes
légères
sont
communes
à
l'ensemble
des
classes
d'immunoglobulines, mais on en distingue deux types antigéniquement différents
: le type lambda (À) et le type kappa (K) qui est deux fois plus représenté que le
type lambda.
Dans une molécule donnée, les deux chaînes légères sont toujours du
même type : il n'y a jamais de molécules hybrides.
1.2.2 - Chaînes lourdes
Les
chaînes
lourdes
sont au
contraire propres
à
chaque classe
d'immunoglobulines. Elles sont de dimensions variables et portent un groupement
prosthétique pbs ou moins abondant selon la classe. On les désigne par les cinq
lettres grecques: y, a, Il, 8,
E,
correspondant respectivement aux IgG, IgA, IgM,
IgD et IgE.
1.3 - Caractéristiques des diverses classes d'immunoglobulines
1.3.1 - IgG
C'est la mieux connue et représente plus de 75% des immunoglobulines du
sérum hwnain normal. Sa concentration physiologique moyenne chez l'adulte est
de 12 g/l. Le poids moléculaire est de 150000 daltons correspondant à un
coefficient de
s~dimentation
de 7S en ultracentrifugation.
A l'intérieur de la grande classe des IgG, il existe quatre sous-classes dont
les propriétés et la structure différent légèrement. Ces sous-classes sont dites:
IgG" IgG 2, IgG 3, IgG 4 . Tous les individus possèdent les quatre sous-classes: ce
sont des isotypes.
1.3.2 - !gM
Elle représente dans le sérum humain un taux moyen de ],5 g/l. C'est la
plus volumineuse des immunoglobulines avec un poids
mol~('ulaire
de 900000
- 13 -
daltons correspondant à un coefficient de sédimentation de 19S. Il n'existe pas de
subdivision en sous-classes comme on l'a cru il y a quelques années.
1.3.3 - IgA
On distingue deux sortes d'IgA dont les rôles sont différents.
1.3.3.1 - IgA sérique
Elle est présente à la concentration sédque de 2 gll. Son poids moléculaire
est de 160000 daltons avec un coefficient de sédimentation de 7S. Il existe deux
sous-classes: IgAI et IgA2.
1.3.3.2 - IgA exocrine
C'est l'immunoglobuline principale des sécrétions salivaires, lacrymales
bronchiques, gastro-intestinales et mammaires. Elle est synthétisée par les
plasmocytes présents dans le chorion des muqueuses. La structure de l'IgA
exocrine diffère de celle de l'IgA sérique. Son coefficient de sédimentation est
de Il S correspondant à un poids moléculaire de 400000 daltons.
1.3.4 - IgD
Elle a été primitivement isolée dans le sérum d'un malade atteint de
myélome et dont l'immunoglobuline monoclonale n'appartenait à aucune des trois
classes alors reconnues. Sa concentration sérique physiologique est très faible 40
mg/l. Son poids moléculaire est de 180000 daltons
correspondant à une
constante de sédimentation de 6,5S.
1.3.5 - IgE
Elle'n'est présente qu'à l'état de traces dans le sérum humain normal: taux
moyen 100 fig/\. L'IgE possède des chaînes lourdes dont le poids moléculaire est
particulièrement élevé (75000) si bien que son poids moléculaire total atteint
200000 daltons avec un coefficient de sédimentation üe 8S.
- 14 -
1.4 - Propriétés 1!énérales des immuno1!lobulines
Les immunoglobulines exer~ent une double fonction:
• Fonction de reconnaissance de l'antigène exercée par les parties
variables qui participent à l'élaboration de l'anticorps. Elle est due au
fragment antigène binding (Fab).
• Fonction effectrice variant avec le type d'immunoglobuline et due à la
partie constante ou fragment cristallisant (Fc). Cette fonction effectrice
comprend la fixation du complément, la fixation à certaines cellules et le
transfert placentaire [3].
1.5 - Propriétés spécifiques à chaque classe d'immuno2lobuline
1.5.1 - IgG
Elles ont un rôle de protection contre les micro-organismes et sont les
immunoglobul ines les plus efficaces dans la défense de l'organisme contre
l'infection [25]. Elles ont aussi des propriétés de fixation du complément à
l'exception de l'IgG 4 et de transfert membranaire à l'exception de l'IgG 2. Leur
demi-vie est de 21 jours.
1.5.2 - IgA
Il n'y a que très peu d'IgA actives au niveau sérique. Par contre, les
19A
sécrétoires constituent la première ligne de défense antibactérienne et virale.
Ainsi, leur présence en concentratien importante dans le colostrum leur pennet
d'apporter au nouveau-né des anticorps pendant la période où il ne peut pas les
synthétiser en quantité suffisante [25]. Elles n'ont pas une possibilité de transfert
placentaire, ni de fixation du complément. Leur demi-vie est de 7 jours [59].
- 15 -
1.5.3 - leM
Elles se caractérisent par leur apparition et leur disparition précoces après
stimulation antigénique, d'où l'intérêt de leur recherche dans certains diagnostics
immunologiques. La présence d'anticorps type IgM est la preuve d'une infection
évolutive. Elles ne traversent pas la barrière placentaire. Leur demi-vie est de 5
jours [59].
1.5.4 - 12D
Elles n'ont pas d'activité anticorps reconnue, ne traversent pas la barrière
placentaire et ne fixent pas le complément. Leur demi-vie est de 3 jours [59].
Cependant, c'est au niveau cellulaire que cette classe d'immunoglobulines paraît
jouer un rôle fondamental, car elle est fréquemment rencontrée à la surface des
lymphocytes B, associée à des IgM monomères [3].
1.5.5 - 12E
Elles joueraient un rôle de premier plan dans la protection anti-parasitaire.
Elles se fixent au niveau des mastocytes, polynucléaires basophiles et entraînent
au cours des réactions antigène - anticorps, une libération de médiateurs
chimiques responsables de réactions anaphylactiques. Ainsi, c'est surtout en
immunopathologie que ces immunoglobulines jouent un rôle important car sont le
support de manifestations d'hypersenbilité immédiate : choc anaphylactique,
rhume des foins, asthme, urticaire [25]. Elles ne fixent pas le complément et ne
traversent
p~s
la barrière placentaire. Leur demi-vie est de 2 à 3 jours [59].
1.6 - Synthèse des immunoglobulines
1.6.1 - Aspects cytologiques
Les immunoglobulines sont synthétisées par les lymphocytes B et leurs
descendants, les plasmocytes.
- 16 -
Dans les lymphocytes B jeunes, les immunoglobulines sont exclusivement
intracytoplasmiques. C'est au cours de la maturation cellulaire qu'elles
s'expriment à la surface de la cellule, servant de récepteurs spécifiques
d'antigènes. Par contre les plasmocytes ne portent pas d'immunoglobulines
membranaires, mais sécrètent un grand nombre de molécules d'immunoglobulines
(environ 2000/seconde). Ces immunoglobulines issues d'un clone de plasmocytes
provenant de la différenciation d'un même lymphocyte B sont toutes de même
isotype [3].
1.6.2 - Aspects biochimiques
La synthèse des immunoglobulines obéit aux règles générales de la
synthèse des protéines. On a pu isoler des ARNm de deux tailles différentes:
• les uns codant pour les chaînes lourdes traduites en 60 secondes sur de
volwnineux polysomes
• les autres plus courts codant pour les chaînes légères achevées en 30
secondes sur des polysomes plus petits.
Les chaînes d'immunoglobulines ainsi produites sont déversées dans les
sacs ergastoplasmiques où elles s'assemblent. Puis elles transitent nécessairement
par le corps de Golgi où les glycosyl-transférases attachent en des points et selon
une séquence bien détenninée, les groupements prosthétiques glucidiques.
Les immunoglobulines achevées quittent le plasmocyte selon un processus
de pinocytose inverse, 20 minutes après leur naissance. En ce qui concerne les
immunoglobulines polymères (lgM,
19A sécrétoires),
l'assemblage des sous-
unités se fait essentiellement à la phase fmale, juste au moment du franchissement
de la membrane plasmique [3].
- 17 -
2 - GENERALITES SUR LE MYELOME MULTIPLE
2.1 - Définition
"Le myélome multiple ou maladie de Kahler est une hémopathie maligne
caractérisée
par
une
prolifération
s'accompagne de la sécrétion d'une
monoclonale
de
plasmocytes.
~unoglobuline monoclonale
Elle
complète ou
incomplète, et de lésions osseuses qui apparaissent d'emblée ou au cours de
l'évolution de la maladie". C'est une maladie à cinétique de croissance lente,
avec un faible pourcentage de cellules myélomateuses en phase S [24, 36].
2.2 - Historique
2.2.1 - Données générales
1846, découverte du premier cas de myélome par myélome multiple par
Dalrymple. L'examen des urines effectué par Bence Jones met en évidence la
protéine myélomateuse (protéine de Bence Jones).
1889, Kahler décrit la maladie.
1965, Rowe et Fahey découvrent le premier cas de myélome à IgD [62].
1969, Alexanian propose l'association melphalan - prednisone dans le traitement
du myélome multiple.
1975, Durie et Salmon établissent une classification pronostique de la maladie
[45].
1980, découverte simultanée du myélome asymptomatique par deux équipes
américaines. Kyle décrit le- smoldering myeloma (myélome rampant) et
Alexanian, l'indolent myeloma (myélome latent) [20].
- 18 -
2.2.2 - En Afrique
1951, J.Ferrand décrit le premier cas de myélome au Sénégal et en Afrique.
1957, M. Payet décrit 7 cas à Dakar.
A. Jltijs décrit 6 cas au Zaïre (actuelle république démocratique du Congo)
J.N.P.Davies décrit 5 cas en Ouganda.
1963, M.Payet, M.Sankalé, P.Péne et B.Diop rapportent 38 cas au Sénégal [68]
2.3 - Epidémioloeie
2.3.1 - Incidence
Au plan mondial, l'incidence du myélome multiple est estimée à
2,8/100000/ an pour les hommes et 21l00000/an pour les femmes [21].
En Europe,
l'incidence
atteint 41l00000/an pour les
hommes et
2,7/100000/an pour les femmes [21]. Cependant une étude effectuée en 1993 par
l'LA.R.C. révèle que depuis 1984 il y a une légère augmentation de l'incidence
du myélome qui varie selon les pays entre 3,1 et 9,5 Il 00000 fan pour les
hommes et entre 2,7 et 7 /100000 fan pour les femmes [40].
Aux U.S.A, l'incidence atteint un taux de 2 à 4 /100000 fan dans la race
blanche alors qu'elle est plus élevée 7 à 8 Il 00000 fan dans la race noire [41]. Il
est retrouvé également une augmentation de l'incidence entre 1960 et 1980. Cette·
période correspond à l'introduction dans l'industrie de substances chimiques
reconnues comme facteurs de risque de myélome
mul~iple
[28].
En Asie par contre, le myélome est moins fréquent avec une incidence de
l'ordre de 1,5 Il 00000 fan au Japon, en Chine et en Inde.
Dans
les Cara'lbes,
l'incidence
dans
la population
norre est de
3,11l00000/an avec 3,6/100000 fan chez les hommes et 2,8/100000 fan chez les
femmes [62].
- 19 -
Au Sénégal, l'étude la plus récente effectuée en 1989 à 11Iôpital Principal
de Dakar révélait un taux de 4,67 cas par an [78]. L'augmentation de l'incidence
est également retrouvée car l'étude de Sankalé faisait état de 3 cas par an en 1972
[72].
2.3.2 - Age de survenue
Le myélome est une maladie des personnes âgées. Le pic de fréquence va
selon les pays de 65 à 70 ans. Les cas observés avant 40 ans sont rares, environ
2% selon Kyle. Son incidence augmente significativement avec l'âge, soit plus de
50 nouveaux cas /1 00000 jan au delà de 80 ans [41,79].
2.3.3 - Sex ratio
Beaucoup d'auteurs font état d'une légère prédominance masculine avec un
sex-ratio de l'ordre de 1,3 [41, 27]. Cependant dans les études portant sur un
nombre important de malades, cette prédominance n'est pas retrouvée [44].
2.3.4 - Mortalité
La mortalité en Europe varie entre 1,9 et 4,8/100000/an chez les hommes
et 1,4 et 3,2/100000/an chez les femmes [40). Nous ne disposons pas de données
concernant les autres contrées. Mais il faut noter que pendant la décade 60-70, le
taux de mortalité était élevée dans tous les pays développés [27].
2.4 - Facteurs étioloe:igues
L'étiologie du myélome multiple est pour l'instant inconnue mais certains
facteurs
ont
été
identifiés
comme
favorisant
l'émergence
d'un
clone
plasmocytaire malin.
2.4.1 - Facteurs génétiques
Beaucoup d'anomalies chromosomiques ont été identifiées dans la
pathogénie du myélome multiple: translocations, délétions et anomalies de
nombre.
- 20-
Les translocations sont de loin les plus fréquentes, en particulier celles
impliquant la région chromosomique l4q32. Pour la plupart des auteurs, elle est
retrouvée chez 73% des patients atteints de myélome multiple [13,5,33].
Les délétions concernent surtout les chromosomes 13 et 17. La délétion du
bras long du chromosome 11 entraîne des mutations au niveau du gène p53. Ces
mutations ont longtemps été considérées comme importantes dans la pathogénie
du myélome multiple. En réalité, elles sont rarement observées sauf au stade
terminal de la maladie [20,64]. Par contre, les délétions monoalléliques du
chromosome 13 atteignent souvent le gène du rétinoblastome (RB 1). Elles
constitueraient un événement fréquent et précoce dans la pathogénie du myélome
multiple [20].
Les études effectuées sur les cas familiaux de myélome multiple ne
permettent pas d'affinner l'existence formelle d'un facteur génétique dans la
genèse de cette maladie. Si dans certaines études comme celle de Brown et coll.,
le risque de myélome est plus élevé chez les sujets ayant un antécédent familial
de myélome [17], d'autres par contre ne trouvent pas de mécanisme génétique
direct dans le développement du myélome [52].
2.4.2 - Facteurs environnementaux
2.4.2.1 - Agents chimiques
Plusieurs études ont examiné la relation existant entre l'exposition à
certains agents chimiques et le développement d'un' myélome multiple.
Il existe ainsi diverses professions augmentant le risque de survenue d'un
myélome multiple. Les principales sont:
•
L'industrie du caoutchouc, du pétrole, le groupe des garagistes-pompistes,
chauffeurs mécaniciens de garage qui sont des secteurs d'activité
impliquant notanunent une exposition au benzène [40,53].
• Les coiffeurs et esthéticiennes: le nombre de substances auxquelles ces
sujets sont susceptibles d'être exposés est important et aucun. agent
- 21 -
étiologique spécifique n'a ce jour été fonnellement identifié. Cependant
l'utilisation de teintures capillaires est fortement incriminée [18,22,37].
•
Le~
fermiers, forestiers, agriculteurs: de nombreux agents étiologiques ont
été suggérés: insecticides, herbicides, champignons ... [1, 19,40].
2.4.2.2 - Ae;ents physiques
Les radiations ionisantes: des études effectuées sur des survivants de
Hiroshima et Nagazaki ont montré une augmentation de l'incidence [73]. De
même, une étude effectuée chez des employés de centrales nucléaires aux V.S.A
montrait une augmentation de l'incidence avec 85 décès imputables au myélome
pour 100.000 employés [12]. Le myélome multiple radio-induit apparaît plusieurs
années après l'exposition initiale.
Les
rayonnements
électromagnétiques
l'exposition
aux
champs
électromagnétiques serait impliquée dans la survenue de leucémies. Mais leur rôle
dans la survenue du myélome multiple n'est pas encore élucidé [12,40].
2.4.2.3 - Agents infectieux
Certains virus sont considérés comme cofacteurs ou inducteurs dans le
développement du myélome multiple. Ainsi une étude a montré que les sujets
VIH positif ont un risque de développer l'affection 4,5 fois plus élevé que les
sujets VIH négatif.[ 12].
Des études récentes lient le développement du myélome multiple à une
infection par l'herpès virus humain 8 (HIN 8). Mais dans d'autres études, ce lien
n'est pas retrouvé [12,16,38].
2.4.3 - Autres facteurs étioloe;igues
Les stimulations antigéniques chroniques joueraient aussi un rôle important
car favorisent }' éclosion d'un clone plasmocytaire insensible aux facteurs de
régulation de l'immunité [78].
La gammapathie monoclonale de signification indételwinée (G.M.S.I.) peut
être le précurseur d'lm myélome multiple paten'L. Le quart des patients atteints de
- 22-
G.M.S.I. développe une dyscrasie plasmocytaire maligne ou un désordre
lymphoprolifératif après plusieurs années d'évolution [12].
Le myélome multiple est donc probablement une affection multifactorielle
qUi résulterait de l'expansion d'un clone de plasmocytes après que plusieurs
mutations induites par des facteurs environnementaux aient altéré son matériel
génétique.
2.5 - Physiopathol02ie
Les connaissances concernant la physiopathologie du myélome multiple
sont en pleine évolution. Même si beaucoup d'interrogations subsistent encore, la
plupart des auteurs s'accordent sur le rôle de certaines cytokines dans la
croissance du clone plasmocytaire et la physiopathologie des principales
manifestations clinico-biologiques.
2.5.1 - Les facteurs de croissance du clone
Ce sont principalement les cytokines qui contrôlent la prolifération
plasmocytaire tumorale [24,36]. L'interleukine 6 est la plus importante car elle
joue un rôle central aussi bien dans la prolifération que dans la survie des cellules
myélomateuses [9,79]. Cependant, il existe d'autres cytokines qui agissent soit er.
augmentant la sensibilité des cellules myélomateuses à l'interleukine 6, soit en
induisant une sécrétion autocrine d'interleukine 6 dans ces cellules [42,43].
2.5.1.1 - L'interleukine 6
Lorsque les cellules myélomateuses entrent en contact avec· les cellules de
l'environnement twnoral, elles induisent la sécrétion d'une cytokine dénommée
interleukine 6 [2]. Pour certains auteurs cette cytokine
est produite par les
cellules de l'environnement tumoral, notamment par les cellules myéloïdes,
monocytaires et ostéoblastiques [42]. Pour d'autres
comme Kawano et coll.,
- 23 -
cette
production est autocrine c'est à dire effectuée par les cellules
myélomateuses elles-mêmes [43].
L'action proliférative de l'interleukine 6 fait intervenir un ensemble
complexe
de
réactions
enzymatiques
incluant
notamment
le
système
RaslRafIMAP [2].
Des études effectuées par Klein et coll. ont permis de démontrer que
l'interleukine 6 est un facteur essentiel dans la prolifération des cellules
myélomateuses [9].
Ainsi lorsqu'on met en culture pendant 5 jours des cellules plasmocytaires
monoclonales
et des
cellules
de
l'environnement médullaire
et osseux
(fibroblastes, ostéoblastes, monocytes, cellules myéloïdes), on observe une
prolifération spontanée de cellules myélomateuses dans environ 50% des cas.
L'addition d'anticorps anti-interleukine 6 entraîne une inhibition presque
complète de cette prolifération spontanée. De même in vivo, un traitement par
anticorps monoclonaux anti-interleukine 6 effectué au stade terminal de la
maladie permet d'obtenir des régressions tumorales s!gnificatives [42].
Cependant dans une autre expérience visant à obtenir des lignées de
myélome à partir de cellules tumorales fraîches, on constate qu'une stimulation à
la fois par l'interleukine 6 et le GM-CSF était nécessaire pour obtenir des lignées
de
myélome.
Une
stimulation
par
l'interleukine
6
n'entraînant qu'une
prolifération transitoire.
Ces résultats montrent que si l'interleukine 6 est un facteur essentiel pour
la proliféràtion plasmocytaire, elle n'est pas suffisante et que d'autres stimuli
doivent être impliqués in vivo dans la croissance à long terme des cellules
tumorales [9]. Les progrès de la biologie moléculaire ont permjs de mettre en
évidence
d'autres
facteurs
de
croissance
hématopoïétiques, l'interleukine 1, le TNFa.
el
notamment
les
cytokines
plus récemment le facteur de
croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF). Au cours du myélome multiple,
- 24-
ce facteur est sécrété à la fois par les cellules médullaires et tumorales. Le VEGF
aurait une action sur la prolifération plasmocytaire car ses récepteurs inhibitelL'"S
limitent la prolifération des cellules myélomateuses [2].
2.5.1.2 - Cytokines hématopoïétiques: GM CSF ;
interleukine3 ; interleukineS; G-CSF
Les travaux de Klein et Bataille ont permis de montrer que ces cytokines
sont de puissants stimulants de la prolifération plasmocytaire en stimulant la
réponse à l'interleukine 6 des cellules myélomateuses. Cependant elles n'ont pas
d'effet sur la production d'interleukine 6 par l'environnement tumoral [42,43].
2.5.1.3 -TNFa et interleukine IIi
Ils induisent une production d'interleukine 6 par les cellules de
l'environnement
twnoral
et
celles
myélomateuses,
malS
n'agissent
pas
directement sur la prolifération plasmocytaire.
2.5.2 - Physiopatholof!ie des principales manifestations
cliniques et biolOf!igues
2.5.2.1 - L'atteinte osseuse
Elle
est due
à l'hyperactivité ostéoclastique qUI accompagne la
prolifération plasmocytaire. Cette hyperactivité est médiée par des facteurs
solubles regroupés sous le nom d'« ostéoclast activating factor» (O.A.F.)
[35,70). Ce terme regroupe un ensemble de molécules d'origines cellulaires
diverses et de structures différentes incluant:
• l'interleukine 1p
• le tumor necrosis factor.
Les cellules responsables de la production ne ces 2 facteurs restent obscures:
• l'interleukine 6 a un rôle central et est sécrétée en grande partie par les
ostéoc lastes
• d'autres lymphokines produites par les cellules T [23,731.
- 25 -
Cette hyperactivité ostéoclastique est souvent associée à une diminution de
la synthèse ostéobla3tique [35]. Une étude récente, effectuée par l'institut de
recherche sur le cancer et la biologie moléculaire de l'université de Norvège, a
permis de montrer que les cellules myélomateuses produisent
une honnone
appelée «hepatocyte growth factor» (H.G.F.). Cette honnone induit une
sécrétion d'interleukine Il qui favorise la fonnation ostéoclastique et inhibe
l'activité ostéoblastique [38]. Elle pourrait ainsi jouer un rôle dans la pathogénie
des lésions osseuses du myélome multiple.
Le M-CSF (macrophage colony stimulating factor) est aussi un facteur.
important dans l'hyperostéoclastose. Lorsqu'il se fixe sur son récepteur, il favorise
la formation et la croissance des précurseurs ostéoclastiques. La survie de ces
précurseurs est assurée par différenies molécules parmi lesquelles le VEGF, le
M-CSF et l'interleukine 1 [12].
2.5.2.2 - L'atteinte neurologique
Sa physiopathologie est imprécise [60]. Cependant elle serait due à l"action
démyélinisante de l'immunoglobuline monoclonale [36]. Pour d'autres auteurs,
elle est d'origine amyloïde. Dans les deux cas l'atteinte est d'abord axonale avec
démyélinisation secondaire [7]. L'atteinte neurologique peut aussi être secondaire
au retentissement médullaire de lésions vertébrales, notamment les tassements.
2.5.2.3 - L'anémie
Elle a souvent une origine multifactorielle: infiltration médullaire,
insuffisance rénale, carence d'apports [7,8]. Cependant une étude belge indique
que le mécanisme de l'anémie dans le myélome multiple relève surtout d'un
défaut de production de globules rouges. Ce défaut de production est consécutif à
une baisse de la sécrétion
d'érythropoïétin~
[14]. Pour d'autres auteurs, les
cellules NK présentes dans la moelle des sujets myélomateux et l'interféron
peuvent entraîner une diminution de la croissance des précurseurs érythroïdes
[10].
- 26-
2.5.2.4 - Les infections
La prolifération s'accompagne d'une inhibition de la lymphopoïèse B
nonnale avec pour conséquence une diminution du taux des immunoglobulines
polyclonales et une susceptibilité accrue aux infections bactériennes [36]. Cette
diminution des lymphocytes B est secondaire à l'action inhibitrice de certains
lymphocytes T et des cellules NK sur la différenciation lymphocytaire [10].
Pour d'autres auteurs l'origine est multifactorielle. Elle associe en plus du
déficit de la synthèse, un hypercatabolisme des immunoglobulines et une
diminution des fonctions anti-infectieuses des cellules de l'immunité à médiation
cellulaire [8].
Enfin certains auteurs concluent que l'immunodéficience observée dans le
myélome multiple est due à l'effet immunosuppresseur des cellules CD8/CDS7 et
à une susceptibilité accrue à l'apoptose de la population lymphocytaire B [34].
2.5.2.5 - L'insuffisance rénale
Le mécanisme est multifactoriel et réalise le plus souvent une insuffisance
rénale chronique. Elle est la conséquence d'une néphropathie tubulo - interstitielle
due à l'atteinte toxique directe des tubules rénaux par précipitation de chaînes
légères surtout celles À [8].
Plus rarement son mécanisme fait intervenir soit une hypercalcémie, soit
une hyperuricémie due à des lyses tumorales trop importantes [7]. Ces
mecamsmes
réalisent
surtout
une
insuffisance
rénale
aïgue.
2.5.2.6 - Les hémorragies
Elles .sont. rares
et peuvent être en rapport avec
un syndrome
d'hyperviscosité' au cours duquel l'immWloglobuline monoclonale entraîne un
tableau de thrombopathie fonctionnelle par inhibition des fonctions plaquettaires.
Une thrombopénie secondaire à l'infiltration médullaire peut aussi être à l'origine
de ces phénomènes hémon:agiques [45].
- 27-
Plus rarement ces hémorragies peuvent être dues à une interaction de
l'immunoglobuline monoclonale avec certains facteurs de la coagulation:
prothrombine, fibrinogène, facteur V, facteur VII, facteur VIII [7].
2.5.2.7 - Modifications biochimiques
L'hyperviscosité sanguine est due à une hyperprotidémie secondaire à la
sécrétion ~e taux importants d'immunoglobulines [24].
L'hypoalbuminémie est due à l'action de l'interleukine 6 qui inhibe un
facteur nucléaire qui devait nonnalement induire la transcription de gènes codant
pour la synthèse de l'albumine au niveau des hépatocytes
De même l'augmentation des taux de CRP s'explique par la stimulation par
l'interleukine 6 d'un facteur nucléaire dénommé NF-IL 6. Ce facteur entraîne la
transcription ùe gènes codant pour la synthèse de protéines de la phase aiguë de
l'inflammation telles que la CRP [42].
L'hypercalcémie est principalement due à l'augmentation de la résorption
ostéoclastique. Cependant pour certains auteurs le peptide apparenté à la
parathonnone
(PTHrP)
jouerait
un
rôle
dans
l'aggravation
de
cette
hypercalcémie. En effet, comme la parathonnone, il stimule localement la
résorption osseuse en synergie avec les cytokines telles que l'interleukine 6, le
TNF~.
Le PTHrP peut également majorer l'hypercalcémie en diminuant
l'excrétion calcique urinaire [11].
2.6 - Aspects cliniques
2.6.1 - Manifestations osseuses
Les douleurs osseuses sont présentes dans 700/0 des cas au moment du
diagnostic. Ces douleurs sont d'intensité et d' horaire variables, localisées ou
diffuses~
intéressant souvent le rachis, le gril costal et le bassin. Elles sont parfois
associées à des radiculalgies sciatiques ou cervico-brachiales (24].
- 28-
Les fractures pathologiques (13 à 480/0 des cas) peuvent surverur
spontanément ou après un effort minime. Ces fractures siègent surtout au niveau
du rachis dorso-Iombaire où elles sont responsables de tassements vertébraux, de
défonnations, d'une diminution progressive de la taille au cours de l'évolution et
parfois de compression médullaire. Ces fractures peuvent aussi intéresser les
diaphyses des os longs et plus rarement le sternum.
Les
tuméfactions
osseuses
(50/0) sont plus rares et s'observent
généralement au stade ternllnal de la maladie. Elles siègent surtout au niveau de
la voûte crânienne et parfois au sternum.
2.6.2 - Manifestations neurologiques
La compression médullaire est la plus fréquente (10 à 150/0 des cas). Elle se
réalise après protrusion du mur vertébral postérieur au cours de fracturestassements, ou lors d'une infiltration épidurale par les plasmocytes [7,24].
Des troubles de la conscience liés à certaines perturbations métaboliques
(hypercalcémie, insuffisance rénale ou syndromeo ~yperviscosité) peuvent aussi
être observés [24].
Une baisse de l'acuité visuelle secondaire à l'hyperviscosité est possible et
peut être le signe inaugural de la maladie. Il est donc important de pratiquer une
exploration systémique complète chez les sujets présentant au fond d'œil des
signes d'hyperviscosité, même si le patient est par ailleurs asymptomatique [29].
Les neuropathjes sont !"ares (3 à 5% des cas) et réalisent le plus souvent un
tableau de polyneuropathie sensitivo - motrice diffuse et progressive (7,24,60].
2.6.3 - Manifestations 1!énérales
La
presence
d'une
fièvre
spécifique
du
myélome
multiple
est
exceptionnelle, SUl10ut dans la phase initiale de la maladie. Toute fièvre doit donc
faire rechercher une infection qui dans 150/0 des cas peut s'observer au moment
du diagnostic [7,:24].
- 29-
L'altération de l'état général est souvent présente surtout dans les stades
avancés de la maladie.
2.6.4 - Manifestations cardio-vasculaires
Toutes les structures cardiaques: épicarde, endocarde, péricarde, peuvent
être atteintes. Mais la péricardite semble la plus rare [47]. L'atteinte myocardique
est souvent secondaire à l'amylose et réalise un tableau d'insuffisance cardiaque
".
qui dans certains cas peut être la circonstance de découverte de la maladie [61].
2.6.5 - Manifestations pleuro-pulmonaires
Ce sont principalement les pneumopathies infectieuses. Ces infections sont
bactériennes, virales ou parasitaires. La pneumopathie myélomateuse vraie par
infiltration plasmocytaire est de diagnostic post-mortem [78]. Les épanchements
pleuraux spécifiques du myélome sont rares: < à 1% des cas [10,47].
2.6.6 - Manifestations digestives
Elles sont rares et semblent plus fréquentes avec les myélomes à Ig A.
Elles ont une symptomatologie polymorphe: dysphagie, épigastralgies, syndrome
occlusif, hémorragies digestives basses [78]. Le plus souvent, les manifestations
digestives ne sont pas spécifiques au myélome, mais sont secondaires aux
complications métaboliques: insuffisance rénale, hypercalcémie, amylose.
2.7 - Aspects paraclinig ues
2.7.1 - Biologie
2.7.1.1 - L'hémo2ramme
Une anémie normochrome nonnocytaire arégénérative est très fréquente
(600/0 des cas) avec un phénomène de rouleaux érythrocytaires sur le frottis
sanguin [24]. Une leucopénie et/ou une thrombopénie sont plus rares au moment
du diagnostic, mais très fréquentes au cours de l'évolution sous chimiothérapie.
On note un discret passage des éléments sanguins dans le sang
périphérique ( < à 3% des éléments nucléés).
- 30-
2.7.1.2 - La vitesse de sédimentation
Elle est très accélérée souvent supérieure à 100 mm à la première heure.
Dans certains cas, la VS est peu ou pas accélérée: myélomes à chaînes légères
ou myélomes non excrétants.
2.7.1.3 - La protéinurie des 24 heures
Elle est faite à la recherche d'une protéinurie de Bence Jones (précipitation
à 56°C, dissolution à ébullition et réapparition après refroidissement). Cependant
la complexité des paramètres qui intervietment dans sa déterrnination, altère
souvent
sa
fiabilité
[78] .. Elle
est
donc
actuellement
supplantée
par
l'électrophorèse des protides urinaires.
2.7.1.4 - Le médullogramme
Il montre dans les cas typiques une prolifération plasmocytaire anormale,
supérieure à 10%. Cette prolifération est signjficative si elle dépasse 300/0 des
éléments nucléés [36].
Les anomalies qualitatives
sont surtout l' asynchrorusme de maturation
nucléo- cytoplasmique, l'existence d'un taux élevé de plasmoblastes parfois
binucléés, l'existence de corps de Russel intra-cytoplasmiques traduisant la
sécrétion d'immunoglobulines.
Le principal critère de malignité est l'asynchronisme nucléo-cytoplasmique
entre un noyau immature et un cytoplasme relativement mature.
Parfois le médullogramme initial n'est pas concluant, il faut répéter la
ponction en changeant de site. Ceci est dû au caractère fréquemment nodulaire
de la prolifération [7,36].
Le taux de plasmocytes est un élément important dans le diagnostic du
myélome multiple. Lorsque ce taux est supérieur à 300/0 des éléments nuclées, il
constitue un critère.majeur du diagnostic. Quand il est compris entre fO et 300/0, il
devient un critère mineur. D'autres élémerus sont alors nécessaires au diagnostic
- 31 -
notamment le taux d'immunoglobuline monoclonale, le taux d'hémoglobine, hi
calcémie et les images radiologiques.
2.7.2 - Immunol02ie
2.7.2.1 - L'électrophorèse des protides
Au niveau sanguin, elle montre une hyperprotidémie souvent supérieure à
100 mgll. Mais l'existence d'un pic monoclonal migrant dans la zone des
p ou y
globulines est l'aspect le plus important. Un tracé électrophorétique normal est
rarement observé sauf dans les cas de myélomes à chaînes légères ou non
excrètants .
Dans les urines concentrées, elle permet de rechercher le type de chaîne
l~gère K
ou À [24,36].
2.7.2.2 - L'immuooélectrophorèse
Elle permet de confinner le caractère monoclonal de l'immunoglobuline et
de la typer. Cependant, la difficulté de sa réalisation et les problèmes posés par
son interprétation font qu'elle est actuellement supplantée par d'autres techniques
plus performantes notamment l'immunofixation [36,59].
2.7.2.3 - L'immunofixation des protides sanguins
Elle permet de caractériser la classe et le type d'immunoglobuline
monoclonale :' chaîne légère (K ou À), immunoglobuline complète (G, A, ou
rarement D) [24].
2.7.2.4 - Le dosage pondéral des immunoglobulines
Il sert essentiellement à apprécier la diminution des immunoglobulines
normales polyclonales. Cette baisse des immunoglobulines polyclonales reflète la
sévérité de l'immunodépression. Cependant ce dosage est peu fiable car peut
surestimer le taux d'immunoglobuline monoclonale [36,59].
- 32-
2.7.3 - L'histologie
La biopsie médullaire est effectuée quand le médullogramme ne permet pas
de
poser
le
diagnostic.
Elle
montre
l'organisation
spatiale
de
la
plasmocytose (nodulaire, lluerstitielle ou diffuse) qui a une valeur diagnostique et
pronostique.
Cette biopsie permet dans les cas de diagnostic difficile d'apporter des
arguments en faveur d'une plasmocytose maligne: disposition des plasmocytes
en amas notamment autour des vaisseaux ou au niveau de l'endoste, présence
d'une fibrose, présence d'un remodelage osseux anormal, principalement une
hyperostéoclastose [7].
2.7.4 - Imagerie
2.7.4.1 - La radiographie standard
L'ostéolyse s'observe dans environ 70% des cas et siège le plus souvent
dans les os riches en moelle hématopoïétique. Les lésions les plus fréquentes se
situent donc par ordre décroissant sur le rachis, les côtes, le crâne, le pelvis, les
fémurs [70,71].
Au niveau des os longs, courts et plats, l' ostéolyse réalise des géodes
multiples: zones de lyse osseuse ronde ou ovalaire à l'emporte pièce. Les
fractures sont aussi retrouvées au niveau des os longs [4,24].
Au niveau du rachis, l' ostéolyse atteint essentiellement l'arc antérieur,
respectant les pédicules. Elle entraîne souvent des fractures,'; tassements [36,70].
L'ostéolyse réalise dans d'autres cas une déminéralisation osseuse diffuse
isolée sans ostéolyse radiologique. Cette·,tonne simule une ostéoporose et peut
être parfois associée à des géodes et/ou des fractures - tassements [24,36].
L' ostéocondensation est spontanément rare. Le plus souvent, elle apparaît
au décours d'une fracture pathologique ou bien après radiothérapie et/ou
chimiothérapie [70]. Mais
fonne
rare
de
r ostéocondensation
myélome
associant
peut être aussi observée dans une
polyneuropathie~
organomégaLe,
- 33 -
endocrinopathie, plasmocytose médullaire et lésions cutanés (P.O.E.M.S). Cette
fonne de myélome est dénommée «POEMS syndrome» [4,10,70].
2.7.4.2 - La tomodensitométrie ou scanner
Elle apprécie mieux les lésions osseuses et l'extension lésionnelle que les
radiographies standards. Elle permet de retrouver des lacunes osseuses lytiques
de petite taille ayant un contenu de densité plus élevée que la moelle nonnale,
avec parfois une condensation pêriphérique. Ces lacunes sont situées dans la
médullaire osseuse avec parfois une extension corticale.
On distingue selon le nombre et la taille des lésions plusieurs aspects qui
peuvent coexister: forme infiltrante diffuse, forme multifocale, forme tumorale.
L'indication d'un scanner au cours de l'exploration du myélome multiple n'est
pas systématique. Elle est inutile en cas de lésions osseuses typiques visibles sur
les clichés standards.
En cas de doute, en particulier dans les tassements vertébraux, il permet
une étude plus [me de la trame osseuse. Cependant, l'atteinte épidurale et les
menaces de compression médullaire sont mieux appréciées par l'I.R.M. [4].
2.7.4.3 - L'imagerie par résonance magnétique
nucléaire ou IRM
Elle est supérieure aux radiograprues standards et à la scintigraphie dans la
détection de l' envarussement médullaire, surtout au niveau du rachis lombaire.
Les anomalies observées sont liées au remplacement de la graisse de la
moelle osseuse normale par une infiltration cellulaire. Cette infiltration diffuse ou
focale, s'accompagne d'un hyposignal en Tl et d'un hypersignal en T2 [70].
Cependant les images observées au cours du myélome multiple n'ont aucune
spécificité et peuvent s'observer dans d'autres pathologies s'accompagnant d'une
infiltration cellulaire médullaire: lymphomes, leucémies, métastases osseuses
(70].
- 34-
2.7.4.4 - Autres examens radiologiques
La scintigraphie au polyphosphonate de technétium est peu utilisée pOtrr le
diagnostic du myélome multiple du fait de sa faible sensibilité (16 à 250/0 des cas)
[4]. La spécificité est également faible, les zones de fixation pouvant
correspondre à des dépôts amyloïdes et non à la prolifération plasmocytaire.
L'ostéodensitométrie n'est pas indiquée en routine, mais pennet d'évaluer
l'efficacité du traitement. En effet en cas de bonne réponse au traitement, elle
montre une augmentation importante de la densité minérale osseuse dans la
région examinée [4].
2.8 - Différentes formes cliniques
2.8.1 - Formes immunO-chimiques
Elles sont défmies par l'immunoglobuline monoclonale et par ordre de
fréquence décroissante, on rencontre les myélomes multiples à IgG, 19A, à chaille
légère et les myélomes à IgD. Les myélomes à IgE ou M et ceux non excrétants
sont exceptionnels.
2.8.1.1 - Les myélomes multiples à chaîne légère
Ils représentent 10 à 150/0 des cas et ne sécrètent qu'une chaîne légère
kappa ou lambda dans les urines. Ils s'accompagnent très souvent d'insuffisance
rénale et se compliquent volontiers d'amylose [24,36]. Leur pronostic est plus
sévère que celui des myélomes à immunoglobuline G ou A. Avant le
méduBogramme, leur diagnostic est difficile en raison de l'absence fréquente d'un
pic sérique étroit à l'électrophorèse des protides. Cependant, un signe indirect
important
peut
être
noté:
l'hypogammaglobulinémie.
Cette
hypogammaglobulinémie porte sur les Ig polydonales et doit être appréciée en
excluant le composant monoclonal. Les chaînes légères kappa sont deux fois plus
représentées que celles lambda.
- 35 -
2.8.1.2 - Les myélomes à immunoglobuline D
Ils sont rares (3% des cas) et sont particulièrement graves. Ils
s'accompagnent très souvent d'une insuffisance rénale et/ou d'une amylose et
sont souvent caractérisés par la fréquence des lésions extra-osseuses [67].
2.8.1.3 - Les myélomes non excrétants
Ils sont exceptionnels (20/0 des cas) et ne s'accompagnent d'aucune
an'omalie protidique sérique ou urinaire, à l'exception de la diminution des
immunoglobulines nonnales. Le diagnostic ne peut être fait que par l'examen de
la moelle osseuse qui montre une infiltration plasmocytaire [15,24].
2.8.2 - Formes anatomo - cliniques
2.8.2.1 - Le plasmocytome solitaire
C'est une tumeur plasmocytaire unique osseuse ou extra osseuse. Son
diagnostic repose sur la biopsie de la lésion.
Les plasmocytomes solitaires osseux siègent sur le rachis ou sur les os
longs. Malgré un traitement bien conduit, seuls 15 à 200/0 des cas n'évolueront
pas vers un myélome multiple diffus à long tenne [7,15].
Les plasmocytomes extra osseux siègent avec prédilection au niveau des
VOles aéro-digestives supérieures, parfois au niveau du tractus digestif bas.
D'autres localisations peuvent exister mais sont exceptionnelles: thyroïdienne,
neuro-méningée, cutanée ou testiculaire. Ces plasmocytomes donnent souvent des
récidives sous fonne de myélomes à IgD [26,57,67].
2.8.2.2 - La leucémie' à plasmocytes
Elle réalise un tableau de leucémie aiguë associant fièvre, hépatomégalie,
splénomégalie, pancytopénie, plasmocytose médullaire et sanguine, lésions
ostéolytiques disséminées. Elle peut être primitive ou survenir au cours de
l'évolution du myélome multiple, notamment au stade tenninal. Son pronostic est
redoutable.
- 36-
2.8.2.3 - Le syndrome« POEMS »
Le syndrome P.O.E.M.S associe diversement neuropathies périphériques,
hépatosplénomégalie
et
adénopathies,
gynécomastie
ct
llllpmssance
ou
aménorrhée, pigmentation ou hypertrichose, dysglobulinémie monoclonale.
L'atteinte osseuse est souvent condensante et la chaîne légère est lambda
dans la grande majorité des cas [24,36].
2.8.2.4 - Le myélome asymptomatique
Il représente 7% de l'ensemble des myélomes et recouvre deux entités
voisines: le smoldering myeloma (myélome rampant) et l'indolent myeloma
(myélome latent). Il répond aux critères diagnostiques du myélome multiple, mais
est cliniquement asymptomatique. Son évolution se caractérise par une stabilité
pouvant durer plusieurs mois ou années avant que n'apparaissent les symptômes
évolutifs caractéristiques du myélome patent [23].
2.9 - Diagnostic
2.9.1 - Diagnostic positif
En pratique, quelque soit le symptôme d'appel, le diagnostic de myélome
multiple est certain lorsque 2 des 3 éléments suivants sont réunis :
•
lésions osseuses lytiques
•
plasmocytose médullaire significative: > à 30% des éléments nucléés
•
immunoglobuline monoclonale complète ou incômplète sérique et/ou
. .'
unnalfe.
Cependant, des critères diagnostiques ont été publiés depuis 1980 dans le
but de poser le diagnostic avec plus de précision (tableau I). Une réactualisation
de ces critères a été réalisée en 1990 en
plasmocytes et le taux de
y associant r index
~2 microglobulin~.
de marquage des
Ceci permet non
se~iement
de
poser le diagnostic avec certitude, mais aussi d'apprécier le degré de malignité
(ta\:1leau Il).
- 37 Tableau 1 : Critères diagnostiques des myélomes selon le« Southwest Oncology Group» [7]
Critères majeurs
1Tumeur plasmocytaire sur une biopsie
2Plasmocytose médullaire> 30%
3Pic monoclonal sérique Ig G ) 30g/L Ig A >20g/l
Excrétion de chaînes légères K ou À > 1 g/24h en l'absence de toute
autre protéinurie
Critères min~urs
a- Plasmocytose médullaire comprise entre 10 et 30%
b- Composant monoclonal sérique et/ou urinaire inférieur aux taux cités en III
c- Lésions osseuses lytiques
d- Baisse des immunoglobulines: Ig M ( 0,5 g/l, Ig A ( 1 g/l ou Ig G < 6 g/l
Signes non spécifiques renforçant le diae.nostic
-Anémie
-Hypercalcémie
-Hyperazotémie
-Hypoalbuminémie
-Déminéralisation et fractures compressives
Le diagnostic est retenu chez des malades symptomatiques dans les cas suivants:
4- I+b ou c ou d
5- II+b ou c ou d
6- III
7- a+b+c ou a+b+d
Tableau fI : Nouveaux critères diagnostiques du myélome multiple [80]
Gammapathie monoclonale de significati0!l indéterminée:
Structure osseuse normale
Hémoglobine et calcium normaux
Taux d'immunoglobulines polyclonales normal
Plasmocytose médullaire inférieure à 10%
Index de marquage infèrieur à 1%
Myélome indolent :
Peu de lésions ostéolytiques
Pas de fracture osseuse
Hémoglobine et calcium normaux
Taux d'immunoglobl'lines polyclonales normal
Plasmocytose médullaire inférieure à 20%
Index de marquage inférieur à 1%
Myélome multiple franc:
Aggravation des paramètres ci-dessus
~ 2 microglobuline élevée
'."
."
1
1
- 38-
2.9.2 - Diagnostic différentiel
2.9.2.1 - Des lésions osseuses
L'ostéoporose conunune ne peut être distinguée radiologiquement de
certaines fonnes de myélome multiple, notamment celles qui réalisent une
déminéralisation osseuse diffuse [7]. Il est donc nécessaire de faire un
complément d'investigations.
Le cancer secondaire des os : l'aspect radiologique en géodes et les
symptômes d'appel sont très similaires à ceux du myélome multiple. Mais l'étude
cytologique de la moelle osseuse et le bilan immuno-chimique permettent
d'établir le diagnostic [7].
2.9.2.2 - De la 2ammapathie monoclonale
2.9.2.2.1 - La 2ammapatbie monoclonale béni2ne
Son incidence est beaucoup plus élevée que celle du myélome. Ses critères
diagnostiques classiquement retenus sont:
• Le faible taux du pic monoclonal « à 2üg/l) et sa stabilité dans le temps.
• L'absence d'insuffisance médullaire.
• La nonnalité du taux des immunoglobulines polyclonales.
•
Une plasmocytose médullaire modérée.
•
L'absence d'une protéinurie de Bence Jones.
Actuellement deux autres critères devraient être ajoutés: un faible index de
. marquage des plasmocytes et la normalité du taux de
~2
microglobuline [24,69].
2.9.2.2.2 - La maladie de Waldenstrom
C'est une prolifération lymphoplasmocytaire associée à une gammapathie
monoclonale à IgM. Elle associe le plus. souvent un syndrome tumoral hépatosplénique
ou
ganglionnaire,
des
manifestations
d'hypervolémie pl<ismatique et une insuffisance médullaire.
d 'hyperviscosité
et
- 39-
L'immunoglobuline
monoclonale peut aVOIT une
activité
anticorps
responsable de manifestations cliniques: syndrome hémorragique, thrombopathie,
neuropathie.
Son diagnostic repose sur l'association d'une gammapathie monoclonale à
IgM et d'une infiltration médullaire lymphoplasmocytaire au médullogramme
[24].
2.9.2.2.3 - La maladie des chaînes lourdes a
C'est un syndrome lymphoprolifératif particulier caractérisé par une
infiltration lymphoplasmocytaire massive de la muqueuse digestive et des
ganglions mésentériques. Cette infiltration est responsable d'un syndrome de
malabsorption, de diarrhées, et douleurs abdominales.
L'immunoglobuline pathologique est un fragment de la chaîne lourde a,
souvent le fragment Fc [69].
2.10 - Evolution - Pronostic
2.10.1 - L'évolution
L'évolution se déroule schématiquement en trois phases et est souvent
émaillée de complications.
2.10.1.1 - Différentes phases évolutives
Pendant la première phase qui est asymptomatique, le diagnostic ne peut
être fait que par un examen systématique. Cette période peut durer plusieurs
moi~
ou annees.
Lors de la deuxième phase apparaît la prolifération plasmocytaire avec
lésions osseuses ou extra-osseuses. C'est à ce stade généralement que les
traitements sont appliqués. L'évolution est alors ca;-actérisée par des phases de
réponse au traitement et de récidives. La durée de cette deuxième phase varie de
quelques mois à l Ü ans, en fonction des facteurs pronostiques.
- 40-
La phase tenninale ou troisième phase est caractérisée par une
pancytopénie
avec
envahissement
plasmocytaire
massif,
hypercalcémie,
insuffisance rénale et lésions extra-osseuses fréquentes.
2.10.1.2 - Complications
Elles sont parfois révélatrices de la maladie.
L'insuffisance rénale: elle est d'installation progressIve avec diurèse
..
conservée, due à une tubulopathie. Parfois, cette insuffisance rénale peut être
aiguë, oligo-anurique. Elle est aggravée par la déshydratation, l'injection de
produits de contraste iodés et les infections. Elle s'observe dans 30 à 50 % des
cas [7].
Le syndrome d'hyperviscosité est lié à l'importance du pic monoclonal.
Ses principales manifestations sont oculaires à type de baisse de l'acuité visuelle
et neuropsychiques entramant céphalées, vertiges, syndrome confusionnel.
L'hypercalcémie
s'observe
dans
250/0
des
cas.
Ses
principales
manifestations sont digestives à type de nausées, vomissements, anorexie. Les
troubles
neurologiques sont souvent neuropsychiques et peuvent aller jusqu'au
coma. Les manifestations
cardio-vasculaires réalisent des troubles du rythme
cardiaque à type de tachycardie, extrasystolie. Les troubles rénaux secondaires à
l'hypercalcémie peuvent entramer un syndrome polyuro-polydypsique, voire
même une insuffisance rénale.
Les complications neurologiques sont dominées par les
médullaires. Les neuropathies périphériques sont rares.
compreSSIOns
- 41 -
Les infections sont particulièrement fréquentes (15% des cas) et sont la
première cause de mortalité. Elles sont pulmonaires et/ou urinaires. Les
principaux gennes rencontrés sont: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus [7].
L'amylose composée de chaînes légères s'observe dans 5 à 15% des
myélomes
multiples.
Les
manifestations cliniques
associent une atteinte
neurologique, rénale, cardiaque et synoviale. La mise en évidence de la
substance amyloïde dans les tissus se fait par les colorations spéciales: rouge
Congo, thioflavine [36,68].
2.10.2 - Le pronostic
Malgré l'existence d'un traitement relativement standardisé, le myélome
multiple reste une hémopathie de pronostic redoutable. Elle est constamment
mortelle avec une médiane de survie de 2 à 4 ans selon les études. Cependant
.
cette survie est très variable allant de moins de 1 an à plus de 10 ans.
L'étude des facteurs pronostiques est donc capitale.
2.10.2.1 - L'âge
Les sujets âgés ont un pronostic plus sévère en raison d'une plus grande
sensibilité aux infections et d'une moins bonne tolérance au traitement. A
l'opposé, chez les sujets jeunes, les myélomes multiples sont d'expression plus
aIÇesslve.
2.10.2.2 - La masse tumorale
Elle est appréciée à partir de certains paramètres: la sévérité des lésions
osseuses, le taux d'immunoglobuline monoclonale, le degré d'anémie. L'étude
de ces tàcteurs a pennis à Durie et Salmon de proposer une classification
pronostique en trois stades 1, JI, III (tableau III). La survie est respectivement de
72 mois, 52 mois et 28 mois [27].
- 42-
2.10.2.3 - Le type immuno-chimique
Les myélomes à 19A, IgD et ceux à chaînes légères ont un pronostic plus
mauvais que les myélomes à IgG. De même, les formes à chaînes légères lambda
sont plus sévères que celles à chaînes légères kappa.
2.10.2.4 - La cinétique de la tumeur
Elle est appréciée par la détermination de l'index de marquage des
plasmocytes (pourcentage de cellules en phase S). Lorsque cet index est> 10/0, le
pronostic est mauvais car l'évolution est plus rapide. Sa détennination est surtout
intéressante chez les malades en phase de plateau [74].
2.10.2.5 - Le taux de [32 microglobuline sérique
Il est corrélé à la masse tumorale. Les fonnes de myélome les plus sévères
correspondent à un taux initial supérieur à 4 mg/l. De très nombreux travaux ont
montré que le taux de
132
microglobuline est le plus puissant paramètre
pronostique dans le myélome multiple. Associé à l'index de marquage des
plasmocytes,
il
permet d'obtenir une
nouvelle
stratification pronostique
(tableauIV).
2.10.2.6 - L'atteinte rénale
Elle est appréciée dans la classification de Durie et Salmon et sa présence
est un facteur péjoratif.
2.10.2.7 - Le taux de C.R.P.
Il constitue un reflet de la sécrétion d'interleukine 6 et est corrélé avec
l'activité proliférative de la maladie.
- 43 -
Tableau nI: Classification de Durie et Salmon en fonction de la masse tumorale [24]
Paramètres
Stade 1
Masse tumorale
faible
Immunoglobuline
monoclonale (g II)
Ig G < 50
Ig A < 30
Hémoglobine (gllOO > 10
Stade II
Masse tumorale
intermédiaire
Stade III
Forte masse
tumorale
50 <Ig G < 70
30 <IgA < 50
8<Hb<10
Ig G > 70
Ig A> 50
<8
ml)
Calcémie (mmol/l )
Lésions osseuses
< 2,50
absence
2,50 < Ca < 3,0
> 3,0
= 3 lésions
> à 3 lésions
osseuses
osseuses
Chaîne
légère <4
4 < chaînes légères > 12
urinaire (g 124 h )
< 12
A : fonction rénale nonnale, B : présence d'une insuffisance rénale
Tableau IV : Classification pronostique du myélome multiple selon l'index cinétique de phase
S et le taux de p 2 microglobuline [7]
Grades de malignité
Paramètres
Survie (mois)
71
1. Faible grade (14%)
~2 m* nonnale et IC** < 10/0
40
2. Grade intennédiaire (32%) ~2 m normale et IC > 1%
17
3. Haut grade de (54%)
~2 m anonnale et IC > 10/0
* ~ 2 microglobuline sérique
**index cinétique ou % de cellules plasmocytaires malignes en phase S
- 44-
2.11 - Traitement
2.11.1 - Buts
•
obtenir une rémission
•
prolonger la phase de plateau
•
améliorer la qualité de vie et le pronostic vital.
2.11.2 - Moyens
2.11.2.1 - Les traitements anti-tumoraux
La chimiothérapie
La monochimiothérapie utilise l'association séquentielle de melphalan à la
dose de 0,25 mg / kg et de prednisone 2 mg /kg par jour pendant 4 jours, à
renouveler à J29 selon le protocole d' Alexanian. Elle entraîne des rémissions
chez 40% des malades. Ces rémissions durent 2 à 3 ans [28,30].
Des polychimiothérapies ont ensuite été proposées paur améliorer les
résultats obtenus avec cette association. Elles ajoutent aux médicaments de
référence (melphalan et prednisone), des alcaloïdes de la pervenche (vincristine,
vindésine), des nitroso-urées (BCNU, CCNU), des anthracyclines permettant
ainsi d'obtenir des protocoles divers (voir tableau V). Cependant la supériorité de
ces protocoles par rapport au protocole de base (M-P) reste à démontrer
[8,35,56,75].
La chimiothérapie intensive utilise le melphalan à hautes doses: 140mglm2
en intraveineuse en injection unique. Elle permet d'obtenir un taux élevé de
réponses complètes (30 à 500/0), mais cette rémission est de courte durée.
L'aplasie médullaire complète et profonde induite par ce traitement nécessite
l'adjonction d'un support hématopoïétique
sous forme de greffes de moelle
osseuse. On distingue:
•
l'allogreffe qui nécessite la presence dans la fratrie d'un donneur HLA
identique.
- 45 -
•
l'autogreffe dont le greffon est constitué de cellules médullaires ou de
cellules sanguines prélevées par cytaphérèses après chimiothérapie de
mobilisation [8,31,35,55].
La corticothérapie
La prednisone à doses fortes et discontinues (200 mg/j, un jour sur deux)
peut entraîner une rémission partielle chez des malades réfractaires au traitement
par alkylants. Mais ce sont surtout les glucocorticoïdes de synthèse comme la
dexaméthasone à hautes doses qui ont fait la
pr~uve
de leur effet bénéfique dans
le traitement du myélome multiple. En fait administrée à la dose de 20 mg/m 2 de
JI à J4, puis de J9 à J12, puis de J 12 à J21, la dexaméthasone donne des
rémissions partielles, voire complètes chez 20% de patients atteints de myélome
multiple réfractaire. En traitement d'induction, ce protocole peut donner jusqu'à
550/0 de rémissions, 30/0 de réponses complètes [8,56,66].
La radiothérapie
Elle est surtout indiquée dans le traitement palliatif des manifestations
osseuses. Certaines études démontrent une efficacité de l'hémi-irradiation
o
corporelle en deux temps comparable à celle de l'association melphalan prednisone, surtout si elle est utilisée en traitement d'induction [75]. Elle est
délétère dans les myélomes multiples en phase de rémission et n'a qu'un effet
antalgiq ue en cas de rechute.
- 46Tableau V : Principaux protocoles de chimiothérapie du myélome multiple [24]
MP ( Alexanian ) (JI =J29)
Melphalan (Alkéran*)
Predniso(10)ne
0,25 mg / kg
60 mg / m 2
VMCP
(JI = J22)
Vincristine (Oncovin*)
1,4 mg / m 2
Melphalan ( Alkéran*)
5,5 mg / m2
Cyclophosphamide (Endoxan*) 125mg/m2
Pre~o(lo)ne
40 mg / m2
VMCP/ VBAP (JI = J43)
Vincristine (Oncovin*)
Melphalan ( Alkéran*)
Cyclophospharnide (Endoxan*)
Predniso(lo)ne
Carmustine (Bicnu*)
Doxorubicine ( Adriblastine* )
VBMCP
(Jl= J22)
Vincristine (Oncovin*)
Carmustine (Bicnu*)
Melphalan ( Alkéran*)
Cyclophospharnide (Endoxan*)
Predniso(lo )ne
2
5,5 mg / m
125 mg/m 2
mg / m 2
mg / m 2
mg / m 2
1,2 mg /
20 mg /
8 mg /
400 mg /
m2
m2
m2
m2
40 mg/ m 2
(JI = 129)
VAD
9 mg / m 2
Doxorubicine ( Adriblastine*)
Vincristine (Oncovin*)
0,4 mg / m 2
40 mg / m2
Dexaméthasone
JI à 14
JI à J4
IV
per os
JI
JI à J4
JI à J4
per os
JI à J4
IV
J22
per os
JI
JI à J4
Ji à 14
per os
JI à J4
J22 à J25
J22
J22
per os
1 mg / m2
40
30
25
per os
per os
per os
IV
IV
IV
IV
JI
JI
JI à J4
JI
per os
JI à 17
IV*
IV*
IV
JI à J4
JI à J4
11 à J4**
IV
per os
•
*en perfusion intraveineuse continue sur 24 heures
•
** ainsi que de J9 à J 13 et J 17 à J21 dans le protocole original
- 47-
L'interféron a
Sa principale indication concerne le myélome multiple en phase de
rémission et entrâme un prolongement de la phase de plateau. Son titilisation en
traitement d'induction est encore controversée. Cependant des études récentes
font état d'une amélioration de 4% du taux de survie à 3 ans [8,30]. Elle est
administrée à la dose de 3 millions d'UI / m2 trois fois par semame en souscutané.
La thalidomide
Elle entraîne une diminution du nombre de plasmocytes et une
augmentation du taux d'hémoglobine chez 78% des malades. Le protocole
thérapeutique proposé est le suivant : 200 mg/j pendant deux semaines. Puis une
augmentation progressive de 200 mg/semaine, jusqu'à atteindre 800 mg/j [6].
Autres
Les anticorps anti-interleukine 6, l'interféron y, les métalloprotéinases sont
en cours d'évaluation.
2.11.2.2 - Les traitements symptomatigues
Le traitement des manifestations osseuses fait appel aux antalgiques y
compris ceux morphiniques.
La radiothérapie est également indiquée. Elle est soit localisée (5 Gy en
dose wuque
ou 15 Gy sur deux semaines), soit sous forme d'irradiation
hémicorporelle (3 à 7,5 Gy sur chaque hémicorps à 6 semaines d'intervalles).
Cependant ce sont les bisphosphonates qui sont en train de révolutionner
le traitement des manifestations osseuses du myélome multiple. En effet des
études récentes montrent que le clodronate per os à la
d~se
de 1600 mg/j entraîne
une diminution des lésions ostéolytiques de 50% . Le pamidronate à la dose de 90
mg en perfusion de 4 heures et pendant au moins 9 mois entraîne une diminution
- 48-
des événements osseux de 21 % [8,30,60]. Mais en plus de leurs effets sur les
phénomènes osseux, les bisphosphonates pourraient avoir une action tumoricide
sur les cellules myélomateuses. Ceci se fait selon deux mécanismes : diminution
de la sécrétion d'interleukine 6 et augmentation de la susceptibilité à l'apoptose
des cellules myélomateuses par inhibition de la synthèse de l'acide mévalonique
[ 12].
Le traitement de l'insuffisance rénale est surtout préventif par le maintien
d'une bonne hydratation pennettant d'avoir une diurèse de 31itres/j. La
proscription de drogues néphrotoxiques, la correction des troubles métaboliques
tels hypercalcémie, hyperuricémie et la prudence dans l'utilisation des produits de
contraste iodés s'ils s'avèrent nécessaires, est obligatoire. Dans certains cas
cependant, le recours à l'épuration extra-rénale est indispensable [8,30].
Le traitement de l'anémie fait appel aux transfusions sanguines, mais aussi
à l'érythropoïétine humaine recombinante. Elle est utilisée à la dose de 150 à 350
Ul/kg deux à trois fois par semaine par voie sous-cutanée. Cette posologie peut
être diminuée jusqu'à 100 UIlkg deux fois par semaine en traitement d'entretien
[30].
Le traitement des infections nécessite classiquement une antibiothérapie à
large spectre par voie intra-veineuse, évitant les antibiotiques néphrotoxiques.
Une étude récente a montré que les immunoglobulines polyvalentes à fortes
posologies: 400 mg/kg par voie intra-veineuse une fois par mois pendant un an
réduisent le risque infectieux chez les patients en phase de rémission [30]. Selon
Kyle une antibioprophylaxie doit être instituée pendant les deux premiers mois de
la chimiothérapie. Les infections sont plus fréquentes pendant cette période [46].
- 49-
Le traitement de l'hyperviscosité nécessite des plasmaphérèses en
attendant l'efficacité de la chimiothérapie. Cependant, leur utilisation en cas
d'insuffisance rénale est très controversée [46].
Le traitement de l'hypercalcémie nécessite une hydratation, une diurèse
saline
et
surtout
l'emploi
de
médicaments
anti-ostéoclastiques:
les
bisphosphonates. La diurèse forcée par utilisation'- de diurétiques est nécessaire en
cas d'échec [8,75].
Le traitement de la compression médullaire impose une décompression en
urgence, le plus souvent chirurgicale (par laminectomie) ou radiothérapie (30 Gy
sur 3 semaines) [8].
2.11.3 - Indications
2.11.3.1 - Indications selon le stade évolutif
Au
cours
des
myélomes
multiples
asymptomatiques,
l'abstention
thérapeutique est la règle, au prix une surveillance étroite pour s'assurer de la
stabilité de la maladie. La chinùothérapie ne sera débutée que lors de l'apparition
de lésions osseuses ou d'une augmentation de plus de 250/0 du taux de
l'immunoglobuline monoclonale, d'une insuffisance rénale progressive ou d'une
hypercalcémie.
Les stades 1 : pour la plupart des auteurs, l'abstention thérapeutique est la
règle comme dans le myélome asymptomatique. Cependant, une surveillance
clinique et biologique régulière est nécessaire.
Les stades II et III sont traités systématiquement.
- 50-
2.11.3.2 - Conduite du traitement
Le traitement d'induction
Quelque soit le stade évolutif, l'âge du patient est un paramètre déterminant dans
le choix du type de traitement d'induction :
• si le patient est jeune
«
à 60 ans), le traitement de choix associe une
chimiothérapie intensive (melphalan à fortes doses) à une irradiation
corporelle tofale suivie de greffe de moelle osseuse [35]. Cependant, la
complexité des moyens techniques nécessaires à sa réalisation en limite
l'indication à certains centres spécialisés [48].
• si le patient est âgé (> à 60 ans), le traitement de choix demeure
l'association de melphalan et de prednisone. La dexaméthasone à fortes
doses peut aussi être utilisée.
La réponse au traitement survient généralement dans les 6 premiers mois [27].
Le traitement d'entretien
Une fois la rémission obtenue après traitement d'induction, un traitement
d'entretien est nécessaire. C'est l'interféron a qui est préconisé, mais son
administration dépend de sa tolérance, du fait des effets secondaires qu'il induit.
La poursuite de la chimiothérapie à ce stade est sans intérêt et peut même être
délétère. Cette phase de plateau se défmit par la stabilisation du taux d'Ig
monoclonale à moins de 200/0. Elle dure environ 18 mois [27].
Si malgré un traitement d'induction bien conduit il n'y a pas de rémission,
le
myélome multiple est dit réfractaire. Les glucocorticoïdes à fortes doses
(dexaméthasone), seuls ou associés à la vincristine et à l' adriamycine constituent
alors la base du traitement [66].
- 51 -
Le traitement de la rechute
En cas de rechute survenant 6 mois après traitement d'induction, on peut
reprendre le traitement d'induction avec le même protocole. Mais le protocole
V.A.D. est plus indiqué. Si la rechute survient avant 6 mois, il faut changer de
protocole thérapeutique : la corticothérapie à fortes doses est mieux adaptée.
Cette reprise évolutive se traduit par une augmentation du taux de l'Ig
monoclonale, l'aggravation des lésions osseuses et/ou l'apparition d'autres
symptômes [27].
Dans tous les cas, les traitements symptomatiques sont essentiels pour
améliorer la qualité de vie des patients.
Le traitement du plasmocytome solitaire
La chirurgie radicale associée à une radiothérapie locale de 45 Gy permet
d'éradiquer la tumeur chez la plupart des malades.
DEUXIEME PARTIE:
notre étude
- 52-
1 - OBJECTIFS
Nous nous sommes proposés d'étudier les aspects cliniques et évolutifs du
myélome multiple dans le but d'améliorer la prise en charge diagnostique et
thérapeutique de cette affection au Sénégal.
2 - METHODOLOGIE
2.1 - Cadre d'étude
L'étude a pour cadre la Clinique médicale 1 du C.H. U. Aristide Le Dantec.
C'est
'.ID
service de référence national (niveau 3) où sont hospitalisés en moyenne
954 malades par an. Les malades sont référés à partir des services de
consultation, des urgences, des centres de santé et des hôpitaux régionaux. Il
comprend 3 unités d'hospitalisation,
une unité
d'endoscopie,
une
unité
d'échographie et une unité d'hémodialyse.
2.2 - Méthodes
2.2.1 - Type d'étude
Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur tous les dossiers de malades
hospitalisés dans la Clinique médicale pour la période allant de 1990 à 2000.
2.2.2 - Critères de sélection
A partir du registre des archives nous avons répertorié les dossiers de
malades chez qui le diagnostic de myélome
m~ltiple
a été retenu. On été inclus
les dossiers des patients qui présentaient 2 au moins des critères suwants :
• lésions osseuses lytiques
• plasmocytose médullaire significative
• présence d'une immunoglobuline monoclonale sérique et/ou urinaire
• présence d'éléments non spécifiques pouvant renforcer le diagnostic:
hyperprotidémie, hypercalcémie, anémie.
Tous les dossiers ne répondant pas à ces critères ont été exclus.
- 53 -
2.2.3 - Recueil des données
Les paramètres épiùémiologiques suivants ont été recherchés
l'âge, le
sexe, la profession, le lieu de résidence.
Sur le plan clinique, nous avons répertorié les circonstances de découverte,
les
manifestations
manifestations
osseuses,
clinique~,
neurologiques,
infectieuses
et
les
autres
associées à savoir l'anémie, la déshydratation, la
dénutrition, l'altération de l'état général.
Sur le plan paraclinique, l'hémogramme, la vitesse de sédimentation, la
protidémie, la calcémie, la créatininémie, la protéinurie, l'électrophorèse,
l'immunofixation, le médullogramme, les radiographies du squelette.
Nous avons également étudié les traitements utilisés et l'évolution intra hospitalière.
3 - RESULTATS
Nous avons pu colliger sur cette période de Il ans, 22 dossiers de malades
qui présentaient un myélome multiple et qui répondaient aux critères décrits plus
haut. Quatre dossiers ont été exclus car ne répondaient pas à ces critères.
3.1 - EpidémiolO1!ie
3.1.1 - Age de survenue
La moyenne d'âge de nos patients était de 55 ans avec des extrêmes de 29
et 76 ans. La répartition selon l'âge était la suivante:
•
< à 40 ans: 3 malades
e
entre 40 et 49 <ms: 4 ma!éldes
- 54-
• entre 50 et 59 ans : 7 malades
•
~
à 60 ans : 8 malades
La représentation graphique de la répartition en fonction de l'âge est donnée sur la
figure 2.
3.1.2 - Sex - ratio
Sur les 22 observations, il y avait 16 hommes pour 6 femmes, soit un sexratio de 2,6 en faveur des hommes.
3.1.3 - La profession
Elle était détenninée chez 7 malades dont 2 chauffeurs, 2 ménagères, un
cultivateur, un enseignant et un technicien.
3.1.4 - Le lieu de résidence
L'adresse n'était précisée que chez 14 malades. Neuf d'entre eux
habitaient à Dakar et 5 venaient des régions (Fatick, Diourbel, Thiès).
Les données démographiques sont résumées sur le tableau VI.
- 55 -
Fréquence
/"
-------_._---_._----------
40,00%
35.00%
30,00%
25,00%
20.00010
10,00%
5,00%
0.00%+-'-----".....
< 40
40 - 49
Figure 2 : Répartition en fonction de l'âge
50 - 59
:::..60
Age
- 56Tableau VI : Résumé des données démographiques (observations n° 1 à 22)
N° obs.
,
1
Age
Sexe
Profession
Lieu de résidence
1
62
M
N.P'
N.P
2
57
M
N.P
N.P
3
60
F
N.P
N.P
4
47
M
N.P
Dakar
5
66
M
N.P
N.P
6
49
M
N.P
N.P
7
53
M
N.P
Dakar
8
49
M
Chauffeur
Dakar
9
69
M
N.P
N.P
10
29
F
N.P
Dakar
Il
45
M
N.P
N.P
12
56
M
N.P
N.P
13
60
F
Ménagère
Diourbe1
14
38
M
Chauffeur
Thiès
15
38
F
N.P
Dakar
16
54
M
Cultivateur
Thiès
17
76
M
N.P
Fatick
18
50
F
N.P
Dakar
19
57
M
Technicien
Dakar
20
68
M
N.P
Dakar
21
70
F
Ménagère
Dakar
22
52
M
Enseignant
Thiès
Non Précisé
- 57 -
3.2 - Manifestations cliniques
3.3.1 - Circonstances de découverte
Elles étaient très variables, mais étaient dominées par les manifestations
osseuses (n=18). Les douleurs osseuses constituaient la manifestation la plus
fréquente (n=12). Chez 3 malades, ces douleurs étaient locali:;ées essentiellement
au rachis lombaire (n=2) et aux membres inférieurs (n=1). Chez 5 malades, la
circonstance de découverte était une fracture qui dans 4 cas sur 5 siégeait au
fémur. Chez un malade, la fracture était localisée au bras. Le caractère
pathologique de ces fractures n'était précisé que chez 3 malades. Une tuméfaction
osseuse était retrouvée
chez· seulement un malade.
Les
complications
neurologiques étaient rarement au devant du tableau. Retrouvées chez seulement
2 malades, elles étaient à type de paraparésie et de compression médullaire. Chez
un malade la découverte était systématique après un bilan biologique qui avait
retrouvé une, hyperprotidémie (obs. N° 19). Chez un autre malade la circonstance
de découverte était une insuffisance cardiaque (obs. N° 13).
3.3.2 - Manifestations ostéo-articulaires
Elles dominaient le tableau clinique et étaient retrouvées chez 20 malades.
Elles étaient marquées par les douleurs osseuses (n= 18), ensuite venaient les
fractures (n=7) et les tuméfactions osseuses (n=3).
3.3.3 - Manifestations neurologiques
EUes étaient retrouvées chez 8 malades. La paraparésie était la principale
manifestation (n=5). Chez 2 malades il s'agissait d'un syndrome pyramidal. Dans
un cas il existait une monoparésie crurale (obs. N°4).
3.3.4 - Le syndrome tumoral
Il n'existait que chez un malade, à type d'hépato-splénomégalie (obs. N°6).
Il était absent chez tous les autres malades de la série.
- 58 -
3.3.5 - Manifestations infectieuses
Retrouvées chez 8 malades, elles étaient dominées par l'infection urinaire
(n=3). On notait également un cas de tuberculose multifocale et un cas d'infection
génitale. Chez 3 malades il s'agissait d'un syndrome infectieux dont le foyer
n'était pas précisé.
3.3.6 - Autres manifestations cliniques
Elles
~taient
présentes chez 14 malades et étaient dominées par l'altération de
l'état général (n=9), puis l'anémie clinique (n=5), l'hypertension artérielle (n=3),
la déshydratation (n=2). Il existait un cas d'insuffisance cardiaque secondaire à
une amylose (obs. N°13).
Les manifestations cliniques sont résumées sur les tableaux VII et VIII.
- 59Tableau VII : Résumé des manifestations cliniques (observations n 0 1 à Il)
N°obs
Circonstances de
découverte
1 Douleurs
Manifestations
osseuses
4 Lombalgies
Douleurs
osseuses
Douleurs
osseuses,
fracture bras
gauche
Douleurs
osseuses
Voussure
thoracique
Lombalgies
5 Fracture bras
Fracture
6 Douleurs
Douleurs
osseuses
osseuses diffuses
2 Douleurs
osseuses diffuses
3 Douleurs
osseuses diffuses
médullaire
9 Douleurs cuisse
10 Lombalgies
11 Douleurs
osseuses
diffuses
Douleurs
osseuses
diffuses
Douleurs
osseU5.es
Flexum
genou
Lombalgies
Fractures
fémurs
Douleurs
osseuses
Syndrome
infectieux
Autres
manifest.
cliniques
A E. G
A E. G
Monoparésie
crurale
Paraparésie
-
Splénomégalie
IV,
hépatomégalie
7 Paraparésie
8 Compression
Syndrome
tumoral
Fièvre
isolée
Fièvre
isolée
1
osseuses diffuses
Manifestations
neurologiques
Anémie
Paraparésie
flasque,
hypoesthésie
cutanée
Paraparésie
spastique
clinique
AE.G
déshydrata
tion
AE.G
du
1
1
Infection
urmalfe
AE.G
Anémie
clinique
i
,
- 60Tableau VIII : Résumé des manifestations cliniques (observations nO 12 à 22)
N°obs. Circonstances
découverte
12
13
14
15
16
17
18
19
de Manif.
Osseuses
Douleurs osseuses Douleurs
diffuses
osseuses
Côtes
et
sternum
dépressives
Insuffisance
Douleurs
cardiaque
lombaires
Tuméfaction
mandibulaire
Fracture du fémlE" Dorsalgies
Algies
diffuses
Fracture
du
fémur D
Douleurs osseuses Douleurs
diffuses
osseuses
Facture du col
fémoral
Douleurs osseuses Douleurs
diffuses '
osseuses
diffuses
Tuméfaction
Douleurs
costale
thoraciques
Tuméfaction
costale
Fracture du fémur Tuméfaction
claviculaire
D
du
Fracture
fémur D
Bilan systématique
20
Manifestations
neuro 10 giques
Syndrome
infectieux
Autres
manifestations
cliniques
AE.G
Syndrome
anémique
Insuf cardiaque
H.T.A
Syndrome
pyramidal des 4
membres
Syndrome
pyramidal
Paraparésie
spastique
Paraparésie
du
Fracture du fémur Fracture
fémur G
Inégalité
de
longueur des
membres
21 Fracture du fémur Douleurs
osseuses
D
Fracture
du
fémur
Paraparésie
Douleurs
22 Douleurs osseuses
..
flasque
di1fuses
osseuses
diffuses
--G
Synd.
Tumo
ral
Syndrome
infectieux
Anémie clinique
Toux productive
Déshydratation
modérée
H.T.A
Infection
génitale
AE.G.
H.T.A
Tuberculose AE.G.
multifocale
Infection
AE.G
urmalfe
Infection
urmalfe
Anémie
Déshydratation
Dénutrition
- 61 -
3.4 - Paramètres biologiques
3.4.1 - La vitesse de sédimentation à la première heure
Elle était> à 100 mm à la première heure chez 8 malades parmi lesquels 2
avaient une VS ~ à 150 mm. Il faut préciser que chez ces malades le taux
d'hémoglobine était bas, entre 4,1 et 8,1g1dl avec une moyenne de 6,35g1dI. Sept
malades avaient une VS comprise entre 55 et 90 mm. Chez 3 malades cette
accélération de la VS n'était pas signifiéàtive entre 15 et 47 mm. Elle n'était pas
déterminée chez 4 malades.
3.4.2 - L'hémogramme
Le taux d'hémoglobine était ~ à Il gldl chez 20 malades panni lesquels 14
avaient un taux < à 9 gldI. Un malade avait un taux normal à 13 gldI. Chez 1
malade le taux d'hémoglobine n'était pas déterminé.
Le VGM était < à 85 fi chez 3 malades, normal chez 17 malades. Chez 2
malades le VGM n'était pas déterminé.
La CCMH était < à 27 pg chez 2 malades, normale chez 18 malades et
chez 2 malades ce taux n'était pas déterminé.
Le nombre de globules blancs était relevé chez 21 malades; 5 avaient une
hyperleucocytose. Chez 15 malades le taux était normal et chez un malade on
constatait une leucopénie.
Le taux de plaquettes était normal chez seulement 5 malades ; 8 avaient
une thrombopénie. Ce taux n'était pas relevé chez 9 malades.
3.4.3 - La calcémie
Elle était élevée, 2: à 104 gli chez Il malades, normale chez 6 malades.
Une hypocalcérllie était relevée chez 1 malade et chez 4 malades ce taux était
indétenniné.
- 62-
3.4.4 - La créatininémie
Elle était élevée chez 6 malades, > à 15 mgll ; nonnale chez Il malades.
Elle n'était pas disponible chez 5 malades.
3.4.5 - La protidémie
Elle était élevée chez 13 malades panni lesquels 5 avaient un taux > à 100
mgll. Chez 5 malades on notait une hypoprotidémie. Ce taux était nonnal chez 1
malade.
Les résultats des paramètres biologiques sont résumés sur les tableaux IX
etX.
Tableau IX : Paramètres biologiques (observations nO 1 à II)
N°obs. V.S
V.G.M C.C.M.H G.B
Hb
(mm) (g/dl) (f])
(lmm
(g/dl)
Plaquettes Cale.
3
(lmm
)
3
Créat.
(mg/l) (mg/I)
)
Protid.
Proténurie
(g/l)
(g/24h)
1 143
7
81
34
4400
-
107
-
89
0
2
-
8
86
30
7000
-
125
52
104
-
3
47
9,5
93
31
4400
151000
69
-
62
-
4 130
6,6
93
30
8000
-
-
20
84
0,37
5 150
8,1
91
32
4400
157000
102
42
130
-
6
80
10
91
30
9100
131000
100
5
66
-
7
-
-
-
-
-
-
104
-
-
-
8 160
4,1
93
30
3400
148000
118
11
93
1,1
55 10,4
88
30
4600
228000
104
9,6
81
-
9
10 120
6,9
92
32
8000
198000
120
5,3
136
0,09
Il
8,6
94
31 18300
199000
150
14
63
0,12
60
- 63Tableau X : Paramètres biologiques (observations nOl2 à 22)
Rb
N°obs. V.S
V.G.M C.C.M.H G.B
(mm) (g/dl) (fi)
12
13 115
(lmm3 ) (lmm3 )
(g/dl)
90 10,2 94,2
4,6
90
Plaquettes Cale.
Créat.
(mg/l) (mg/l)
Protid.
Proténurie
(gIl)
(g/24b)
25,9
7100
204000
126
14
76
3,9
31
7100
-
162
58
96
0,76
- 4600
244000
95
11
78
2,4
14
64
11
-
15
60
7,5
80
24
4200
367000
98
19
65
1,44
16 110
7,1
77
28
7700
-
117
12
72
2,1
17
15
13
85
32 10700
-
101
9
56
0,76
18 147
7
93,1
30,9 13800
166000
142
21
121
-
19
-
6,5
91,1
29,5
8800
135000
86
14
123
1,76
20
70
9,4
94,1
27,6
4600
231000
-
11
88
0,33
21
25
8,3
92
29,7 15400
-
-
-
-
-
22
-
5,7
94,4
31,9 12800
-
-
-
-
-
3.5 - Paramètres immunologigues
3.5.1 - L'électrophorèse des protides sanguins
Elle n'a été effectuée que chez 13 ma.lades panni lesquels 7 avaient un pic
électrophorétique en y , 2 en
~
et 3 avaient un tracé électrophorétique nonnaI.
Chez un malade on notait une biclonalité avec un double pic en
f3 et y.
.'
3.5:2 - L'immunofixation
Elle n'a été faite que chez 6 malades. Chez 2 malades l'immunoflXation
retrouvait une chaîne légère À, une IgGK chez 2 malades et une IgG À chez un
malade. Une IgG dont le type de chaîne légère n'était pas précisé était retrouvée
chez un malade.
Les résultats des examens immunologiques sont résumés sur le tableau Xl
- 64-
Tableau XI: Résumé des résultats des examens immunologiques (observations nOI à 22)
N°obs.
Electrophorese (pic
Immunofixation
électrophorétique)
1
-
-
2
-
-
3
-
-
4
normal
-
5
Y
-
6
-
-
7
-
-
8
Y
-
~
9
et y
IgG
10
Y
IgGÀ
11
normal
-
12
Y
À
13
-
-
14
normal (fig. 3)
-
15
-
-
16
-
-
~
-
18
Y (fig. 4)
IgGK
19
~
IgGK
20
Y
À
21
-
-
22
Y
-
17
."
- 65 -
~:
,.
al
y
a2
alb
Figure 3 : Tracé électrophorétique nonnal (obs.N°14)
...............
y
s::~~.
al
a2
alb.
Figure 4 : Tracé électrophorétique avec pic en y (obs.N° 18)
- 66-
3.6 - Les radioeraphies standards
Elles étaient faites chez 18 malades. La géode était la lésion la plus
fréquente (n-12), puis la déminéralisation osseuse diffuse (n=7). Les fractures
étaient présentes chez 5 malades et les tassements vertébraux chez 4 malades. La
g~ode
siégeait avec prédilection au crâne (n=8), puis aux fémurs et à l'os iliaque
(n=3), rarement au thorax (n=l). La déminéralisation osseuse était linùtée au
crâne que chez un malade. Dans tous les 'autres cas, elle était diffuse. Le siège
des fractures était surtout fémoral (n=4), puis brachial (n= 1) et costal (n= 1). Les
tassements vertébraux intéressaient aussi bien le rachis lombaire (n=2) que le
rachis dorsal (n=2). Chez un malade le siège du tassement n'était pas précisé. Il
n'existait pas de lésions au niveau des vertèbres cervicales. Dans la majorité des
cas ces lésions étaient associées (n=1 0).
Les caractères radiologiques des patients sont résumés sur les tableaux XII
et XIII.
- 67 -
Tableau XII : Signes radiologiques (observations nOl à Il)
N° obs.
Radiographies standards
1 Lacunes multiples lombo-pelviennes à l'emporte-pièce
')
Lacunes multiples au crâne et aux membres supérieurs
Fracture du bras gauche
3 Déminéralisation osseuse diftùse
.
. Fracture du col fémoral droit
4 Déminéralisation osseuse diftùse
Tassement vertébral en D9-DII-L)-L4-L5
5 Tassement vertébral
~
-
6
7
Laclliles osseuses au thorax
8
Tassement vertébral en 0 5-0 8-0 9
9
Lacunes osseuses au crâne
10
Il
Déminéralisation osseuse diffuse
Fractures pathologiques des 2 fémurs (fig. 5)
Tassement de DIO
Lacunes osseuses au crâne
Tassement vertébral en L 4
- 68 -
Tableau XllI : Signes radiologiques (observations nOl2 à 22)
N° obs.
Radiographies standards
12
Lacunes osseuses multiples au crâne
13
Déminéralisation osseuse diffuse
Lacunes osseuses au crâne (fig. 6)
Tuméfaction ostéolytique de la mandibule gauche
Déminéralisation osseuse diffuse
Lacunes osseuses au crâne
Fracture du col chirurgical du fémur droit
Lacunes multiples au crâne et à l'os.iliaque
Déminéralisation osseuse diffuse
Cal osseux du 1/3 moyen de la clavicule droite
Déminéralisation osseuse diffuse au crâne
14
15
16
17
18
Lacunes osseuses multiples aux fémurs
Enclouage centro-médullaire pour fracture diaphysaire
19
-
20
-
21
22
Lacunes osseuses au crâne
Fracture du 1/3 moyen du fémur
Lacunes osseuses au crâne
Fractures pathologiques des 2° et 4° côtes
- 69-
~--Géode
Déminéralisation
Osseuse
Ht
1
'-------j.~
Arr_
Figure 5 : Géode et déminéralisation osseuse à la radiographie du crâne de protil
Fractures du
Ht
A
!
i
__ -----â'.... ;:::
~
F'1'8:"~ Ll'·è .."
1.·
" ,i::..: :-i r
•
1
If"'.:','",
~
•
' . .- .-,
t~mui
- 70-
3.7 - Le médullogramme
Il a été effectué chez 19 malades parmi lesquels 17 avaient une
plasmocytose médullaire dystrophique. Cependant le taux de cette plasmocytose
n'était précisé que chez 10 malades et était compris entre 19% et 79%. Chez 2
malades le médullogramme était sub-normal.
Les conclusions du médullogramme sont réswnées sur les tableaux XIV et
xv.
Tableau XIV: Conclusions du médullogramme (observations nOI à Il)
N° obs.
Médullogramme
1 Plasmocytose médullaire dystrophique
2
-
3
Plasmocytose médullaire dystrophique
4
Plasmocytose médullaire (28%)
5
-
6
Plasmocytose médullaire dystrophique
7
Plasmocytose médullaire dystrophique
8
Plasmocytose médullaire (75%)
9
Moelle sub"'-normale avec réaction lymphocytaire
10
Plasmocytose médullaire (50(Yo)
Il
Plasmocytose médullaire dystrophique (32%)
- 71 Tableau XV: Conclusions du médullogramme (observations n012 à 22)
N° obs.
Médullogramme
12
Plasmocytose médullaire dystrophique
13
Plasmocytose médullaire dystrophique
14
Plasmocytose médullaire dystrophique (79%)
15
Plasmocytose médullaire dystrophique
16
Plasmocytosè médullaire (19%)
17
Moelle sub-nonnale
18
Plasmocytose médullaire (51 %)
19
Plasmocytose médullaire dystrophique (43%)
20
Plasmocytose médullaire dystrophique (47,5%)
21
Plasmocytose médullaire dystrophique (66%)
22
--
-
3.8 - Classification pronostique
Selon la classification de Durie et Salmon, 15 malades étaient au stade III,
1 au stade II et 2 au stade 1. Trois malades étaient impossibles à classer du fait de
données insuffisantes.
La répartition en fonction du stade évolutif est représentée sur la figure 7.
-72 -
~I
ll%
~D
Figure 7 : Répartition en fonction du stade évolutif
3.9 - Traitement et évolution
Tous les malades avaient bénéficié d'une chimiothérapie conventionnelle:
melphalan (Alkéran*) 0,25 mglkglj et prednisone (Cortancyl*) 2 mglkglj pendant
4 jours, renouvelable à 129. Dix
m~lades
avaient débuté leur chimiothérapie en
cours d'hospitalisation. Chez 7 malades, l'évolution était favorable avec
atténuation des algies osseuses et amélioration de l'impotence fonctionnelle. Sur
le plan biologique, les critères permettant d'évaluer l'efficacité èu traitement n'ont
pas été déterminés. Ces critères sont:
• une diminution confmnée du taux de l'immunoglobuline monoclonale
lors de 2 examens successifs.
• une baisse de l'excrétion urinaire de chaînes légères « 200 mg/24h).
• correction de l'anémie et de l'hypercalcémie.
- 73 -
La durée d'hospitalisation variait entre 17 jours et 7 mois.
Chez 3 malades, l'évolution s'était soldée par un décès en cours
d'hospitalisation (obs. N° 18,19 et 21). Pour le premier patient, l'évolution était
favorable dans un premier temps, après 3 cures. Mais 2 mois après son exeat, il a
été réhospitalisé pour syndrome infectieux dont l'évolution a été fatale. Le
deuxième patient était décédé après 3 mois d'hospitalisation. Il avait reçu 3 cures
de chimiothérapie, mais il présentait un syndrome infectieux en rapport avec une
infection urinaire. Cette infection était persistante malgré l'antibiothérapie
instituée. Le troisième patient était ilécédé des suites d'une tuberculose
multifocale.
Il faut noter le cas de survie prolongée de Il ans (obs. N° 10). Cette
patiente était âgée de 29 ans et était hospitalisée en 1990 pour douleurs osseuses,
fractures pathologiques et altération de l'état général. L'examen physique
retrouvait une anémie clinique et une compression médullaire. Le bilan biologique
effectué était en faveur d'un myélome multiple avec une hyperprotidémie à 136
g/l, une hypercalcémie à 120 g/l, un pic électrophorétique en y et la présence
d'une IgG monoclonale à l'immunofixation des protéines sériques. Cette patiente
était au stade IlIA au moment du diagnostic. Une chimiothérapie séquentielle a
été instaurée, puis un suivi trimestriel pendant Il ans. Le décès survenu
domicile ne nous permet pas d'élucider sa c'luse.
a
"
Pour le reste des malades, il n'y avait aucune précision ni sur l'évolution de
la maladie, ni sur l'issue de l'hospitalisation.
- 74-
4 - COMMENTAIRES
4.1- Aspects épidémiologigues
4.1.1 - Incidence
La fréquence de la pathologie est de 1/477 malades hospitalisés. Le service
accueillant environ 954 malades par an, la prévalence moyenne annuelle est 2
cas/an. Sankalé en 1972 trouvait 1 cas/l000 malades hospitalisés et Zouré en
1989 trouvait 1 cas/916 malades. La prévalence hospitalière augmente donc
progressivement au cours des années. Ces résultats corroborent donc les données
de la Société Américaine pour le Cancer qui attestent que depuis 1970, il existe
une augmentation de l'incidence de la pathologie en rapport avec l'introduction
dans l'industrie de substances reconnues comme facteurs de risque: benzène,
pesticides, insecticides, etc...Depuis quelques années, il existe une meilleure
connaissance de la maladie par les praticiens et une prise de conscience par les
patients de l'importance de certains signes d'apparence banale comme la douleur.
L'ensemble de ces facteurs associé à l'élargissement de l'indication de certains
examens
comme
l'électrophorèse
des
protides
peuvent
expliquer
cette
augmentation de l'incidence.
4.1.2 - Age de survenue
L'âge jeune de nos patients est à noter. La moyenne d'âge est de 55 ans
avec des extrêmes entre 29 et 76 ans. De plus, 13,60/0 de nos patients avaient
moins de 40 ans. La plupart des études africaines corroborent les résultats de
notre étude. N'diaye en 1997 à Dakar [59] et Koffi en 2000 (Côte d'Ivoire) [44]
trouvaient respectivement une moyenne d'âge de 56 et 58 ans. Dans la série de
Zouré (Dakar 1989), le taux de malades de moins de 40 ans atteignait 10,770/0
[78]. De même, Sankalé en 1972 faisait état de 18,750/0 [72]. Le jeune âge des
patients constitue donc une particularité qu myélome chez le noir africain. Zouré
expliquait ce phénomène par l'importance des stimulations a!1tigèniques dans nos
régions. En effet les l"Eauvaises conditions d'hygiène et
d'alirnentatio~
entraînent
- 75 -
dès l'enfance une augmentation des maladies infectieuses. Ces affections
s'accompagnent
d'une
stimulation
antigènique
intense
qUi
favorise
la
différenciation et la prolifération des lymphocytes B. Cette accentuation de la
multiplication cellulaire constitue un facteur important dans la carcinogénèse. Elle
aboutit à plus ou moins long terme à la naissance d'un clone cellulaire anormal qui
échappe aux facteurs de régulation de l'immunité.
Par contre dans les pays développés, l'âge des patients est relativement
avancé. La moyenne d'âge est de 60 à 70 ans et le taux de malades de moins 40
ans ne dépasse pas 4% [24]. Ce phénomène pourrait s'expliquer par le fait que
depuis 1970, on note une diminution de la fécondité et une augmentation de
l'espérance de vie à 60 ans [63]. Ceci entraîne un vieillissement de la population
qui associé au fait que l'incidence du myélome multiple augmente avec l'âge,
explique le nombre élevé de patients chez les sujets âgés. D'autre part,
l'amélioration des conditions d'hygiène pourrait à l'opposé de ce qui se passe dans
les pays en développement expliquer la diminution de i'incidence chez les sujets
Jeunes.
4.1.3 - Sex-ratio
Il existait une forte prédominance masculine 72,7% contre 27,3% , soit un
sex-ratio de 2,6 en faveur des hommes. Ceci est rarement rapporté dans la
littérature, mais beaucoup d'auteurs africains soulignent cette forte prédominance
masculine. Ainsi Sankalé trouvait un sex-ratio de 5,6. De même Zouré trouvait
un sex-ratio de 1,8 , mais en corrélant ce chiffre au rapport hommes /femmes de
la population, il concluait qu'il n'existe pas de prédominance masculine. Dans
notre étude, le rapport hommes/femmes de malades hospitalisés était de 1,2 et
donc ne pouvait pas expliquer ces résultats. Mais cette augmentation du sex-ratio
pouvait aussi être liée à la taille de notre échantillon..
- 76-
4.1.4 - Facteurs de risque
Dans notre série, 13,60/0 des patients exerçaient une profession identifiée
comme facteur de risque : chauffeurs (9,10/0) et agriculteurs (4,50/0). Ces
professions
comportent
un
risque
d'exposition à
des
agents
chimiques
susceptibles d'induire un myélome multiple : benzène, pesticides, herbicides. Le
métabolisme de ces substances fait intervenir le cytochrome
P450. Mais la
relation de ces réactions avec l'émergence d'un clone plasmocytaire tumoral reste
mal connue [28].
Le lieu de résidence était relevé chez 63,60/0 de nos patients : 40,90/0
habitaient à Dakar alors que 22,7% venaient des régions. Koffi trouvait 34% de
malades originaires de zones industrielles contre 660/0 pour les zones rurales [44].
Dans la pathogénie du myélome multiple, l'origine géographique est un élément
important car permet de préjuger des facteurs de risque incriminés. Mais dans
notre série cette répartition en faveur des zones industrielles pourrait être en
rapport avec le cadre urbain de l'étude.
4.2 - Aspects cliniques
Les circonstances de découverte comme dans la plupart des études étaient
dominées par les manifestations osseuses (81 ,80/0 des cas), notamment par la
douleur (54,40/0). Les fractures étaient présentes dans 22,70/0 des cas et les
tuméfactions osseuses dans 4,50/0 seulement.
Koffi en 2000 trouvait 86% de
manifestations osseuses dont· 66% de douleurs osseuses, alors que Zouré ne
trouvait que 35,7%. Ensuite venaient les complications neurologiques (9,10/0), à
type de compression médullaire et de paraparésie.
Chez un malade la découverte a été systématique à la suite d'un bilan
biologique qui avait retrouvé une hyperprotidémie (obs. N° 19). Ce malade était
hospitalisé pour une tuberculose multifocale. Le bilan systématique effectué en
cours d'hospitiliisation avait objectivé W1e hyperprotidémie à 123 g/J. Ceci avait
- 77motivé une électrophorèse des protides sanguins qui avait retrouvé un pic dans la
zone des ~ globulines. Le médullogramme confirmait le diagnostic de myélome
multiple avec une plasmocytose médullaire dystrophique chiffrée à 430/0.
L'immunofixation retrouvait dans le sang une IgG à chaînes légères
K.
Chez un autre malade (obs. N°13), la circ'onstance de découverte était une
insuffisance cardiaque globale. La patiente présentait par ailleurs des lombalgies,
un syndrome anémique, une altération _de l'état général et une hypertension
artérielle sévère. Le bilan biologique retrouvait entre autres une anémie sévère à
4,1 gldl, une hyperprotidémie à 96 gIl, une hypercalcémie
à 162 mgll et une
insuffisance rénale avec créatininémie à 58 mgll. Les radiographies standards
avaient objectivé des géodes multiples au crâne et au niveau de la mandibule une
tuméfaction ostéolytique. Ceci avait motivé un médullogramme qui avait retrouvé
une plasmocytose médullaire dystrophique dont le taux n'était pas déterminé.
L'échographie doppler effectué à la recherche d'un éventuel retentissement était
normal au niveau rénal, mais retrouvait une amylose cardiaque.
Sur le plan clinique les manifestations osseuses étaient retrouvées chez
presque tous les patients: 90,9%
des cas. Ces manifestations étaient dominées
par les douleurs osseuses (72,7%), puis par les fractures (31,8%) et les
tuméfactions osseuses (9,1 0/0). Dans la série ivoirienne, Koffi retrouvait 660/0 de
douleurs osseuses, seulement 10% de cas de fractures et 2%> de tuméfactions
osseuses. Dans notre étude, la douleur ne siégeait au niveau lombaire que dans
13,6%> des cas, dans les autres cas elle était diffuse. Ceci est très inhabituel car la
plupart des études rapportent un siège électif au niveau lombaire [44]. Les
fractures intéressaient les os longs et étaient rarement isolées. Chez la majorité
des patients les douleurs osseuses étaient associées soit à une fracture, soit à W1e
tuméfaction osseuse.
- 78 -
Les manifestations neurologiques étaient retrouvées dans 36,40/0 des cas
alors que Zouré rapportait 14,3% seulement. Elles étaient dominées par les
troubles moteurs à type de paraparésie flasque ou spasmodique, associées ou non
à un syndrome pyramidal. Ces manifestations neurologiques étaient le plus
souvent en rapport avec une compression médullaire. Même si cette compression
n'était citée que chez un malade, les radiographies standards retrouvaient 18,2%
de cas de tassements vertébraux qui réalisent presque toujours une compression
médullaire. Mais cette atteinte neurologique pouvait 'aussi être secondaire à une
infiltration plasmocytaire épidurale. L'I.R.M. joue à ce titre un rôle important car
apprécie
mieux
l'atteinte
épidurale
que
les
radiographies
standards.
L'indisponibilité de cet examen dans nos régions pose donc des problèmes
diagnostiques.
Mais' quelque soit la cause de cette épidurite,
l'attitude
thérapeutique est la même. Une lanllnectomie première suivie d'une radiothérapie
ou une radiothérapie d'emblée sont les principales alternatives [27].
Les manifestations infectieuses étaient retrouvées 'dans 22,7% des cas et
étaient dominées par les infections urinaires (13,60/0). Ces résultats corroborent
les données de Bataille qui rapporte 150/0 de cas d'infections au moment du
diagnostic [7]. De même
Koffi
trouvait 170/0. En plus des cas d'infections
urinaires rapportées, 2 malades présentaient respectivement une infection génitale
à Escherichia coli et une tuberculose multifocale : pulmonaire et péritonéale. Il
faut noter que dans notre série la nature de l'infection n'était pas précisée chez 3
malades.
En dehors des manifestations osseuses et des complications, 63,60/0 de nos
patients présentaient d'autres manifestations cliniques associées. Elles étaient
dominées par l'altération de l'état général (40,80/0), puis l'anémie clinique
(22,50/0) et l'hypertension artérielle (13,6% ). L' altér~tion de l'état général était
associée dans 3 cas sur 9 soit à une anémie cliniq~e, soit à une déshydratation,
soit à une hypertension artérielle. L'association de ces complications aux
- 79-
manifestations osseuses et neurologiques rend souvent les malades grabataires, ce
qui constitue un facteur de mauvais pronostic.
Un syndrome tumoral à type d'hépato - splénomégalie n'était présent que
chez un malade. Ceci confirme les écrits de certains auteurs pour lesquels le
syndrome tumoral est rarement observé au cours du myélome multiple [44].
Sankalé rapportait 81 ,250/0 ~s, mais ces cas n'étaient en rapport avec le myélome
que dans 6,25% des cas [72].
4.3 - Aspects paracliniques
Sur le plan biologique, tous nos malades avaient une VS accélérée. Il faut
rappeler que la VS est accélérée en cas d'anémie. Mais si cette accélération
dépasse 40 à 50 mm à la première heure, l'anémie ne peut plus être incriminée
[77]. Dans l'analyse qui suit nous tiendrons compte du taux d'hémoglobine dans
l'interprétation des résultats de la VS. Ainsi, 36,3% de nos patients avaient une
VS > à 100 mm à la première heure, donc en rapport avec l'affec'tion. Chez 2
malades, l'accélération n'était pas significative (15 mm et 47 mm). Le taux
d'hémoglobine était respectivement de 13 gldl et 9,5 gld!. Ces 2 cas pouvaient
être en rapport avec un myélome à chaînes légères ou un myélome non excrétant,
fonnes pour lesquelles la VS n'est pas accélérée. Mais l'absence d'immunofixation
ne nous permet pas de les typer. Par contre nous avons 2 cas de myélome à
chaînes légères
av~c
une VS à la première heure accélérée (70 mm et 90 mm).
Ceci est inhabituel d'autant plus que le taux d'hémoglobine était respectivement
de 9,5 et 10,2 gldl, excluant une accélération secondaire à une anémie.
L'anémie était présente dans 91 % des cas. Elle était normochrome
nonnocytaire dans 68,1% des cas. Le caractère
régénér~ti~~ ~)ll
non de cette
anémie n'a pu être déterminé, seuls 2 malades avaient un taux de réticulocytes.
Ces données sont rapportées dans beaucoup· d'études qui trouvent environ 60%
- 80
de cas d'anémie. De même Zouré trouvait 89% et N'diaye 76,5 % de cas
d'anémie.
L'hyperleucocytose était retrouvée dans 22,7% des cas. Elle
î1' était
associée à une infection confinnée que dans 13,5 % des cas. Dans les autres cas
le siège du foyer infectieux n'était pas précisé ou était inconnu. Le taux de
globules blancs était normal chez 68,1% des patients et la leucopénie n'était
retrouvée que chez 1 malade (obs. N°IO).
Par contre la thrombopénie qui pour la plupart des auteurs est· rare au
&lu.
moment diagnostic était présente chez 36,3% de nos patients. Cette thrombopénie
était en rapport avec une aplasie médullaire chez seulement un malade (obs.
N°IO). En effet ce malade présentait une pancytopénie avec au médullogramme
une plasmocytose atteignant 750/0. Une bicytopénie était observée dans 31,8 0/0
des cas. L'envahissement de la moelle osseuse par les plasmocytes a pour
principale conséquence une insuffisance médullaire qui s'exprime à des degrés
variables. Cette bicytopénie pouvait donc entrer dans le cadre d'une insuffisance
médullaire car dans 22,70/0 des cas elle était associée à une plasmocytose
~
à
320/0.
L'hypercalcémie était présente dans 50% des cas avec une moyenne de
112 mgll. Cependant la calcémie corrigée plus fiable, n'était disponible que chez
6 malades, l'albuminémie n'étant pas relevée chez la majorité des patients. Dans
5 cas sur 6, le taux était
~
à 120 mg/l, ce qui confinne les données de la
littérature. Cette hypercalcémie était associée à une ostéolyse radiologique chez
tous nos patients, mais dans le myélome l'importance des lésions osseuses n'est
pas corrélée à la calcémie [27].
~
- 81 -
Chez 27% de nos patients on trouvait une insuffisance rénale. Elle était
associée à une hypercalcémie chez tous les patients. La plupart des auteurs
rapportent 30 à 50 % de cas d'insuffisance rénale au cours du myélome multiple
[7]. De même ils soutiennent que l'hypercalcémie est un facteur péjoratif
important dans l'évolution des néphropathies myélomateuses [36]. Cette
néphropathie réalise soit un rem myélomateux, soit une amylose rénale. Ils
entrament le plus souvent une atteinte tubulo-interstitielle, secondaire à la
précipitation de chaînes légères d'immunoglobulines. Dans notre série les 2 cas
rle myélomes à chaînes légères ne présentaient pas d'insuffisance rénale. D'autre
part, l'insuffisance rénale est souvent corrélée à l'importance de la masse
tumorale [44], mais dans notre série il n'existait qu'un cas d'insuffisance rénale
associé à une plasmocytose significative de 51 %. Il faut préciser que le taux de
plasmocytes n'était précisé que chez 10 malades. Aucun cas d'amylose rénale n'a
été rapporté, mais la biopsie qui pennet de poser le diagnostic n'était effectuée
chez aucun malade.
L'hyperprotidémie est fréquente au cours du myélome multiple. Dans notre
étude elle était retrouvée chez 590/0 des patients. Cependant une protidémie
nonnale peut être observée dans les cas de myélome multiple à chaînes légères ou
de myélomes non
excrétants. Dans notre série il n'existait qu'un
nonnoprotidémie, mais
e~le
cas de
ne peut pas être rattachée à ces fonnes de myélome.
En effet la VS à la première heure était très accélérée: 110 mm. De plus
l'électrophorèse des protides sanguins et l'immunofixation n'ont pas été faites.
Par contre 22,70/0 de cas d'hypoprotidémie ont été rapportés alors que dans la
plupart des études elle est exceptionnelle. Zouré ne trouvait que 3,5% dans sa
série. Ceci est d'autant plus significatifque dans notre série il n'existait qu'un cas
de protéinurie élevée pouvant expliquer cette hypoprotidémie. Dans tous les
autres cas, la protéinurie ne dépassait pas 1,5 g/24 h.
- 82-
La migration électrophorétique des IgG se fait généralement dans la zone
des y globulines, celle des
19A dans la zone des
~
globulines. Dans les myélomes
à chaînes légères, le tracé électrophorétique est souvent nonnal [36,59]. Dans
notre série on retrouvait 2 cas de myélome à IgG avec
migration
électrophorétique en y. Les 2 autres cas de myélome à IgG réalisaient
respectivement un pic en
~
et un double pic en
~
et y. Ce double pic réalise donc
une gammapathie biclonale, mais pour certains auteurs elle correspond à
l'expansion d'un clone unique. Ce phénomène serait en rapport avec une
commutation d'isotype IgG vers
19A.
Cependant seule l'utilisation d'anticorps.
anti-idiotypiques et l'analyse des séquences d'amino-acides des immunoglobulines
pennettraient de déterminer l'origine de ces 2 composantes [25]. Il existait
également 2 cas de myélomes à chailles légères A dont la migration
électrophorétique se faisait en y. La plupart des études révèlent que les chaînes
sont plus représentées que les chailles légères A . Cependant dans notre
légères
K
série
2 chaînes légères
ailleurs,
il
K
étaient présentes contre 3 chailles légères A. Par
existait 3 tracés électrophorétiques
normaux que
l'absence
d'immunofixation ne nous pennettait pas d'interpréter.
Les lésions radiologiques étaient dominées par les géodes (58,50/0), la
déminéralisation osseuse (31,50/0). Ensuite venaient les fractures et les tassements
vertébraux (18,20/0 chacun). Cependant ces lésions étaient rarement isolées. La
plupart des patients (58,30/0) associaient aux géodes soit une déminéralisation
osseuse, soit une fracture ou les 3 lésions à la fois. Le tableau de Weissenbach et
Lièvre était retrouvé chez 4 malades soit 18,2% des cas.
Au médullogranune, 77,3% des patients présentaient une piasmocytose
médullaire
dystrophiqu~.
Cependant le taux de cette plasmocytose n'était précisé
que dans 45,40/0 àes cas. Ce taux était significatif chez tous les patients car variait
- 83 -
entre 19% et 79%. Le médullogramme était normal chez 2 patients (obs. N°9 et
N°l7). Le premier malade était atteint d'un plasmocytome solitaire (obs. N°l7),
mais dans l'autre cas (obs. N°9) une ponction sur un autre site ou une biopsie
osseuse était indiquée. En effet le caractère souvent nodulaire de la prolifération
peut aussi expliquer l'absence de plasmocytose.
La majorité de nos patients (68%) était au stade III selon la classification
de Durie et Salmon.. Ces résultats corroborent ·les études de Zouré (89), Ndiaye
(97) et Koffi(2000) qui trouvaient respectivement 75%, 65% et 60% de cas. La
baisse des taux au cours des différentes études témoigne d'une amélioration du
délai de diagnostic en Afrique. Mais 27.3% de nos patients étaient au stade III B,
ce qui reflète le nombre encore important de diagnostics tardifs. Chez 3 patients,
le stade évolutif nia pu être déterminé faute d'éléments suffisants.
4.4 - Aspects thérapeutiques et évolutifs
Tous les patients avaient bénéficié d'une chimiothérapie conventionnelle.
Ce protocole est surtout indiqué chez les sujets âgés de plus de 60 ans. La
moyenne d'âge de nos patients étant de 55 ans, l'utilisation de la chimiothérapie
chez tous les patients ne se justifie pas. Mais les schémas thérapeutiques
préconisés chez les sujets jeunes ne pouvaient pas être appliqués chez nos
patients en raison de l'indisponibilité des moyens techniques nécessaires à leur
réalisation. Cependant la corticothérapie à fortes doses qui par ailleurs est aussi
indiquée chez les sujets âgés pouvait être utilisée, de même que l'association
Vincristine - Adriblastine - Dexaméthasone (V.A.D.) qui semble donner les
mêmes résultats que la dexaméthasone seule. Mais la rareté de ces molécules
dans les officines peut constituer un facteur limitant.
De même le traitement des malades au stade 1 ne se justifie pas. La
toxicit~
de la chimiothérapie sur les cellules normales entraîne des effets délétères
pouvant aller jusqu'à la leucémie chimio-induite. L'abstention thérapeutique
- 84-
associée à ooe surveillance clinique et biologique régulière constituent la
meilleure alternative.
Par ailleurs aucooe précision n'a été apportée sur les traitements
symptomatiques utilisés en dehors de celui des complications infectieuses et
métaboliques comme l'hypercalcémie. Ceci peut altérer la prise en charge,
d'autant plus que le gain de survie observé ces 15 dernières années dans le
traitement du myélome multiple est surtout lié à l'amélioration des traitements
symptomatiques
[48].
Dans
le
cas
des
complications. osseuses,
les
bisphosphonates constituent le traitement de référence, mais ne sont pas encore
disponibles au Sénégal. La radiothérapie pourrait donc dans le cadre d'une prise
en charge pluridisciplinaire notamment avec l'Institut Curie constituer une
alternative.
Les aspects évolutifs n'ont été étudiés que dans 45,4% des cas. L'évolution
était favorable cliniquement dans 31,80/0 des cas, mais sur le plan biologique elle
n'était pas évaluée. Cette évaluation est essentielle car permet de guetter la phase
de plateau au cours de laquelle la poursuite de la chimiothérapie est délétère. De
plus elle permet de diagnostiquer les myélomes multiples réfractaires pour
lesquels un changement de protocole thérapeutique s'impose. Dans 13,6% des
cas, l'évolution était défavorable. Les cas de décès observés étaient secondaires
à une infection. Ceci confinne les' écrits de certains auteurs comme Kumi qui
attestent que les
complicatio~
infectieuses constituent la première cause de décès
au cours du myélome multiple [45].
Il existait un cas de survie prolongée de Il ans chez une malade qui était
au stade IlIA au moment du diagnostic. Ceci pose tout le problème de la fiabilité
de la classification de Durie et Salmon. Dans cette classification, le stade III
correspond à une médiane de survie de 27 mois. Par ailleurs, les cas de survie
prolongée sont très rares (2% dans la série de Kyle). Les tàcteurs Gui favorisent
- 85 -
cet allongement de la SurvIe ne sont pas encore bien connus, malS certains
paramètres sont rapportés comme l'âge inférieur à 45 ans et l'absence
d'insuffisance rénale.
CAS PARTICULIER: PLASMOCYTOME COSTAL (obs. N°I7)
Il s'agit d'un patient de 76 ans, sexe masculin qui a été hospitalisé pour
tuméfaction costale. L'examen physique
retrouv~it des
douleurs thoraciques et
une hypertension artérielle. Le bilan biologique était sans particularités en dehors
d'une hyperlp.ucocytose à 10700 globules blancs (sans foyer infectieux objectivé)
et une hypoprotidémie à 56 g/l. Le médullogramme était normal. La biopsie de la
tuméfaction costale avait permis de poser le diagnostic de myélome costal. Mais
l'immunofixation était nécessaire pour éliminer une dissémination, d'autant plus
que l'électrophorèse des protides sanguins retrouvait un pic en (3.
La découverte d'un plasmocytome solitaire osseux ou extra-osseux impose
,
de faire son bilan d'extension. L'évolution se fait spontanément et parfois même
après traitement vers une dissémination ou une récidive.
Il faut rappeler que les plasmocytomes solitaires sont des formes de
myélome extrêmement rares. Ils siègent principalement aux côtes et au rachis.
Lorsqu'ils sont extra-osseux, leur siège de prédilection est le tractus aero-digestif,
mais d'autres localisations sont possibles. Leur diagnostic repose sur la biopsie de
la lésion. La chirurgie radicale associée à une radiothérapie locale constitue la
base du traitement.
RECOMMENDATIONS
..
. - 86-
A la lumière des difficultés rencontrées dans le dépouillement des dossiers,
il nous a semblé opportun de proposer un modèle de recueil de données cliniques
et paracliniques et une stratégie de prise en charge des patients en cas de
myélome multiple.
~
Faire un interrogatoire complet au cours duquel les éléments suivants
seront précisés : Nom - Prénom - Age - Sexe - Race - Adresses actuelle
et antérieures - Profession - Numéro de téléphone.
~
Faire une anamnèse réduite en insistant sur la description sémiologique
des signes notamment la douleur, la fièvre, l'altération de l'état général.
~
A l'examen physique, préciser le caractère spontané ou non des
fractures, préciser l'existence ou non d'une fièvre, insister sur l'examen
de l'appareil locomoteur, faire un examen neurologique complet.
~
A la paraclinique :
• hémogramme complet et taux de réticulocytes
• calcémie - protidémie - albuminémie - créatininémie - taux de
CRP
• radiographies du crâne, du thorax, du bassin et du rachis
• électrophorèse des protides sanguins
• immunofixation avec dosage de l'immunoglobuline monoclonale
• médullogramme avec précision du taux de plasmo~ytes
• biopsie médullaire si médullogramme non concluant
• électrophorèse des protides urinaires si possible
• E.C.B.U.
- 87 ~
Une fois le diagnostic posé, détenniner le stade évolutif selon la
classification de Durie et Salmon.
~
Rechercher les complications et les traiter : infections, anémie,
hypercalcémie,
hyperviscosité,
insuffisance
rénale,
compressIOns
médullaires ...
~
Débuter la chimiothérapie en tenant compte de l'âge et du stade évolutif:
• :tade 1 : quelque soit l'âge du patient s'abstenir de traiter et
surveiller
• stade II et III : chimiothérapie conventionnelle selon le protocole
d'Alexanian si le patient est âgé de plus de 60 ans. Si le patient a
moins de 60 ans, tenter la corticothérapie à hautes doses
notamment avec la dexaméthasone ou le protocole V.A.D.
~
Surveiller le traitement
• sur le plan clinique, guetter l'apparition d'autres symptômes ou
l'aggravation des signes existants.
• sur
le
plan
biologique,
faire
hémogramme,
calcémie,
créatininémie, uricémie après chaque cure. Puis immunofixation à
la fm de la 6° cure si protocole M - P ou après J21 si protocole
V.A.D. Ce bilan biologique sera demandé tous les 3 mois en cas
de rémission, mais l'immunoflxation en raison de son coût élevé
sera demandé au 12° et 18° mois pour guetter la rechute.
• Faire une radiographie de contrôle des lésions pré-existantes: en
cas de rémission, il existe une régression des
lésio~s.
- 88~
Tenir correctement à jour les dossiers des malades en mentionnant les
données de l'examen clinique et des résultats paracliniques à chaque
consultation.
1
•
CONCLUSIONS
GENERALES
- 89-
Dans le but d'améliorer la prise en charge diagnostique et thérapeutique des
patients atteints de myélome multiple, nous avons entrepris une étude
rétrospective sur Il ans. Durant cette période, 26 cas de myélome multiple ont
été hospitalisés mais seuls 22 dossiers seront exploités faute de données
suffisantes. L'analyse des différentes données a montré les résultats suivants :
Sur le plan épidémiologique, la moyenne d'âge était de 55 ans, ce qUI
confmne le jeune âge de nos patients. Ceci est une particularité du myélome
multiple en Afrique et est rapporté dans la plupart des études africaines. Le taux
élevé de sujets de moins de 40 ans (13,60/0) permet aussi de confirmer ces
données. Ce phénomène pourrait être en rapport avec les stimulations
antigèniques répétées qui favoriseraient l'émergence d'un clone plasmocytaire
tumoral. La prévalence de la maladie est 1cas/477 malades hospitalisés, soit 2
cas/an. Cependant ce taux pourrait être plus élevé en tenant compte des dossiers
non retenus faute de données suffisantes. Le sex-ratio est très élevé : 2,6 en
faveur des hommes.
La corrélation de ce sex-ratio avec
le
rapport
hommes/femmes de malades hospitalisés qui est de l'ordre de 1,2 , confirme qu'il
existe une forte prédominance masculine. Ceci est inhabituel, mais peut
s'expliquer par la taille de notre échantillon et le biais de sélection rapporté plus
haut.
Sur le plan clinique, les circonstances de découverte étaient surtout
cliniques, dominées par les manifestations osseuses (81,80/0). Les douleurs
osseuses constituàient le signe le plus fréquent (54,4%), suivies des fractures dont
le caractère pathologique ou non n'était pas toujours rapporté (22,70/0) et des
tuméfactions osseuses (4,50/0). Les complications neurologiques étaient rarement
au devant du tableau (seulement 9,1 0/0). Il s'agissait d'une paraparésie et d'une
compression médullaire. La découverte n'a été systématique que chez un patient
Il faut aussi nOLer le cas où la circonstance de découverte était une insuffisance
- 90-
cardiaque. Ce mode de révélation est rapporté dans certaines études [61]. Par
ailleurs le tableau clinique ne révélait pas de particularités majeures. Il restait
dominé par les manifestations osseuses, notamment la douleur présente dans
72,7% des cas. Cependant son siège électif au niveau du rachis lombaire n'était
pas retrouvé dans notre étude. L'altération de l'état général était souvent associée
à ce tableau clinique. Elle était présente dans 40,80/0 des cas et s'accompagnait
d'anémie ou de déshydratation. Les complications étaient retrouvées dans 94,5%
des cas. L'anémie le plus souvent nonnochrome nonnocytaire était
la plus
Elle. était suivie des complications osseuses (54%)
fréquente (74,2%).
essentiellement constituée de fractures, de tuméfactions osseuses et de tassements
vertébraux. Les complications neurologiques, rénales et infectieuses étaient
retrouvées respectivement dans 36,3%, 27,2% et 22,7% des cas. Une amylose
cardiaque était notée chez
WI
patient (obs. N° 15).
.
Par contre à la paraclinique, une particularité mérite d'être souligné: le
taux important d'hypoprotidémie et de thrombopénie respectivement 22,7 et 32%
des cas. L'hypoprotidémie quand elle existe est souvent associée à une
protéinurie massive, ce qui n'est pas le cas dans notre étude. La thrombopénie est
souvent secondaire à la chimiothérapie. Dans notre étude elle peut s'expliquer par
le taux élevé de malades au stade III. Ce stade évolutif du myélome s'accompagne
souvent d'une insuffisance médullaire qui entraîne une thrombopénie. Ceci est
d'autant plus significatif que dans tous les cas la thrombopénie était associée à
une anémie. Notre série est constituée de 4 myélomes à IgG dont 2 à IgGK, l à
IgGA. et 2 myélomes à chaînes légères A.. Pour le reste des malades, soit 72,7%
des
cas,
le
type
de
myélome
multiple
n'était
pas
déterminé,
faute
d'immunofixation. De même 45,4% des patients n'avaient pas bénéficié d'une
électrophorèse des protides. Ces résultats révèlent une insuffisance notoire
d'exploration de nos patients. Les lésions radiologiques étaient présentes dans
- 91 -
81,80/0.
Les
géodes
étaient
les
plus
fréquentes
(58,50/0),
ensuite
la
déminéralisation osseuse diffuse (31,50/0). Les fractures et les tassements étaient
de l'ordre de 18,20/0 chacun. Ces lésions étaient associées chez la majorité des
patients (58,3%). Le médullogramme était concluant dans 77,30/0 des cas, mais le
taux de la plasmocytose n'était pas toujours précisé. Le diagnostic était tardif
dans la majorité des cas car 680/0 de nos malades étaient au stade III selon la
classification pronostique de Durie et Salmon.
Sur le plan évolutif, l'issue de l'hospitalisation n'était rapportée que dans
45,4% des cas. Elle était favorable dans 31,80/0 des cas, mais nous avons relevé
13,6% de cas de décès. Ces décès étaient secondaires aux complications
infectieuses. Ceci pose le problème de la nécessité d'une antibioprophylaxie
pendant les 2 premiers mois de la chimiothérapie comme le préconise Kyle.
Sur le plan thérapeutique, seule la chimiothérapie conventionnelle a été
utilisée. Mais la corticothérapie à fortes; le protocole V.A.D. et la radiothérapie
constituent des alternatives qu'il faudrait commencer à exploiter. Leur efficacité
en terme d'amélioration du délai de survie est aujourd'hui démontrée. De même,
les traitements symptomatiques qui constituent l'élément principal du traitement
devraient être plus pris en compte.
A l'issue de notre étude nous pensons que la diversité des manifestations
cliniques fait du myélome multiple une affection multidisciplinaire. Des études
multicentriques permettraient donc une meilleure étude de cette pathologie.
Malgré leur coût élevé, les indications de certains examens complémentaires
comme l'électrophorèse des protides sanguins et l' immunofixation doivent être
élargis. Ils sont essentiels pour l'amélioration du délai de diagnostic,
dans l'évaluation du traitement.
mai~
aussi
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- 92-
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