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VACCINATION PRÉ ET POST TRANSPLANTATION RAPPEL ET MISE À JOUR 2015 D’après la communication orale de C. Cordonnier, Infectious Complication Session EBMT 2015 – 22-­‐25 Mars 2015 Rédigé par le Docteur Maël HEIBLIG (Centre Hospitalier de Lyon Sud , Lyon) Introduction Nombre croissant de patients transplantés : -­ transplantation d’organe solide -­ greffe de moelle : auto, allogreffe Immunodépression : risque accru d’infections et d’infections sévères avec mise en jeu du pronostic vital Vaccination : prévention des infections, permet en cas d’exposition une diminution de la réplication et de la dissémination de l’agent infectieux → intérêt particulier de la vaccination chez le transplanté 2 Rédigé par le Docteur Maël HEIBLIG (Centre Hospitalier de Lyon Sud , Lyon) Introduction: Un certains nombre de questions … Intensité/diminution de l’immunogénicité en particulier à long terme, diminution de l’efficacité ? Devenir de l’immunogénicité vaccinale pré-­ transplantation après la transplantation ? Vacciner différemment selon la transplantation ? Vaccination pré-­greffe ou vaccination du donneur ? Innocuité de la vaccination chez ces patients -­ risque de survenue de maladie vaccinale (vaccins vivants) -­ risque de rejet ? 3 Rédigé par le Docteur Maël HEIBLIG (Centre Hospitalier de Lyon Sud , Lyon) 1. Immunogénicité de la réponse vaccinale chez le transplanté Une des difficultés majeures est d’évaluer l’efficacité de la réponse vaccinale chez le transplanté: Cliniquement : Diminution de l’incidence d’une pathologie infectieuse Biologiquement : Différentes possibilités pour exprimer les niveaux d’expression de titre d’anticorps et leurs fonctions : -­ Moyenne géométrique des concentrations (MGC) d’anticorps -­ Augmentation de la MGC avant/après SCT -­ % de patients en dessous du seuil / « cut-­off » connu comme protecteur chez les sujets immuns : est-­ce protecteur chez le patient transplanté ? -­ Tests fonctionnels (opsonisation, phagocytose) Chronologiquement : Quand évaluer la réponse? (en général 3-­5 semaines post-­vaccination) 4 Rédigé par le Docteur Maël HEIBLIG (Centre Hospitalier de Lyon Sud , Lyon) Haemophilus Influenza B après ASCT Cause de sinusites, bronchites, pneumonies, associées à des taux d’anticorps anti-­PRP bas (prévalence variable dans les pays européens) Vaccination contre Haemophilus Influenza B: -­ Vaccin conjugué > polysaccharidique (Barra et al. 1992) -­ Deux doses font mieux qu’une (Barra et al. 1992, Avanzani et al. 1995) -­ Taux de réponse : 85% après 2 doses -­ Immunisation précoce (3 mois) > retardée (12 mois) (Vance 1998) 5 Rédigé par le Docteur Maël HEIBLIG (Centre Hospitalier de Lyon Sud , Lyon) Immunogénicité de la réponse vaccinale chez le transplanté Des vaccins polysaccharidiques aux conjugués : un accomplissement majeur chez le patient immuno-­‐compromis Vaccins polysaccharidiques (ex : PPV23) : -­ Réponse non T-­médiée = thymo-­indépendante -­ Réponse primaire faible -­ Pas de mémoire vaccinale = pas d’effet « boost » -­ Hypo-­réactivité possible Vaccins conjugués : obtenus par couplage covalent d’un polysaccharide avec des protéines immunogéniques à l'aide de ponts bivalents (ex: PCV13) -­ Réponse T dépendante (thymo-­dépendante) = réponse précoce post ASCT -­ Réponse primaire meilleure -­ Effet « boost » 6 Rédigé par le Docteur Maël HEIBLIG (Centre Hospitalier de Lyon Sud , Lyon) Réponse immunitaire post-­transplantation après PP23 versus PCV7/13 Nb de Schéma PPV23-­post A SCT : faible taux de réponse Auteur Ac Cut-­‐off patients d’immunisation -­ 6 à 12 mois : 30% Molrine 3 doses: 3, 6, 12 mois (+/-­‐ 96 -­Blood 2003 12 à 24 mois : 50% donneur) 1 dose à 6 mois -­Kumar En particulier sir GVHDc CID 2007 64 Pas d’effet boost Meisel 53 Blood 2007 (enfants) % de répondeurs ≥ 0,50 μg/ml 64-­‐75% (+/-­‐ donneur), évalué à 12 mois ≥ 0,35 μg/ml 90% 3 doses de 6 à 10 mois ≥ 0,50 μg/ml 74% 76 (P) vs 82 (T) ≥ 0,15 μg/ml Recommandé du fait de son spectre large (23 valences) Cordonnier 3 doses: % 158 ≥ 0,50 μg/ml 56 (P) vs 54 (T) CID 2009 3, 4, 5 (P) ou 9, 10, 11 (T) % Légende : (P) = précoce, (T) = tardif;; péd = pédiatrique 7 Rédigé par le Docteur Maël HEIBLIG (Centre Hospitalier de Lyon Sud , Lyon) Facteurs influençant la réponse immune au PCV après ASCT (en analyse multivariée) Facteurs Étude Age du donneur < 36 ans 1 IDW01 (PCV7) Etude 2 PCV13 ↗ ↘ Age du receveur Type de donneur (sib versus autres) ↗ Gammaglobulines < 4g/L ↘ ↘ GVHDa ~ ~ GVHDc ↘ 1. Cordonnier et al. CID 2009 2. Cordonnier et al. Submitted 8 Rédigé par le Docteur Maël HEIBLIG (Centre Hospitalier de Lyon Sud , Lyon) Résultats 100 PPV23 PCV13 Serotype 1 Serotype 3 Serotype 4 Serotype 5 Serotype 6A Serotype 6B Serotype 7F Serotype 9V Serotype 14 Serotype 13C Serotype 19A Serotype 19F Serotype 23F MGC d’IgG μg/ml 10 1 0,1 Pre-­‐ Post-­‐ Post-­‐ Post-­‐ dose 1 dose 1 dose 2 dose 3 6-­‐month interval Pre-­‐ Post-­‐ Post-­‐ dose 4 dose 4 PPSV23 0,01 PCV13= Prévenar 13; PPV23= Pneumo23; IgG G MCs= concentration médiane géométrique d’IgG Cordonnier et al. EBMT 2014, Abstr. 151; CID: submitted 9 Rédigé par le Docteur Maël HEIBLIG (Centre Hospitalier de Lyon Sud , Lyon) Evolution des titres d’anticorps dans le temps Etude IDWP01 (PCV7) : 10 ans plus tard 8 PCV7 MGC d’anticorps μg/ml 7 p = 0,09 PPV23 6 Groupe précoce 5 Groupe tardif 4 Tous patients 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Temps (années) EBMT 2015, Abstr. O050 10 Rédigé par le Docteur Maël HEIBLIG (Centre Hospitalier de Lyon Sud , Lyon) Réponse immune DTP et Influenza Tétanos -­ Meilleur schéma : 3 doses en débutant à 6-­12 mois post-­ASCT -­ Taux de réponse : 100% Diphtérie – Polio -­ 3 doses nécessaires -­ Taux de réponse : +/-­ 50% Grippe Facteurs influençant la réponse au vaccin grippal : -­‐ Temps ASCT/vaccination -­‐ Rituximab -­‐ Lymphopénie -­‐ Donneur non sib -­‐ Titres initiaux d’Ab bas -­ Recommandé dans les 2 premières années post-­ASCT -­ Voir plus précocement si GVHDc -­ Réponse à 2 ans : proche population générale -­ Urgent si contexte épidémiologique (si ASCT > 4 mois) 11 Rédigé par le Docteur Maël HEIBLIG (Centre Hospitalier de Lyon Sud , Lyon) GVHD : une contre indication à la vaccination (pour les vaccins non-­vivants) ? Sécurité: -­ Pas de majoration de la GVHD -­ Pas d’effets indésirables sérieux rapportés Efficacité : La GVHD altère t-­elle la réponse immune? -­ Oui, pour les vaccins pneumococciques polysaccharidiques et conjugués -­ Oui, pour la Diphtérie si vaccination précoce -­ Non, pour le vaccin conjugué Haemophilus B 12 Rédigé par le Docteur Maël HEIBLIG (Centre Hospitalier de Lyon Sud , Lyon) Vacciner le donneur ? Pas de vaccination par des vaccins vivants dans les 4 semaines avant le prélèvement de moelle Est-­il utile de « primer » les donneurs? -­ Vaccin PPV23 (Molrine 1994,Storek 2004) NON -­ Vaccin PCV7 (Molrine 2003) OUI/NON -­ Vaccin conjugué Hib (Molrine 1996, Storek 2004) OUI -­ Tetanos (Vance 1998, Storek 2004) OUI En pratique : Faisable, mais éthiquement discutable 13 Rédigé par le Docteur Maël HEIBLIG (Centre Hospitalier de Lyon Sud , Lyon) Recommandations françaises 2012 Vaccin Recommandations Délai après greffe Nombre d’injections Pneumocoque Pour tous les patients greffés de CSH 3 mois 3 doses de vaccin conjugué 13-­‐valent à 3, 4 et 5 mois post greffe + un rappel à 12 mois post greffe avec le vaccin non conjugué à 23-­‐valent* Grippe inactivée (vaccin injectable) Pour tous les patients greffés de CSH annuellement à vie 6 mois (3 mois en cas de situation épidémiologique particulière) 1 ou 2 doses selon l’âge Haemophilus influenzae type B Pour tous les patients greffés de CSH 6 mois 3 doses à 6, 7 et 8 mois post greffe + un rappel à 18 mois post greffe Diphtérie-­‐tétanos-­‐ polio-­‐coqueluche acelullaire** Pour tous les patients greffés de CSH A partir de 6 mois 3 doses à 1 mois d’intervalle à démarrer 6-­‐12 mois post greffe + un rappel 12 mois après la première dose Méningocoque conjugué Pour tous les patients greffés de CSH 12-­‐18 mois 2 doses du vaccin méningocoque C conjugué administrées à 1 mois d’intervalle suivies d’1 dose de vaccin quadrivalent A, C, Y, W135 dans un délai minimum de 1 mois Hépatite B Pour tous les patients greffés de CSH jusqu’à l’âge de 16 ans, et les patients âgés de 16 ans ou plus à risque d’exposition A partir de 6 mois Schéma 4 doses : 6, 7, 8 mois post greffe et rappel à 18 mois Papillomavirus humains Pour les jeunes filles dès l’âge 9 ans et jusqu’à 19 ans révolus A partir de 6 mois post greffe Schéma standard Rougeole-­‐ oreillons-­‐rubéole Pour tous les patients greffés de CSH Au moins 24 mois après la greffe de CSH en l’absence de cGVH et de traitement immunosuppresseur 2 doses espacées d’au moins 1 mois Varicelle Uniquement pour les patients greffés de CSH séronégatifs pour la varicelle Au moins 24 mois après la greffe de CSH en l’absence de cGVH et de traitement immunosuppresseur 2 doses à 2 mois d’intervalle * Le rappel à 12 mois sera réalisé avec le vaccin polyosidique non conjugué 23 valent sauf en cas de GVH chronique où le vaccin conjugué 13-­‐valent sera utilisé (le vaccin conjugué 13-­‐valent est utilisé hors AMM pour les adultes entre 18 et 50 ans) ** Utilisation du vaccin pédiatrique comportant la valence fortement dosée pour la diphtérie et le tétanos, y compris chez l’adulte (recommandation hors AMM) 14 Rédigé par le Docteur Maël HEIBLIG (Centre Hospitalier de Lyon Sud , Lyon) Conclusion La vaccination post-­transplantation est efficace et sûre, avec un rapport coût-­bénéfice intéressant Des essais prospectifs sont cependant nécessaires pour des populations spécifiques (conditionnement d’ASCT, sous-­types d’hémopathies) et chez les survivants à long terme La politique de vaccination est encore la plupart du temps négligée et doit encore rentrer dans les pratiques courantes propres à chaque centre 15 Rédigé par le Docteur Maël HEIBLIG (Centre Hospitalier de Lyon Sud , Lyon)
