Ethique et nutrition en gériatrie

Ethique et nutrition
en gériatrie
François Loew
Conseil d’Ethique
Clinique des HUG
Groupe Page, CHUV
17 mars 2005
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Plan
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•
•
•
Cas de Mme Aline
Quelques définitions
Les principes et valeurs éthiques
Qui est concerné ?
La communication
Bases légales
Autonomie, capacité de discernement, référent th.
Délibérer, décider, évaluer
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Un conflit éthique, c’est une
interrogation (individu, équipe,…)
• Morale (fonction de régulation) ou éthique
(fonction de légitimation) ?
• Un conflit de valeurs
• Qu’est-ce qui est « bien » ? (Fuchs E, Comment faire
pour bien faire ? 1996)
• Le cas de Mme Aline
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Mme Aline, 81 ans
• Veuve, vit avec sa fille
• Dépend de sa fille pour la préparation des
repas, la toilette, les sorties à l’extérieur, les
médicaments, la gestion de l’argent
• Perte de poids récente (>10%), « ne mange
plus »
• « Alzheimer »
• Pneumonie, hospitalisation
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Les indications à renutrir
• Stabiliser – améliorer le poids
- mieux traiter l’infection
- prévention de nouvelles infections
- amélioration fonctionnelle
• Comment renourrir ?
- Alimentation orale adaptée
- fractionnement
- Suppléments nutritionnels ?
- Sonde naso-gastrique ?
- Alimentation parentérale ??
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Une situation de conflit éthique
Les médecins
Médecin traitant
? Oublié !
Mme Aline
La fille
Diagnostic difficile
Renutrition !
Fausse-routes
Sonde naso-gastrique
Les soignantes
Désorientée
Souffrance / sonde
Angoissée
Apprivoiser
« Je lui ai promis Sonde arrachée 2 fois Alim. orale adaptée
qu’elle resterait à « Je veux rentrer
domicile »
chez moi »
Assistante sociale
Culpabilisée
Acharnement nutrit !
Epuisée…
Aide à domicile ! 6
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Ethique et personnes âgées
• Complexité des soins
• Equipe pluridisciplinaire
• Nouveaux savoirs professionnels spécialisés
(ex. gériatrie)
• Diversité des cultures, des sensibilités
• Le respect de l’autonomie = modèle dominant
alors que l’autonomie est suboptimale
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Les 4 grands principes éthiques
Au nom de…
•
•
•
•
Le respect de son autonomie : ??
La bienfaisance :
La non-malfaisance :
La justice, l’équité :
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Démarches éthiques
• Les grandes écoles de l’éthique (Mahowald 1994)
- philosophique
- princip(l)iste
- casuistique…le cas
• Approche pragmatique : démarche critique et
argumentée sur les démarches et pratiques, et
les valeurs morales qui s’y appliquent
(A. Mauron 1996)
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Principes et valeurs éthiques
• Respect de l’autonomie
•
•
•
•
Capacité de discernement
Volonté, le meilleur intérêt
Véracité, vérité
« Dignité »
• Bienfaisance
• Non-malfaisance
•
•
•
•
Proportionnalité
« Confort »
Sécurité
Acharnement thérapeutique,
futilité
• Justice
• Solidarité
• Responsabilité
• …
Respect de la vie
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Comment « résoudre » un conflit
éthique
•
•
•
•
Règles
Concepts
Outils
Ressources
Un conflit de valeurs…
F. Loew, Poliger mars 05
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Le partenariat entre les acteurs
• Qui sont les acteurs ?
- le/la patient/e
- proches
- médecin(s) traitant(s)
- soignants
- autres professionnels
↪ Ecoute
↪ Coordination
↪ Cohérence
↪ Consensus ?
Acad. Suisse Sc. Méd. 2004
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Celui (celle) qui sait
Devrient 1990
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Celui (celle) qui parle bien
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Devrient 1990
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Celui (celle) qui dit : « demander aux
chefs »
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Devrient 1990
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La communication
• Une démocratie délibérative explicite
• Le jargon … « elle a une albumine à 28 avec une
CRP normale, vous vous rendez compte ? »
• les mots tiroirs et le sens des mots (décodage)
- pour son confort
- pour sa qualité de vie
- respecter son autonomie
- respecter sa dignité
• Un espace-temps indispensable
• L’argumentation éthique (quelles valeurs ?)
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Aspects cliniques, techniques
• Bénéfices-risques de la renutrition par sonde vs
alimentation orale ? (McCann 1999)
• Origines de la dénutrition :
- Maladie cachectisante ?
- Troubles dépressifs ?
- Troubles du comportement ?
- Abus psychologique, insuffisance de soins ?
- Médicaments ?
- Isolement, problèmes d’argent ?
• Compétences gériatriques et psychogériatriques !
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Dimensions légales
• Protection de la personnalité (ex. de la prise
de sang)
• Le consentement informé du patient est
exigé pour tout acte diagnostique et
thérapeutique (Loi K.1.80, art 5.)
• Directives anticipées
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Le consentement libre et éclairé
Loi K.1.80
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Facteurs socioculturels et psychologiques
modulant l’autonomie décisionnelle
• Etre à domicile versus dans un lit d’hôpital
• Dépendance dans les activités de la vie
quotidienne (mobilité, démence,…)
• Douleurs, maladies
• Dépendance affective, conflits familiaux
• Information
• Ancienne profession, niveau d’éducation, revenus
• Force de caractère, séduction, notoriété
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Mme Aline n’a pas sa capacité de
discernement
• Peut-on l’obliger à la sonde NG ?
• Qui décide
- la fille ?
- l’équipe médico-soignante ?
- une autorité tutélaire ?
• Directives anticipées et représentant
thérapeutique
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Les dimensions de l’éthique
• Déontologie (éthique professionnelle)
- le Serment d’Hippocrate
- Ethique ans la pratique des soins ASI 1990
- Code de déontologie de la FMH 2003
• Les recommandations de l’Académie Suisse
des Sciences Médicales
• La littérature bioéthique: l’alimentation
artificielle est un traitement…
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Académie Suisse des Sciences
Médicales (www.assm.ch 2004)
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Les dimensions de l’éthique
• Représentations, culture :
- symbolique de l’alimentation (… la vie !)
- conflit lorsqu’on envisage l’arrêt de
l’alimentation en soins palliatifs
• Religion, croyances, spiritualité
- rites religieux
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La boîte à outils de N. Léry – Lyon
Les dimensions de la réflexion éthique
• Culture, spiritualité
• Recommandations,
charte
• Déontologie
• Lois
• Technique, clinique
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Les scénarios d’H. Doucet
• « Le dilemme éthique »
→ sortir du « binaire », explorer des pistes
• Elaborer 3 scénarios (ou plus) possibles à
partir de la situation avec :
- les objectifs et les conséquences
prévisibles
(avantages attendus, risques)
- les valeurs privilégiées
- les valeurs négligées
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Scénario A : sonde nasogastrique
↣Apports nutritionnels optimaux
Améliorer le pronostic infectieux, la qualité de vie
• Contrôle des électrolytes, paramètres nutritionnels
et infectieux
• Reposer la sonde, sédation si nécessaire
Valeurs privilégiées : bienfaisance, respect de la vie
Valeurs négligées: non-malfaisance, non respect de
sa volonté présumée (arrache la sonde)
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Scénario B: alimentation orale adaptée
↣Apprivoiser, rassurer la patiente, diminuer le
stress (angoisse)
Ne plus la faire souffrir (qualité de vie)
• Objectifs nutritionnels sub-optimaux dans un
premier temps
Valeurs privilégiées : Non-malfaisance, bienfaisance
psychologique, respect de sa volonté présumée
Valeurs négligées : bienfaisance « biologique »
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Scénario C: hospitalisation psychiatrique
• Mme Aline s’est agitée, a arraché ses tuyaux,
transfert en urgence par le médecin de garde
↣ Assurer un contrôle optimal des symptômes
psychiatriques
↣ Soulager l’équipe (et la fille ??)
• Hypothèque +++ le retour à domicile
Valeurs privilégiées: bienfaisance, sécurité
Valeurs négligées: bienfaisance psychologique,
partenariat avec la fille, fidélité à la promesse
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Conflit de valeurs
Les médecins
Médecin traitant
???
Mme Aline
Les soignantes
La fille
Fidélité
Amour
Respect
Burn-out
Bienfaisance
Respect de la vie
Qualité de vie
« Je veux rentrer
chez moi »
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Non-malfaisance
Bienfaisance psychol.
Qualité de vie
Assistante sociale
Aider, soutenir ! 31
Et mes valeurs à moi ?
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Exigences d’une « bonne »
délibération
• La décision prise importe moins que la
manière dont elle a été prise et l’explicitation
des valeurs sous-tendant la décision
H. Doucet
• Vérification a posteriori de la validité des
choix faits par la catamnèse
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En guise de conclusion, la réflexion éthique
est un apprentissage
• de l’inconfort, du questionnement
• de l’argumentation
• de la communication et du partage
Merci !
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Références 1
• Mahowald MB, So many ways to think, Geriatric Medicine
Clinics 1994
• Fuchs E. Comment faire pour bien faire ? Le champ
éthique, Labor&Fides 1996
• Martin J. Démence et alimentation en fin de vie: comme
faire juste ? Med Hyg 2000;58:1830-2
• Discussion pédagogique d’un cas de dénutrition sévère,
Conseil d’Ethique Clinique des Hôpitaux Universitaires de
Genève. www.hug-ge.ch/ethique
• McCann R. Lack of evidence about tube feeding – Food for
thought. JAMA 1999;282:1380-1.
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Références 2
• Doucet H. « Historical Context : Deliberation and
Methodology in Bioethics », H. Doucet, JM Larouche et KR.
Melchin, Ethical Deliberation in Multiprofessional Health
Care Teams, Ottawa, University of Ottawa Press, 2001, 1327.
• Mauron A. Petit glossaire d’éthique. Genève : UREB – unité
de recherche en bioéthique, Université de Genève 1996.
www.medecine.unige.ch/ureb/
• Département interfacultaire d’éthique, Uni Lausanne
www.unil.ch/erie
• Directives médico-éthiques et recommandations pour le
traitement et la prise en charge des personnes âgées en
situation de dépendance (2004). www.assm.ch
• ASI : www.sbk-asi.ch
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