Ada Poranek

Volume 22, Numéro 3,
Septembre 2007
Prix de l'étudiant en médecine 2007
L’évolution de la douleur
Ada Poranek
Université Dalhousie
La douleur est des composantes de l’expérience humaine une des plus fondamentale et
universelle. Elle est présente dans les diverses sociétés du globe depuis le tout début de
l’humanité. Toutefois, la douleur n’a pas le même sens pour nous aujourd’hui que pour nos
ancêtres. Pour ces derniers, la douleur était causée par les puissances divines et était
acceptée comme étant normale. Dans la société occidentale moderne, la douleur est jugée
indésirable et a une explication médicale à fondement scientifique. Elle est définie comme
« une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire
présent ou potentiel, ou décrite en terme d'un tel dommage1 ». Les mystères de la douleur
n’ont pas encore tous été élucidés. La douleur en soi peut devenir une maladie chronique et
un défi pour la médecine moderne. Cet essai examine le mode de compréhension de la
douleur dans le passé et aujourd’hui dans notre société et dans la perspective de son
application à la future gestion de la douleur.
Dans le passé lointain, on pensait que la douleur avait une origine surnaturelle et on croyait
qu’elle était causée par de mauvais esprits ou des dieux en colère2,3. La douleur était traitée
par des chamans qui avaient recours à des rites magiques ou encore rendaient le patient si
inconfortable que l’esprit le quitterait3. Certaines cultures utilisaient un autre remède, la
trépanation qui consistait à percer des trous de la grosseur d’une pièce de monnaie dans la
boîte crânienne2. Les Indiens Paracas du Pérou pratiquaient la trépanation pour faire sortir les
esprits malins qui occupaient une personne possédée4. La récupération d’anciens crânes
cicatrisés indique que les patients survivaient à l’opération2. On ne peut qu’imaginer la
douleur qu’ils ont éprouvée.
La douleur avait un sens profondément religieux. Cela était le plus évident à l’Âge des
ténèbres de la chrétienté médiévale connue comme l’Âge de la foi. À cette époque, la
croyance centrale était que la couleur était « une bénédiction et une épreuve de la foi » dont
le seul remède était la sainteté5. Les flagellants torturaient publiquement leur corps pour
atteindre l’illumination5. Ils « se flagellaient avec des lanières aux extrémités cloutées en
chantant, priant et sanglotant jusqu’à ce qu’ils s’effondrent… »5. La douleur était une punition
divine et un aspect normal de la vie quotidienne.
La douleur a continué d’être acceptée jusqu’au début du XIXe siècle. Dans les premières
sociétés européennes, les enfants étaient frappés à l’école, les criminels étaient fouettés, les
prostituées flagellées et les exécutions se déroulaient en public sous les acclamations de
foules5. La médecine dont le but était de traiter les maladies pour accroître le bien-être n’était
pas non plus sans douleur. La description de l’amputation d’une jambe en 1841 rapportée
dans le New York Herald brosse un tableau très clair de la douleur dans le passé :
[Le] professeur a pris un long couteau luisant, a localisé l’os avec ses doigts et a enfoncé le
couteau avec soin, mais rapidement. Le garçon a lancé un cri terrible . . . la première incision
depuis l’intérieur faite, la lame sanglante du couteau est sortie de la blessure frémissante, le
sang coulait à flots, la scène était à soulever le cœur . . . La scie brillait dans les mains de

l’opérateur . . . elle crisse et broie une fois, deux fois, puis le membre inutile des orteils
jusqu’au milieu de la cuisse est rapidement déposé dans la cuve sous la table . . .6
[traduction]
Les chirurgies et les amputations comme celle décrite ci-dessus ont été pratiquées pendant
des siècles sans soulagement efficace de la douleur. Ce n’est qu’au début des années 1840
que la douleur associée aux importantes interventions chirurgicales a été considérablement
réduite grâce à l’anesthésie. La découverte de l’anesthésie est l’un des « plus grands présents
à l’humanité »6 et mérite que l’on s’y attarde.
Beaucoup de personnes ont contribué à l’évolution de l’anesthésie. Toutefois, c’est Crawford
Williamson Long qui a découvert le premier anesthésique général connu sous le nom d’éther5.
Le 30 mars 1842, Long a excisé une tumeur à l’arrière du cou de James M. Venables qui a
inhalé de l’éther pendant toute la durée de l’intervention5. La chirurgie a été consignée
comme indolore et sans incidents5. Malheureusement pour Long son ingéniosité n’a pas été
reconnue parce qu’il n’a pas publié ses constatations5,6. Au moment où Long a commencé à
revendiquer sa découverte, d’autres luttaient pour qu’elle leur soit attribuée5.
Les avantages de l’anesthésie ont suscité de l’opposition au départ. Les gens ordinaires
résistèrent à l’idée de l’absence de douleur. La douleur indiquait que les organes d’une
personne étaient intacts et qu’elle était vivante5. L’anesthésie générale s’apparentait aux
états proches de la mort comme le coma, les empoisonnements mortels et les traumatismes
crâniens5 et n’était donc pas considérée comme un état souhaitable. De même, les médecins
croyaient que la douleur était un mal nécessaire en médecine. La douleur devait être
supportée pour des raisons de sécurité parce qu’elle guidait la conduite du chirurgien durant
une intervention5. Il y avait en outre des objections religieuses. Les pasteurs citaient des
passages de la bible pour rappeler au public que la douleur correspondait à la volonté divine5.
L’Église a mis en garde contre l’anesthésie durant l’accouchement sous prétexte qu’elle
empêcherait la formation de liens affectifs entre la mère et l’enfant5.
Comme beaucoup de nouveautés médicales, il a fallu du temps pour que l’anesthésie soit
acceptée. Un important progrès vers l’acceptation de l’anesthésie est attribué à John Snow, le
premier anesthésiste moderne5. Le 3 avril 1853, il a été appelé au palais de Buckingham où il
a administré du chloroforme à la reine Victoria pour soulager ses douleurs d’enfantement5.
Après l’accouchement, la Reine a dit que cela avait été « apaisant, reposant et infiniment
agréable »5. L’appui de la reine à l’anesthésie s’est répandu dans tout l’empire. Un
changement favorable dans la perspective de la chirurgie sans douleur a commencé à
s’imposer.
L’accueil favorable de l’anesthésie a amené un nouveau concept, soit que la douleur n’est pas
nécessaire. À partir du milieu du XIXe siècle, les patients ont commencé à demander d’être
endormis5. Et le demandent encore aujourd’hui. Les patients estiment que la douleur est un
état inacceptable qui exige une intervention. Jadis jugée non appropriée, l’anesthésie est de
nos jours essentiellement un droit du patient.
En outre, l’explication de la douleur est passée du domaine divin au domaine physiologique en
ce sens que l’existence de la voie de la douleur a été établie. La douleur trouve son origine
dans un réseau complexe de neurones comprenant au moins trois niveaux : périphérique,
spinal et supraspinal7. En deux mots, le niveau périphérique se compose des fibres (axones)
afférentes qui transmettent les sensations, y compris la douleur, à partir de la périphérie7. La
connexion de ces fibres sensitives se trouve dans la corne postérieure de la moelle. De là,
l’influx est transmis au cerveau par les voies ascendantes7. La modulation de la douleur se

produit à ces trois niveaux par les voies inhibitrices qu’il est aussi possible de contrôler de
manière pharmacologique.
Cette voie physiologique de la douleur se prête bien à l’explication de la douleur d’une foulure
de la cheville ou d’une crise cardiaque. Elle confirme le lien direct entre la douleur et la
présence d’une cause sous-jacente comme une maladie ou un trauma. Toutefois, elle ne peut
servir à expliquer toutes les douleurs. La douleur chronique qui persiste longtemps après la
cicatrisation d’une blessure est beaucoup plus complexe et est multifactorielle. Des facteurs
psychologiques, physiologiques, sociaux et culturels interviennent dans sa manifestation8. La
douleur chronique n’est pas simplement le symptôme d’une lésion; elle est en soi une
maladie.
Cette maladie est un important problème de santé. Elle touche entre 18 % et 29 % de
Canadiens adultes9 dont beaucoup doivent attendre des années avant d’être admis dans une
clinique de traitement de la couleur. Et même lorsque le traitement devient disponible, la
douleur résiste souvent aux thérapies conventionnelles à base d’analgésiques et d’opioïdes7.
La connaissance des mécanismes de la douleur chronique comme la sensibilisation spinale et
la plasticité du système nerveux central a beaucoup progressé, mais nombre de questions
sont toujours sans réponse7.
Le fait que la douleur soit subjective vient en compliquer la compréhension. La même lésion
sera interprétée différemment par différentes personnes. On sait que l’humeur, l’attention, la
motivation et la cognition altèrent la perception de la douleur10. L’attention centrée sur un
stimulus douloureux ou l’anticipation ou la crainte de la douleur peut exacerber la douleur
ressentie11. Récemment, il a été montré au moyen de l’imagerie par résonance magnétique
fonctionnelle qu’il y avait activation accrue des zones du cerveau chargées de la perception de
la douleur chez les patients dont le seuil de douleur est bas11.
Sans égard à sa cause ou à son type, la douleur chronique a un effet destructeur sur les
patients et leurs familles. Les activités quotidiennes, le revenu, les rapports sociaux et le
sommeil sont affectés et les patients sont plus susceptibles de souffrir d’anxiété ou de
dépression9. Les traitements médicaux actuels souvent ne parviennent pas à soulager la
douleur et le coût pour le régime de soins de santé canadien est énorme9.
Comme ses prédécesseurs qui ont eu à relever le défi que représentait le soulagement de la
douleur de la chirurgie et de l’enfantement, la médecine moderne est confrontée au casse-
tête de la compréhension et de la guérison de la douleur chronique. Il existe une tendance
erronée de voir la douleur chronique comme unidimensionnelle et cette tendance entraîne un
vide dans la compréhension culturelle de la douleur chronique. Des patients souffrent en
silence et sont parfois blâmés pour leur état par la société et les institutions. L’Histoire nous
enseigne comment le passage d’une explication religieuse à une explication scientifique a
modifié la gestion de la douleur aiguë. Une évolution similaire de la pensée et de l’attitude de
la part des professionnels de la médecine s’impose pour influencer la transition d’une
démarche « monothérapeutique » à une démarche multidimensionnelle par rapport au
traitement de la douleur chronique. Ce changement d’attitude est fondamental à la
découverte future de meilleures thérapies pour soulager la douleur chronique.
Références
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