QUI NE DEVRAIT PAS RECEVOIR LE VACCIN ACYW-135 CONTRE LES MÉNINGOCOQUES?
Votre enfant ne devrait pas recevoir le vaccin :
s’il a déjà été aeint d’une maladie neurologique appelée syndrome de Guillain-Barré dans les huit (8)
semaines suivant un vaccin antérieur;
s’il reçoit des doses élevées de corcostéroïdes ou de médicaments immunosuppresseurs, comme une
chimiothérapie, ou s’il a présentement une maladie qui réduit les moyens de défense naturels du corps, comme le
cancer; dans ce cas, il doit aendre la n du traitement ou de la maladie avant de recevoir le vaccin, si possible;
s’il a reçu un autre vaccin à polysaccharide contre Neisseria meningidis au cours des six (6) derniers mois.
ET SI JE DÉCIDE DE NE PAS RECEVOIR LE VACCIN?
Les valeurs et les croyances inuencent les décisions sur la vaccinaon. En vigueur à compter de juillet 2014, ce vaccin est
obligatoire en vertu de la Loi sur l’immunisaon des élèves. Tout parent ou tuteur qui ne veut pas faire vacciner son enfant
devra fournir une exempon valide notariée. Vous pouvez obtenir le formulaire d’exempon au Bureau de santé de KFL et A
sur demande. Si vous décidez de ne pas faire vacciner votre enfant, sachez qu’il sera à risque de contracter la méningite.
Risques du vaccin
Environ 200 cas par
année au Canada
Enflure du cerveau
qui cause une perte d’ouïe, un accident vasculaire
cérébral (AVC) ou des crises convulsives
Infection du sang
causant un choc et une défaillance des organes
D’autres infections
des poumons, des arculaons,
des os, du cœur et de la peau
D
É
c
È
s
1 sur 10 cas graves
Risques de la mÉningite
D
É
c
È
s
Z
É
RO
Maux de tÊte et fatigue
jusqu’à 6 personnes sur 10
Douleur au bras:
jusqu’à 6 personnes sur 10
versus
Adapté à parr d'informaon du ministère de la Santé et
des Soins de longue durée, 2010.
Pour en savoir plus:
Bureau de santé de KFL et A
www.kapublichealth.ca
Santé Canada
www.hc-sc.gc.ca
Agence de la santé publique du Canada
www.publichealth.gc.ca
COMMENT PRÉPARER MON ENFANT?
Parlez à votre enfant du vaccin.
Remplissez et retournez le formulaire de
consentement.
Passez en revue les conseils pour réduire la peur
et l’anxiété (p. ex., compter jusqu’à 10, ne pas
regarder l’aiguille, se concentrer sur la respiraon).
Assurez-vous que votre enfant mange le jour de la
vaccinaon.
Faites-lui porter une blouse à manches courtes le
jour de la vaccinaon.
Instructions pour les parents
1. Lisez la feuille d’informaon ci-jointe sur le vaccin contre les méningocoques.
2. Détachez le formulaire de consentement. Remplissez la pare avant de cee page.
3. Retournez le formulaire signé à l’enseignant de votre enfant.
1. RENSEIGNEMENTS SUR L’ÉLÈVE
Consentement au vaccin ACYW–135 contre les méningocoques
2. ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX DE L’ÉLÈVE
3. CONSENTEMENT À LA VACCINATION
J’ai lu, ou quelqu’un m’a expliqué l’informaon ci-jointe sur le vaccin contre les méningocoques. On a répondu à mes
quesons à ma sasfacon. Cochez une réponse parmi les suivantes:
OUI, veuillez vacciner mon enfant au moyen d'une (1) dose du vaccin contre les méningocoques.
NON, veuillez ne pas vacciner mon enfant contre les méningocoques.
NON, mon enfant a déjà reçu le vaccin contre les méningocoques donné aux élèves de 7e année (p. ex., Menactra)
à la date suivante:
Date de naissance École
Nom du parent/tuteur
Signature du parent/tuteur Date
Tél. à la maison
COCHEZ UNE RÉPONSE Si oui, expliquez.
Au travail ou cellulaire
PrénomNom de famille
otre enfant a-t-il déjà eu une réacon
à un vaccin?
A-t-il des antécédents d’évanouissements
ou de crises convulsives?
A-t-il un état médical grave?
Votre enfant a-t-il des allergies? Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Année Mois Jour
La collecte de l’informaon dans ce formulaire est autorisée en vertu de la Loi sur la protecon et la promoon de la santé et respecte les règles spulées
dans la Loi de 2004 sur la protecon des renseignements personnels sur la santé. Vous n’êtes pas tenu de fournir vos renseignements et vous pouvez rerer
votre consentement par la suite. Veuillez adresser toute queson au sujet de la collecte de ces renseignements à Ed Gardner, directeur, programme de
prévenon des maladies infeceuses, Bureau de santé de KFL et A, 221, avenue Portsmouth, Kingston (Ontario) 613 549-1232 ou 1 800 267-7875.
En signant, j’indique au Bureau de santé de KFL et A que je suis le père/la mère/le tuteur/la tutrice/l’élève ayant légalement le pouvoir de consenr à cee
vaccinaon au nom de l’enfant/en mon nom. À moins d’être annulée, la présente demande est valable pendant toute la période nécessaire pour donner les
trois doses du vaccin.
Date:
Remarque : Si votre enfant a besoin d’une aenon spéciale, appelez le Bureau de santé de KFL et A au 613 549 1232 ou au 1 800 267-7875,
poste 1451.
Enseignant Année
Garçon Fille