44e Colloque National des Biologistes des Hôpitaux Généraux Nantes 23‐25 Septembre 2015 Biologie délocalisée au service d’accueil des urgences : bénéfices et enjeux d’organisation pour le SAU et pour le LBM POCT in ED : benefits and organization issues for ED and the medical lab Etude PEARL Point of care testing in the Emergency department with Acute and Rapid Laboratory E.Revue ,L. Burc*, M. Veillard*, P. Foucault*, D. Pelie* Emergency Department and prehospital EMS (SMUR) *Central Laboratory Department Louis Pasteur Hospital , Chartres (France) erevue@ch‐chartres.fr lburc@ch‐chartres.fr ACNBH 44ème Colloque National des Biologistes des Hôpitaux Nantes, 23‐25 septembre 2015 ODPC N°1495 DECLARATION D’INTERET DANS LE CADRE DE MISSIONS DE FORMATION REALISEES POUR L’ACNBH Dr Laurence BURC Exerçant au CH Louis Pasteur Chartres déclare sur l’honneur avoir un/des intérêt(s) avec les entreprises pharmaceutiques, du diagnostic ou d’édition de logiciels en relation avec le DMDIV et/ou le sujet présenté : Radiometer Dr Eric REVUE Exerçant au CH Louis Pasteur Chartres déclare sur l’honneur ne pas avoir d'intérêt, direct ou indirect (financier) avec les entreprises pharmaceutiques, du diagnostic ou d’édition de logiciels susceptible de modifier mon jugement ou mes propos, concernant le DMDIV et/ou le sujet présenté. Hopital de Chartres • • • • SAU: 42000 passages/an ≈ 460 dechocages/an Laboratoire : 25,2 M “B” en 2014 760 bilans /j (21,4% SAU) 35 30 2012 2013 2014 Nombre de déchocage 160 140 120 100 80 60 40 20 0 25 20 15 10 5 0 0h 2h 4h 6h 8h 10h 12h 14h 16h 18h 20h 22h Heures Typologie des patients au déchocage des Urgences Activité horaire SAUV 2012 : REORGANISATION PREALABLE DU SAU L5 non URGENT 10-15 % TRIAGE NURSE +PHYSICIAN 80 % L1 VITAL DISTRESS THROUGHPUT LABORATORY RADIOLOGY SPECIALISTS Hospitalization : 30 – 40 % HOSPITALIZATIONS (50 % Med ward/ 50 % Short Stay Unit) Transferts EMT 4 % L 2,3,4 5% 60 % Why /What patients are waiting in the ED ? Europe USA TRIAGE = 5 % ER = 15 % Waiting EP = 11 % Lab and CT = 25 % Specialist = 5 % Lab = + 72 min (IC 5 % : [66 - 78]) CT = + 59 min (IC 95 % : [54 - 65]) CS = + 321 min LOS Bed = 36 % Papers = 4,6 % Transport = 1,6 % Kocher KE, et al. Acad Emerg Med 2012 “vraie vie” • H, 63 ans prise en charge faiblesse des MI etat de choc bradycardie < 45 /mn TA 7/4. • Diagnostic d’hyperkalemie severe (K+ 7,8 mmol/l) • Diagnostic rapide nécessaire • Traitement par Insuline + Glucose + Bicarbonates Réduction des délais des résultats et d’orientation • 817 DT suspects de SCA • Multimarqueurs • Résultats : ‐ Forte VPN (Myo‐ Délais médians entre prélèvements et résultats : 71 min labo. central vs 24 min POC (P,0.001). Tropo) ‐ Exclusion du diag dès 90 min McCord J. et al. Circulation 2001 Remerciements Pr Patrick Plaisance 7 Influence sur la durée de séjour Goodacre SW. et al. Heart 2011 Remerciements Pr Patrick Plaisance 8 Influence sur la durée de séjour • DDS au SAU avant (n = 252) et après implantation (n = 211) : – Moyenne : 8.46 7.14 heures (p = 0.016) • Pas de différence significative de DMS pour la population totale pendant la période d’étude. Lee‐Lewandrowski E. et al. Am J Clin Pathol 2009 Remerciements Pr Patrick Plaisance 9 BD et durée de séjour • Triage par l’ESI (tris 1 exclus) Jang et al. Ann. Emerg. Med. 2013 Remerciements Pr Patrick Plaisance 10 Contexte Chartres Article L. 6211‐18 du CSP, les Analyses De Biologie Délocalisées doivent être limitées aux paramètres biologiques d’urgence vitale car la phase analytique d’un examen ne peut être réalisée en dehors du laboratoire de biologie médicale sauf nécessité d’une décision thérapeutique urgente. Avant 2012 Apres Automate standard Gestion labo Laison Informatique Activité cotée Réanimation ✓ ✓ ✓ ✓ PFE ✓ ✓ Pneumologie ✓ ✓ SAU Temps technicien 0,6 ETP Automate a cassette Gestion labo Liaison Informatique Activité cotée Contexte Chartres: 2012 Article L. 6211‐18 du CSP, les Analyses De Biologie Délocalisées doivent être limitées aux paramètres biologiques d’urgence vitale car la phase analytique d’un examen ne peut être réalisée en dehors du laboratoire de biologie médicale sauf nécessité d’une décision thérapeutique urgente. BMD progressivement gérée et contrôlée par le labo • Création commission biologie délocalisée • État des lieux de l’existant: contrôle progressif • Mise en place de connexions/ habilitation • Mise en situation d’accréditation dés le démarrage (22870) • Accompagnement des projets via la commission • Contrôle complet (?) de la BMD Etat des lieux et contraintes du projet de délocalisation FORCES Fiabilite FAIBLESSES Competence Cout Maitrise laboratoire Formation du personnel Délai acheminement Accréditation OPPORTUNITES Reprise en main MENACES de biologie par labo Résistance au changement Réorganisation SAU Effet win‐win garanti ? Réorganisation laboratoire Reduction du personnel ? Objectif Lune mise en place biologie delocalisée • • • • • • • • Simple , clair , ambitieux Fixer une Deadline Réaliste, faisable Indicateurs de suivi Coaching permanent “comment nous allons y arriver” “Win – win” objectif Communiquer, évaluer Etape 1: 6 étapes du Process 1. Admettre le probleme – état des lieux 2. Réunion des équipes 3. Identification des barrières et obstacles 4. Choix des outils 5. Objectifs 6. Suivi des indicateurs 15 Constat de départ • Situation actuelle • Indicateurs (Temps réalisation des examens, obtention, délai enregistrement,) • Identification des barrières potentielles? • Resources? Financières Personnelles ? • Logistique ? • Culturelle ? • Quelles stratégies adopter ? Etape 2: Equipe process • Parties prenantes ? • Personnes Ressources ? • Obstacles ? • Soutiens, supports ? Médecins Infirmières Techniciens Médecin Urgences Chef Labo Cadres Brancardage IDE SAU Labo Direction Labo Informatique Autre ? Analyse du processus Mindmapping Etape 3: Lister les personnes “ressources” 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Lister les problèmes 04/03/2014 Lister les éléments “bloquants” Lister les solutions possibles 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Etape 4: Outils pour la mise en place • Quels outils sont nécessaires ? • Qu’est ce qui est réalisable? Faisable ? • Rapport Cout/Bénéfice? • • • • • Processus algorithmes Formation des référents Standardisation Panneaux , affiches Référentiels, bibliographie “Simplifier les choses faciles, compliquer les choses difficiles” 20 Analyse des Points forts/a améliorer • Quelle est la situation actuelle ? – Qu’est ce qui fonctionne / ne fonctionne pas ? – Pourquoi ? • Analyse détaillée (5 “Why”) 21 Délai > 2h Pourquoi le probleme ne s’est il pas posé ? Cause dysfonctionnement Retard IDE Plusieurs patients Horaire activité Attente brancardier Horaire surcharge Pas d’etiquetage Délai navette Surcharge labo Caractère Urgent/non urgent Attente centrifugation 04/03/2014 Application : Analyseurs de gaz du sang/AQT Recommandations des temps de rendus de résultats •Gaz du sang ≤ 30 min : – CLSI (Clinical & Laboratory Standards Institute) •Biomarqueurs cardiaques : – Optimal ≤ 30 min (tolérance 60 min). • Storrow AB. et al. National Academy of Clinical Biochemistry, 2006 (IIA) • Guidelines ESC. Eur Heart J 2007 (si > 60 min labo. délocalisé) (IC) Application : Analyseurs de gaz du sang/AQT Délai acheminement de bilan urgent SAUV (5‐ 29 mn) circuit Long (16‐55 mn) Patient SAU Dépot laboratoire (préanalytique) Enregistrement 5 mn Decision médicale Réalisation par IDE prélèvement Prescription médicale Transport Tubes (5mn) (préanalytique) Centrifugation 10 mn Analyse et interpretation par Urgentiste Analyse 5‐20 mn Affichage resultats DXCare < 5 mn‐ 30 mn Tubes installés Attente navette brancardier (T 5‐55 mn) Résultat Validation analytique 24 Gestion du projet Accompagnement par la commission biologie délocalisée -Validation analytique : laboratoire -Validation robustesse: laboratoire et service de soins -Validation économique: laboratoire et service de soins et direction financière -Validation informatique: DSI Support de projet de BMD 25 Exemple de « projet biologie délocalisée » 26 En pratique, qui fait quoi? – Installation, formation: fabricant + labo – Passage des prélèvements: services de soins – Gestion commandes: labo – Gestion maintenance: labo/ réduites+++++ – Responsabilité habilitation/validation: labo – Mise en place d’un contrat labo/service de soins 27 Etude PEARL Point of care testing in the Emergency department with Acute and Rapid Laboratory MATERIEL ET METHODES • Etude Monocentrique comparative avant/après mise en place de biologie délocalisée • Type série chronologique Dosage de GDS élargi (Ionogramme , Ca, lactates), Troponine T , D Dimères, NT‐proBNP • Mai 2013: ABL 90 Flex ® • Novembre 2014: AQT90Flex® • Formation du personnel médical et paramédical • Validation des données par le laboratoire Critères inclusion • Tous patients inclus aux urgences + déchocage – Tri 1 = PEC immédiate – Tri 2 < 15 – Tri 3 < 1h • Nécessitant un /ou plusieurs examens biologiques • TnT, NT pro‐BNP, D‐Dimères, GDS Processus des demandes de laboratoire au SAU Delai acheminement de bilan urgent SAUV (5‐ 29 mn) circuit Long (16‐55 mn) Patient SAU Dépot laboratoire (préanalytique) Enregistrement 5 mn Decision médicale Réalisation par IDE prélèvement Prescription médicale Transport Tubes (5mn) (préanalytique) Centrifugation 10 mn Analyse et interpretation par Urgentiste Analyse 5‐20 mn Affichage resultats DXCare < 5 mn‐ 30 mn Tubes installés Attente navette brancardier (T 5‐55 mn) Résultat Validation analytique 30 Analyse • Corrélation AQT90 Flex® aux automates du laboratoire • Comparaison du temps de décision médicale et de durée de séjour aux urgences, pics d’activités des urgences • Comparaison du temps d’obtention des GDS entre 2012 et 2013 GDS (ABL90Flex®) • Comparaison du temps d’obtention des marqueurs cardiaques entre 2014 et 2015 (AQT90Flex ®) • Evolution du délai moyen du laboratoire sur l’activité biochimie • Temps moyen de formation à la Biologie délocalisée • Modifications des pratiques au SAU CORRELATION DDI 5000 y = 0.966x + 2.456 DDI AQT 4000 3000 N= 40 2000 1000 0 0 1000 2000 3000 4000 5000 DDI STAGO CORRELATION NT pro‐BNP BNP COBAS 6000 14000 y = 1.0032x 12000 10000 N= 76 8000 6000 4000 2000 0 0 2000 4000 6000 8000 BNP AQT 10000 12000 14000 Corrélation Troponine T/T HS Dupuy Am et Al, Analytical evaluation of point of care cTnT and clinical performances in an unselected population as compared with central laboratory highly cTNT, Clin Biochem (2014) Hammerer‐Lercher A et Al, High‐Sensitivity Cardiac Troponin T compared with standard Troponin T testing on Emergency Department Admission: How much does it add in everyday Clinical Practice, J Am Heart Assoc. (2013) Slagman A et Al, Diagnostic performance of hsTnT and POCT‐TNT in clinical routine, Poster 306 European Society of Cardiology (2014)33 Résultats : comparaison des délais d’obtention (TAT) avant/apres SAUV : Comparaison Activité/ GDS Nombre GDS réalisés durant étude: 2589 (2013) vs 3177 (2014) TAT(mn) Durée moyenne passage déchocage 1h 50 (2013‐2015) 30 25 20 TAT 2013 15 TAT 2014 10 5 0 0h ‐8h 8h‐10h 10h‐12h30 12h30 ‐14h 14h‐16h30 16h30 ‐20h 20h‐0h Délai (mn) de réalisation des GDS avant/apres laboratoire delocalisé Délai moyen de rendu des bilans non urgents 1ER TRIMESTRE 2014 SERVICES PRESCRIPTEURS NOMBRE DE BILANS (iono/créat) DELAI MOYEN (enregistrement/ validation analytique) 1ER TRIMESTRE 2015 NEURO – PNEUMO –CARDIO ‐ HEMODIALYSE ‐ RHUMATOLOGIE 2131 2472 62 mn 57 mn Résultats : modification de la répartition des prélèvements du SAU au laboratoire • • • 6478 patients (2014) vs 7354 patients (2015) 28,7 % des demandes d’examens biologiques sont effectuées par SAU ‐20,4% bilans SAU sur la plage 18h‐20h Formation ABL 90 Flex ® et AQT90Flex ® ABL 90 FLEX ® AQT90Flex ® Temps moyen de formation 30 mn <15mn Nombre Techniciens /biologistes formés 25 4 REFERENTS 19 3 REFERENTS Nombre IDE/médecins formés SAU 2013: 66 2014: 7 2015: 3 2014: 42 2015: 16 Variation Oct- Dec Janv Fev-mars avril % BNP réalisé sur AQT 53% 78% 79 % 94 % % BNP réalisé en double 7.1% 2% 0% 0% Variation /activité attendue (%) +22% +66% +10.6% +4.3% % Tropo réalisé sur AQT 46% 81% 72% 95% % Tropo réalisé en double 6% 2.7% 0% 0% Variation/activité attendue (%) +33% +22% +5.4% +1.3% % DDI réalisé sur AQT 51% 86% 84% 82% % DDI réalisé en double 5.2% 3.9% 0% 0% Variation/activité attendue (%) + 40% + 40% -5.5% +2.8% Premier trimestre 2015 : +7% activité au laboratoire et + 4% au SAU Laboratoire délocalisé Chartres Avant 2012 Après 2012 Automate standard Gestion labo Laison Informatique Activité cotée Automate à cassette Gestion labo Liaison Informatique Activité cotée Réanimation ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ PFE ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Pneumologie ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ SAU Temps technicien 0,6 ETP 0,1 ETP* *: ¼ heure par jour (AQT90Flex ®) + 1 heure par semaine (pour les 4 ABL90Flex ®) Conclusions de l’étude PEARL SAU Amelioration prise en charge des patients en urgence vitale (TRI 1) ou urgence immédiate (TRI 2) et TRI 3 Réduction significative du temps de réalisation pour tous les EBMD Rapidité, Fiabilité des résultats LAB Libération de temps technicien (garde) Réactivation d’activités spécialisées Contrôle permanent des examens Respect des normes de délai Procédures communes sur l’utilisation des EBMD et la pertinence des demandes d’examens Bonne coopération et adhésion des équipes Questions ? Radiology selfie….