Intérêt de la biologie délocalisée dans un service d’urgence : L’exemple du CHU de Lariboisière Pr Patrick PLAISANCE Service des Urgences, Hôpital Lariboisière, Paris. 1 Mortalité / durée de passage Patients sévères Patients peu sévères A Guttman and al. BMJ 2011 2 Les étapes du parcours « Réduire les temps de passage aux Urgences » 2006- Audit on 8 hospitals 3 Possibilités d’amélioration participation de l'étape à la constitution du temps total 30,00% Examens complément. 25,00% 20,00% Mise en box 15,00% Attente d'un lit Consultation médecin Interprétation médecin 10,00% 5,00% Avis spécialiste Formalités de sortie Traitement Enregistrement + Triage Transport ambulance 0,00% étapes de la prise en charge classée selon une faisabilité d'amélioration croissante Initial Audit from Lariboisiere hospital of Paris 4 Le parcours biologique Prescription médicale Médecin-IDE Prélèvement Stockage avant transport Récupération du prélèvement Transport Arrivée au laboratoire Analyse Validation des résultats Transmission des résultats Récupération des résultats 5 Recommandations des temps de rendus de résultats • Gaz du sang ≤ 30 min : – CLSI (Clinical & Laboratory Standards Institute) • Biomarqueurs cardiaques : – Optimal ≤ 30 min (tolérance 60 min). • Storrow AB. et al. National Academy of Clinical Biochemistry, 2006 (IIA) • Guidelines ESC. Eur Heart J 2007 (si > 60 min labo. délocalisé) (IC) 6 Définition biologie délocalisée • « Ensemble des analyses réalisées par des médecins non biologistes ou du personnel non médical en dehors de locaux dédiés spécifiquement à la biologie médicale dans un établissement de soins » Société Française de Biologie Clinique 7 Preuves dans la littérature 8 Réduction des délais des résultats et d’orientation • 817 DT suspects de SCA • Multimarqueurs • Résultats : - Forte VPN (Myo- Délais médians entre prélèvements et résultats : 71 min labo. central vs 24 min POC (P,0.001). Tropo) - Exclusion du diag dès 90 min McCord J. et al. Circulation 2001 9 Influence sur la durée de séjour • 6 hôpitaux au Royaume Uni • 2243 patients avec douleur thoracique suspects de SCA • Comparaison CPK-tropo I-Myoglobine à T0 et T90’ vs labo centralisé • Objectif : Nombre de patients sortis à H4 Goodacre SW. et al. Heart 2011 10 Influence sur la durée de séjour Implementation of POC panel assessment : • Increases successful discharge • Reduces median LOS But does not alter overall hospital bed use (may reduce inpatient bed turnover, but does not reduce inpatient bed occupancy) Goodacre SW. et al. Heart 2011 11 Influence sur la durée de séjour • DDS au SAU avant (n = 252) et après implantation (n = 211) : – Moyenne : 8.46 7.14 heures (p = 0.016) • Pas de différence significative de DMS pour la population totale pendant la période d’étude. Lee-Lewandrowski E. et al. Am J Clin Pathol 2009 12 BD et durée de séjour • Triage par l’ESI (tris 1 exclus) Point-of-care panel assessment reduces ED LOS • Specifically in ESI 2 and 5 • Medium LOS for patients receiving a contrast enhanced CT Jang et al. Ann. Emerg. Med. 2013 13 Influence sur l’orientation Lee-Lewandrowski E. et al. Am J Clin Pathol 2009 14 Influence sur l’imagerie Lee-Lewandrowski E. et al. Am J Clin Pathol 2009 15 L’expérience du SAU du CHU Lariboisière 16 CHU Lariboisière • Pavillonaire • 72.000 passages/an (adultes) • Policlinique à 20.000 passages/an 17 SAU Lariboisière Constat Étape du processus Description des points critiques Absence d’accueil en amont de l’IAO Tri IAO non efficient Résistance des interfaces de l’aval IAO au tri Accueil / Tri / IAO Médecin coordonnateur Circuit de prise en charge Étape critique de la consultation Accueil (circuit court) Variabilité du périmètre de responsabilité (J/N/WE) Intrication des filières courtes et normales Insuffisance des ajustements entre secteurs Absence de polyvalence Bilans anticipés non prélevés Retards liés au transport des prélèvements Retards dans la réception des résultats Difficultés d’obtention de certains examens d’imagerie Examens complémentaires Hospitalisation Modalités d’hospitalisation durant la garde (via l’UHU) Gestion anticipée des flux liés à l’hospitalisation 18 SAU Lariboisière Temps de passage sur 4 mois 12:00 7 000 11:00 10:00 5 566 5 704 5 533 6 000 5 403 9:00 8:00 Hospitalisation Consultation AVEC Acte Temps moyen (tous patients) Consultation SANS Acte Nb de Patients 5 000 7:00 6:00 4 000 5:00 4:00 3 000 3:00 2:00 2 000 1:00 0:00 1 000 19 SAU Lariboisière Impact des examens complémentaires Hours of waiting 7 000 12:00 11:00 Consultation + BIO & RADIO 10:00 5 566 5 704 5 533 6 000 5 403 9:00 Consultation + BIO 5 000 8:00 Consultation + IMAGERIE (scan) Consultation + RADIO CONV. Consultation SANS acte Nb de Patients 7:00 6:00 4 000 5:00 3 000 4:00 3:00 2 000 2:00 1:00 1 000 0:00 X ray/CT and lab testings increase significatively ED LOS, from 3h to 8h (full imaging+Bio) 4 months 20 SAU Lariboisière Plan d’action Bénéfice Potentiel (en termes d’amélioration (temps de passage et qualité de prise en charge aux Faible urgences) 4 Hospitalisation Fort 2 Circuit court 1 Accueil / Tri Forte 3 Biologie Imagerie Faible Accessibilité (inversement proportionnelle à la complexité de mise en oeuvre) SAU Lariboisière Circuit des prélèvements Prescription médicale Médecin-IDE Prélèvement Stockage avant transport Récupération du prélèvement Transport Arrivée au laboratoire Analyse Validation des résultats Transmission des résultats Récupération des résultats 22 Les contraintes • • • • Pas de pneumatiques Passages irréguliers par les brancardiers Long délai d’attente des résultats Tubes coagulés 23 Le rationnel • Doit faire gagner du temps pour : – Diagnostic – Thérapeutique appropriée – Orientation (durée de séjour aux urgences) • Pas d’interférence avec : – Le radiologue – Le spécialiste 24 Information du personnel • • • • Réunions Lieu d’implantation (SAUV) Indications restreintes En partenariat avec biochimie et hématologie 25 Procédure 26 Formation du personnel • Initiale (n= 70) : – Labo Radiometer (sur place jour et nuit) 1 mois – 10 min devant la machine (formation de base pour l’adhésion) – Traçabilité • IDEs référents (n= 4) : – Formation de 4 heures (technique, maintenance) • Code d’accès après formation 27 Test • Durée : 6 mois • Analyseurs connectés aux labos par logiciel de connexion et de pilotage à distance (Radiance) • PEC dysfonctionnement et réapprovisionnement par les cadres du SAU et référents (cartouches, changements de joints) avec SAV en back up. • Gestion des stocks de consommables et contrôle qualité par les labos • Envoi en double des prélèvements sauf GDS 28 Répartition des rôles • IDEs: – Contrôle le matin (tropo seulement; GDS automatique) = 5 min – Prélèvements • Cadres = maintenance de base : – Changements de joints – Changement de packs de réactifs (environ 1 fois par mois) ; interlocuteurs avec Radiometer – Changement de cassettes (tous les 2 jours pour l’AQT, tous les 10-15 jours pour l’ABL) – Nettoyage de l’AQT : toutes les 175 utilisations – Contrôles qualité • Labos : – Gestion des stocks – Référent interne (réapprovisionnement du frigo 2x/sem) 29 Bilan à 6 mois • Du SAU : – Formation difficile pour les nouveaux – Problème quand machine gérée par 2 labos – Problème du pré-analytique caillots – Poussière • Des labos : – D-dimères – Biochimie 30 Résultats de l’évaluation • Troponine : (interprétés par la labo de biochimie) – VPN = 100%, si l'on se réfère aux bornes pré-établies par le labo. – Pas d'inflation du nombre d'analyses faites par rapport à l'habituel. • D-dimères : 170 tests (interprétés par le labo d’hématologie) – Pas d’excès par rapport à la même période à N-1 – bonne corrélation entre les 2 types de valeur (AQT 150 et labo d'Hématologie). Seules 3 valeurs sur 170 sont en décalage (autour du cut-off de 500) – VPP et VPN 31 Satisfaction • Du personnel • Meilleure organisation interne (circuit patient) • Diminution des délais de récupération des résultats : - 100 min • Diminution de durée de séjour aux Urgences : – Tous : 6 heures 4, 5 heures – Tri 2 : 4heures 2 heures 32 Fiabilité de l’AQT90 • Troponine Cuerq C. et al. J. Immbio 2010 33 Fiabilité de l’AQT90 • D-Dimères Sidelmann JJ. et al. Thrombosis Research 2010 34 Résultats D-Dimères AQT90 vs laboratoire central (prélèvement citraté, test VIDAS) • Phase 1 : – 274 échantillons – Coefficient R à : 0,939 (sang total vs plasma) – Corrélation pour valeurs > seuil d’exclusion • Phase 2 : AQT90 introduit au labo – N = 26. Mesure sur sang total citraté après centrifugation (plasma) et reconstitution par réagitation Corrélation avec mesure effectuée directement sur sang total citraté coefficient R à : 0,975. – Mesure sur sang total prélevé sur EDTA R à : 0,995 35 Contractualisation • Répartition des responsabilités biologisteSAU • Certification des compétences • Répartition du financement des équipements • Maintenance • Evaluation périodique 36 Indications potentielles • SAU sans laboratoire in situ • Délais de résultats en central > 2 heures • Biomarqueurs cardiaques : – SCA non ST+ (orientation, traitement) • GDS : – Dyspnée (gravité) – Suivi d’une VNI – Diabétique (acido-cétose; coma hyperosmolaire) • Dyskaliémie 37 Conclusion • • • • Intérêt dépend de la structure Indications biotest-dépendantes Interactivité avec les biologistes Intérêt pour la SAUV, le circuit court ou le Chest Pain Centre • Importance d’élaboration d’études d’impact 38