Lithotritie extracorporelle ou urétéroscopie pour le

RESUME
Deux méthodes, la lithotritie sous urétéroscopie
et la lithotritie extracorporelle peuvent être
appliquées pour traiter les calculs du bas uretè-
re. Cette étude rétrospective compare la morbi-
dité de la lithotritie sous urétéroscopie et de la
lithotritie extracorporelle. Nous avons analysé
le taux de succès, le quotient d’efficacité, le taux
de complication et la durée de séjour chez 161
patients traités par la lithotritie sous-urétéro-
scopie et 71 par lithotritie extracorpore l l e
(Lithostar®, Siemens*) entrés dans cette étude
pendant une période de 3 ans. Le suivi a été
assuré par une échographie et un cliché d’abdo-
men sans préparation à 1 jour et de 1 à 3 mois
p o s t - o p é r a t o i r e. L’ablation complète de tout
fragment lithiasique a été réalisé chez 95,5%
des patients traités par voie endouro l o g i q u e ,
avec un taux de retraitement de 1,2%. Dans le
g roupe traité par voie extracorporelle, le taux
de succès est de 82,1% avec un taux de retraite-
ment de 19,6%. Parmi les patients ayant bénéfi-
cié d’une lithotritie sous urétéroscopie, il y a eu
16,1% de complications, contre 10,7% dans le
groupe ayant bénéficié de la lithotritie extracor-
porelle. Le diamètre moyen des calculs est dans
le groupe endourologique de 0,8 cm et de 0,7 cm
dans le groupe extracorporel. La taille des cal-
culs dans le groupe urétéroscopique n'est pas un
facteur déterminant du succès. Par contre dans
le groupe extracorporel, le taux d'évacuation
complète des gros calculs n'est plus que de
78,9% et le quotient d’efficacité de 57,7%.
La lithotritie sous urétéroscopie continuera de
jouer le premier rôle dans le traitement des cal-
culs du bas uretère. Comme la lithotritie extra-
corporelle n’est pas invasive, jouit d’une certai-
ne efficacité, et qu’elle ne re q u i e rt en général
aucune anesthésie ni hospitalisation, elle peut
représenter une alternative soit en pre m i è r e
intention soit après échec de l’urétéroscopie.
Progrès en Urologie (1993), 3, 48-53.
L’ablation chirurgicale des calculs urinaires est
l’élément fondamental du traitement des patients
ayant une lithiase urinaire [2, 5]. L’abord endouro-
logique est une méthode sure et acceptée [13]. Le
taux de succès pour l’extraction des calculs du bas
uretère approche 100% avec les instruments
rigides [15]. Notre taux de succès (95,7%) soutient
avantageusement la comparaison avec celui des
séries publiées [3]. Ainsi, l’urétéroscopie est-elle
devenue la méthode préférée pour le traitement des
calculs du bas uretère [8]. Cette attitude est restée
largement admise, mais récemment, s’est manifes-
té le besoin de rechercher la modalité la plus adap-
tée au traitement de chaque cas de calcul urinaire.
Dès son introduction, la lithotritie extracorporelle,
méthode non invasive, a été tr ès larg e m e n t
accueillie, voyant rapidement ses indications
s’étendre aux calculs de l’uretère lombaire [1, 14].
Plus récemment, avec les modifications de position
des patients pendant le tir avec le lithotriteur HM
3** [9] puis avec les machines de deuxième géné-
ration, les calculs du bas uretère ont commencé à
être traités par lithotritie extracorporelle [6].
* Siemens Medical Systems, Inc., Iselin, New Jersey,
USA.
** Dornier Medical Systems, Inc., Marietta, Georgia,
USA.
Manuscrit reçu le 16 août 1992
Progrès en Urologie (1993), 3, 48-53
48
Lithotritie extracorporelle ou urétéroscopie
pour le traitement des calculs du bas uretère
Nelson RODRIGUEZ NETTO Jr., Joaquim F.A. CLARO
Service d'Urologie, Université de Campinas et Hôpital Israélite Albert Einstein, Sao Paulo, Brésil

A ce jour, il n’existe que des données fragmentaires
sur les mérites respectifs des 2 méthodes pour le
traitementdes calculs du bas uretère, en utilisant les
lithotriteurs de 2ème génération.
PATIENTS ET METHODES
Nous avons revu les dossiers de 232 patients traités
pour calcul du bas uretère sur une période de 3 ans.
Nous avons retenu la ligne réunissant la crête
iliaque à l’apophyse transverse de L5 comme limi-
te entre l’uretère lombaire au-dessus et le bas ure-
tère au-dessous.
Rétrospectivement, 2 groupes de traitement ont pu
être identifiés selon la technique employée.
Dans le groupe I se trouvent 76 hommes et 85
femmes âgés de 14 à 74 ans (âge moyen 37 ans) qui
ont eu une urétéroscopie sous anesthésie péri-dura-
le. Parmi eux 73 avaient un calcul du côté droit et
88 du côté gauche. 12 patients avaient 2 calculs et
un patient avait 3 calculs. La taille moyenne des cal-
culs est de 0,8 cm. Trente patients (18,7 %) avaient
déjà été opérés. Nous avons employé un urétérosco-
pe à 11,5 F. Dans 99 cas (61,5%), le calcul a été
extrait mécaniquement, dans 41 cas (25,5%) les
ultrasons ont été employés et dans 21 cas (19%) les
2 méthodes ont été employées.
Dans le groupe II se trouvent 46 hommes et 25
femmes, âgés de 13 à 74 ans (moyenne 38 ans) qui
ont bénéficié d’une lithotritie par le Lithostar®
Siemens. Parmi ces derniers, 32 avaient un calcul à
droite et 39 à gauche. Huit patients (11,3%) avaient
eu une intervention préalable. Tous les calculs ont
été traités in situ, sans aucune manipulation pour
tenter de les repousser dans le rein (flush). Un
patient a eu une anesthésie péri-durale (il eut dans
la même séance une montée de sonde double J),
cependant que 37 patients ont eu une sédation
intra-veineuse et 33 n'ont reçu aucune anesthésie.
Le patient qui a eu une montée de sonde double J
avait un rein unique et 2 calculs de plus de 1,5 cm.
Tous les patients (sauf 2 d'entre eux) avaient un
seul calcul. Tous les patientsont été traités en décu-
bitus dorsal avec une rotation de 180° de l’axe du
corps (tête aux pieds). Les seules exceptions ont
été les calculs situés devant l’articulation sacro-
iliaque, qui furent traités en décubitus ventral. Pour
les calculs juxta-vésicaux, le matériel employé
était le Lithostar Plus® muni du générateur élec-
tromagnétique situé au-dessus du patient avec une
sonde échographique en temps réel de 3,5 mHz
située dans l’axe du générateur.
Les patients ont reçu un total de 200 à 7000 chocs
(moyenne 4.270) à une puissance de 17 à 19 kv
(moyenne 17,3 kv). Le taux de retraitement de
cette série s’élève à 19,6% des patients (11/56). La
taille moyenne des calculs est de 0,7 cm.
Les patients ont été répartis en 2 groupes, selon
que leur calcul mesurait plus ou moins de 1 cm
(Tableau 1).
Le suivi a consisté en une radiographie d’abdomen
sans préparation et une échographie le premier jour
post-opératoire et à 3 mois. Le suivi a été de 3 à 60
mois (moyenne 21 mois) dans le groupe I et de 3 à
30 mois (moyenne 18 mois) dans le groupe II. Cent
cinquante-huit patients sont revenus aux visites
post-opératoires dans le groupe I et 56 dans le grou-
pe II. Deux patients du groupe I et de 11 du groupe
II se sont présentés aux visites post-opératoires
mais ont refusé les examens d’imagerie. Ces 13
patients étaient tous asymptomatiques.
L’évaluation statistique a utilisé le test exact de
probabilité de Fisher. La durée d’hospitalisation et
le coefficient d’efficacité ont été comparés à l’aide
du test de Mann-Whitney.
49
Tableau 1. Données stratifiées selon la taille du cal -
cul (cm).
Urétéroscopie Lithotritie
< 1 1-4 < 1 1-4
Nombre de patients 107 54 48 23
Procédures 0,9 - 2,7 5,2
post-opératoires
Séjour hospitalier 1,9 2,1 0,1 0,3
(jours)
Complications 7 3 4 2
(nombre)
Absence de calculs (%) 96,2 94,3 83,8 78,9
Coefficient 93,6 94,3 72,1 57,7
d'efficacité (%)

RESULTATS
Les résultats ont été évalués au 3ème mois post-
opératoire. Le pourcentage d’élimination des cal-
culs, la durée d’hospitalisation, les procédures
accessoires post-opératoires et les complications
ont été analysés. L’ensemble des données est pré-
senté sur le Tableau 2.
Le traitement était considéré comme un succès si
le cliché post-opératoire final montrait la dispari-
tion totale de tout calcul. Dans ces conditions, le
taux de succès a été de 95,5 % (151/158) dans le
groupe ayant eu une lithotritie sous urétéroscopie
et 82,1% (46/56) dans le groupe ayant eu une
lithotritie extracorporelle (p<0,01). Dans le groupe
I (lithotritie sous urétéroscopie), parmi tous les
patients, un seul a eu besoin d’une seconde procé-
dure : il s’est agi d’une montée de sonde urétérale
pour saignement dans l’uretère distal. Parmi les
patients du groupe II (lithotritie extracorporelle),
deux fois un geste complémentaire a été nécessaire
: dans les 2 cas, un empierrement du bas uretère a
requis une urétéroscopie qui a permis de résoudre
ce problème de façon tout à fait satisfaisante.
Les résultats ont également été mesurés par un coef-
ficient d’efficacité (C. E.) [11], calculé comme suit:
% débarrassé de tout calcul
C.E. = x 100
100% + % de retraitement
+ % de procédures complémentaires
Ainsi, le coefficient d’efficacité est-il de 93,8%
dans le groupe I et 66,7% pour le groupe II.
La taille des calculs n’est pas un facteur détermi-
nant en ce qui concerne le pourcentage de patients
complètement débarrassés de leur calcul ou le coef-
ficient d’efficacité. Il y a une différence statistique-
ment significative en faveur du groupe I pour les
calculs de moins de 1 cm (p=0,01). Pour les calculs
de plus de 1 cm, la différence n’est pas significati-
ve entre les 2 groupes (p=0,07). En effet, chez les
patients ayant une lithotritie extracorporelle, le taux
de patients débarrassés de tout calcul et le coeff i-
cient d’efficacité sont descendus respectivement à
78,9% et 57,7% (Tableau 1).
La durée d’hospitalisation est significativement
plus longue dans le groupe ayant eu une lithotritie
sous urétéroscopie (2,1 jours) par rapport à celle
du groupe ayant eu une lithotritie extracorporelle
(0,15) avec un p<0,01.
Le taux de complications est relativement faible
dans les 2 groupes et il n’y a en particulier eu
aucun décès (Tableau 3). Parmi les patients du
groupe I, il y a eu des complications majeures : 3
avulsions urétérales, l’une requérant une réimplan-
tation urétérale et 2 cas de dilatation du haut appa-
reil en rapport avec une sténose de l’uretère néces-
sitant une dilatation et la mise en place d’une
50
Tableau 3. Taux de complications selon la modalité
t h é r a p e u t i q u e .
Urétéroscopie Lithotritie
Avulsion urétérale 3 -
Saignement 2 -
Ileus > 1 jour 1 1
Douleur - 2
Perforation urétérale 2 -
Dilatation du haut appareil 2 3
Total (%) 10 (16,1) 6 (10,7)
Tableau 2. Données d'ensemble: urétéroscopie
contre lithotritie extracorporelle.
Urétéroscopie Lithotritie
Nombre d'hommes/ 76/85 46/25
Nombre de femmes
Droite/gauche 73/88 32/39
Taille moyenne 0,8 0,7
du calcul (cm)
Interventions préalables 30 8
(Nombre)
Procédures post-opératoires 1 2
complémentaires (Nombre)
Durée de séjour (jours) 2,1 0,15
Retraitements (%) 1,2 19,6
Absence de calcul 95,5 82,1
résiduel (%)
Complications (%) 16,1 10,7
Coefficient d'efficacité (%) 93,8 66,7

sonde double J. Dans le groupe II une anurie s’est
produite chez un patient ayant un calcul de 1,5 cm
et un rein fonctionnellement unique. Le fragment
impacté a été extrait par urétéroscopie sans difficul-
té et les suites ont été parfaitement simples. Le taux
de morbidité a toutefois été faible, atteignant 16,1
% (10 / 161 patients) dans le groupe ayant eu une
lithotritie sous urétéroscopie et 10,7 % (6 / 71) dans
le groupe ayant eu une lithotritie extracorporelle.
Malgré la différence dans les tailles, le taux de
complications a été plus faible pour les calculs de
plus grande taille, dans les 2 groupes, sans différen-
ce significative entre les groupes (p= 0,65).
Pour juger du coût relatif de ces opérations, nous
avons comparé le prix moyen d’une intervention ou
de l’autre en l’absence de complication. Le prix
moyen de la lithotritie sous urétéroscopie est de
3.000 dollars US et celui de la lithotritie extracor-
porelle de 800 dollars US.
DISCUSSION
Le début des années 80 a vu l’apparition d’impor-
tantes innovations dans le domaine du traitement
de la lithiase urinaire [10] et à l'heure actuelle plus
de 80% des patients ont une lithotritie extracorpo-
relle comme traitement de première intention [15].
Des publications récentes ont montré que les litho-
triteurs de deuxième génération ont des taux de
succès supérieurs pour le traitement in situ des cal-
culs urétéraux lombaires [14].
Les inconvénients de la lithotritie sous urétéroscopie
sont la nécessité d’une anesthésie et d’une hospitali-
sation, ainsi que les complications spécifiques de
l’urétéroscopie que sont le saignement, la perforation,
l’avulsion et le rétrécissement de l’uretère [13, 16].
La lithotritie extracorporelle a très larg e m e n t
contribué au traitement de la lithiase urinaire [7].
Les patients ont mieux supporté le traitement sans
anesthésie, avec une gêne minime et tolérable pen-
dant l’intervention. Lorsqu’une sonde urétérale
devait être montée, une anesthésie péri-durale était
réalisée. Lorsqu’il fallait administrer une grande
quantité de chocs, les patients recevaient une séda-
tion intra-veineuse. Le fait de pouvoir faire l’inter-
vention sans hospitalisation est un avantage majeur
de la lithotritie extracorporelle.
L’ e fficacité clinique relative des 2 méthodes est
d’une importance capitale pour ce qui concerne les
petits calculs. Dans notre série, le taux de patients
complètement débarrassés de leur calcul est de
95,5% dans le groupe ayant eu une lithotritie sous
urétéroscopie, comparé à 82,1% après lithotritie
extracorporelle. Cette différence est encore plus
frappante si l’on compare les coefficients d’effica-
cité, 93,8% pour le groupe endourologique contre
66,7% pour le groupe lithotritie extracorporelle
Notre objectif est d’améliorer la sélection de la
meilleure modalité thérapeutique tout en optimisant le
rapport qualité/prix. Selon ces critères, l’urétérosco-
pie reste notre choix de première intention pour les
calculs du bas uretère car les résultats en ont été
meilleurs, plus rapides et obtenus avec moins de
séances de traitement. Pour les calculs de moins de 1
cm, le taux de patients débarrassés de leur calcul et le
c o e fficient d’efficacité sont significativement
meilleurs avec la lithotritie sous urétéroscopie. Notre
expérience du lithotriteur Lithostar® nous a montré
que la masse calculeuse est un facteur important. Pour
les calculs les plus gros, il n’y a pas de diff é r e n c e
significative entre les 2 groupes en ce qui concerne
l’élimination totale du calcul, mais il y a une diff é r e n-
ce de coefficient d’efficacité (94,3% et 57,5% respec-
tivement pour la lithotritie sous urétéroscopie et la
lithotritie extracorporelle). La brièveté du séjour hos-
p i t a l i e r, l’absence d’anesthésie et l’excellent rapport
qualité/prix restent toutefois de bons arguments en
faveur de la lithotritie extracorporelle.
On pourrait conclure de nos chiffres que les prix
d i ffèrent de façon significative. Ils ont, du moins
dans notre institution, une influence notoire sur le
choix de la méthode employée. Comme le prix de
la lithotritie extracorporelle est compétitif (environ
27% de celui de la lithotritie sous urétéroscopie),
elle peut être envisagée comme une alternative
valable soit en première intention soit après échec
de la lithotritie sous urétéroscopie.
L'analyse statistique a été réalisée par le Dr.Neil F.Novo et Iara
Giuliano.
Nous remercions le Docteur Pierre Méchali qui a bien voulu tra-
duire cet article.
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and renal calculi.Radiology, 1979, 133, 46-51.
SUMMARY
E x t r a c o r p o real shock wave lithotripsy or ure t e ro l i-
thotripsy for the treatment of calculi in the lower ure-
ter.
Two therapies, ureterolithotripsy (URL) and extracorpo -
real shock wave lithotripsy (ESWL) can be used in the
t reatment of lower ureteral calculi. In a re t ro s p e c t i v e
analysis ure t e rolithotripsy and extracorporeal shock
wave lithotripsy for lower ureteral calculi were compa -
red to evaluate morbidity. During a 3 year period 161
patients treated with ure t e rolithotripsy and 71 who
u n d e rwent extracorporea l shock wave lithotripsy
(Siemens Lithostar) were analysed as to the success rate,
effectiveness quotient, complication rate and length of
hospitalization.
Followup consisted of ultrasound and a plain film of the
kidneys, ureteres and bladder 1 day and 1 to 3 months
p o s t o p e r a t i v e l y. Complete removal of all stone frag -
ments was achieved in 95.5% of the patients tre a t e d
e n d o u rologically with a 1.2% re t reatment rate. In the
group treated with extracorporeal shock wave lithotrip -
sy success rate was 82.1% with a 19.6% re t re a t m e n t
r a t e . Among the patients who underwent ure t e ro s c o p y
and stone removal 16.1% had complications compared
to 10.7% in the ESWL group. The mean stone diameter
was 0.8 cm in the endourological group and 0.7 cm in
the ESWL group. Stone size was not a determining fac -
tor for the stone free rate and effectiveness quotient in
the patients treated endourologically. Indeed, in patients
who underwent ESWL for large stones the stone-fre e
rate and effectiveness quotient decreased to 78.9% and
57.7%.Ureterolithotripsy will continue to have a prima -
ry role in the management of lower ureteral stones. A s
e x t r a c o r p o real shock wave lithotripsy is an effective
noninvasive procedure, requiring no anesthesia and hos -
pitalization as routine, it may be considered an alterna -
tive either primarily or after failed ureteroscopy.
____________________
ZUSAMMENFASSUNG
ESWL oder Ure t e roskopie zur Behandlung von dis-
talen Harnleitersteinen.
Sowohl d ie ESWL als auch die ure t e ro s k o p i s c h e
Litho tri ps ie kön nen zur Behand lu ng d istal er
Harnleitersteine angewandt werden. Diese retrospektive
Untersuchung vergleich t die Morbidität b eider
Ve r f a h r e n . Wir ha ben die Erfolgsrate, den
Effektivitätsquotienten, die Komplikationsrate und die
Dauer des stationären Aufenthaltes ausgewert e t . 1 6 1
Patienten wurden mittels Ure t e roskopie und 71 mittels
der ESWL (Lithostar, Siemens) in einem Zeitraum vn 3
J a h ren behandelt. In der Nachsorge erfolgte ein
52