NOUVEAU PROGRAMME ITEM 64 DIAGNOSTIQUER : un trouble dépressif, un trouble anxieux généralisé, un trouble panique, un trouble phobique, un trouble obsessionnel compulsif, un état de stress post-traumatique, un trouble de l'adaptation (de l'enfant à la personne âgée), un trouble de la personnalité - Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi aux différents âges et à tous les stades de ces différents troubles. Zéros TROUBLE DEPRESSIF Troubles de l’humeur : 1. - ATCD familiaux ++ Définition - Maladie bipolaire : type 1, 2, 3, dépressions récurrentes, trouble à cycle rapide Dépression : Définition – Epidémiologie : Epidémiologie Psychopathologie - Risque suicidaire ++ 2. - Présentation : pauvreté de la mimique - Trouble de l’humeur : douleur morale, tristesse, anhédonie, dévalorisation Affection psychiatrique courante associée à un risque élevé de suicide Isolée ou réactionnelle, seule ou associée à un autre trouble psychiatrique Correspond à l’épisode dépressif caractérisé (anciennement majeur) 100 millions de cas annuels dans le monde : première cause de handicap Prévalence sur vie entière : 11% chez l’homme et 22% chez la femme Sex-ratio ½ Psychanalytique : réactivation des situations d’abandon Cognitive : biais négatif dans le traitement de l’information Neurobiologique : dysfonction des neurotransmetteurs mono-aminergiques Le syndrome dépressif : Perturbation de l’affectivité Perturbation de l’humeur Psychologie dépressive Anhédonie - Ralentissement psychomoteur : bradypsychie, apragmatisme - Désir de mort - Ralentissement psychomoteur Ralentissement ou agitation Agitation - Syndrome de Cotard : mélancolie délirante avec négation d’organe et du monde, damnation Signes associés 3. A B C D E Idéations suicidaires Perturbation du sommeil Asthénie Modification de l’appétit Cognitifs Autres - Humeur triste, sentiment pénible et envahissant Prédomine le matin et s’améliore au cours de la journée Sentiment de dévalorisation : perte de l’estime de soi Culpabilité : reproches pour des actes banals Sentiment de dette envers la famille, d’être un poids Perte d’intérêt et du plaisir Peut aller jusqu’à l’aboulie ou l’apragmatisme Dans tous les domaines : vie privée et professionnelle Psychique : bradypsychie et ruminations Moteur : Bradykinésie, hypomimie Bradyphémie, voix monocorde Clinophilie et incurie Peut alterner ou être associée au ralentissement Déambulations permanentes, impossibilité de s’asseoir Lié à un état de tension interne Simples pensées centrées sur la mort Peut aller jusqu’à un plan précis pour se suicider Insomnie : réveils nocturnes/difficultés d’endormissement Ou hypersomnie Prédomine généralement le matin Anorexie fréquente Parfois, augmentation de l’appétit Difficultés de concentration, troubles mnésiques Baisse de la libido Troubles digestifs, urinaires, cardio-vasculaires Critères du DSM-V : - Rupture avec l’état antérieur, au moins 5 symptômes (dont le 1 ou le 2) 2 semaines : Humeur dépressive Anhédonie Altération du poids/appétit Altération du sommeil Agitation/ralentissement psychomoteur Asthénie quotidienne Dévalorisation/Culpabilité Troubles de concentration Idéations suicidaires - Les symptômes induisent une détresse cliniquement signification ou une altération de fonction - Symptômes non imputables aux effets directs d’une substance/d’une affection médicale - Ne répond pas aux critères d’un trouble schizo-affectif, d’un trouble psychotique - Absence d’’antécédent d’épisode maniaque ou hypomaniaque NOUVEAU PROGRAMME Syndrome de Cotard : - Forme d’épisode dépressif caractérisé avec caractéristiques psychotiques - Négation d’organe - Négation du temps (immortalité) 4. Caractéristiques et formes cliniques : Sévérité Formes cliniques - Négation du monde Troubles dépressifs 5. Facteurs de mauvais pronostic : - Sexe féminin - Histoire familiale de trouble de l’humeur - Age de début précoce - Nombre d’épisodes passés Diagnostic : Anamnèse Examen physique Paraclinique - Durée plus longue que l’épisode index - Persistance de symptômes résiduels dépressifs - Présence de comorbidités psychiatriques ou non-psychiatriques 6. - Léger : symptômes juste suffisants pour le diagnostic, peu de retentissement - Moyen : plus de symptômes que nécessaire, retentissement modéré - Sévère : quasiment tous les symptômes, retentissement majeur Avec - Intensité sévère avec risque suicidaire élevé mélancolie - Ralentissement moteur, parfois associé à un mutisme - Présence d’idées délirantes, d’hallucinations Psychotique - Thème : ruine, incapacité, maladie, mort, indignité… - Caractéristiques psychotiques congruentes à l’humeur Mixte - Présence de symptômes maniaques ou hypomaniaques Atypique - Réactivité de l’humeur qui s’oppose à l’humeur triste Détresse - Signes d’anxiété au premier plan anxieuse - Sentiment de tension interne, d’agitation - Sensation de perte de contrôle de soi-même - Trouble dépressif caractérisé isolé : un seul épisode - Trouble dépressif caractérisé récurrent : 2 épisodes séparés d’au moins 2 mois - Trouble dépressif persistant : Humeur dépressive présente toute la journée Pendant la majorité des jours pendant 2 ans - Trouble dysphorique prémenstruel : Symptômes dépressifs, labilité émotionnelle Signes physiques : tension des seins, arthralgie Au cours des cycles menstruels - Trouble dépressif induit par une substance ou un médicament - Trouble dépressif dû à une affection médicale - Antécédents personnels et familiaux - Antécédents psychiatriques : épisode maniaque, troubles psychiatriques - Recherche de comorbidités : Anxieuses Addictives : consommation éthylique, de drogue Trouble schizophrénique Trouble des conduites alimentaires Trouble de la personnalité - Recherche du risque suicidaire - PA, FC, FR, T°C, IMC - Elimine une pathologie organique - Bilan général : Biologie : NFS Ionogramme sanguin, urée, créatinine Glycémie à jeun Bilan hépatique complet, TSH Recherche de toxiques selon contexte Imagerie cérébrale injectée si pas d’antériorité : TDM ou IRM ECG EEG - Bilan pré-thérapeutique Pronostic et évolution : - Evolution Complications 7. Variable : un seul épisode à récurrence d’une fréquence variable Rémissions partielles entre les épisodes Possibilité de chronicisation : évolution > 2 ans Risque suicidaire Désinsertion socio-professionnelle Comorbidités psychiatriques et non-psychiatriques Diagnostics différentiels : Trouble de l’humeur Psychose chronique Pathologies médicales - Troubles bipolaires de type I ou II Trouble cyclothymique Trouble schizo-affectif Schizophrénie Psychoses chroniques non dissociatives Neurologiques : maladie de Parkinson, SEP, démences, lésions cérébrales Endocriniennes : hypothyroïdie, hypercorticisme Générales : maladies de système ou infectieuses Iatrogènes : corticoïdes, interféron, bétabloquants, L-Dopa Toxiques : alcool, cannabis, cocaïne NOUVEAU PROGRAMME 8. Indications d’hospitalisation : - Episode sévère - Formes atypiques, mélancoliques ou psychotiques - Risque suicidaire élevé Prise en charge : Orientation - Symptomatique Traitement médicamenteux - - Comorbidités psychiatriques - Isolement sociofamilial - Altération de l’autonomie ou de l’observance - Résistance actuelle ou passée au traitement Traitement physique Psychothérapie - Surveillance - Mesures associées - - Etat médical préoccupant - Age extrême En ambulatoire si dépression non compliquée et patient observant Hospitalisation si besoin, parfois sous contrainte Anxiolytiques par benzodiazépines si besoin Hypnotiques en cas de trouble du sommeil associé Pour les formes modérées à sévères Première intention : Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) Augmentation progressive de la posologie Explication du délai d’action de plusieurs semaines Formes psychotiques : association à un traitement antipsychotique Traitement poursuivi 6 mois à 1 an après la rémission Arrêt par paliers Traitement d’entretien en cas de trouble dépressif récurrent Electro-convulsivothérapie : Formes sévères ou résistante au traitement Contre-indication au traitement médicamenteux De soutien, toujours indiquée Autres : analytique, cognitive, familiale, interpersonnelle… Efficacité : Symptomatologie dépressive Risque suicidaire Tolérance : effets secondaires, virage maniaque Observance du traitement Complications : Retentissement socio-professionnel Addictions Conduites suicidaires Arrêt de travail si besoin Education du patient : délai d’action du traitement, observance TROUBLES ANXIEUX GENERALISE - Anxiété chronique pendant plus de 6 mois - Inquiétudes permanentes et durables - Association à des symptômes fonctionnels chroniques - Complications : épisode dépressif caractérisé, conduites addictives - Psychoéducation 1. Trouble panique : Définition Epidémiologie Psychopathologie 2. Symptômes fonctionnels chroniques - Inquiétudes et ruminations diverses Anxiété excessive : non justifiée et non contrôlable Association à des troubles de concentration Hyper-vigilance avec réaction de sursaut au moindre bruit/surprise Symptômes variés : myalgies, céphalées, troubles digestifs Troubles du sommeil Asthénie, troubles de concentrations, irritabilité Diagnostic positif : - - Thérapies cognitives et comportementales - Traitement médicamenteux si besoin Symptomatologie anxieuse chronique évoluant pendant plus de 6 mois Prévalence sur la vie entière de 5% Sex-ratio de 2 femmes pour un homme Vulnérabilité génétique Facteurs environnementaux Sémiologie psychiatrique : Anxiété et soucis excessifs 3. - Anamnèse Examen physique Paraclinique 4. Antécédents personnels somatiques, médico-chirurgicaux Antécédents personnels et familiaux psychiatriques Prise de traitement ou de toxique Symptomatologie anxieuse : Anxiété et soucis excessifs > 6 mois Difficultés à contrôler cette préoccupation ≥ 3 parmi : Agitation ou sensation d’être à bout Fatigabilité Difficultés de concentration Irritabilité Tension musculaire Perturbation du sommeil - Comorbidités psychiatriques : autres troubles anxieux - PA, FC, FR, T°C, IMC - Elimine une pathologie organique - Non systématique, selon orientation clinique Diagnostic différentiels : Pathologies non psychiatriques Toxiques Pathologies psychiatriques - Cardio-vasculaires : angor, HTA, troubles du rythme Respiratoire : asthme Neurologiques : migraine, SEP, AIT Endocriniennes : hypoglycémie, dysthyroïdie, phéochromocytome, Cushing Amphétamines, cocaïne, cannabis, hallucinogène Syndrome de sevrage Autres troubles anxieux : Etat de stress post-traumatique Trouble de l’adaptation avec anxiété Trouble panique Trouble obsessionnel compulsif - Episode dépressif caractérisé NOUVEAU PROGRAMME 5. Complications et évolution : - Complications Evolution 6. Episode dépressif caractérisé Pathologies addictives Répercussion socio-professionnelle Chronique avec fluctuations Prise en charge : Orientation - En ambulatoire, hospitalisation exceptionnelle - Mesures hygiéno-diététiques : Arrêt des excitants : café, alcool, tabac Equilibre alimentaire, activité physique Hygiène du sommeil - Techniques de relaxation - Informations sur le risque d’abus des anxiolytiques - Thérapies cognitivo-comportementales - Indication dans les formes sévères et invalidantes - Traitement de fond : ISRS ou IRSNA - Traitement ponctuel : benzodiazépines - Efficacité, tolérance et observance Psychoéducation Psychothérapie Traitement médicamenteux Surveillance TROUBLES PANIQUE - Trouble anxieux chronique - Répétition d’attaques de panique qui peuvent être spontanées et imprévisibles - Présence d’une anxiété anticipatoire - Peut se compliquer d’agoraphobie - Diagnostics différentiels : pathologies médicales générales, prise de toxiques - Risque suicidaire 1. Définition Epidémiologie Psychopathologie Formes cliniques 2. Agoraphobie 3. - Psycho-éducation A - Antidépresseur B C D - Trouble anxieux chronique Répétition d’attaques de panique et la peur de leur survenue Prévalence sur la vie entière de 1 à 3% Age de début entre 20 et 30 ans Vulnérabilité génétique Facteurs environnementaux Trouble panique avec agoraphobie Trouble panique sans agoraphobie Sémiologie psychiatrique : Répétition des attaques de panique Anxiété anticipatoire - Risque de conduites addictives - Thérapies cognitives et comportementales Introduction : - Attaques de panique de survenue spontanée et imprévisible au début Evolution secondaire vers une anxiété anticipatoire Déclenchement par des situations redoutées : agoraphobie Anticipation permanente de la survenue d’une attaque de panique Préoccupations concernant les conséquences possibles de l’attaque de panique Tous les symptômes d’une attaque débutante peuvent déclencher l’attaque Peut venir compliquer le trouble panique Crainte des situations dont il serait difficile de s’échapper Le patient finit par éviter ces situations Critères DSM-V : - Attaques de panique récurrentes et inattendues - Association pendant plus de 1 mois à un ou plusieurs symptômes parmi : Crainte persistance d’avoir d’autres attaques de panique Préoccupations à propos des implications ou conséquences de l’attaque Changement de comportement important en relation avec les attaques - Absence ou présence d’une agoraphobie selon le type - Les attaques ne sont pas dues à la prise d’une substance ou médicament - Attaques non liées à un autre trouble mental 4. Diagnostics différentiels : Pathologies non psychiatriques Prise de toxique Pathologies psychiatriques - Cardio-vasculaires : angor, HTA, troubles du rythme Respiratoire : asthme, embolie pulmonaire Neurologiques : migraine, SEP, AIT Endocriniennes : hypoglycémie, dysthyroïdie, phéochromocytome, Cushing ORL : pathologies de l’oreille interne Amphétamines, cocaïne, cannabis, hallucinogène Syndrome de sevrage Autres troubles anxieux : Etat de stress post-traumatique Trouble de l’adaptation avec anxiété Trouble obsessionnel compulsif - Episode dépressif caractérisé NOUVEAU PROGRAMME 5. Pronostic et évolution : - Episode dépressif caractérisé Pathologies addictives Répercussion socio-professionnelle Chronique Facteurs pronostiques : Durée de l’évolution du trouble Comorbidités psychiatriques et addictologiques Importance du retentissement sur la vie quotidienne - Amélioration partielle possible spontanément à long terme Complications Evolution 6. Prise en charge : Orientation Psychoéducation Psychothérapie Traitement médicamenteux Surveillance - En ambulatoire, hospitalisation exceptionnelle - Mesures hygiéno-diététiques : Arrêt des excitants : café, alcool, tabac Equilibre alimentaire, activité physique Hygiène du sommeil - Techniques de relaxation - Informations sur le risque d’abus des anxiolytiques - Thérapies cognitivo-comportementales - Indication dans les formes sévères et invalidantes - Traitement de fond : ISRS ou IRSNA - Traitement ponctuel : benzodiazépines ou hydroxyzine - Efficacité, tolérance et observance TROUBLE PHOBIQUE - Trouble anxieux chronique - Peur intense, incontrôlable et irrationnelle d’un objet ou d’une situation donnée - A l’origine d’une anticipation anxieuse et de conduites d’évitement 1. Introduction : Définition Epidémiologie Psychopathologie 2. - Phobies spécifiques - Evolution chronique - Risque d’usage de toxiques - Risque d’épisode dépressif caractérisé - Thérapies cognitivocomportementales Peur très intense et souvent incontrôlable Déclenchée par la confrontation à un objet/situation sans danger objectif Cette peur entraine des conduites d’évitement Prévalence au cours de la vie de 10 à 12% Terrain de vulnérabilité biologique lié à des facteurs génétiques Influences environnementales Sémiologie psychiatrique : - Phobies spécifiques : limitées à un objet ou des situations particulières - Phobie sociale : peur d’agir de façon embarrassante ou humiliante sous le regard ou le jugement d’autrui - Phobie sociale Agoraphobie Crainte irraisonnée et incontrôlable d’un objet/situation Spécifiques : limitées à un seul « objet » Peut entrainer une attaque de panique Clinique Apparaît en présence de l’objet ou de sa représentation Deux types de réaction : Sidération Conduites d’évitement - Attitude de réassurance : utilisation d’objet contraphobique - Attitude d’hypervigilance anxieuse dans l’idée de la confrontation - Fréquentes et non pathologiques chez l’enfant - Typiques : Animaux : araignées, insectes, serpents… Eléments naturels : orages, vide… Sang : peut entrainer des lipothymies Sous-types Situationnelles : tunnel, lieu clos - Atypiques : Nosophobie : peur de contracter une maladie Impulsion : troubles obsessionnel compulsif - Phobie scolaire : phobie de situation chez l’enfant - Crainte d’agir de façon embarrassante sous le regard d’autrui Clinique - Peut entrainer une attaque de panique - Anxiété anticipatoire - Evitements multiples des situations sociales Formes - Limitées à une ou deux situations : manger/parler en public cliniques - Confrontantes : évitement par la froideur, l’agressivité, l’ironie - Associées à une personnalité évitente - Peur des espaces d’où il serait difficile de s’échapper - Association à des attaques de paniques NOUVEAU PROGRAMME Diagnostics différentiels : - Agoraphobie - Trouble panique : attaques de panique non limitées aux situations phobogènes 3. Diagnostic : - Caractère persistant, intense et irraisonné de la peur - Symptomatologie anxieuse paroxystique réactionnelle à l’exposition - Retentissement sur la vie quotidienne avec évitements, anticipation anxieuse A - Peur persistante et intense à caractère irraisonné ou excessif - Déclenché par la présence/l’anticipation de la confrontation à un objet B - L’exposition au stimulus entraine une réaction anxieuse immédiate - La réaction peut prendre la forme d’une attaque de panique C - La situation est évitée/vécue avec une détresse intense D - L’évitement, l’anticipation perturbent de façon importante les habitudes - Retentissement sur les activités sociales et professionnelles E - Durée ≥ 6 mois F - Les situations pas mieux expliquées par un autre trouble mental - Dépendance et abus de substances : alcool, benzodiazépines, cannabis - Episode dépressif caractérisé - Autre trouble anxieux Caractéristiques Critères DSM-V - Etat de stress post-traumatique - Trouble obsessionnel compulsif avec phobie d’impulsion - Schizophrénie ou autre trouble psychotique - Episode dépressif caractérisé Comorbidités psychiatriques 4. Pronostic et évolution : Phobie spécifique Phobie sociale 5. - Apparition dans l’enfance ou au début de l’adolescence Evolution vers la disparition ou l’atténuation à l’âge adulte Evolution chronique en cas de persistance à l’âge adulte Apparition entre 10 et 20 ans Evolution chronique, parfois vers l’atténuation Risque de retentissement sur l’insertion socio-professionnelle Prise en charge : Orientation Psychothérapie Traitement médicamenteux - En ambulatoire - Thérapies cognitivo-comportementales : Exposition in vivo graduée : exposition de façon progressive Restructuration cognitive : identification puis modification des croyances - Aucun traitement n’est efficace contre les phobies spécifiques - Utilisation des anxiolytiques ponctuelles - ISRS dans la prise en charge des phobies sociales sévères TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF - Pathologie fréquente de l’enfant et de l’adulte jeune - Association d’obsessions et de compulsions - Impact fonctionnel des troubles - Risque d’épisode dépressif caractérisé 1. Introduction : Définition Epidémiologie Psychopathologie 2. - Traitement de consolidation maintenu 1 à 2 ans Trouble psychiatrique associant des obsessions et des compulsions Prévalence au cours de la vie de 2%, sex-ratio de 1 Génétiques : gène des protéines de système sérotonino/dopaminergique Influences environnementales Sémiologie psychiatrique : Obsessions - Thérapies cognitives et comportementales - ISRS à posologie élevée - Compulsions Evitement Thématiques - Irruption de pensées, de représentation en désaccord avec la pensée du sujet - Elles sont : Récurrentes et persistantes Ressenties comme intrusives et inappropriées par le sujet Sources d’anxiété et d’inconfort - La reconnaissance du caractère pathologique n’est pas systématique - Comportements répétitifs ou actes mentaux que le sujet se sent pousser à faire - En réponse à une obsession selon certaines règles, appliquées de façon inflexible - Compulsions destinées à neutraliser ou diminuer le sentiment de détresse - Sans relation réaliste avec ce qu’elles proposent de neutraliser - Rituels : actes rigides et stéréotypés ayant un caractère conjuratoire - Evitement vis à vis des situations favorisant les obsessions et compulsions Contamination - Obsessions de contamination - Compulsions et rituels de lavage et d’évitement - Obsessions : Catastrophe, impulsion agressive Pensées Sexuelle (homosexualité, inceste) interdites Religieuse : bien et mal, moralité, blasphèmes… Somatique : peur d’être malade - Compulsions : vérifications, rituels mentaux Symétrie - Obsessions : ordre, symétrie, exactitude - Compulsions : souci de l’ordre, de la symétrie, rigidité Accumulation - Obsessions : peur de perdre un objet important - Compulsions : difficultés à se débarrasser d’objets sans valeur NOUVEAU PROGRAMME 3. Diagnostic : A - Présence d’obsession ou/et de compulsion - Les symptômes font perdre au moins 1 heure par jour au patient B - Entraine une souffrance cliniquement significative - Retentissement social ou dans un autre domaine C - Les symptômes ne sont pas dus à la prise d’une substance/à une maladie D - Les situations pas mieux expliquées par un autre trouble mental - Forme de l’adulte jeune - Forme de l’enfant - Episode dépressif caractérisé - Troubles anxieux - Tics - Autres troubles du spectre obsessionnel et compulsif : trichotillomanie… - Troubles de la personnalité Critères DSM-V PANDAS : - Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptocoques - TOC apparaissant chez l’enfant après une infection à streptocoques A Facteurs pronostiques : - Durée de la maladie - Age de début - Qualité de la conscience des troubles (insight) - Présence ou non d’un épisode dépressif caractérisé associé ou non Formes cliniques Comorbidités psychiatriques 4. Diagnostics différentiels : Pathologies non psychiatriques - Pathologies psychiatriques 5. Pronostic et évolution : Complications Evolution 6. Pathologies neurologiques : syndrome Gilles de la Tourette PANDAS Schizophrénie : distinctions entre idées délirantes et obsessions Troubles anxieux Hypocondrie Mouvements anormaux Trouble de la personnalité obsessionnelle compulsive - Episode dépressif caractérisé et risque suicidaire - Péjorative en l’absence de prise en charge : isolement social Prise en charge : Orientation Psychoéducation Psychothérapie Traitement médicamenteux - En ambulatoire, hospitalisation en cas de risque suicidaire majeur Rassurer le patient, nommer le trouble Information de l’entourage avec accord du patient Thérapie cognitivo-comportementale avec auto-exercice à domicile ISRS : nécessité de posologie élevée Délai d’action plus long que dans la dépression : 6 à 12 semaines Traitement maintenu 1 à 2 ans après obtention d’une réponse Anxiolytiques de façon ponctuelle ETAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE - Caractère traumatique de l’événement - Triade symptomatique : reviviscence, évitement, hyperactivation neurovégétative - Facteurs de risque : sexe féminin, antécédents psychiatriques, bas niveau socioéconomique - Risque d’évolution vers un épisode dépressif caractérisé, un risque suicidaire, des conduites addictives 1. Introduction : Définition Epidémiologie Psychopathologie 2. - Survenue de symptômes caractéristiques suite à l’exposition directe et personnelle à un traumatisme - Evénement au cours duquel le sujet a pu être menacé de mort/de blessures - Vécu d’impuissance chez le sujet - Prévalence au cours de la vie de 1% - Sex-ratio de 2 femmes pour 1 homme - Le niveau de vulnérabilité dépend de facteurs génétiques - Différence d’encodage mnésique entrainant la reviviscence Sémiologie psychiatrique : Syndrome de répétition Conduites d’évitement Hyper-activation neuro-végétative - Le patient revit involontairement certains aspects du traumatisme - Différentes formes : Reviviscences ou flashbacks Cauchemars - Evitement des stimuli qui rappellent au sujet le traumatisme - Stimuli : personnes, lieux, situations, circonstances… - Hyper-vigilance à la menace - Sursaut exagérés - irritabilité ou accès de colère - Difficultés de concentration - Troubles du sommeil NOUVEAU PROGRAMME 3. Facteurs de risque : Diagnostic : Caractéristiques - Exposition directe à l’événement traumatique - Durée supérieure à 1 mois après l’évènement A - Vécu d’un événement menace de mort/de blessure grave sur soi/autrui - Réaction à l’événement de peur intense, d’impuissance, d’horreur B - L’événement traumatique est constamment revécu C - Evitement persistant des stimuli associés au traumatisme D - Présence de symptômes persistants liés à l’activation neuro-végétative E - La perturbation dure plus d’un mois F - Souffrance cliniquement significative - Altération du fonctionnement social - Aiguë : durée inférieure à 3 mois - Chronique : durée 3 mois - Avec survenue différée : apparition plus de 6 mois après l’événement - Abus de substance et dépendance - Episode dépressif caractérisé - Autres troubles anxieux - Sexe féminin - Antécédents psychiatriques - Existence d’une comorbidité comme un autre trouble anxieux, un trouble dépressif, niveau socio-économique bas Critères DSM-V Formes cliniques Comorbidités psychiatriques 4. Diagnostics différentiels : Etat de stress aigu - Trouble de l’adaptation TOC Trouble hallucinatoire 5. Pronostic et évolution : Pronostic - Evolution 6. Symptomatologie similaire à l’état de stress post-traumatique (ESPT) Apparition dans les suites immédiates du traumatisme Durée < 1 mois Evénement moins sévère, sans notion de traumatisme Absence de reviviscence Images intrusives non liées à un événement traumatique Absence d’hallucination dans l’ESPT Critique du caractère pathologique dans l’ESPT Le développement d’un ESPT dépend de l’événement et des facteurs de risque Possibilité de développer un ESPT sans aucun facteur de risque Guérison en 3 mois dans la moitié des cas Formes chroniques plus péjoratives Risque de désinsertion sociale et d’épisode dépressif caractérisé Prise en charge : Orientation Prévention Psychothérapie Traitement médicamenteux - En ambulatoire Hospitalisation si symptômes sévères, idées suicidaires Techniques de débriefing juste après l’événement Mise en place par la cellule d’urgence médico-psychologique (CUMP) Thérapies cognitivo-comportementales Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR) Limitation au maximum de l’utilisation des benzodiazépines Pas de médicament en 1ière intention ISRS en deuxième intention TROUBLE DE L’ADAPTATION - Facteur de risque : trouble de la personnalité - Apparition dans les 3 mois après l’exposition à un facteur de stress - Disparition dans les 6 mois après disparition du facteur de stress - Risque suicidaire - Psychothérapie 1. Introduction : Définition Epidémiologie Psychopathologie 2. - Syndrome de réponse au stress Symptômes réactionnels à un événement de vie avec difficultés d’adaptation Prévalence au cours de la vie de 1% Plus fréquent chez le sujet âgé mais peut survenir à tout âge Sex-ratio de 3 femmes pour 2 hommes Facteur de risque : trouble de la personnalité Facteurs individuels biologiques, psychologiques et sociaux Implication dopaminergique, noradrénergique, sérotoninergique Sémiologie psychiatrique : Evénement stressant Symptômes - Facteur de stress identifiable Domaine personnel ou professionnel Changement imposant au sujet de s’adapter Apparition du trouble dans les 3 mois suivants le début du facteur de stress Disparition dans les 6 mois suivants la disparition du facteur de stress Anxieux : Psychique : tension, difficultés de concentration, irritabilité Physique : céphalées, étau thoracique, troubles digestifs - Dépressifs : Tristesse de l’humeur, culpabilité Troubles alimentaires et du sommeil Idées suicidaires - Comportementaux : isolement absentéisme, abus médicamenteux NOUVEAU PROGRAMME 3. Diagnostic : Symptômes émotionnels ou comportementaux En réaction à un/plusieurs facteur(s) de stress Survenue au cours des 3 mois suivant le facteur de stress Cliniquement significatif : Souffrance marquée B Altération sur le plan socio-professionnel C - Ne répond pas aux critères d’un autre trouble spécifique D - Les symptômes ne sont pas l’expression d’un deuil E - Disparition en 6 mois si le facteur de stress disparaît - Trouble de l’adaptation (TA) Avec humeur dépressive - TA avec anxiété - TA avec anxiété et humeur dépressive - TA avec perturbation des conduites : alcoolisation, hétéro-agressivité - TA avec perturbation des conduites et des émotions - Abus de substance et dépendance - Troubles de la personnalité A Critères DSM-V Formes cliniques Comorbidités psychiatriques 4. - Diagnostics différentiels : Réaction adaptée Pathologies médicales Pathologies psychiatriques Facteurs de mauvais pronostic : - Durée d’évolution des symptômes - Troubles du comportement - Trouble de la personnalité - Trouble lié à l’usage d’une substance 5. Réaction adaptée au stress Intensité des symptômes/retentissement plus important dans le TA Pathologies médicales générales Troubles liés au stress : état de stress aigu et post-traumatique Episode dépressif caractérisé Troubles anxieux Pronostic et évolution : Complications Evolution 6. - - Suicide et tentative de suicide Episode dépressif caractérisé Conduites addictives Transitoire avec disparition après la fin d’exposition au facteur de stress Pronostic favorable Prise en charge : Orientation Prévention Psychothérapie Traitement médicamenteux - En ambulatoire Hospitalisation si symptômes sévères, idées suicidaires Techniques de débriefing juste après l’événement Mise en place par la cellule d’urgence médico-psychologique (CUMP) Thérapies d’intervention brève : centrées sur la recherche de solution Thérapies cognitivo-comportementales Anxiolytiques si besoin : benzodiazépine ou hydroxyzine Hypnotiques si troubles du sommeil TROUBLE DE LA PERSONNALITE - Personnalité d’un individu est stable - Prévalence des troubles de la personnalité de 10% - Comorbidités psychiatriques - Mortalité par suicide plus élevée 1. Introduction : - Personnalité : Définition Epidémiologie 2. - Signature psychologique d’un individu Associe le tempérament et le caractère Intégration de facteurs cognitifs, émotionnels, pulsionnels La personnalité normale est souple et adaptable Trait de personnalité stable dans le temps Personnalité pathologique : induit une altération du fonctionnement social 10% de la population générale Le trouble de la personnalité borderline est le plus fréquent Les troubles de personnalité ne sont pas exclusifs les uns des autres Diagnostic : - Modalité durable de l’expérience vécue et des conduites - Déviation par rapport à ce qui est attendu dans la culture du sujet - Touche au moins 2 domaines parmi : La cognition L’affectivité Le fonctionnement interpersonnel Le contrôle des impulsions B - Modalités durables rigides - Envahissent les situations socio-professionnelles C - Souffrance cliniquement significative - Altération du fonctionnement social ou professionnel D - Mode stable et prolongé - Manifestations décelables à l’adolescence ou au début de l’âge adulte E - Le tableau n’est pas mieux expliqué par un autre trouble mental F - Pas de lien avec la prise d’une substance ou une pathologie médicale - Cluster A : personnalités psychotiques - Cluster B : hyper-émotivité et comportements impulsifs - Cluster C : personnalités anxieuses A Critères DSM-V Clusters Comorbidités psychiatriques - Abus de substance et dépendance - Troubles anxieux et troubles de l’humeur - Risque suicidaire NOUVEAU PROGRAMME 3. Prise en charge : Orientation Psychothérapie Mesures associées 4. - En ambulatoire - Le type dépend du type de trouble de la personnalité - Prise en charge des pathologies associées : Traitement médicamenteux Psychothérapie Troubles de la personnalité du cluster A : Trait de personnalité Paranoïaque Retentissement social Pathologies associées Trait de personnalité Schizoïde Retentissement Pathologies associées Schizotypique Trait de personnalité Retentissement Pathologies associées 5. - Hypertrophie du moi, surestimation de soi, orgueil Méfiance, suspicion, scrupulosité, rancune Psychorigidité, absence d’autocritique Nombreux conflits Isolement social Bonne intégration professionnelle Trouble délirant chronique de persécution Alcoolo-dépendance Troubles anxieux Indifférence aux relations sociales Préférence pour les activités solitaires Expression émotionnelle restreinte Indifférence à la critique/éloge Isolement social Dépression Troubles anxieux Possibilité d’épisodes psychotiques brefs Compétences sociales altérées Bizarrerie, excentricité Affects pauvres, absence de relation sociale proche Isolement psychoaffectif Trouble de l’humeur Episodes psychotiques brefs Evolution possible vers la schizophrénie Troubles de la personnalité du cluster B : Trait de personnalité Antisociale Retentissement social Pathologies associées Trait de personnalité Borderline Retentissement social Pathologies associées Histrionique Trait de personnalité Retentissement Pathologies associées Trait de personnalité Narcissique Retentissement Pathologies associées - Impulsivité et intolérance à la frustration - Incapacité à prévoir les conséquences de ses actes - Agressivité, mépris et transgression des droits d’autrui - Absence d’empathie ou de remords - Instabilité professionnelle, affective - Délinquance, toxicophilie - Marginalisation, prison - Addictions, IST, VIH - Dépressions, suicides - Crises clastiques - Bouffée délirante aiguë (psychose carcérale) - Instabilité émotionnelle, impulsivité, automutilations - Ambivalence affective, peur de l’abandon, vide intérieur - Facteur de risque : antécédent de violence dans l’enfance - Instabilité professionnelle - Echecs conjugaux - Dépression, trouble anxieux - Trouble du comportement alimentaire - Risque suicidaire élevé - Auto-agressivité, addictions - Hitrionisme : théâtralisme, inauthenticité - Egocentricité, superficialité des affects, quête affective - Labilité émotionnelle, intolérance à la frustration - Bonne intégration dans les milieux de l’art - Troubles de l’humeur : symptômes dépressifs - Auto-agressivité : risque suicidaire - Troubles anxieux - Surestimation de soi, besoin d’être admiré, arrogance - Sensation d’être spécial, envié - Utilisation des autres à ses fins - Susceptibilité aux critiques - Risque d’isolement social - Troubles de l’humeur - Addictions NOUVEAU PROGRAMME 6. Troubles de la personnalité du cluster C : Trait de personnalité Obsessionnellecompulsive Retentissement social Pathologies associées Trait de personnalité Evitante Retentissement social Pathologies associées Dépendante Trait de personnalité Retentissement social Pathologies associées - Rigidité, scrupulosité, méticulosité Perfectionnisme, incapacité à déléguer Procrastination et prudence excessive Avarice Très valorisé sur le plan professionnel Vie socio-affective restreinte Trouble anxieux Trouble de l’humeur Inhibition sociale et des relations intimes Sentiment de dévalorisation Crainte d’être jugé négativement Isolement social Difficultés professionnelles Troubles anxieux et addictifs Dépression Difficultés à initier/réaliser seul ses projets Dévalorisation Incapacité à exprimer son désaccord Recherche permanente de support Difficultés professionnelles Relations sociales limitées Troubles anxieux Dépression Alcoolo-dépendance