Insuffisance cardiaque - Centre intégré universitaire de santé et de

T:\DOS\03-DOC\SP\Santé cardiovasculaire\4550-12-01 Insuffisance cardiaque\Cadre réf Insuffisance cardiaque.doc
2012-05-25
PROGRAMME RÉGIONAL DE SERVICES
EN SANTÉ CARDIOVASCULAIRE
CADRE DE RÉFÉRENCE
« VOLET INSUFFISANCE CARDIAQUE »
Février 2010
Mise à jour : 25 mai 2012
Adopté par le Sous-comité Maladies chroniques le 24 février 2010

ii
Équipe de révision et rédaction pour la mise à jour 2010
Sous-comité Maladies chroniques
Denise Beauséjour, Agence de la santé et des services sociaux de l’Estrie
Francine Boulanger, Agence de la santé et des services sociaux de l’Estrie
Linda Cormier, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke
Jeanne Dion, CSSS de la MRC-de-Coaticook
Mario Duplin, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke
Dr Paul Farand, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke
Mireille Fortin, CSSS du Haut-St-François
Dr Suzanne Gosselin, CSSS-IUGS
Josée Grimard, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke
Esther Hamann-Paquette, CSSS de Memphrémagog
Ghislaine Houde, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke
Dr Serge Lepage, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke
Sylvie Lirette, CSSS du Granit
Warner Mbuila Mampuya, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke
Madeleine Provencher, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke
Jean-Dominic Rioux, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke
Sylvie Quenneville, CSSS des Sources
Joanne Roy, CSSS du Val-Saint-François
Dr Raymonde Vaillancourt, Agence de la santé et des services sociaux de l’Estrie
Supervision
Francine Boulanger
Secrétariat
Nathalie Nolet
Équipe de rédaction (2006)
Conception et analyse
Denyse Lamontagne, agente de programmation, Direction de l’organisation des services
Rédaction
Diane Giard, inf. bc.sc
Denyse Lamontagne
Secrétariat
Françoise Fournier
Nicole Calvert
Graphisme
Bernard Bilodeau, technicien en communication

iii
REMERCIEMENTS
Nous tenons à remercier les personnes qui ont participé de près ou de loin à l’élaboration de ce
cadre de référence, dont les membres du Comité d’orientation en santé cardiovasculaire. Leur
expertise fut grandement appréciée.

v
TABLE DES MATIÈRES
PROGRAMME RÉGIONAL DE SERVICES EN SANTÉ CARDIOVASCULAIRE .................... 7
Avant-propos ........................................................................................................................ 7
Mise en contexte ................................................................................................................... 9
L’insuffisance cardiaque, un problème majeur de santé .................................................................. 9
MODÈLE D’ORGANISATION DES SERVICES .................................................................... 11
Nature et évolution du projet............................................................................................... 12
VOLET INSUFFISANCE CARDIAQUE ................................................................................. 14
Définition de la maladie ...................................................................................................... 14
Classification fonctionnelle et étapes de la maladie ........................................................... 14
CLIENTÈLE VISÉE ................................................................................................................ 15
Assises du programme en insuffisance cardiaque ............................................................. 15
Centré sur la clientèle ..................................................................................................................... 15
Intégration au réseau de soins et de services de santé et une mise en réseau efficace ............... 15
Gestion par résultats ....................................................................................................................... 16
Approche adaptée à l’individu qui permet d’identifier et d’intervenir selon le niveau de motivation de
la personne ..................................................................................................................................... 16
MISE SUR PIED DES CLINIQUES D’INSUFFISANCE CARDIAQUE .................................. 18
Les maladies cardiaques : un défi de taille pour nos centres de santé et de services sociaux
(CSSS)................................................................................................................................ 18
Mission et objectifs ............................................................................................................. 18
STRUCTURE DU PROGRAMME .......................................................................................... 19
Critères d’admissibilité ........................................................................................................ 19
Structure du programme ..................................................................................................... 20
Composition des équipes de la clinique d’insuffisance cardiaque ...................................... 20
INTERVENTIONS ET SUIVI DE LA CLIENTÈLE .................................................................. 21
Recrutement ....................................................................................................................... 21
Suivi thérapeutique ............................................................................................................. 22
Prise de contact et suivi pendant les périodes instables de la maladie ......................................... 22
Suivi pendant les périodes stables de la maladie ........................................................................... 24
Suivi téléphonique........................................................................................................................... 24
OUTILS D’ÉVALUATION ....................................................................................................... 25
Évaluation des besoins ....................................................................................................... 25
Plan d’interventions individualisé ........................................................................................ 25
OUTILS D’ENSEIGNEMENT ................................................................................................. 26
La nutrition .......................................................................................................................... 26
Les médicaments ................................................................................................................ 27
Le suivi de la médication .................................................................................................... 27
SERVICES OFFERTS ........................................................................................................... 29
COMPOSITION DE L’ÉQUIPE DE LA CLINIQUE D’INSUFFISANCE CARDIAQUE ET LES
RÔLES DE CHACUN DES MEMBRES ................................................................................. 30
MÉCANISMES DE LIAISON .................................................................................................. 35
Mécanismes existants dans la région 05 ............................................................................ 35