ÉTUDE DEMANDÉE INFORMATION DU PATIENT *IMPORTANT**

Carte d’adressographe ou :
Nom :
Adresse :
# tél. :
# ass. maladie :
# dossier :
DDN :
R-615 F (2015-04) 1 / 2
DEMANDE D’EXAMEN CARDIO NUCLÉAIRE
IMAGERIE MÉDICALE
 Vitalité Zone :  1B  4  5  6
Établissement :
PRÉOP. NON URGENT PATIENT HOSPITALISÉ URGENT → RAISON :
PATIENT DIABÉTIQUE OUI NON
INSULINE OUI NON
PATIENT PEUT LEVER LE BRAS GAUCHE OUI NON
ALLERGIES :
ANTÉCÉDENTS PERTINENTS ET RENSEIGNEMENTS CLINIQUES :
DATE : MÉDECIN FAISANT LA DEMANDE :
DEMANDE ENVOYÉE PAR TÉLÉCOPIEUR  IMPRIMER OU ESTAMPER LE NOM :
COPIES ADDITIONNELLES :
ÉTUDE DEMANDÉE
1.  Étude de perfusion myocardique (« SPECT ») 2. Ventriculographie isotopique
Effort 3. Étude de la viabilité myocardique au TL-201
Persantine 4. Étude de la réserve fonctionnelle avec Dobutamin
Dobutamine 5. Évaluation de la désynchronisation cardiaque
Per douleur 6. Évaluation du shunt cardiaque (G/D)
7. Autre
INFORMATION DU PATIENT *IMPORTANT**
Poids Taille IMC
Raison du test Diagnostic (évaluation de MCAS)--------
Stratification
(patient connu pour MCAS)----------------
Évaluation de l’efficacité thérapeutique
Médication courante
B-bloqueurs
Inhibiteurs calciques
Nitrates
Symptômes Angine typique Palpitations
DRS atypique Asymptomatique
Dyspnée
Anomalie à l’ECG BBG Territoire de l’ECG
Stimulateur cardiaque
Doit cesser B-bloqueurs 48 h
Inhibiteurs Ca 48 h
Nitrates 24 h
RÉSERVÉ À L’USAGE DU PERSONNEL D’IMAGERIE MÉDICALE
Patient à risque de chute oui non
Intervention : Aide au déplacement : 
Ceinture de marche / fauteuil roulant / civière 
Assurer la sécurité de l’environnement : 
Autre : Initiales : ______
 « PTCA »  « LAD »
 « CABG »  « CX »
 « RCA »

R-615 F (2015-04) 2 / 2
CARDIO NUCLÉAIRE
***USAGE INTERNE SEULEMENT***
CONTRE-INDICATION ASTHME / MPOC
ICT / AVC RÉCENT
À jeun 
Produits contenant de la caféine  ______ x heures
FACTEURS DE RISQUE
HTA Famille Antécédent d’infarctus du myocarde « STEMI » « NSTEMI »
Db Dyslipidémie « PTCA »  PAC
MVAS Tabac
AVC / ICT
IMC : ___________
 BBG
 Stimulateur cardiaque « LLS » _____-______ min
Effets secondaires : Étourdissements Rougeur du visage (« flushing ») Dyspnée
Nausées / Vomissements Céphalée DRS
Aminophylline donnée à :
Poids : lb kg
Infusion
0,56 ml/kg x 4 minutes
0,56 ml/kg x 5 minutes
0,70 ml/kg x 5 minutes
T
TA
FC
aVF
aVL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NOTES DU TECHNOLOGUE :
 MVT  Artéfacts externes
 Infiltration  Problèmes de synchronisation (« gating »)
 Atténuation  Activité subdiaphragmatique
 Temps ACQ
DOSE
mg
No de lot du dipyridamole :
No de lot de l’aminophylline :
***RÉSERVÉ À L’USAGE DU SERVICE D’IMAGERIE MÉDICALE***
ÉTIQUETTE