ÉTUDE DEMANDÉE INFORMATION DU PATIENT *IMPORTANT**

Carte d’adressographe ou :
Nom :
Adresse :
# tél. :
# ass. maladie :
# dossier :
DDN :
DEMANDE D’EXAMEN CARDIO NUCLÉAIRE
IMAGERIE MÉDICALE
 Vitalité
Zone :  1B
4
5
6
Établissement :
PRÉOP.
NON URGENT
PATIENT HOSPITALISÉ
URGENT → RAISON :
RÉSERVÉ À L’USAGE DU PERSONNEL D’IMAGERIE MÉDICALE
PATIENT DIABÉTIQUE
OUI NON
Patient à risque de chute
oui non
INSULINE
OUI NON
Intervention : Aide au déplacement :

Ceinture de marche / fauteuil roulant / civière 
PATIENT
PEUT
LEVER
LE
BRAS
GAUCHE
OUI
Assurer la sécurité de l’environnement : 
Autre :
Initiales : ______
ALLERGIES :
NON
ANTÉCÉDENTS PERTINENTS ET RENSEIGNEMENTS CLINIQUES :
DATE :
MÉDECIN FAISANT LA DEMANDE :
DEMANDE ENVOYÉE PAR TÉLÉCOPIEUR 
IMPRIMER OU ESTAMPER LE NOM :
COPIES ADDITIONNELLES :
ÉTUDE DEMANDÉE
1.  Étude de perfusion myocardique (« SPECT »)
Effort
Persantine
Dobutamine
Per douleur
INFORMATION DU PATIENT
Poids
Taille
2. Ventriculographie isotopique
3. Étude de la viabilité myocardique au TL-201
4. Étude de la réserve fonctionnelle avec Dobutamin
5. Évaluation de la désynchronisation cardiaque
6. Évaluation du shunt cardiaque (G/D)
7. Autre
*IMPORTANT**
IMC
Raison du test Diagnostic (évaluation de MCAS)--------
Stratification
(patient connu pour MCAS)----------------
Doit cesser B-bloqueurs 48 h
Inhibiteurs Ca 48 h
Nitrates
24 h
Évaluation de l’efficacité thérapeutique
Médication courante
B-bloqueurs
Inhibiteurs calciques
Nitrates
Symptômes
Angine typique
DRS atypique
Dyspnée
Anomalie à l’ECG BBG
Stimulateur cardiaque
R-615 F (2015-04)
Palpitations
Asymptomatique
Territoire de l’ECG
 « PTCA »
 « CABG »
 « LAD »
 « CX »
 « RCA »
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CARDIO NUCLÉAIRE
***USAGE INTERNE SEULEMENT***
CONTRE-INDICATION
ASTHME / MPOC
ICT / AVC RÉCENT
À jeun
Produits contenant de la caféine

 ______ x heures
FACTEURS DE RISQUE
HTA
Db
MVAS
AVC / ICT
Famille
Dyslipidémie
Tabac
Poids :
lb
Antécédent d’infarctus du myocarde « STEMI »
« PTCA »
kg
« NSTEMI »
 PAC
IMC : ___________
DOSE
Infusion
No de lot du dipyridamole :
0,56 ml/kg x 4 minutes
0,56 ml/kg x 5 minutes
0,70 ml/kg x 5 minutes
 BBG
 Stimulateur cardiaque
T
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TA
No de lot de l’aminophylline :
mg
« LLS » _____-______ min
FC
aVF
Effets secondaires : Étourdissements
Nausées / Vomissements
aVL
Rougeur du visage (« flushing »)
Dyspnée
Céphalée
DRS
Aminophylline donnée à :
***RÉSERVÉ À L’USAGE DU SERVICE D’IMAGERIE MÉDICALE***
NOTES DU TECHNOLOGUE :
 MVT
 Infiltration
 Atténuation
 Temps ACQ
 Artéfacts externes
 Problèmes de synchronisation (« gating »)
 Activité subdiaphragmatique
R-615 F (2015-04)
ÉTIQUETTE
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