Désigné ci après par - Les bases de données de la FHP

CONVENTION DE COOPERATION
DANS LE CADRE DE L'ACTIVITE DE LA TUMOROTHEOUE
DU DEPARTE MENT DE-PATHOLOGIE
Hôpital
ENTRE:
dont le siège est
L'Assistance Publique
situé
représentée par sa Directrice Générale,
Département de Pathologie
responsable est le Profeeseui
Unité Fonctionnelle du site
dont le
Désignée ci-après par « Le département de pathologie,
ET:
Le Cabinet de Pathologie SELARL des docteurs
représenté par le Docteur
Désigné ci-après par «Le laboratoire»,
ET
X
Le Centre
Cedex, représenté par son Directeur Monsieur
Désigné ci après par
située au
Préambule
L'appel d'offre « Mise en conformité des tumorothèques hospitalières selon les recommandations
de l'ANAES » émis par la DHOS en 2002 a aidé à la structuration et à la mise en place d'un
système d'assurance-qualité ; l'appel d'offre de l'inca « Réseau ville-hôpital » émis en 2005 a,
quant à lui, participé à l'organisation d'un réseau ville-hôpital autour de la tumorothèque du
département de-pathologie, site placé sous la responsabilité du Professeur
L'objet de la présente convention est de décrire l'organisation, le fonctionnement et la démarche
d'évaluation du réseau ville-hôpital mis en place entre les différentes parties en présence, à savoir
le département de pathologie, site 5' • -; et le laboratoire.
Article 1 — OBJET DE LA COOPERATION
L'objet de la coopération est la mise en place d'une coopération ville-hôpital pour assurer la
même qualité de soins .aux patients ayant une pathologie tumorale qu'ils soient traités dans le
secteur public ou privé.
Pour ce faire, elle met en place une collaboration ville-hôpital entre le laboratoire, le
et le
département de pathologie, site
dont l'objectif est d'assurer le stockage au sein de la
tumorothèque du département de pathologie, site
-, des prélèvements effectués par les
praticiens du ou des établissements de santé avec lesquels le laboratoire collabore.
Deux interlocuteurs privilégiés assurent le lien avec le réseau:
supérieur de santé responsable administratif et le Di
cadre
responsable médical.
L'établissement de santé est le suivant :
Centra('
eQ,Larit___
Article 2— OBJECTIFS OPERATIONNELS
Les objectifs de la coopération sont les suivants :
- Permettre à chaque patient, qu'il soit traité en médecine privée ou hospitalière d'avoir les mêmes
possibilités de prise en charge thérapeutique,
- Permettre aux praticiens libéraux, conformément aux recommandations de l'INCa de pratiquer la
congélation « à visée sanitaire » de certaines tumeurs (pédiatriques, hématologiques, sarcomes,
cérébrales, rectocolites avant cinquante ans, adénocarcinomes pulmonaires, du colon ou autres),
- Permettre de congeler des prélèvements tissulaires de patients inclus dans des protocoles
thérapeutiques,
- Conserver les échantillons pour une mise à disposition ultérieure éventuelle dans le cadre de la
prise en charge diagnostique ou thérapeutique du patient.,
- Mettre à disposition des chercheurs les prélèvements des patients ne s'y opposant pas. Le
formulaire de « non opposition » devra parvenir signé par le patient (annexe 1) pour permettre
cette utilisation. Une partie de l'échantillon restera disponible pour le diagnostic. La tumorothèque
du département, site est autorisée à utiliser et à mettre à disposition des chercheurs les
échantillons, sous réserve du respect des droits des patients, après validation par le comité de
direction.
Article 3— MODALITES D'ORGANISATION MISES EN OEUVRE
Modalités de prélèvement :
L'échantillon est prélevé dans le laboratoire ou au bloc opératoire de l'établissement de santé
avec lequel le laboratoire collabore (cf. article 1 du présent contrat). Le nombre de prélèvements
est estimé à 50 par an maximum.
Le prélèvement est immédiatement placé dans un tube clairement identifié avec annotation
dynamique contenant du RNAlater fourni par le département de pathologie, site
Modalités de transmission des échantillons
Le laboratoire s'assure que :
- Les prélèvements soient acheminés de l'établissement de santé vers le département de
pathologie, site dans les conditions garantissant la bonne conservation et la traçabilité de
l'échantillon, Le prélèvement doit être envoyé à l'adresse suivante :
Hôpital
Département de Pathologie
- Le prélèvement doit être accompagné des trois formulaires annexés à la présente convention
dûment remplis et du compte rendu du pathologiste du laboratoire.
-Formulaire de non opposition
9Fiche de transfert et de traçabilité du prélèvement
-Fiche de liaison entre la structure ACP initiale et le site de stockage
- L'information préalable du patient soit assurée par l'établissement de santé
Modalités de financement :
Le X prend en charge :
- l'acheminement de l'échantillon de l'établissement de santé vers le laboratoire
- l'acheminement de l'échantillon du laboratoire vers le département de pathologie, site
. prend en charge, au titre des crédits dédiés au réseau
Le département de pathologie site
ville-hôpital et renouvelés annuellement :
- la fourniture du cryopréservateur (RNAlater) utilisé lors des prélèvements d'échantillons,
- la conservation au sein de sa tumorothèque de l'échantillon, et ce pour une durée indéterminée
- l'acheminement des échantillons de la tumorothèque du département de pathologie site
vers la structure habilitée pour réaliser toute étude complémentaire nécessaire à la prise en
charge du patient.
- le stockage et la conservation des échantillons: Le département de pathologie s'engage à
stocker le matériel biologique dans le respect des dispositions réglementaires applicables et en
assurant le respect des règles d'hygiène, de sécurité et de protection de l'environnement.
D'autre part, dans l'éventualité où le laboratoire facture à un tiers ou à l'établissement de santé les
prestations liées à cette conservation assurée par le département de pathologie site
, le
les sommes ainsi
laboratoire s'engage à reverser au département de pathologie site
perçues.
Système d'information partagé :
Le partage de l'information entre les parties à la présente convention sur la bonne gestion des
échantillons s'effectue sur demande des médecins susmentionnés du laboratoire.
Le partage immédiat de l'information entre les partenaires s'effectue dans le respect des règles du
secret professionnel et de la loi « Informatique et libertés ».
Les informations associées aux prélèvements sont archivées par le département de pathologie
site ' '
pour assurer la traçabilité des dossiers patients.
Article 4— EVALUATION
L'activité du réseau Ville-Hôpital est évaluée dans le rapport annuel de la tissuthèque
Article 5— PROPRIETE DES ECHANTILLONS
Les échantillons prélevés dans le cadre d'une procédure de soin font partie du dossier médical du
patient.
La tumorothèque du département de pathologie site
s'engage à rendre disponible les
prélèvements pour toute demande d'examens supplémentaire formulée par le pathologiste ou le
praticien ayant en charge le patient.
Article 6— NON EXCLUSIVITE
Il est expressément convenu entre les parties que la tumorothèque du département de pathologie
site , est libre de mettre en place avec des tiers des coopérations ayant le même objet que
celle instaurée par ie présent contrat.
Article 7— RESPONSABILITE
Il est précisé que la constitution de la coopération ne donne pas lieu à la création d'une nouvelle
personne morale. Chacune des parties à la coopération demeure pleinement responsable des
activités dont elle a la charge et de celles de ses personnels, la coopération visant à coordonner
et fluidifier la prise en charge des patients et à éviter les ruptures dans cette prise en charge.
Article 8- DATE D'EFFET, DUREE ET RESILIATION DE LA CONVENTION
La présente convention prend effet à la date de signature par les parties au contrat. Elle est
conclue pour une durée de trois ans. Elle est renouvelable par voie d'avenant.
La présente convention peut être dénoncée par chaque partie avec un préavis de trois mois par
lettre recommandée, adressée à chacun des signataires de la présente convention.
La présente convention est résiliée de plein droit en cas de suppression des crédits dédiés au
réseau ville-hôpital susmentionnés dans l'article 3 de la présente convention.
A l'arrivée à échéance de la présente convention ou en cas de résiliation anticipée, les
échantillons confiés à la tumorothèque du département de pathologie site y 'resteront, sauf
si le laboratoire indique à la tumorothèque qu'elle souhaite organiser leur transfert vers un autre
lieu.
Fait à PARIS, le 30/01/2012
Pour l'AP ,
Pour le Le Cabinet de Pathologie SELARL
des Docteurs r
Visa du Responsable du département de pathologie
Pour le Centre "X
Annexes
Annexe 1: Formulaire de non opposition
Annexe 2: Fiche de transfert et de traç,abilité du prélèvement
Annexe 3: Fiche de liaison entre la structure et le site de stockage
Déoartement de Pathologie
FORMULAIRE D'INFORMATION ET DE NON-OPPOSITION DU PATIENT
POUR UTILISATION DES PRELEVEMENTS A DES FINS DE RECHERCHE
Madame, Monsieur,
Au cours de votre hospitalisation, et/ou de votre intervention chirurgicale, nous allons réaliser des prélèvements
tissulaires et/ou biologiques. Ces prélèvements serviront pour aider au diagnostic de votre pathologie ou pour
adapter le traitement qui vous sera proposé. Au cas où un prélèvement n'aurait pas été utilisé en totalité pour
établir le diagnostic, nous conserverons l'échantillon restant.
pour une éventuelle utilisation ultérieure dans le
Une partie de cet échantillon sera conservée à l'hôpital
cadre de votre suivi.
Une autre partie pourra, sauf opposition de votre part, être utilisée pour la recherche médicale en lien avec votre
pathologie, dans le respect de la confidentialité et de l'anonymat. Cette recherche ne concerne pas l'examen des
caractéristiques génétiques.
Pour ces recherches, votre accord est nécessaire. Vous pouvez l'exprimer en signant le présent document.
Votre accord est révocable à tout moment en appelant le responsable ai.
Je soussigné(e)
Nom :
Prénom :
D autorise que des prélèvements soient utilisés à des fins de recherche
E m'oppose à ce que des prélèvements soient utilisés à des fins de recherche
Je suis Informé(e) que mon consentement est révocable à tout moment.
Fait en 3 exemplaires :
L'original dans le dossier du patient
Un exemplaire remis au patient
Un exemplaire remis au CRB
le
A:
Signature du patient :
Non, et signature du médecifflahtleansmis l'Information :
Conformément à la loi (art.16-1 et 16-6 . dUcode'ciVil;ce'Prélèvement ne pourra Cire cédé à titre commercial, ni donner lieu à une rknunération à
votre bénéfice. Il pourra élre utilisé pour des recherches 'afféCtu6es en partenariat avec un ou plusieurs organismes publics ou privés.
Les données médicales associées au prélèvement seront réunies sur un fichier informatique permettant leur traitement automatisé dans le cadre
des recherches. Vous disposez à leur égard d'un droit d'opposition conformément à la loi.
FJHE DÉ
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1 , (Site pr ,loveur - Site de stockage)
kILEV1MENT
,
A remplir par site préleveur
A. INFORMATIONS PATIENT (étiquette)
- Nom :
- Nom JF
- Prénom :
- Date de naissance:
- Sexe :
o Féminin
o Masculin
- Information du patient :
o Non
ci Oui
o Oui
- Fiche de non opposition transmise :
o Non
B. INFORMATIONS SITE PRELEVEUR
- Spécialité :
- Nom du préleveur :
- Adresse du site préleveur
C. INFORMATIONS PRELEVEMENT
- Date (j/m/a), heure (h/min) de l'acte chirurgical/endoscopie
- Mode de prélèvement :
o Biopsie
o Pièce opératoire (PO) Nombre de tubes :
- Prélèvement de l'échantillon effectué par :
o Endoscopiste o Chirurgien o ACP o Autres
Latéralité :
- Organe :
- Heure d'immersion des échantillons (biopsie ou fragments de PO) dans le RNA later :
- Renseignements cliniques
D. INFORMATIONS TRANSPORTEUR
- Date (j/m/a) et heure (h/min) de prise en charge par la société de transport :
- Transporteur :
o poste
o coursier
o ACP
E. INFORMATIONS LABORATOIRE ACP RESPONSABLE DU DIAGNOSTIC
- Nom :
- Adresse :
.
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A remplir par structure ACP initiale
A. INFORMATIONS PATIENT (étiquette)
- Nom :
- Nom JF :
- Prénom :
- Date de naissance:
o Féminin
- Sexe :
o Masculin
B. INFORMATIONS LABORATOIRE ACP RESPONSABLE DU DIAGNOSTIC
- Nom
- Adresse :
C. PIECES COMPLEMENTAIRES TRANSMISES
-Joindre obligatoirement une copie du CR anatorno pathologique
- Lame du bloc en miroir :
n Non
o Oui
D. INFORMATIONS ECHANTILLONS
N° d'enregistrement
Type de tissu (sain,
(laboratoire ACP
tumoral, pathologique)
Diagnostic (code ADICAP ou autre)
Bloc en miroir
effectué
initial)
DO oN
o0DN
A remplir par site de stockage
E. RECEPTION A BICHÂT
- Date et heure d'arrivée au site BCH
N° d'enregistrement (Tumorothèque) :
- Nombre de
• Nombre de tubes :
• Lames en miroir :
Formulaire de non opposition : o Oui
n Non
Fiche de liaison :
o Oui
o Non
Fiche de transfert :
o Oui
o Non
CR Anapath :
o Oui
o Non