Désigné ci après par - Les bases de données de la FHP

CONVENTION DE COOPERATION
DANS LE CADRE DE L'ACTIVITE DE LA TUMOROTHEOUE
DU DEPARTE MENT DE-PATHOLOGIE
Hôpital
ENTRE:
L'Assistance Publique
dont le siège est
situé
représentée par sa Directrice Générale,
Département de Pathologie
Unité Fonctionnelle du site
dont le
responsable est le Profeeseui
Désignée ci-après par « Le département de pathologie,
ET:
Le Cabinet de Pathologie SELARL des docteurs
située au
représenté par le Docteur
Désigné ci-après par «Le laboratoire»,
ET
Le Centre
X
Cedex, représenté par son Directeur Monsieur
Désigné ci après par

Préambule
L'appel d'offre « Mise en conformité des tumorothèques hospitalières selon les recommandations
de l'ANAES » émis par la DHOS en 2002 a aidé à la structuration et à la mise en place d'un
système d'assurance-qualité ; l'appel d'offre de l'inca « Réseau ville-hôpital » émis en 2005 a,
quant à lui, participé à l'organisation d'un réseau ville-hôpital autour de la tumorothèque du
département de-pathologie, site placé sous la responsabilité du Professeur
L'objet de
la présente convention est de décrire l'organisation, le fonctionnement et la démarche
d'évaluation du réseau ville-hôpital mis en place entre les différentes parties en présence, à savoir
le département de pathologie, site 5' • -; et le laboratoire.
Article 1 — OBJET DE LA COOPERATION
L'objet de la coopération est la mise en place d'une coopération ville-hôpital pour assurer la
même qualité de soins .aux patients ayant une pathologie tumorale qu'ils soient traités dans le
secteur public ou privé.
Pour ce faire, elle met en place une collaboration ville-hôpital entre le laboratoire, le
et le
département de pathologie, site dont l'objectif est d'assurer le stockage au sein de la
tumorothèque du département de pathologie, site -, des prélèvements effectués par les
praticiens du ou des établissements de santé avec lesquels le laboratoire collabore.
Deux interlocuteurs privilégiés assurent le lien avec le réseau:
cadre
supérieur de santé responsable administratif et le Di responsable médical.
L'établissement de santé est le suivant :
Centra('
eQ,
Larit
___
Article 2— OBJECTIFS OPERATIONNELS
Les objectifs de la coopération sont les suivants :
- Permettre à chaque patient, qu'il soit traité en médecine privée ou hospitalière d'avoir les mêmes
possibilités de prise en charge thérapeutique,
- Permettre aux praticiens libéraux, conformément aux recommandations de l'INCa de pratiquer la
congélation « à visée sanitaire » de certaines tumeurs (pédiatriques, hématologiques, sarcomes,
cérébrales, rectocolites avant cinquante ans, adénocarcinomes pulmonaires, du colon ou autres),
- Permettre de congeler des prélèvements tissulaires de patients inclus dans des protocoles
thérapeutiques,
- Conserver les échantillons pour une mise à disposition ultérieure éventuelle dans le cadre de la
prise en charge diagnostique ou thérapeutique du patient.,
- Mettre à disposition des chercheurs les prélèvements des patients ne s'y opposant pas. Le
formulaire de « non opposition » devra parvenir signé par le patient (annexe 1) pour permettre
cette utilisation. Une partie de l'échantillon restera disponible pour le diagnostic. La tumorothèque
du département, site est autorisée à utiliser et à mettre à disposition des chercheurs les
échantillons, sous réserve du respect des droits des patients, après validation par le comité de
direction.

Article 3— MODALITES D'ORGANISATION MISES EN OEUVRE
Modalités de prélèvement :
L'échantillon est prélevé dans le laboratoire ou au bloc opératoire de l'établissement de santé
avec lequel le laboratoire collabore (cf. article 1 du présent contrat). Le nombre de prélèvements
est estimé à 50 par an maximum.
Le prélèvement est immédiatement placé dans un tube clairement identifié avec annotation
dynamique contenant du RNAlater fourni par le département de pathologie, site
Modalités de transmission des échantillons
Le laboratoire s'assure que :
- Les prélèvements soient acheminés de l'établissement de santé vers le département de
pathologie, site dans les conditions garantissant la bonne conservation et la traçabilité de
l'échantillon, Le prélèvement doit être envoyé à l'adresse suivante :
Hôpital
Département de Pathologie
- Le prélèvement doit être accompagné des trois formulaires annexés à la présente convention
dûment remplis et du compte rendu du pathologiste du laboratoire.
-Formulaire de non opposition
9Fiche de transfert et de traçabilité du prélèvement
-Fiche de liaison entre la structure ACP initiale et le site de stockage
- L'information préalable du patient soit assurée par l'établissement de santé
Modalités de financement :
Le X prend en charge :
- l'acheminement de l'échantillon de l'établissement de santé vers le laboratoire
- l'acheminement de l'échantillon du laboratoire vers le département de pathologie, site
Le département de pathologie site
. prend en charge, au titre des crédits dédiés au réseau
ville-hôpital et renouvelés annuellement :
- la fourniture du cryopréservateur (RNAlater) utilisé lors des prélèvements d'échantillons,
- la conservation au sein de sa tumorothèque de l'échantillon, et ce pour une durée indéterminée

- l'acheminement des échantillons de la tumorothèque du département de pathologie site
vers la structure habilitée pour réaliser toute étude complémentaire nécessaire à la prise en
charge du patient.
- le stockage et la conservation des échantillons: Le département de pathologie s'engage à
stocker le matériel biologique dans le respect des dispositions réglementaires applicables et en
assurant le respect des règles d'hygiène, de sécurité et de protection de l'environnement.
D'autre part, dans l'éventualité où le laboratoire facture à un tiers ou à l'établissement de santé les
prestations liées à cette conservation assurée par le département de pathologie site , le
laboratoire s'engage à reverser au département de pathologie site
les sommes ainsi
perçues.
Système d'information partagé
:
Le partage de l'information entre les parties à la présente convention sur la bonne gestion des
échantillons s'effectue sur demande des médecins susmentionnés du laboratoire.
Le partage immédiat de l'information entre les partenaires s'effectue dans le respect des règles du
secret professionnel et de la loi « Informatique et libertés ».
Les informations associées aux prélèvements sont archivées par le département de pathologie
site ' '
pour assurer la traçabilité des dossiers patients.
Article 4— EVALUATION
L'activité du réseau Ville-Hôpital est évaluée dans le rapport annuel de la tissuthèque
Article 5— PROPRIETE DES ECHANTILLONS
Les échantillons prélevés dans le cadre d'une procédure de soin font partie du dossier médical du
patient.
La tumorothèque du département de pathologie site s'engage à rendre disponible les
prélèvements pour toute demande d'examens supplémentaire formulée par le pathologiste ou le
praticien ayant en charge le patient.
Article 6— NON EXCLUSIVITE
Il est expressément convenu entre les parties que la tumorothèque du département de pathologie
site , est libre de mettre en place avec des tiers des coopérations ayant le même objet que
celle instaurée par ie présent contrat.
Article 7— RESPONSABILITE
Il est précisé que la constitution de la coopération ne donne pas lieu à la création d'une nouvelle
personne morale. Chacune des parties à la coopération demeure pleinement responsable des
activités dont elle a la charge et de celles de ses personnels, la coopération visant à coordonner
et fluidifier la prise en charge des patients et à éviter les ruptures dans cette prise en charge.

Article 8- DATE D'EFFET, DUREE ET RESILIATION DE LA CONVENTION
La présente convention prend effet à la date de signature par les parties au contrat. Elle est
conclue pour une durée de trois ans. Elle est renouvelable par voie d'avenant.
La présente convention peut être dénoncée par chaque partie avec un préavis de trois mois par
lettre recommandée, adressée à chacun des signataires de la présente convention.
La présente convention est résiliée de plein droit en cas de suppression des crédits dédiés au
réseau ville-hôpital susmentionnés dans l'article 3 de la présente convention.
A l'arrivée à échéance de la présente convention ou en cas de résiliation anticipée, les
échantillons confiés à la tumorothèque du département de pathologie site y 'resteront, sauf
si le laboratoire indique à la tumorothèque qu'elle souhaite organiser leur transfert vers un autre
lieu.
Fait à PARIS, le 30/01/2012
Pour l'AP ,
Pour le Le Cabinet de Pathologie SELARL
des Docteurs
r
Visa du Responsable du département de pathologie
Pour le Centre "X