Anesthésie Loco-Régionale
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Anesthésie Loco-Régionale Cours Interuniversitaire 2012 Dr. Irina Grosu Université Catholique de Louvain Bruxelles, Belgique Anesthésie Loco-Régionale • Anesthésie neuraxiale: rachianesthésie, péridurale, caudale • Anesthésie plexique • Anesthésie tronculaire Anesthésie Loco-Régionale • Connaissance de l’anatomie (écho anatomie) • Connaissance des anesthésiques locaux: – pharmacologie, doses, durée d’action – toxicité neurologique et systémique • Connaissance des indications des blocs • Connaissance des contre-indications Anesthésie Loco-Régionale • Connaissance des complications et de leur traitement • Connaissance du matériel (aiguille, neurostimulateur, échographie) • Connaissance de la technique de réalisation du bloc • Connaissance des particularités pédiatriques !! Anesthésie Loco-Régionale Préopératoire • Une mise au point complète du patient • Un consentement éclairé du patient (explication sur la technique proposée, les effets secondaires, les alternatives) • Connaissance de l’aspect médico-légal Anesthésie Loco-Régionale Peropératoire • Une surveillance adéquate du patient (connaissance et recherche des effets secondaires du bloc réalisé) • Un protocole précis et complet de lacte effectué • Savoir manager un échec du bloc Anesthésie Loco-Régionale Postopératoire • Évaluation du bloc réalisé • Recherche des complications (immédiates, à court et long terme) Les Anesthésiques Locaux Les Anesthésiques Locaux • Amino-esters – Procaine – Tétracaine – Chloroprocaine • Amino-amides – – – – – – Lidocaine Mépivacaine Prilocaine Bupivacaine Ropivacaine Articaine Les Anesthésiques Locaux • Mécanisme d’action – blocage du canal sodique rapide (voltage dépendent) des membranes des cellules excitables de l’organisme = neurones, myocytes, cardiomyocytes Les Anesthésiques Locaux Les Anesthésiques Locaux Doses maximales recommandées Anesthésique local Solution pure / adrénalinée (mg/kg) • • • • • • • • • • Lidocaine Mépivacaine Bupivacaine Lévobupivacaine Ropivacaine 5 (ou 400mg) 5-7 (ou 400mg) 2 (ou 150mg) 3 (ou 200mg) 3 (ou 300mg) / / / / / 10 (ou 700mg) non disponible 3 (ou 200mg) 4 (ou 250mg) non disponible Anesthésiques Locaux Adjuvants • Adrénaline – diminution de la résorption systémique ( pic systémique, durée du bloc/analgésie) – effet analgésique propre (péri, rachi, caudale) – CI dans les régions avec vascularisation de type terminal: pénien, digital, infra-orbitaire, etc… – attention chez les patients diabétiques !! – en pratique 1/200000-1/400000 Anesthésiques Locaux Adjuvants • Clonidine – effet analgésique propre (réc α2A pré et post synaptiques tronc cérébral) – périphérique: bloc de conduction Aδ et C, vasoconstriction locale, augmente la durée du bloc – effet systémique – effet protecteur contre la toxicité neurologique des AL – en pratique 1-2γ/kg Anesthésiques Locaux Adjuvants • Morphiniques • Neostigmine • Kétamine … Anesthésiques Locaux Toxicité locale • Musculaire – myonécrose réversible (3-4 sem) • Neurologique – lidocaine 5% en rachi, irritation radiculaire transitoire, sensibilité accrue aux AL pour les nerfs avec des lésions (diabétiques, maladies neurologiques) Anesthésiques Locaux Toxicité systémique • Injection accidentelle intravasculaire = signes immédiates • Résorption importante après injection extravasculaire = signes retardés Anesthésiques Locaux Toxicité systémique • Neurologique – Signes subjectifs : picotements péribuccaux, céphalées, distorsions visuelles ou auditives – Signes objectifs : perte de connaissance, coma, convulsions, arrêt respiratoire Anesthésiques Locaux Toxicité systémique • Cardiaque – troubles de la conduction auriculo-ventriculaire – troubles du rythme : tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire – hypotension artérielle, collapsus – arrêt cardiaque Anesthésiques Locaux Traitement de la toxicité systémique • • • • Réanimation cardiorespiratoire = ABC Traitement des convulsions (midazolam) Atropine, Vasoconstricteurs PAS de doses importantes d’adrénaline – renforce le bloc induit par l’AL • PAS d’amiodarone – effet additif avec l’AL • Cardioversion si fibrillation ventriculaire Anesthésiques Locaux Traitement de la toxicité systémique • Administration d’une émulsion lipidique 20% = Intralipides 20% • Dose initiale 3-4ml/kg suivie par perfusion de 0,5ml/kg/min • Surveillance de l’hémodynamique et rythme du patient pour minimum 6 heures Matériel - Neurostimulation Matériel - Neurostimulation • La localisation des troncs nerveux mixtes • Cathode relié à l’aiguille (noir-négative-nerveneedle) • Anode relié à une électrode cutanée Matériel - Neurostimulation • Préréglé à une durée de stimulation de 0,1ms • Intensité de départ de 1,5-2 mA à diminuer à 0,3-0,5 mA au moment de l’injection • Attention – stimulation persistante en dessous du 0,3 mA = possible effraction intraneurale Matériel - Echographie Matériel - échographie • sonde – assure l’émission et la réception des ultrasons – la pénétration est inversement proportionnelle à la fréquence – 7-13 MHz zones superficielles – 3-7 MHz régions profondes – choix de la sonde Matériel - échographie • Sonde Matériel - échographie • système informatique - transforme le délai entre réception et émission des ultrasons en images • panneau de commande – introduction des données – effectuer des réglages – accéder aux différents modes – effectuer des mesures et des calculs Matériel - échographie • un système de visualisation • un système denregistrement des données ( DVD, imprimante ) Echographie Avantages • échorepérage de la région : vaisseaux, nerfs • visualisation de l’aiguille et de la diffusion d’anesthésique local • “économie” de neurostimulation, confort du patient • amélioration du taux de réussite, de la qualité et sécurité des blocs • blocs et trouble de l’hémostase • blocs sous AG Echographie Avantages Echographie Avantages Echographie Avantages Echographie Avantages Echographie Desvantages • Echogénécité du patient • Opérateur dépendant • Aspect financier Matériel - Aiguille Matériel - Aiguille • Biseau court – permet de sentir les franchissement des aponévroses, évite la ponction intraneurale • Aspiration répétée pour détecter une injection intra-vasculaire • Pas d’injection en cas de douleur forte ou résistance importante Blocs du Membre Supérieur Blocs du Membre Supérieur Blocs du Membre Supérieur Blocs du Membre Supérieur Indications • Interscalénique – chirurgie/ analgésie de l’épaule Blocs du Membre Supérieur Indications • Supraclaviculaire – chirurgie/analgésie du bras, coude Blocs du Membre Supérieur Indications • Infraclaviculaire – chirurgie/analgésie du tiers proximal d’humérus à la main Blocs du Membre Supérieur Indications • Axillaire – chirurgie/analgésie du coude à la main Blocs du Membre Supérieur Indications • Canal huméral – chirurgie/analgésie de la main Blocs du Membre Inférieur Blocs du Membre Inférieur Blocs du Membre Inférieur Blocs du Membre Inférieur Indications • Plexus lombaire – chirurgie/analgésie du genou et de la hanche – avec un bloc du nerf sciatique: toute la chirurgie du membre inferieur – attention! Risque de diffusion péridurale ou sousarachnoïdienne Blocs du Membre Inférieur Indications • Plexus lombaire Blocs du Membre Inférieur Indications • Nerf fémoral - chirurgie du genou, analgésie dans la traumatologie du fémur Blocs du Membre Inférieur Indications • Nerf cutané latéral de la cuisse – anesthésie de la face ventro-latérale de la cuisse et du genou et de la partie supero-latérale de la cuisse Blocs du Membre Inférieur Indications • Nerf obturateur – anesthésie d’une partie de la face médiale de la cuisse Blocs du Membre Inférieur Indications • Nerf saphène – anesthésie de la partie ventro-médiale de la jambe et cheville Blocs du Membre Inférieur Indications • Plexus sacral – Chirurgie du creux poplité, genou, pied Blocs du Membre Inférieur Indications • Nerf ischiatique à la fesse – avec le bloc fémoral dans la chirurgie du membre inferieur à partir du tiers moyen du fémur Blocs du Membre Inférieur Indications • Nerf ischiatique au niveau poplité – chirurgie/analgésie du pied et de la cheville Blocs du Membre Inférieur Indications • Nerf tibial à la cheville – Bloc de complément ou bloc distal dans la chirurgie du pied Blocs du Membre Inférieur Indications • Nerf fibulaire – Bloc de complément Bibliographie • Traité d’Anesthésie Loco-Régionale De la naissance à l’age adulte Bernard Dalens – Francis Veyckemans • Echographie en anesthésie régionale périphérique Eryk Eisenberg • Le site http://www.alrf.asso.fr/ Merci [email protected]
