séjour chatel - Ski Club Sausheim
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SKI CLUB SAUSHEIM SÉJOUR CHATEL N° FFS 14 231 Agrément DDJS 34/97-68-S Site : www.skiclubsausheim.net du Samedi 18 au Samedi 25 février 2017 Contacts: Fritschy Bertrand 4, rue du Stade 68390 Baldersheim Tél. 06.66.50.76.52 [email protected] Meyer Véronique 11, rue des Pommiers 68680 Niffer Tél. 06.64.96.47.60 [email protected] BULLETIN D'INSCRIPTION RESPONSABLE DE L'ENFANT Nom_________________________________ n°______ r____________________________________________________________ Prénom______________________________ CP______________ V___________________________________________________ Téléphone.:________________________________________ privé Téléphone.:________________________________________ portable Téléphone.:_________________________________________ professionnel Mail.:_________________________________________________________________ PARENTS ACCOMPAGNANTS DESCRIPTIF MONTANT Nom_________________________________ Téléphone privé :____________________________ adulte + 20 ans 590,- € __________ Prénom______________________________ Téléphone portable :_________________________ Licence Carte Neige __________ Date de naissance_______/_______/_______ Mail :_____________________________________ Nom_________________________________ Téléphone privé :____________________________ adulte + 20 ans 590,- € __________ Prénom______________________________ Téléphone portable :_________________________ Licence Carte Neige __________ Date de naissance_______/_______/_______ Mail :_____________________________________ DESCRIPTIF MONTANT enfant - 16 ans 530,- € __________ jeune 16<19 ans 560,- € __________ Licence Carte Neige __________ ENFANTS NIVEAU DE SKI Nom_________________________________ 1 ère étoile 2 ème étoile Prénom______________________________ 3 ème étoile étoile d'or Date de naissance_______/_______/_______ compétition Si portable numéro :_____________________ mettre une croix dans la bonne case Nom_________________________________ 1 ère étoile 2 ème étoile Prénom______________________________ 3 ème étoile étoile d'or Date de naissance_______/_______/_______ Si portable numéro :_____________________ __________ Licence Carte Neige __________ enfant - 16 ans 530,- € __________ jeune 16<19 ans 560,- € __________ Licence Carte Neige __________ compétition 1 ère étoile 2 ème étoile Prénom______________________________ 3 ème étoile étoile d'or Date de naissance_______/_______/_______ compétition Cotisation club : __________ mettre une croix dans la bonne case Nom_________________________________ Si portable numéro :_____________________ enfant - 16 ans 530,- € jeune 16<19 ans 560,- € mettre une croix dans la bonne case Semaine = 5€/pers ou 10€/famille Saison = 16€/enfant, 23€/adulte ou 37€/famille __________ TOTAL __________ Ci joint un chèque d'acompte de 50 % soit _______________€, et je règlerais le solde 3 semaines avant le départ soit _______________€ A______________________________ le,____________________ A retourner à : Meyer Véronique Fritschy Bertrand 11, rue des Pommiers 4, rue du Stade (signature) 68680 NIFFER 68390 BALDERSHEIM [email protected] TRAITEMENT MEDICAL OU ______________________________________________________________________ ALIMENTAIRE PARTICULIER ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ mettre néant si rien de spécial CONSIGNES PARTICULIERES ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ mettre néant si rien de spécial DANS TOUS LES CAS Licence carte neige obligatoire pour tous les participants (peut-être délivrée par le ski club). Si l'enfant n'est pas inscrit au SKI CLUB SAUSHEIM joindre un certificat médical autorisant l'enfant à la pratique du ski. Numéro ____________________ SI MON ENFANT VIENT SEUL Je joindrai une pièce d'identité Je vous confierai une enveloppe nominative de __________€ (facultatif et maxi 20 €) PARTIE RESERVEE AU CLUB ACOMPTE _______________€ recu le____________________ SOLDE _______________€ recu le____________________ PIECE D'IDENTITE recue le____________________ ENVELOPPE ESPECES _______________€ recue le____________________ CERTIFICAT MEDICAL recu le____________________ FICHE DE LIAISON recue le____________________ REGLEMENT INTERIEUR recu le____________________ DIVERS _________________________________________ recu le____________________
