séjour chatel - Ski Club Sausheim

N° FFS 14 231
Agrément DDJS 34/97-68-S
Site : www.skiclubsausheim.net
Contacts: Fritschy Bertrand Meyer Véronique
4, rue du Stade 11, rue des Pommiers
68390 Baldersheim 68680 Niffer
Tél. [phone] Tél. [phone]
[e-mail] [email protected]
Nom_________________________________
Prénom______________________________
Nom_________________________________
Téléphone privé :____________________________
adulte + 20 ans 590,- € __________
Prénom______________________________ Téléphone portable :_________________________ Licence Carte Neige __________
Date de naissance_______/_______/_______ Mail :_____________________________________
Nom_________________________________
Téléphone privé :____________________________
adulte + 20 ans 590,- € __________
Prénom______________________________ Téléphone portable :_________________________ Licence Carte Neige __________
Date de naissance_______/_______/_______ Mail :_____________________________________
Nom_________________________________ 1 ère étoile 2 ème étoile enfant - 16 ans 530,- € __________
Prénom______________________________ 3 ème étoile étoile d'or jeune 16<19 ans 560,- € __________
Date de naissance_______/_______/_______ compétition Licence Carte Neige __________
Si portable numéro :_____________________ mettre une croix dans la bonne case
Nom_________________________________ 1 ère étoile 2 ème étoile enfant - 16 ans 530,- € __________
Prénom______________________________ 3 ème étoile étoile d'or jeune 16<19 ans 560,- € __________
Date de naissance_______/_______/_______ compétition Licence Carte Neige __________
Si portable numéro :_____________________ mettre une croix dans la bonne case
Nom_________________________________ 1 ère étoile 2 ème étoile enfant - 16 ans 530,- € __________
Prénom______________________________ 3 ème étoile étoile d'or jeune 16<19 ans 560,- € __________
Date de naissance_______/_______/_______ compétition Licence Carte Neige __________
Si portable numéro :_____________________ mettre une croix dans la bonne case
Cotisation club : Semaine = 5€/pers ou 10€/famille Saison = 16€/enfant, 23€/adulte ou 37€/famille __________
TOTAL __________
Ci joint un chèque d'acompte de 50 % soit _______________€, et je règlerais le solde 3 semaines avant le départ soit _______________€
(signature)
Meyer Véronique 11, rue des Pommiers 68680 NIFFER
Fritschy Bertrand 4, rue du Stade 68390 BALDERSHEIM
BULLETIN D'INSCRIPTION
SÉJOUR CHATEL
SKI CLUB SAUSHEIM
MONTANT
RESPONSABLE DE L'ENFANT
Téléphone.:_________________________________________ professionnel
Mail.:_________________________________________________________________
MONTANT
n°______ r____________________________________________________________
CP______________ V___________________________________________________
Téléphone.:________________________________________ privé
Téléphone.:________________________________________ portable
ENFANTS
PARENTS ACCOMPAGNANTS
du Samedi 18 au Samedi 25 février 2017
A retourner à :
A______________________________ le,____________________
DESCRIPTIF
NIVEAU DE SKI
DESCRIPTIF
[e-mail]

TRAITEMENT MEDICAL OU ______________________________________________________________________
ALIMENTAIRE PARTICULIER ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
mettre néant si rien de spécial
CONSIGNES PARTICULIERES ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
mettre néant si rien de spécial
DANS TOUS LES CAS Licence carte neige obligatoire pour tous les participants (peut-être délivrée par le ski club). Si l'enfant n'est
pas inscrit au SKI CLUB SAUSHEIM joindre un certificat médical autorisant l'enfant à la pratique du ski.
Numéro ____________________
SI MON ENFANT VIENT SEUL Je joindrai une pièce d'identité
Je vous confierai une enveloppe nominative de __________€ (facultatif et maxi 20 €)
ACOMPTE _______________€ recu le____________________
SOLDE _______________€ recu le____________________
PIECE D'IDENTITE recue le____________________
ENVELOPPE ESPECES _______________€ recue le____________________
CERTIFICAT MEDICAL recu le____________________
FICHE DE LIAISON recue le____________________
REGLEMENT INTERIEUR recu le____________________
DIVERS _________________________________________ recu le____________________
PARTIE RESERVEE AU CLUB