fiche inscription samedi neige

NOM :
PRENOM :
SEXE :
DATE de NAISSANCE :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
VILLE : Extérieur 25 €
TELEPHONE : e-mail :
OURSON FLOCON 1ère étoile 2ème étoile 3ème étoile bronze / Or Initiation f-style*
59,0 € 59,0 € 59,0 € 59,0 € 59,0 € 59,0 € 59,0 €
* niveau 3ème
étoile requis
NOUVEAU
SNOWBOARD STAGE STAGE NOEL SANS ACTIVITE
NOEL* +
SAMEDI
59 € 52,0 € 97 € 138 € 138 € 10 €
Samedi + Mercredi (dont stage de Noël) ===> 138 €
RC Primo Médium RC Primo Médium CN FAMILLE
33,0 € 44,0 € 52,5 € 37,0 € 48,0 € 56,5 € 179,5 €
CHEQUE
ESPECE
oui non
débutant intermédiaire
certificat médical
licencié en 2014/2015 ?
SAMEDI NEIGE
CARTE NEIGE ADULTE:
Ecrire très lisiblement
* après 2 années intiation ** 3
années de pratique
free-style* / pré-
club snow
sam+mer+sta
multi-glisses
après l'étoile
d'or
sam+mer+sta
DOSSARD
CARTE NEIGE JEUNE: année de naissance > 1994
Seriez-vous intéressé par un cours adulte ?
perfectionnement
Adhésion : 15€ (10€/personne pour la familiale)
(Obligatoire, y-compris pour "sans-activité")
15
TOTAL EN €
1
A
Deb
2

0