Pole DIGIDUNE PROFIL DE POSTE INFIRMIER DE COORDINATION DU PARCOURS DE SOINS EN NEPHROLOGIE DANS LE CADRE D’UN PROJET PILOTE (Insuffisance Rénale Chronique) Rédigé par : Rudy Riethmuller, CDS de Néphrologie Date de diffusion : Septembre 2015 Vérifié par : Marie-Pierre Fabarez, CSS Version : 1 Approuvé par : Groupe de travail Nombre de pages : 4 Validé par : P. Orliac , DSSP, Mathilde Rouch, Directeur de la qualité I. OBJET L’insuffisance rénale chronique constitue un enjeu majeur de santé publique. Ce profil de poste décrit les compétences et/ou les capacités requises (ou qu’il sera nécessaire de développer) pour l’infirmier(ère) de coordination du parcours de soins en Néphrologie. Il renseigne également au sujet de l’activité, des relations professionnelles, et des conditions d’exercice du poste. II. CHAMP D’APPLICATION Secteur : Hôpital Michallon – Pole DIGIDUNE - Clinique de Néphrologie Responsable de Pôle : Pr J.J. Rambeaud Médecin responsable de la Clinique : Pr P. Zaoui Cadre de Santé Supérieur : MP. Fabarez Cadre de Santé de Néphrologie : R. Riethmuller Domaine : Gestion des ressources humaines III. DOCUMENTS ASSOCIES Fiche métier Infirmier(ère) Décret n°2015-881 du 17 juillet 2015 relatif à des expérimentations tendant à améliorer la prise en charge des IRC Check list HAS des problèmes liés au parcours MRC pré suppléance IV. PROJET L’objectif du projet est de définir un parcours de soins coordonné des stades précoces jusqu’aux stades sévères pour éviter les pertes de chance, mais aussi les redondances, délivrer les soins au bon moment, partager les informations utiles entre les acteurs, organiser un maillage efficace et coordonné autour du patient et pouvoir le guider dans son parcours. Il s’agit de proposer des organisations innovantes autour du parcours du patient, de les expérimenter et de suivre les données médico-économiques liées aux patients pris en charge tout au long de l’expérimentation afin d’en déduire des propositions pour un mode de financement au parcours de la maladie rénale chronique. Profil de poste IDE de coordination du parcours de soins du patient IRC – V1 / Pole DIGIDUNE ° 1/4 V. LIEU D’EXERCICE ET MISSIONS DU POSTE Lieu d’exercice : Clinique de Néphrologie – Secteur consultations externes et secrétariat de transplantation rénale Missions du poste : Le parcours du patient atteint d’insuffisance rénale chronique peut être schématisé en 3 grandes étapes : 1. les stades I à III A : bilan initial, diagnostic, annonce et suivi ambulatoire en ville avec recours ponctuel à l’avis du néphrologue 2. les stades III B à IV : maladie rénale avancée nécessitant un suivi rapproché et coordonné ville / recours afin de préparer au mieux la suppléance le cas échéant en orientant les patients vers la greffe ou la dialyse hors centre 3. le stade V : suppléance ou traitement conservateur Les missions dévolues à l’infirmier(ère) se subdivisent en 2 parties : Avant le stade III B dont l’enjeu est de repérer les patients évolutifs le plus tôt possible pour préparer la suite de la prise en charge médicale : o o organiser et structurer la réponse à la médecine de ville sans emboliser les consultations de néphrologie et en évitant les déplacements inutiles pour les patients orienter les patients dans un parcours coordonné entre les différents acteurs À partir du stade III B o o VI. organiser le suivi rapproché du néphrologue jusqu’à l’instauration d’un traitement de suppléance éviter les dialyses en urgence et les hospitalisations LES ACTIVITES SPECIFIQUES AU POSTE Stade I à Stade IIIA Assurer l’accueil téléphonique de 10h à 12 heures du lundi ou vendredi : traiter les appels des médecins traitants, des médecins spécialistes, des patients et des familles via un questionnaire destiné à récolter des informations administratives et médicales Saisir la venue du patient dans Gulper Prioriser les demandes d’avis néphrologique suivant l’arbre décisionnel établi Organiser la réponse aux médecins de ville Stade IIIB et ultérieurs Même chemin clinique que précédemment puis : Programmer les primo consultations hebdomadaires et organiser le suivi des patients (agenda). Les primo consultations serviront à inclure le patient dans le parcours et à valider la checklist de l’HAS Suivre les résultats de biologie Profil de poste IDE de coordination du parcours de soins du patient IRC – V1 / Pole DIGIDUNE ° 2/4 Orienter les patients vers l’éducation thérapeutique et l’université des patients Assurer la consultation d’annonce 1 de la maladie rénale et valider l’inclusion du patient dans le parcours Assurer la consultation d’annonce 2 en informant le patient sur les modes de suppléance possibles (1an au moins avant le début de la suppléance) Assurer une consultation de suivi infirmier, en collaboration avec 2 médecins pilotes, des patients stables VII. LES RELATIONS PROFESSIONNELLES SPECIFIQUES AU POSTE Relations hiérarchiques : Coordonnateur Général des Soins Cadre de Santé Supérieur du Pole Cadre de Santé Relations fonctionnelles : Equipe médicale de la Clinique de Néphrologie dont deux médecins seront ses référents privilégiés Médecins de ville (médecine générale et de spécialité) Secrétariats de consultation et l’hôpital de jour de Néphrologie Infirmier(ère) de coordination des greffes rénales VIII. LES COMPETENCES, LES CAPACITES ET LES CONNAISSANCES SPECIFIQUES D’excellentes capacités relationnelles Des capacités d’organisation, d’adaptation et de gestion Un raisonnement diagnostique pertinent Une expérience de trois ans dans une unité de Néphrologie, Hémodialyse, Transplantation ou Coordination Des compétences actualisées en Néphrologie (clinique, examens, biologie,…) La connaissance du fonctionnement de la Clinique de Néphrologie La capacité à réaliser une consultation infirmière conformément au protocole de coopération entre professionnels établi Une bonne connaissance de l’outil informatique et des logiciels utilisés au CHU est nécessaire pour organiser l’activité, assurer une gestion efficace des appels téléphoniques reçus, récupérer les résultats de bilogie,… Profil de poste IDE de coordination du parcours de soins du patient IRC – V1 / Pole DIGIDUNE ° 3/4 Être en mesure avec l’encadrement et l’équipe médicale de définir des indicateurs, évaluer et réajuster ses missions, son organisation, son profil de poste pour se conformer aux évolutions du projet o o o IX. évaluer la hotline : nombre de recours, nombre de réponse, délai de réponse, enquête de satisfaction (médecins généraliste,…),… nombre de patient repérés et intégrés dans le parcours au stade III b … CONDITIONS DE TRAVAIL DANS LE POSTE Horaires : roulement à repos fixe du lundi au vendredi Pas d’astreinte Travail dimanches et jours fériés : non Contraintes particulières : congés à programmer en lien avec l’infirmière de l’HDJ et selon les besoins du pôle Poste réévalué tous les ans Mobilité sur ce poste attendue tous les trois ans Diffusion Classement UF de Néphrologie, Pôle DIGIDUNE Rédaction Vérification Vérification qualité Approbation Validation Riethmuller R, CDS Néphrologie Fabarez MP, CSS pôle DIGIDUNE Dumetz M, CSS ; Direction Qualité Pr F. Guebre, Dr M. Padilla, Dr R. Tetaz, Pr P. Zaoui Orliac P. Directeur- Coordonnateur Général des Soins Rouch M, Directeur de la qualité Historique / Profil de poste IDE de coordination du parcours de soins du patient IRC – V1 / Pole DIGIDUNE ° 4/4