PROFIL DE POSTE INFIRMIER DE

Profil de poste IDE de coordination du parcours de soins du patient IRC – V1 / Pole DIGIDUNE ° 1/4
Pole DIGIDUNE
PROFIL DE POSTE
INFIRMIER DE COORDINATION DU PARCOURS DE SOINS EN
NEPHROLOGIE DANS LE CADRE D’UN PROJET PILOTE
(Insuffisance Rénale Chronique)
Date de diffusion : Septembre 2015
Version : 1
Nombre de pages : 4
Rédigé par : Rudy Riethmuller, CDS de Néphrologie
Vérifié par : Marie-Pierre Fabarez, CSS
Approuvé par : Groupe de travail
Validé par : P. Orliac , DSSP, Mathilde Rouch, Directeur
de la qualité
I. OBJET
L’insuffisance rénale chronique constitue un enjeu majeur de santé publique. Ce profil de poste décrit
les compétences et/ou les capacités requises (ou qu’il sera nécessaire de développer) pour
l’infirmier(ère) de coordination du parcours de soins en Néphrologie. Il renseigne également au sujet
de l’activité, des relations professionnelles, et des conditions d’exercice du poste.
II. CHAMP D’APPLICATION
Secteur : Hôpital Michallon – Pole DIGIDUNE - Clinique de Néphrologie
Responsable de Pôle : Pr J.J. Rambeaud
Médecin responsable de la Clinique : Pr P. Zaoui
Cadre de Santé Supérieur : MP. Fabarez
Cadre de Santé de Néphrologie : R. Riethmuller
Domaine : Gestion des ressources humaines
III. DOCUMENTS ASSOCIES
Fiche métier Infirmier(ère)
Décret n°2015-881 du 17 juillet 2015 relatif à des expérimentations tendant à améliorer la prise
en charge des IRC
Check list HAS des problèmes liés au parcours MRC pré suppléance
IV. PROJET
L’objectif du projet est de définir un parcours de soins coordonné des stades précoces jusqu’aux
stades sévères pour éviter les pertes de chance, mais aussi les redondances, délivrer les soins au
bon moment, partager les informations utiles entre les acteurs, organiser un maillage efficace et
coordonné autour du patient et pouvoir le guider dans son parcours. Il s’agit de proposer des
organisations innovantes autour du parcours du patient, de les expérimenter et de suivre les données
médico-économiques liées aux patients pris en charge tout au long de l’expérimentation afin d’en
déduire des propositions pour un mode de financement au parcours de la maladie rénale chronique.

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V. LIEU D’EXERCICE ET MISSIONS DU POSTE
Lieu d’exercice : Clinique de Néphrologie – Secteur consultations externes et secrétariat de
transplantation rénale
Missions du poste :
Le parcours du patient atteint d’insuffisance rénale chronique peut être schématisé en 3 grandes
étapes :
1. les stades I à III A : bilan initial, diagnostic, annonce et suivi ambulatoire en ville avec recours
ponctuel à l’avis du néphrologue
2. les stades III B à IV : maladie rénale avancée nécessitant un suivi rapproché et coordonné
ville / recours afin de préparer au mieux la suppléance le cas échéant en orientant les patients
vers la greffe ou la dialyse hors centre
3. le stade V : suppléance ou traitement conservateur
Les missions dévolues à l’infirmier(ère) se subdivisent en 2 parties :
Avant le stade III B dont l’enjeu est de repérer les patients évolutifs le plus tôt possible pour
préparer la suite de la prise en charge médicale :
o organiser et structurer la réponse à la médecine de ville sans emboliser les
consultations de néphrologie et en évitant les déplacements inutiles pour les
patients
o orienter les patients dans un parcours coordonné entre les différents acteurs
À partir du stade III B
o organiser le suivi rapproché du néphrologue jusqu’à l’instauration d’un
traitement de suppléance
o éviter les dialyses en urgence et les hospitalisations
VI. LES ACTIVITES SPECIFIQUES AU POSTE
Stade I à Stade IIIA
Assurer l’accueil téléphonique de 10h à 12 heures du lundi ou vendredi : traiter les appels des
médecins traitants, des médecins spécialistes, des patients et des familles via un questionnaire
destiné à récolter des informations administratives et médicales
Saisir la venue du patient dans Gulper
Prioriser les demandes d’avis néphrologique suivant l’arbre décisionnel établi
Organiser la réponse aux médecins de ville
Stade IIIB et ultérieurs
Même chemin clinique que précédemment puis :
Programmer les primo consultations hebdomadaires et organiser le suivi des patients (agenda).
Les primo consultations serviront à inclure le patient dans le parcours et à valider la checklist de
l’HAS
Suivre les résultats de biologie

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Orienter les patients vers l’éducation thérapeutique et l’université des patients
Assurer la consultation d’annonce 1 de la maladie rénale et valider l’inclusion du patient dans le
parcours
Assurer la consultation d’annonce 2 en informant le patient sur les modes de suppléance
possibles (1an au moins avant le début de la suppléance)
Assurer une consultation de suivi infirmier, en collaboration avec 2 médecins pilotes, des
patients stables
VII. LES RELATIONS PROFESSIONNELLES SPECIFIQUES AU POSTE
Relations hiérarchiques :
Coordonnateur Général des Soins
Cadre de Santé Supérieur du Pole
Cadre de Santé
Relations fonctionnelles :
Equipe médicale de la Clinique de Néphrologie dont deux médecins seront ses référents
privilégiés
Médecins de ville (médecine générale et de spécialité)
Secrétariats de consultation et l’hôpital de jour de Néphrologie
Infirmier(ère) de coordination des greffes rénales
VIII. LES COMPETENCES, LES CAPACITES ET LES CONNAISSANCES SPECIFIQUES
D’excellentes capacités relationnelles
Des capacités d’organisation, d’adaptation et de gestion
Un raisonnement diagnostique pertinent
Une expérience de trois ans dans une unité de Néphrologie, Hémodialyse, Transplantation ou
Coordination
Des compétences actualisées en Néphrologie (clinique, examens, biologie,…)
La connaissance du fonctionnement de la Clinique de Néphrologie
La capacité à réaliser une consultation infirmière conformément au protocole de coopération
entre professionnels établi
Une bonne connaissance de l’outil informatique et des logiciels utilisés au CHU est nécessaire
pour organiser l’activité, assurer une gestion efficace des appels téléphoniques reçus,
récupérer les résultats de bilogie,…

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Être en mesure avec l’encadrement et l’équipe médicale de définir des indicateurs, évaluer et
réajuster ses missions, son organisation, son profil de poste pour se conformer aux évolutions
du projet
o évaluer la hotline : nombre de recours, nombre de réponse, délai de réponse,
enquête de satisfaction (médecins généraliste,…),…
o nombre de patient repérés et intégrés dans le parcours au stade III b
o …
IX. CONDITIONS DE TRAVAIL DANS LE POSTE
Horaires : roulement à repos fixe du lundi au vendredi
Pas d’astreinte
Travail dimanches et jours fériés : non
Contraintes particulières : congés à programmer en lien avec l’infirmière de l’HDJ et selon les
besoins du pôle
Poste réévalué tous les ans
Mobilité sur ce poste attendue tous les trois ans
Diffusion
UF de Néphrologie, Pôle DIGIDUNE
Classement
Rédaction
Riethmuller R, CDS Néphrologie
Vérification
Fabarez MP, CSS pôle DIGIDUNE
Vérification qualité
Dumetz M, CSS ; Direction Qualité
Approbation
Pr F. Guebre, Dr M. Padilla, Dr R. Tetaz, Pr P. Zaoui
Validation
Orliac P. Directeur- Coordonnateur Général des Soins
Rouch M, Directeur de la qualité
Historique
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