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CONGRÈS
RÉUNION
La polyarthrite rhumatoïde : aspects cutanés et prise en charge
Congrès-Réunion
Les manifestations cutanées des traitements
de la polyarthrite rhumatoïde
Cutaneous manifestations of rheumatoid arthritis therapies
V. Goëb*, d’après une communication de O. Chosidow**
(* Service de rhumatologie, CHU de Rouen ; ** Service de dermatologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil)
L
es anti-TNF sont associés à trois types
de manifestations cutanées d’intensité
et de gravité variables : les cancers cutanés
non mélanomes, les infections cutanées (zona)
et les éruptions paradoxales psoriasiformes.
Risque de cancer sous anti-TNF
Une méta­analyse remarquable, menée en 2006 par T. Bongartz
et al., a évalué le risque de survenue de tumeurs solides sous
anti­TNF chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde
(PR) [1]. Le risque de survenue de cancer cutané était significa­
tivement plus élevé (de l’ordre de trois fois plus) sous anti­TNF,
avec une relation dose/effet certaine. Une large étude obser­
vationnelle menée aux États­Unis par F. Wolfe et al. a montré
qu’il existait un surrisque de cancer cutané non mélanome sous
anti­TNF (odds­ratio [OR] : 1,5 ; IC95 : 1,2­1,8), mais les résultats
n’étaient pas significatifs concernant le risque d’induction de
mélanome malin (OR : 2,3, mais IC95 compris entre 0,9 et 5,4) [2].
De plus, l’étude du risque de cancer cutané chez les patients
atteints de PR par rapport à ceux atteints d’arthrose a montré
un risque accru de cancer cutané non mélanome associé à la
PR elle­même. Il a même été observé que la prednisone en
était un facteur de risque de développement, mais non pas le
méthotrexate (MTX). L’étude des cancers cutanés sous anti­TNF
a montré un surrisque significatif chez les anciens combattants
américains, mais ces résultats n’ont pas été retrouvés dans
une étude similaire britannique. Enfin, le surrisque de cancer
cutané non mélanome sous anti­TNF a été récemment évalué :
il serait deux fois plus important, selon une méta­analyse
récente commandée par l’Agence européenne du médica­
ment portant sur 74 essais contrôlés randomisés d’anti­TNF
et décrite par J. Askling et al. (3).
Infections cutanées sous anti-TNF
La méta­analyse de T. Bongartz et al. (1) observait un risque
d’infection doublé chez les patients sous anti­TNF. L’Obser­
vatoire français de recherche sur les anti­TNF et les infec­
tions opportunistes (RATIO) a relevé l’incidence des cas de
zona des patients sous anti­TNF. Les cas étaient notés sur
un registre national puis validés par un comité d’experts. Une
étude cas­témoins était réalisée en parallèle afin d’authentifier
d’éventuels facteurs de risque. Ainsi, quatre témoins traités
par anti­TNF, mais non atteints de zona, ont pu être appa­
riés selon la maladie de fond pour chaque cas de zona validé.
Vingt­sept cas d’infection à virus varicelle­zona (VZV) ont été
observés, dont 19 concernaient des patients atteints de PR
(79 %), 1 patient souffrant de spondylarthrite et 4 des patients
ayant une maladie inflammatoire chronique intestinale (16 %).
Dans 38 % des cas, le dernier anti­TNF reçu était l’infliximab
(42 % pour l’adalimumab et seulement 21 % pour l’étanercept,
alors que la molécule anti­TNF était la plus prescrite). Le délai
médian de survenue d’un zona était de 11 mois et demi après
l’instauration de l’anti­TNF. Il a été mis en évidence qu’une
corticothérapie générale éventuellement associée au traite­
ment représentait un facteur de risque de survenue de zona.
Par rapport au récepteur soluble, l’utilisation d’un anticorps
monoclonal anti­TNF était associée à un surrisque d’apparition
de zona de plus de 3 fois (OR : 3,49 ; p = 0,03). Ce surrisque,
lié aux anticorps monoclonaux, a été retrouvé dans la cohorte
allemande Rabbit (4), mais là encore, il était à pondérer du
fait que, dans la PR, d’une part, le risque de zona est plus
élevé que dans la population générale, et d’autre part, ce
risque est également plus élevé en cas de prise concomitante
de corticoïdes. Enfin, dans la littérature, il est décrit des durées
d’hospitalisation pour zona plus longues en cas de traitement
préalable par anti­TNF.
Manifestations cutanées psoriasiformes
“paradoxales” des anti-TNF
Loin d’être rares, celles­ci ont été observées par près de 63 %
des rhumatologues. Elles seraient plus fréquentes chez les
femmes (deux tiers des cas). Dans le registre britannique de
la British Society for Rheumatology (BSR), leur incidence était
estimée à 1 cas pour 1 000 patients­années. Leur risque de
survenue était significativement plus élevé sous adalimumab
que sous étanercept (× 4) ainsi que sous infliximab (× 3). Le
psoriasis était le plus souvent observé sous une forme pustu­
leuse (52 % des cas), notamment palmo­plantaire, avec parfois
un aspect lichénoïde inattendu. La poursuite du traitement a
été possible dans la majorité des cas, avec le maintien de la
molécule initiale ou la rotation avec un autre anti­TNF. En cas
Images en Dermatologie • Vol. IV • n° 3 • mai-juin 2011
18 | La Lettre du Rhumatologue • No 373 - juin 2011
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de mauvais contrôle, l’arrêt de l’anti­TNF a permis à chaque
fois de guérir la pathologie cutanée. Le mécanisme de ces
manifestations paradoxales est mal connu, mais il pourrait être
la conséquence d’un déséquilibre cytokinique engendré par la
répression du TNF qui exacerberait par rebond d’autres voies
pro­inflammatoires auparavant secondaires (5).
Conclusion
Il existe des complications cutanées des traitements de la PR,
et particulièrement un surrisque réel de développement d’un
cancer cutané non mélanome sous anti­TNF. Ce surrisque
est actuellement discuté en ce qui concerne les mélanomes.
Un examen dermatologique complet annuel est recommandé
en l’état actuel des connaissances pour les patients traités
par anti­TNF, particulièrement pour certains sous­groupes
de patients à risque (peau claire, etc.).
II
Références bibliographiques
1. Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ, Buchan I, Matteson EL, Montori V.
Anti­TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious
infections and malignancies: systematic review and meta­analysis of rare
harmful effects in randomized controlled trials. JAMA 2006;295:2275­85.
2. Wolfe F, Michaud K. Biologic treatment of rheumatoid arthritis and the risk
of malignancy: analyses from a large US observational study. Arthritis Rheum
2007;56:2886­95.
3. Askling J, Fahrbach K, Nordstrom B, Ross S, Schmid CH, Symmons D.
Cancer risk with tumor necrosis factor alpha (TNF) inhibitors: meta­analysis
of randomized controlled trials of adalimumab, etanercept, and infliximab
using patient level data. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2011;20:119­30.
4. Strangfeld A, Listing J, Herzer P et al. Risk of herpes zoster in patients
with rheumatoid arthritis treated with anti­TNF­alpha agents. JAMA 2009;
301:737­44.
5. Viguier M, Richette P, Bachelez H, Wendling D, Aubin F. Paradoxical cuta­
neous manifestations during anti­TNF­alpha therapy. Ann Dermatol Venereol
2010;137:64­71.
Arthrite juvénile idiopathique :
de l’influence des traitements
L’avenir est très certainement un traitement
par les biothérapies à la carte (pour les formes
qui le nécessitent), fonction des cytokines
majoritairement impliquées.
“Un enfant sur 1 000 (de moins de 16 ans) est
susceptible de développer une arthrite juvénile
idiopathique (AJI), le rhumatisme inflammatoire
tionnée par l’éventualité d’une uvéite associée
(30 % des cas), ce qui oblige à un dépistage
ophtalmologique trimestriel. Sur le plan clinique,
on observe des douleurs ou, de façon plus évidente, une boiterie et un œdème, tableau qui
ne peut être confondu avec celui des douleurs
de croissance (souvent bilatérales et symétriques, sans raideur ni gonflement).
La moitié des formes oligoarticulaires de l’AJI
le restera, tandis que l’autre moitié évoluera en
l’enfant, observe-t-elle, de bonnes opportunités
de commencer une biothérapie (médicament
ciblant une cytokine, le TNF et, plus récemment,
d’autres biothérapies dirigées contre l’IL-1 et
l’IL-6) et d’envisager une rémission prolongée”.
L’avenir permettra de déterminer chez un individu donné, grâce à des tests rapides, la ou les
cytokines majoritairement impliquées, gage
d’une efficacité meilleure et plus rapide.
Pour les formes oligoarticulaires étendues et
Agenda
de l’enfant le plus fréquent, ce qui le place
une forme polyarticulaire. Après un traitement
polyarticulaires, il semble que bloquer le TNF
d’ailleurs à la limite de la maladie rare…”,
initial des atteintes par AINS ­et/­ou infiltrations
(2 anti-TNF aujourd’hui ont une autorisation
constate le Pr I. Koné-Paut, chef du service de
de corticoïdes, et en cas de récidive précoce,
de mise sur le marché [AMM] pédiatrique) soit
pédiatrie générale et de rhumatologie pédiaun traitement de fond devra être envisagé pour
une bonne option mais que, pour les formes
trique au CHU de Bicêtre, coordonnatrice du
ne pas compromettre le pronostic articulaire.
systémiques, l’IL-1 ou l’IL-6 soient de meilCentre de référence e
des maladies auto-inflamLa forme polyarticulaire d’emblée touche
leures cibles thérapeutiques. Avant de recematoires. Un enfant sur 2 porteur d’une AJI
davantage les filles, vers 8-10 ans.
voir une biothérapie, l’enfant doit être vacciné
Paris,
le avec
16 septembre
entrera dans l’âge
adulte
sa maladie, 2011
Pour toutes ces formes d’AJI, “il n’existe pas
contre le pneumocoque et avoir bénéficié, en
Organisés’ilpar
Société
des sciences
humaines
sur la peau
(SFSHP)
d’­autant plus fréquemment
estla
atteint
d’unefrançaise
de traitement
curatif, mais
les biomédicaments
raison
du risque accru de tuberculose, d’un
forme systémique (fièvre, éruption cutanée et
ont radicalement transformé leur pronostic. Il
Tubertest®, assorti, s’il le faut, d’une radioHôpital Georges-Pompidou (salle
bleue)
atteintes des séreuses au premier plan, devant
n’est pas envisageable d’attendre une rémisgraphie des poumons.
Contact
et inscriptions
: Pr Laurent
Misery (laurent.misery@chu­brest.fr)
l’atteinte articulaire,
qui apparaît
secondairesion spontanée
et il faut donc traiter le plus
Les anti-TNF sont efficaces rapidement dans
e
ment) ou d’une forme
polyarticulaire.
Difficile à Jean
tôt possible
avec
médicaments
apportant
plusdu
de18
75 %
Programme
: hommage
Thivolet
(A.lesClaudy),
Images
du psoriasis
audes
21eformes
siècle polyarticulaires.
(B. Cribier), Les
à traiter, cette dernière
(la maladie
Still) est plastique
le meilleur
rapport b
­ énéfice/­
Histoire de
la de
chirurgie
(J. Glicenstein),
etc.risque”, indique anti-IL-1 sont en cours d’investi­gation pour
aussi la plus destructrice.
Participation : 50 euros le Pr I. Koné-Paut. Le méthotrexate (MTX) les formes systémiques. Enfin, précise-t-elle,
La forme oligoarticulaire (1 à 3 articulations
est le premier traitement de fond utilisé pour
“les anti-IL-6 sont en cours d’AMM pour le
atteintes, les genoux et les chevilles surtout)
les formes d’évolution polyarticulaire (hors
traitement des formes systémiques et en cours
– qui représente le groupe le plus important
formes systémiques) puis sont employées les
d’investigation pour le traitement des formes
(la moitié des AJI) – touche plus volontiers des
biothérapies, en deuxième ligne, en cas d’échec
polyarticulaires”.
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fillettes (vers 4 ans). Son évolution est condiou d’intolérance au MTX. “Nous avons chez
Dr B. Blond
19 forum “Peau humaine et société”
>>
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La Lettre du Rhumatologue • No 373 - juin 2011 | 19
Nouvelles de l’industrie pharmaceutique
Communiqués des conférences de presse, symposiums,
manifestations organisés par l’industrie pharmaceutique