Protocole Conditions de sortie lits A - domicile (CMS)

1.3 Relations partenaires/1.3.16 Accords multipartites/Protocole conditions d’entrée et de sortie lits A_CMS/FD/O/Vers.2/07.03.07 1/6
Protocole réglant les conditions d'entrée et de sortie
entre
les établissements ayant des lits A
et
les services d’aide et de soins à domicile du Canton de Vaud
1. Règles générales
Préambule
Ce protocole s’applique depuis décembre 2002 aux situations prises en charge en lits A par le CHUV (à
l’exception des situations pédiatriques), par l’Hôpital Orthopédique, par la Clinique La Source et aux CMS des
trois associations d’aide et de soins à domicile membres d’ARCOS (ALSMAD, APROMAD et APREMADOL), depuis
mars 2003, à tous les CMS du canton de Vaud. Son extension à d’autres partenaires (Hôpital Ophtalmique, DUPA,
membre de la FHV) fait partie de la suite du projet1.
Par le biais du processus d’amélioration continue des démarches qualité, la pertinence de ces documents sera
régulièrement réévaluée.
En particulier :
 Ce travail précise les « Conditions générales de prise en charge » qui apparaissent dans le panier de
prestations tel qu’il a été défini par l’ensemble des Associations / Fondations aide et de soins à domicile du
canton de Vaud,
 Il engage l’ensemble des Associations et Fondations d’aide et de soins à domicile du canton de Vaud.
Généralités :
 Chaque situation est en soi particulière, elle nécessite une évaluation qui rend difficile une typologie précise
 La typologie précisée ici n’est pas une typologie qui s’appuie sur les diagnostics de la clientèle, ce critère
n’étant pas suffisant lorsqu’il s’agit de déterminer le type d’aide dont une personne a besoin
Professionnels concernés par ce document :
 L’infirmière de liaison est, en principe, la personne par qui l’information transite
 Les infirmières et les médecins assistants du CHUV sont responsables de la prise en charge, connaissent les
dispositions de sortie et les appliquent en cas d’absence de l’infirmière de liaison.
Conditions générales des CMS :
 Afin de pouvoir intervenir le lendemain, la communication téléphonique des principaux éléments de la
situation doit parvenir au CMS avant 12h.
 Les délais de 24 et 48 heures mentionnés dans les tableaux (cf. pages suivantes) s’entendent en jours
ouvrables, soit du lundi au samedi. Les dimanches et jours fériés ne doivent pas être comptés dans ces délais.
Par exemple : l’annonce d’une situation complexe doit se faire au plus tard le vendredi avant 12h00 pour le
mardi suivant.
 Les délais de commande de repas sont, en principe, de 48h. Toutefois, les CMS s’engagent à trouver une
solution provisoire pour le lendemain lorsque cela s’avère nécessaire (en particulier quand cela permet
d’éviter la prolongation du séjour hospitalier)
 Aucune sortie n’est annoncée aux CMS les dimanches et jours fériés.
 Le document médico-social de transmission doit être faxé au moment de la sortie. Un téléphone est fait, le
même jour, par le médecin assistant au médecin traitant. Cette règle n’a pas lieu d’être pour la clinique La
Source, puisque le médecin de la clinique est le médecin traitant du patient
 L’évaluation initiale ne fait pas partie des prestations indiquées dans ces tableaux.
 Dès que les CMS ont connaissance de l'hospitalisation de leur bénéficiaire, ils s'engagent à faire parvenir le
DMST complété au CHUV ou à l’établissement concerné dans les 24h.
1 Ces documents ont été créés dans le cadre d’un groupe de travail du réseau ARCOS (Association en réseau de la
communauté sanitaire lausannoise) dans le but d’améliorer la prise en charge des patients et les modes de collaboration
entre les partenaires concernés.

Protocole réglant les conditions d'entrée et de sortie entre les établissements ayants des lits A et les services d’aide et de soins à domicile du canton de Vaud
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2. Typologies de situations Situations dites « simples »
Typologie des situations Délai de prise en charge Nb de prestations infirmiers /
ergo maximum2
Nb de prestations pour les
soins de base (faits par une
auxiliaire, jusqu’à 17h30)
Nb de prestations du soir
(jusqu’à 21h30, par inf. ou
aux.)
Nuit
Situations simples 3
Client déjà connu ou inconnu du
CMS
Et
Client ayant un entourage
collaborant
Ou
Client indépendant
24 heures après l’annonce de la
sortie de la part des
institutions concernées
1 à 2 prestations par jour 1 prestation par jour 1 prestation Des prestations de soins
infirmiers, de soins de base et des
veilles sont possibles de nuit dans
les CMS du Canton (à l’exception
des CMS de la région Lavaux-
Riviera)
Situations dites « complexes »
Typologie des situations Délai de prise en charge Nb de prestations infirmiers
/ ergo maximum4
Nb de prestations pour les
soins de base (faits par une
auxiliaire, jusqu’à 17h30)
Nb de prestations du soir
(jusqu’à 21h30, par inf. ou
aux.)
Nuit
Situations complexes5
Client connu ou inconnu du
CMS
Et /ou
Client partiellement dépendant
Et /ou
Client n’ayant pas d’entourage
proche
48 heures après l’annonce de
la sortie de la part des
institutions concernées
(sachant qu’il est possible d’intervenir
partiellement dans les 24h)
1 à 2 prestations par jour 2 prestations par jour 1 prestation infirmière
1 prestation aux.
Des prestations de soins
infirmiers, de soins de base et des
veilles sont possibles de nuit
dans les CMS du Canton (à
l’exception des CMS de la région
Lavaux-Riviera)
2 Les prestations de soins infirmiers et de soins de base sont cumulables
3 Il pourrait s’agir d’une personne de 70 ans, connue du CMS, hospitalisée suite à un ictus, ayant partiellement récupéré (difficulté résiduelle à la marche), vivant avec son conjoint qui peut s’occuper en partie d’elle et de l’intendance.
Demande : injection d’insuline, apprentissage alimentaire et aide à la toilette, habillage chaque matin (1h). Dès le lendemain, et dans les jours qui suivent, le CMS peut intervenir par : une infirmière pour ce qui concerne la gestion du diabète,
l’ergothérapeute qui veillera aux aspects de rééducation, voire d’aménagement de l’appartement et une auxiliaire pour les soins de base.
4 Les prestations de soins infirmiers et de soins de base sont cumulables
5 Il pourrait s’agir d’une situation de personne de 80 ans, atteinte d’un Parkinson qui se péjore, vivant avec son conjoint à domicile, lui-même âgé et ne pouvant assumer autre chose qu’une présence quotidienne et une partie de l’intendance de
la maison.
Intervention envisagée : la référente de la situation et chargée, une fois par semaine, de l’aide aux soins de base, auxiliaire 3h/jour (2h le matin et 1h le soir) pour les soins de base, aide au lever et au coucher, repas à domicile 5 jours / 7 pour
le couple, aide au ménage 2h / par semaine

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2. Typologies de situations – suite
Soins techniques complexes, faisant partie des situations dites «complexes »
Typologie des soins techniques6Délai de prise en charge Conditions particulières Nb de prestations infirmiers
Nuit
Pst complexe (avec ou sans drain)
(entre autre en cas de matériel
spécifique)
Antibiothérapie IV
Antirétroviraux
Réalimention pré-opératoire
Stomies
48 heures après l’annonce de la
sortie de la part des institutions
concernées
Les situations de soins nécessitant les
soins techniques indiqués sous
« typologie » peuvent être pris en
charge à domicile
Les indications concernant le matériel
et le traitement ad’hoc doivent
clairement figurés sur l’ordonnance
Information/formation spécifique à
organiser avant la sortie du patient
La réalisation de ces soins les week-
ends doit être discutée de cas en cas
Temps nécessaire au soin Des prestations de soins infirmiers, de
soins de base et des veilles sont
possibles de nuit dans les CMS du
Canton (à l’exception des CMS de la
région Lavaux-Riviera)
Situations dites « complexes » : soins palliatifs terminaux
Typologie des situations Délai de prise en charge Nb de prestations infirmiers /
ergo possibles
Nb de prestations pour les
soins de base
(jusqu’à 17h30)
Nb de prestations du soir
(jusqu’à 21h30, par inf. ou aux.)
Nuit
Situations complexes
Client connu ou inconnu du CMS
Et /ou
Client partiellement dépendant
Et /ou
Client n’ayant pas d’entourage
proche
48 heures après l’annonce de la
sortie des institutions
concernées
(sachant qu’il est possible d’intervenir
partiellement dans les 24h)
1 à 2 prestations par jour 2 prestations par jour 1 prestation infirmière
1 prestation auxiliaire
Des prestations de soins
infirmiers, de soins de base et
des veilles sont possibles de nuit
dans les CMS du Canton
(l’EMSP intervient de nuit dans
les CMS de la région Lavaux-
Riviera)
6 Ces protocoles de soins sont disponibles pour les A/F de soins à domicile sur : favoris réseaux / NT Mac server / échange / FTS

Protocole réglant les conditions d'entrée et de sortie entre les établissements ayants des lits A et les services
d’aide et de soins à domicile du canton de Vaud
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3. Procédure
Objectif : Préciser les conditions d'entrée et de sortie entre le CHUV et la Clinique de la Source et
tous les CMS vaudois.
Concerne : Les infirmières et les médecins assistants des services du CHUV et de la Clinique de la
Source, les infirmières de liaison, les équipes des CMS
Contexte : Le contexte médico-social actuel encourage les différents partenaires à redéfinir les
conditions de prise en charge de la clientèle, tout en tenant compte des contraintes
vécues par les équipes de soins et les institutions
Déroulement de la procédure
Tâches Référence Exécutant
1 Le protocole s’applique dans tous les services du
CHUV et de la Clinique de la Source ainsi que dans
l’ensemble des CMS vaudois
• Inf. CHUV, La Source
• Méd. CHUV, La Source
• IDL
• Méd. ttt
• Réf. CMS
2 Chaque problème soulevé par le dit protocole fait
l’objet d’un avis de non-conformité, dont le but est
d’améliorer constamment le bon fonctionnement des
principes de collaboration mis en place
• Inf. CHUV, La Source
• Méd.-CHUV, La Source
• IDL
• Méd. ttt
• Réf. CMS
3 Les avis de non-conformité sont remplis, envoyés,
traités selon le flux : traitement des non-conformités
• Inf. CHUV, La Source
• Méd.-CHUV, La Source
• IDL
• Réf. CMS
4 Deux fois par an, une synthèse de l’ensemble des non-
conformités est effectuée par le groupe de travail
ad’hoc et l’ensemble de la procédure est, si
nécessaire, modifiée
• Gr. Projet
• Institutions concernées

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d’aide et de soins à domicile du canton de Vaud
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4. Avis de non-conformité : procédure
1. Une non-conformité est identifiée par le partenaire. Il remplit une fiche de non-conformité et la
transmet au BRIO.
2. Le BRIO enregistre l’avis et envoie une attestation de réception au partenaire demandeur.
3. Le BRIO transmet l’avis de non-conformité à l’un des quatre référents concerné, pour traitement
immédiat.
4. Le référent concerné prend contact avec le service qui fait l’objet de la fiche de non-conformité
pour traitement
5. Le service concerné traite l’avis de non-conformité et le retourne au référent concerné.
6. Le référent envoie le rapport au BRIO qui l’enregistre.
7. Le BRIO transmet le rapport au service émetteur.
8. Les quatre référents analysent périodiquement l’ensemble des avis de non-conformité qu’ils ont
reçus afin de transmettre au comité de pilotage les problème génériques.
9. Le BRIO transmet 2x/année au comité de pilotage le relevé statistique, la synthèse des non-
conformités, ainsi que l’analyse faite par les quatre référents
10. Le comité de pilotage examine les documents susmentionnés Si des problèmes sont d’ordre
général et concernent le réseau de soins, il met en place les mesures correctives nécessaires.
11. En fonction des situations, le comité de pilotage peut interpeller le groupe de référence BRIO
pour avis.
12. Les statistiques et les avis de non-conformités sont archivés au BRIO.