La ventilation artificielle
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LA VENTILATION ARTIFICIELLE ALLAIN Olivier Infirmier Anesthé Anesthésiste INRODUCTION La ventilation artificielle (ou mé mécanique) est destiné destinée à supplé suppléer ou à remplacer chez un patient une ventilation inefficace ou absente. 2 modalité modalités : Ventilation invasive, aprè après intubation > > Dans le cadre d’ d’une atteinte aiguë aiguë ou chronique dé décompensé compensée (insuffisance respiratoire aiguë aiguë, état de choc, traumatisme crânien grave, coma… coma…) = ventilation continue, de longue duré durée, en réanimation À l’occasion d’ d’un geste mé médical né nécessitant le contrôle de la ventilation (intervention chirurgicale sous anesthé anesthésie gé générale… rale…) = ventilation continue, de courte duré durée, au bloc opé opératoire 1 INRODUCTION Ventilation non-invasive, sans intubation > Au stade d’ d’insuffisance respiratoire chronique terminale = ventilation intermittente, le plus souvent nocturne, à domicile > En relais d’ viter d’une ventilation invasive, ou pour l’é l’éviter (dé (décompensation de BPCO) = ventilation intermittente, en ré réanimation ou en service de pneumologie 1 - La ventilation spontané spontanée La pression intra pulmonaire ré régnant au repos dans nos poumons est la pression atmosphé atmosphérique c'est la ré référence, le zé zéro. Pendant l'inspiration spontané spontanée, la pression diminue et devient né négative : un volume d'air pé pénètre dans les poumons. Pendant l'expiration, cette pression augmente et devient positive : ce même volume est chassé chassé vers l'ext l'extéérieur.Dans tous les cas les pressions atteintes sont trè très faibles, elles oscillent dans un tout petit intervalle qui est à peu prè près de - 3 mbar à + 3 mbar. Les courbes de pression relatives à l'inspiration spontané spontanée s'inscrivent en né négatif, gatif, car elles sont infé inférieures à la pression atmosphé atmosphérique, qui correspond au zé zéro de ré référence. On peut superposer les courbes de volume (Vt ), en sachant que par dé (Vt), définition les volumes entrants sont positifs alors que les volumes sortants sortants sont né négatifs. 2 2 - La ventilation artificielle ou en pression positive En ré résumé sumé, lors de la ventilation spontané spontanée, la pression intra pulmonaire est successivement né négative lors de l'inspiration, puis positive lors de l'expiration, alors qu'en ventilation artificielle, cette pression reste indiffé indifféremment positive que l'on soit en phase inspiratoire ou expiratoire : la pression moyenne est donc plus importante. 3 - Les paramè paramètres à régler et à monitorer Les paramè paramètres fondamentaux à régler et à surveiller sont les suivants : - Les paramè ), la paramètres de volume : Le volume courant (Vt (Vt), ventilation minute (VM) - Les paramè paramètres de temps : La fré fréquence Fc ou Fvci, Fvci, le rapport I/E - Les paramè paramètres de pression : La pression de crête, de plateau, moyenne, PEEP, Pmax, Pmax, Aide Inspiratoire - Les paramè paramètres de dé débit : Le dé débit inspiratoire, la pente de l'aide inspiratoire - La composition du mé mélange gazeux : la FiO2 3 3-1 Le volume courant (Vt (Vt)) C'est le volume insufflé insufflé au malade à chaque cycle, dé déterminé terminé notamment par son poids. La base standard de ré réglage est de 88-10 ml / Kg. Ce qui signifie qu'un adulte de 70 Kg a besoin : Vt = 70 Kg x 10 ml/Kg = 700 ml = 0.7 l 3-2 La fré fréquence Fc ou Fvci. Fvci. C'est la fré fréquence de ré répétition des cycles machines (de 12 à 15 en moyenne chez l'adulte). Si Fvc = 12, le patient recevra 12 fois par minute le Vt réglé glé, soit 12 fois en 60 s, soit (60/12 = 5 s) un cycle complet (insufflation + expiration) toutes les 5 secondes. 3-3 La ventilation minute (VM) C'est le produit du volume courant par la fré fréquence Si Vt = 0.70 l et F = 10 c/min alors VM = 0.7 * 10 = 7 l/mn l/mn 3-4 Le rapport I/E. C'est la valeur du temps inspiratoire (Ti (Ti)) divisé divisée par celle du temps expiratoire (Te). Le temps inspiratoire (Ti (Ti)) est le temps pendant lequel le volume courant est insufflé insufflé dans les poumons du patient Il est composé composé de deux parties : une partie d'insufflation active au cours de laquelle il y a vé véritablement un transfert de gaz du ventilateur vers le patient une partie d'insufflation passive au cours de laquelle l'insufflation l'insufflation active est terminé terminée, mais l'expiration n'est pas commencé commencée. Ce temps est appelé appelé temps de plateau (Tpl (Tpl)) : la pression est maintenue dans les voies aé aériennes, mais le dé débit est nul (Voir sché schéma N° N°1). Le temps expiratoire (Te) est le temps pendant lequel la valve expiratoire expiratoire est ouverte : le volume courant insufflé insufflé au malade pendant le Ti s'é s'échappe. Exemple: si Ti = 1 s et Te = 2 s ---> ---> I/E = Ti/Te Ti/Te = 1/2. Courbes de pression et de dé débit en ventilation à volume contrôlé contrôlée 4 3-5 La pression de crête C'est la pression maximale atteinte pendant la phase d'insufflation d'insufflation active du Ti. Ti. 3-6 La pression de plateau. C'est la pression mesuré mesurée par l'appareil au niveau de la piè pièce Y pendant la phase passive du temps inspiratoire 3-7 La pression moyenne. C'est la moyenne de la pression pendant un cycle complet (Ti (Ti + Te) 3-8 La PEP (Pression expiratoire positive) C'est une pression ré résiduelle maintenue dans les voies aé aériennes pendant l'expiration. Autrement dit, au lieu que l'expiration soit complè complètement libre, on fixe une pression de consigne (la pep). Au début de l'expiration, la pression qui était la pression de plateau en Vc diminue à mesure que le patient expire. Lorsque que cette pression a atteint la pression de pep, ré réglé glée, la valve expiratoire se ferme : une pression ré résiduelle constante est donc maintenue dans les voies aé aériennes. Avantages : En maintenant ouvertes certaines alvé alvéoles en fin d'expiration, elle permet : - une augmentation du recrutement alvé alvéolaire - une limitation du risque d'até d'atélectasies en maintenant les alvé alvéoles ouvertes. - une augmentation de la capacité ). capacité résiduelle fonctionnelle (C.R.F. (C.R.F.). - une amé amélioration possible de la compliance thoracothoraco-pulmonaire. pulmonaire. Inconvé Inconvénients : - Retentissement hé hémodynamique (diminution du dé débit cardiaque et du retour veineux) - Augmentation du risque de barotraumatisme car augmentation de la la pression moyenne Indications : - SDRA, Collapsus alvé alvéolaire, Odè Odème, me, mal asthmatique, certaines contusions pulmonaire 5 3-9 Le dé débit inspiratoire. C'est la vitesse à laquelle se remplissent les poumons du patient. On peut également l'appeler vitesse d'insufflation du volume courant (robinet dont l'ouverture est ré réglable). Un bas dé débit permet de remplir lentement les poumons et d'é d'éviter les pressions de crête élevé levées. Un haut dé débit permet un remplissage rapide du poumon. A noter que le dé débit inspiratoire est un ré réglage (il est imposé é au patient), alors que le dé é bit expiratoire, dans la mesure impos d où l'expiration est libre, est une consé conséquence de la mé mécanique ventilatoire du patient. Influence du dé débit sur la courbe de pression (Paw (Paw)) en Vc. Vc. 3-10 La Pmax (pression maximum). La Pmax est un ré réglage. Elle est diffé différente de la Pression de crête qui est une valeur mesuré mesurée au niveau de la piè pièce Y. Rappel : Les pressions mesuré mesurées par le ventilateur sont le reflet des pressions ré régnant au niveau des voies aé ), c'est à dire dans le circuit patient Deux causes aériennes, (Paw (Paw), peuvent être à l'origine d'une augmentation de ces pressions : - le patient lui même (s'il tousse par exemple), - le ventilateur en insufflant un volume courant Ces pressions monteront monteront dangereusement par exemple lorsque le volume courant insufflé insufflé sera trop grand par rapport aux capacité capacités pulmonaires du patient Le bouton de Pmax sur les Evita permet de contrôler ces augmentations de pression, pression, en ré réagissant diffé différemment selon l'origine des surpressions; : patient ou machine. asservissement automatique du dé débit à la pression 6 3-11 La FiO2 C'est la fraction inspiré inspirée d'oxygè d'oxygène ou concentration en oxygè oxygène du mé mélange inspiré inspiré par le patient. Si la Fi02 = 60 %, le mé mélange insufflé insufflé au malade est constitué constitué à 60 % d'02. (A noter qu'au delà delà de cette valeur de 60 %, l'oxygè l'oxygène peut être toxique pour le parenchyme pulmonaire). L'air que nous respirons à une Fi02 à 21 %. 3-12 Le niveau d'aide inspiratoire C'est une valeur de pression en mbar fixé fixée par l'opé l'opérateur. Lorsqu'un patient fait des appels inspiratoires, le ventilateur les dé détecte, et il prend en charge la totalité totalité ou seulement une partie du travail ventilatoire du patient, en ouvrant sa valve inspiratoire de faç façon à cré créer une surpression égale au niveau d'aide inspiratoire ré réglé glé. La valeur du volume courant peut varier. Ce qui est fixe, c'est la pression atteinte dans les voies aé aériennes du patient 3-13 La pente de l'aide inspiratoire Elle est à laide inspiratoire, ce que le dé débit est à la ventilation contrôlé contrôlée. Elle permet d'amé d'améliorer le confort du patient ventilé ventilé, en s'adaptant à sa mé mécanique ventilatoire (RC). La valeur de l'aide inspiratoire fixé fixée est forcé forcément atteinte, seule la faç façon d'y arriver est diffé différente. Le patient lui même lorsqu'il est suffisamment conscient et coopé coopérant peut aider au ré réglage de ce paramè paramètre, en se « prononç prononçant » sur la faç façon dont il perç perçoit l'aide inspiratoire : - il a l'impression de recevoir trop d'air d'un seul coup (il faut faut mettre un peu de pente), - il a l'impression de manquer d'air (pente à ajuster sur la position 0 s)... 7 3-14 Les systè systèmes de sé sécurité curité Comme les appareils d’ d’anesthé anesthésie, les ventilateurs de ré réa doivent être munis de systè systèmes d’ d’alarme et de monitorage. Le choix du monitorage et des alarmes dépend du mode ventilatoire (cf. paragraphe sur les diffé différents modes ventilatoires). ventilatoires). La paricularité paricularité des respirateurs de ré réa est de disposer de systè systèmes permettant la mise en œuvre de ventilation d’ d’apné apnée lorsque le patient à une ventilation insuffisante en volume ou en fré fréquence au cours de la ventilation assisté assistée. 3-15 Humidification et réchauffement Un mauvais conditionnement des gaz insufflés entraîne des complications : - lésions de l’épithélium ciliaire - ulcérations des muqueuses - épaississement des sécrétions -réduction de la clairance du mucus respiratoire -réduction de la CRF et de la compliance - modification de la production de surfactant 8 4 - Les diffé différents modes ventilatoires 4-1 Les deux straté stratégies ventilatoires aujourd'hui. La ventilation à volume contrôlé contrôlée (VC) La ventilation à pression contrôlé contrôlée (PC) Dans le premier cas (VC), la priorité ), qui priorité est donné donnée à la dé délivrance d'un volume courant (Vt (Vt), correspond à la consigne de base : c'est le paramè paramètre à régler en premiè première intention. Ainsi étant sû sûr du Vt que va recevoir le patient (puisque sa valeur est imposé imposée), ce qui doit être surveillé surveillé de prè près, car elles ne sont pas maî maîtrisé trisées ce sont les pressions atteintes. Ces pressions sont des ré résultantes; elles sont le reflet du Vt et du dé débit inspiratoire fixé fixé, ainsi que de la mé mécanique ventilatoire du patient. Dans le second cas, (PC), la priorité priorité-est donné donnée à la pression patient sans dé dépasser certaines valeurs de pression. Les paramè paramètres de consigne à régler sont la pression d'insufflation (Pins repré représentant la pression maximum qui sera atteinte), et la pression expiratoire positive (pep). Cette fois, c'est le volume courant qui constitue la ré résultante. En effet, il est le reflet du gradient de pression imposé imposé et de la mé mécanique ventilatoire du patient, ce qui signifie que tout changement de cette derniè dernière l'influencera directement. Son monitorage, puisque sa valeur peut largement varier, revêt une importance particuliè particulière. Le choix entre ces deux grands types d'assistance ventilatoire émane en partie de la ré réponse à 3 questions : - Les volumes apporté apportés au malade sontsont-ils une priorité priorité ? - Les pressions gé générés par l'assistance ventilatoire sontsont-elles une priorité priorité ? - FautFaut-il autoriser ou pré préserver la ventilation spontané spontanée du malade ? 4-2 La ventilation à volume contrôlé contrôlé (VC). 4-2-1 Description. C'est le mode de ventilation le plus simple et le plus ancien. Le Le ventilateur assure à lui seul la ventilation du malade. Une ventilation spontané spontanée est impossible. Un volume courant pré pré-réglé glé (Vt) Vt) est insufflé insufflé dans les poumons du patient à une fré fréquence pré prédéterminé terminée (fc), fc), à un rapport I/E, un dé débit inspiratoire et une FiO2 fixé fixés. Une pep peut également être ajusté ajustée. 4-2-2 Les indications. La VC est la ventilation de choix lorsqu'une dé dépression des centres respiratoires rend impossible toute activité activité ventilatoire spontané spontanée (ventilation per et postpost-anesthé anesthésique), ou tant que persiste une dé dépression ventilatoire importante. Une autre situation dans laquelle la VC reste un mode mode de choix est celle où où la ventilation spontané spontanée (VS) du malade n'est pas souhaité souhaitée, soit pour limiter la consommation d'02 du patient, notamment au niveau des muscles respiratoires, soit parce que la VS entraî entraîne une dé désadaptation importante du sujet de son ventilateur. 4-2-3 Les paramè paramètres à régler en VC - La composition du mé mélange gazeux : 21 % < FiO2 < 100 % - Les paramè paramètres de volume te de dé débit : Le Vt et le dé débit inspiratoire - Les paramè paramètres de temps : La fré fréquence Fvc et le rapport I/E - Les paramè paramètres de pression : La Pmax et la PEP 4-2-4 Les paramè paramètres importants à monitorer. monitorer. Comme le Vt, Vt, Fvc, Fvc, I/E, dé débit, FiO2, pep sont fixé fixés, les seuls paramè paramètres qui peuvent largement varier sont les pressions atteintes dans les voies aé aériennes, lesquelles seront donc à surveiller avec attention. Les courbes de pression (Paw (Paw)) et de dé débit en VC. VC. 9 4-3 La ventilation assisté assistée contrôlé contrôlée (VAC). 4-3-1 Description. La ventilation assisté assistée contrôlé contrôlée est une ventilation contrôlé contrôlée (VC) à laquelle a été rajouté rajouté un trigger VC + Trigger = VAC Un trigger est un dispositif permettant de dé détecter des appels inspiratoires spontané spontanés du patient : le malade peut ainsi dé déclencher en plus des cycles mé mécaniques de la VC, d'autres cycles, qui toutefois sont identiques identiques en terme de volume courant, rapport I/E, dé débit.. Seul en ré résumé sumé, la fré fréquence des cycles peut augmenter Le trigger est assimilable à un seuil de dé déclenchement Si le patient en inspirant spontané spontanément le franchit un cycle ventilatoire supplé supplémentaire sera dé délivré livré. Ce seuil se rè règle soit en mbar (trigger en pression), soit en L/mn L/mn (trigger en dé débit). 4-3-2 Objectifs Le maintien d'une activité activité spontané spontanée au cours de la ventilation assisté assistée est un élément positif pouvant participer à la pré prévention de l'é l'éventuelle atrophie des muscles respiratoires chez les patients soumis soumis à une ventilation mé mécanique. De plus, ce mode permet au patient d'augmenter sa ventilation ventilation minute par rapport à ses besoins. En revanche, le travail dé développé veloppé pour dé déclencher des cycles supplé supplémentaires peut être responsable d'un épuisement des muscles respiratoires, si le trigger est difficilement difficilement déclenchable. clenchable. Un ventilateur offrant une VAC avec un trigger sensible, un dé débit d'insufflation important supé supérieur au dé débit d'appel du patient, doit permettre une meilleure tolé é rance de ce mode. tol 4-3-3 Comparaison des courbes de pression en VC et en VAC. VAC. 4-3-4 Avantages : Adaptation possible de la ventilation minute aux besoins du patient, patient, variables dans la journé journée en fonction de son état, stress, fiè fièvre, choc, ... 4-3-5 Inconvé Inconvénients. Risque d'hyper ventilation lorsque la fré fréquence spontané spontanée du patient est trop élevé levée. 4-3-6 Les paramè paramètres à régler. Ce sont rigoureusement les mêmes qu'en VC, avec né néanmoins la valeur du trigger à ajuster en plus. 4-3-7 Les paramè paramètres à monitorer. monitorer. Comme en VC, les pressions dans les voies aé aériennes sont des ré résultantes, il est donc important de les surveiller. Par ailleurs, le patient pouvant dé déclencher des cycles en plus, il est important de monitorer la ventilation minute qui peut augmenter en ré réglant l'alarme de ventilation minute haute. 10 4-4 La ventilation assisté assistée contrôlé contrôlée intermittente (VACI). 4-4-1 Description. La VACI est au dé départ une trame de ventilation à volume contrôlé contrôlé : des cycles mécaniques à une fré fréquence Fvci sont dé déclenché clenchés pé périodiquement comme en VC par le ventilateur, que le malade possè possède une ventilation spontané spontanée ou non. D'autre part si le patient fait des appels inspiratoires, le ventilateur ventilateur va : 1) synchroniser ses cycles mé mécaniques avec la VS du malade, 2) entre deux cycles imposé imposés machine, autoriser le patient à effectuer des cycles spontané spontanés: il sera en valve à la demande, ce qui signifie qu'il pourra prendre ce qu'il veut entre les cycles mé mécaniques (aucun cycle machine supplé supplémentaire ne sera envoyé envoyé au malade). Par ailleurs, les cycles spontané spontanés pourront être assisté assistés par de l'aide inspiratoire. 4-4-2 Avantages Ce mode permet d'autoriser une activité activité ventilatoire spontané spontanée (diminution de la sédation), facilite le sevrage souvent dé débuté buté par une diminution progressive de la fré fréquence imposé imposée des cycles mé mécaniques. Il diminue, par le biais de la synchronisation, les pressions dans les voies aé aériennes. 4-4-3 Schéma : Courbe de pression en VACI. Remarque : les cycles spontanés intercalés entre les cycles mécaniques à volume imposé, peuvent être assistés par une aide inspiratoire (AI) (Voir schéma N°4). Courbes de pression et de débit en VACI avec aide inspiratoire (AI). 11 4-4-4 Les paramè paramètres à régler. - La composition du mé mélange gazeux: 21 % < FI02 < 100 %. - Les paramè paramètres de volume et de dé débit des cycles mé mécaniques: Le Vt et le dé débit inspiratoire. - Les paramè paramètres de temps: La fré fréquence Fvc, Fvc, le rapport I/E et la fré fréquence Fvci Comme en VC, la Fvc et le I/E dé détermine le Ti. Ti. Né Néanmoins, la valeur du Te ré réglé glée par Fve et I/E n'est plus prise en compte. En effet, en gé général le passage de la VC ou VAC en VACI s'effectue en conservant des cycles mé mécaniques dont l'allure est identique (elle est donné donnée par Vt, Vt, Fvc, Fvc, I/E, Dé Débit). Seule la fré fréquence de ré répétition de ces cycles change (elle diminue), ou dit autrement seul le Te change, il est allongé allongé. Il existe donc un bouton de fré fréquence VACI (Fvci (Fvci)) qui permet d'ajuster ce nouveau paramè paramètre sans changer les autres. Par ailleurs, la ventilation spontan spontanée du malade étant possible, elle peut être assisté assistée par de l'aide inspiratoire : le niveau d'aide (AI) et la pente seront également à régler. Les paramè paramètres de pression : La Pmax et la Pep sont à régler (comme en Vc) Vc) puisqu'il y a des cycles mé mécaniques. 4-4-5 Les paramè paramètres à monitorer. monitorer. Il y a des cycles mé mécaniques, donc il faudra surveiller les pressions. Et dans la mesure ou la ventilation spontané spontanée du malade est possible, il faudra également monitorer la ventilation minute (VM), et la fré fréquence pour dé détecter une éventuelle tachypné tachypnée. 4-5 La ventilation spontané spontanée avec Pep (VS (VS--PEP). PEP). 4-5-1 Descriptif C 'est un mode ventilatoire qui permet au patient de ventiler spontané spontanément à travers une machine aucun cycle n'est dé délivré livré s'il n'est pas dé déclenché clenché par le malade. Autrement dit le patient maî maîtrise à la fois la fré fréquence, la duré durée du temps inspiratoire, mais également les volumes courants qu'il prend à chaque cycle. Il est en valve à la demande (il reç reçoit quand il veut ce qu'il demande). 4-5-2 Avantages. Ce mode ventilatoire permet: - d'associer à une ventilation spontané spontanée une pression expiratoire positive (pep), afin d'augmenter le volume ré résiduel, d'é d'éviter aux alvé alvéoles de se collaber, collaber, de pré prévenir une hypoxie par augmentation de la surface d'é d'échange, de permettre au patient d'inspirer un mé mélange gazeux humidifié humidifié de composition fixe et choisie, - et enfin de monitorer pré précisé cisément la ventilation, en l'encadrant par des alarmes (alarmes (alarmes de ventilation minute, de tachypné tachypnée, ... ), ainsi que par des sé sécurité curités (ventilation d'apné d'apnée...). Courbe de pression de la VSVS-PEP 12 4-5-3 Inconvé Inconvénients. Placé Placé dans ce mode ventilatoire, ventilatoire, le patient effectue la totalité totalité du travail respiratoire, d'ailleurs augmenté augmenté par rapport à une ventilation à l'air ambiant. En effet, un effort supplé supplémentaire est à fournir par le malade pour vaincre les résistances de l'ensemble circuit patient + machine + filtre... Aussi pour compenser cet effort et pour pouvoir doser ce travail respiratoire, une modalité modalité ventilatoire appelé appelée aide inspiratoire (AI) est souvent ajouté ajoutée à ce mode, de faç façon à ce que la machine prenne à sa charge une partie de ce travail, variable selon les ré réglages. On passera ainsi d'une VSVS-PEP à une VSVS-PEPPEP-AI 4-6 L'aide inspiratoire (AI). Disponible dans plusieurs modes ventilatoires, ventilatoires, comme la VACI, la VSVS-PEP, PEP, ou encore la BIPAP, l'aide inspiratoire est une modalité modalité en pression, dé délivré livrée suite à un appel inspiratoire du malade : 4-6-1 Description. Aprè Après dé détection d'un appel inspiratoire (trigger), le ventilateur gé génère et maintient une pression d'aide (la consigne) dans les voies aé aériennes du patient Plus cette pression est grande, et plus le volume courant ré résultant est important A la fin de chaque inspiration spontané spontanée, l'aide en pression s'arrête lorsque le dé débit instantané instantané chute ou lorsque la pression dans les voies aé aériennes augmente. 4-6-2 Avantages. Cette modalité modalité tout en prenant à sa charge une partie du travail respiratoire, permet au patient de conserver le contrôle de la fré fréquence des cycles, de leur duré durée. Par ailleurs, contrairement à la VC, VAC ou encore aux cycles mé mécaniques de la VACI, le volume courant n'est plus fixé fixé, mais il dé dépend de l'appel inspiratoire du malade et de sa mé mécanique ventilatoire. ventilatoire. Remarque : A noter qu'une faible pression d'aide inspiratoire (environ (environ 5 à 8 mbar), sans prendre en charge une partie du travail respiratoire, peut simplement compenser compenser l'effort supplé supplémentaire nécessaire que doit effectuer le patient pour ventiler à travers ses tuyaux. Les courbes de pression et de dé débit en aide inspiratoire 13 4-6-3 Les paramè paramètres à régler. En VSVS-PEPPEP-AI, AI, les paramè paramètres à régler sont le niveau d'aide (AI), la pente de l'aide et la PEP. PEP. Par ailleurs, le malade pouvant faire une apné apnée, il est important qu'une ventilation d'apné d'apnée soit ré réglé glée de faç façon à ce que le malade soit automatiquement reventilé reventilé par le ventilateur si l'apné l'apnée est trop longue. A cet effet tous les paramè paramètres de la VC doivent être ajusté ajustés. 4-6-4 Les paramè paramètres à monitorer. monitorer. Ce sont essentiellement les paramè paramètres lié liés à l'activité l'activité spontané spontanée du malade, qui peuvent donc largement varier, soit: - la fré fréquence (tachypn (tachypnéée, ... ), - la ventilation minute (alarme haute et basse), - les volumes courants ré réalisé alisés en spontané spontanée (+++). 4-7 La BIPAP (Biphasic (Biphasic intermittent positive airway pressure). La BIPAP est à la base un mode ventilatoire de type « baromé barométrique », c'est à dire à pression contrôlé contrôlée. 4-7-1 Pré Préambule : la pression contrôlé contrôlée (PC). La PC, est une straté stratégie ventilatoire où le Vt n'est pas ré réglé glé. Seules 2 consignes de pression sont à régler (Pins et pep), ainsi qu'une fré fréquence et un I/E. C'est une straté stratégie ventilatoire souvent adapté adaptée : - aux patients atteints d'affections pulmonaires sé sévères telles que celles rencontré rencontrées au cours de pneumopathies infectieuses graves ou au cours du S.D.R.A., S.D.R.A., - ainsi qu'aux patients né nécessitant une ventilation contrôlé contrôlée, mais ayant conservé conservé une activité activité spontané spontanée. En effet, dans la mesure où où ni le dé débit inspiratoire, ni le Vt ne sont fixé fixés, ils peuvent varier d'un cycle à l'autre en fonction de l'activité l'activité spontané spontané du patient 14 4-7-2 Avantages de la PC. PC. L'avantage majeur de cette straté stratégie ventilatoire réside dans le fait que quelque soit 1 'é 'évolution de la pathologie (comme par exemple un effondrement de la compliance de l'ensemble thoracothoraco-pulmonaire), pulmonaire), les pressions restent parfaitement maî maîtrisé trisées. Par ailleurs, en PC, le patient peut inspirer à tout moment du cycle ventilatoire. ventilatoire. Il reç reçoit alors un volume supplé supplémentaire en fonction de l'effort inspiratoire qu'il a ré réalisé alisé. Ceci permet de ré réduire la part de ventilation machine par rapport à la ventilation totale, et permet également de diminuer l'invasivit l'invasivitéé de la ventilation artificielle. 4-7-3 Inconvé Inconvénients. Néanmoins, les choses se compliquent si le patient dé désire non pas inspirer mais expirer. En effet en VPC, le patient n'a pas la possibilité possibilité d'expirer pendant le temps d'insufflation. S'il essaie, il lutte lutte alors avec l'appareil, car la valve expiratoire ne s'ouvre pas, la pression monte jusqu'à à ce que le Ti soit terminé jusqu' terminé, ou que la sé sécurité curité en pression soit atteinte (ouverture de la valve de surpression). Ces luttes du patient avec le ventilateur, qui augmentent augmentent à mesure que le patient retrouve sa capacité capacité à ventiler spontané spontanément, obligent souvent à augmenter la sé sédation et ainsi renoncer à la VS et à ses avantages. C'est une des raisons pour lesquelles la BIPAP a été développé veloppée. 4-7-4 La BIPAP: description. Parce que cette ventilation spontané spontanée pré présente de nombreux avantage : - amé amélioration de l'oxygé l'oxygénation et du rapport ventilation perfusion, par ré réduction du shunt, - diminution de l'atrophie musculaire, - diminution du retentissement hé hémodynamique, - amé amélioration du confort du malade,... Il est important de l'autoriser tout le temps, même si elle est irré irréguliè gulière ou inefficace en terme de ventilation minute. Ainsi contrairement à la ventilation conventionnelle en pression contrôlé contrôlée dé décrite pré précédemment en BIPAP, le patient bénéficie de la possibilité possibilité de ventiler spontané spontanément tout le temps, y compris pendant la duré durée du cycle machine. Par ailleurs, patient et ventilateur travaillent en synergie : - la monté montée sur le niveau haut de pression et la descente sur le niveau bas bas sont, grâce à des triggers inspiratoires et expiratoires, synchronisé synchronisés avec les appels inspiratoires et les dé débuts d'expiration s'il y en a. Parfaitement en phase avec le ventilateur, le travail respiratoire respiratoire du patient et l'invasivit l'invasivitéé de la ventilation artificielle sont ainsi réduits. 4-7-5 Courbes de pression en BIPAP. BIPAP. 4-7-6 Les paramè paramètres à régler. Les paramè paramètres de pression : Pins, PEP, et la pente de monté montée en pression Les paramè paramètres de temps : Fré Fréquence et rapport I/E La composition du mé mélange gazeux : 21 % < FiO2 < 100 % 15 4-7-8 Les paramè paramètres à monitorer. monitorer. Dans ce mode ventilatoire, ventilatoire, les pressions sont fixé fixées (Pression d'insufflation et pep) au dé départ elles ne peuvent donc pas varier. En revanche, le volume courant qui est une ré résultante, fonction du gradient de pression établi et de la mécanique ventilatoire du patient ne l'est pas. Il est donc important de le monitorer, monitorer, tout comme la ventilation minute (alarme haute et basse). Par ailleurs, la ventilation spontané spontanée du patient étant autorisé autorisée à tout moment, il est également important de surveiller la fré fréquence totale. Diffé Différences et similitudes entre l'aide inspiratoire et la BIPAP 4-7-8-1 Similitudes Ces 2 modes ventilatoires sont des modes dit à pression contrôlé contrôlée. En effet, ni dans l'un, ni dans l'autre le Vt n'est à régler. En revanche, dans les deux cas, il faut ajuster 2 consignes de pression : une haute et une basse. basse. 4-7-8-2 Diffé Différences La diffé différence majeure entre un cycle d'aide et un cycle de BIPAP ré réside essentiellement dans le fait qu'en AI, le ventilateur essaie d'assister d'assister chaque cycle spontané spontané du patient, alors qu'en BIPAP le ventilateur y renonce. Par ailleurs, le cyclage est diffé différent : en BIPAP, la fré fréquence et le I/E sont réglé glés, alors qu'ils ne le sont pas en AI. AI. En AI, c'est la mé mécanique ventilatoire du malade qui dé détermine la valeur du Ti et du Te. 4-8 LA BIPAPBIPAP-VACI. VACI. 4-8-1 Description. C'est une BIPAP comme celle pré précédemment dé décrite qui permet en plus d'assister la VS du patient entre les cycles machine par de l'aide inspiratoire. Dit autrement, la BIPAPBIPAP-VACI est une VACI où où les cycles mé mécaniques sont baromé barométriques et non volumé volumétriques. 4-8-2 Avantages Alors que le patient ne peut pas ventiler spontané spontanément en VACI pendant le temps Ti des cyclescycles- machine, il peut le faire en BIPAPBIPAPVACI. VACI. 4-8-3 Comparaison des courbes de pression en BIPAP et en BIPAPBIPAP-VACI. VACI. 4-8-4 Les paramè paramètres à monitorer Ce sont les mêmes qu'en BIPAP. BIPAP. 16 4-9 La VIV (Ventilation imposé imposée variable). 4-9-1 Description. La VIV est une VSVS-PEPPEP-AI où la sé sécurité curité contrairement à la VSVS-PEPPEP-AI avec ventilation d'apné d'apnée n'a pas été placé placée sur la duré durée de l'apné l'apnée, mais sur une consigne de ventilationventilation-minute minimum. Cette ventilation minimale est dé définie par 2 paramè paramètres ventilatoires réglé glés : le volume courant et la fré fréquence Fvci. Fvci. La ventilation minimale est alors le produit de ces 2 paramè paramètres. - Si le patient en VS ou en AI ventile au dessus de la consigne ré réglé glée (Vt (Vt x Fvci), Fvci), aucun cycle mé mécanique supplé supplémentaire ne sera dé délivré livré. - Si sa VS est insuffisante, l'appareil dé délivre de temps en temps des cycles mé mécaniques au volume courant pré pré-réglé glé jusqu'à jusqu'à atteindre la consigne de ventilation minute ré réglé glée. - Si le patient n'a plus du tout de spontané spontanée, l'appareil prend complè complètement en charge la ventilation du patient en insufflant à la Fvci réglé glée le Vt réglé glé. 4-9-2 Courbes de pression en VIV selon 3 cas de figure 4-9-3 Les paramè paramètres à régler en VIV. VIV. Pour la VSVS-PEPPEP-AI de la VIV. VIV. Le niveau d'aide inspiratoire (AI), la pente de l'aide inspiratoire, inspiratoire, la pep. Pour la ventilation de sé sécurité curité de la VIV. VIV. L'allure des cycles mé mécaniques est donné donnée par le ré réglage du Vt, Vt, de la fré fréquence, du rapport I/E du dé débit inspiratoire comme en Vc, Vc, et la fré fréquence des cycles machine est elle imposé imposée par le ré réglage de Fvci. Fvci. La consigne est alors Vt x Fvci. Fvci. 5 - Résumé sumé La ventilation contrôlé contrôlée (VC), ne permet aucune participation active du patient. Elle est est utilisé utilisé lorsque l'activité l'activité ventilatoire du patient est insuffisante, a disparu ou n'est pas souhaité souhaitée. Le patient reç reçoit un volume courant ré réglé glé à une fré fréquence imposé imposée. La ventilation assisté assistée contrôlé contrôlée (VAC) fait intervenir l'activité l'activité inspiratoire du malade. Le patient est en VC avec en plus la possibilité possibilité de dé déclencher des cycles supplé supplémentaire : il peut augmenter la fré fréquence. La ventilation assisté assistée contrôlé contrôlée intermittente (VACI) permet au patient d'intercaler des cycles spontané spontanés entre les cycles du ventilateur, lesquels peuvent être assisté assistés par de l'aide inspiratoire. L'aide inspiratoire (AI) est une aide en pression apporté apportée par le ventilateur lors des cycles spontané spontanés. Cette modalité modalité permet au patient de conserver le contrôle du déclenchement, de la duré durée et de la fré fréquence des cycles respiratoires. La BIPAP est une ventilation à pression contrôlé contrôlée autorisant le VS du patient à tout moment La BIPAPBIPAP-VACI est une VACI baromé barométrique et non volumé volumétrique : les cycles mécaniques sont à pression contrôlé contrôlée. C'est une BIPAP pour laquelle les cycles spontané spontanés peuvent être assisté assistés par une AI pendant le Te du cycle. La ventilation imposé imposée variable (VIV) est une VSVS-PEPPEP-AI ou la sé sécurité curité est placé placé sur une ventilation minute minimale et non sur un critè critère d'apné d'apnée. 17 Respirateurs de transport Respirateurs de réanimation 18 Respirateurs d’anesthésie 19
