RENSEIGNEMENTS SPÉCIFIQUES À PROPOS DE L`EXAMEN DU
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RENSEIGNEMENTS SPÉCIFIQUES À PROPOS DE L’EXAMEN DU COLLÈGE ROYAL EN MÉDECINE INTERNE GÉNÉRALE L’examen consiste en une seule composante écrite présentée sous forme de questions à réponse courte (QRC). L'examen écrit comprendra une épreuve de trois heures incluant environ 40 à 50 questions portant sur les objectifs définis dans les Objectifs de formation de la médecine interne générale. Questions à réponse courte (QRC) Les points sont accordés pour les bonnes réponses uniquement; aucun point n'est cependant retiré en cas de réponse inexacte. Si on vous demande un nombre précis de réponses (p. ex., QUATRE), n'en donnez pas plus; les réponses surnuméraires ne seront pas notées (p. ex., si on demande quatre réponses, seules les quatre premières seront notées). Veuillez écrire le plus lisiblement possible. Soyez aussi concis et direct que possible et utilisez l'espace fourni après chaque question. Exemple de question à réponse courte Question : 1. On vous consulte afin d’évaluer un homme de 54 ans avant une cholécystectomie par laparoscopie non urgente pour une cholécystite. Ses antécédents médicaux sont les suivants : • Remplacement de la valvule mitrale il y a 4 ans en raison d’une valvulopathie mitrale évolutive secondaire à la fièvre rhumatismale qu’il a eue enfant • Diabète de type II sans lésion aux organes cibles • Hypertension • Dyslipidémie Il a fumé l’équivalent d’un paquet par jour pendant 25 ans, mais il a arrêté il y a quatre ans après sa chirurgie cardiaque. Il boit trois bières par jour après le travail et les fins de semaine. Il travaille comme superviseur d’entrepôt et est plutôt sédentaire. Il peut monter un étage, mais il doit faire une pause en raison de dyspnée avant d’en monter un autre. Médicaments : • Warfarine 3 mg PO par jour • Atorvastatine 40 mg PO le soir • Metformine 1000 mg PO deux fois par jour • Amlodipine 5 mg PO par jour • Ramipril 5 mg PO par jour • Hydrochlorothiazide 25 mg PO par jour • Citalopram 10 mg PO le soir ...2 - 2– Son examen physique révèle : Tension artérielle 145/92 mm Hg Fréquence cardiaque 88 bpm Fréquence respiratoire 18 bpm Saturation à 90 % à l’air ambiant Il a un surplus de poids. L’auscultation cardiaque révèle un clic mécanique. Il présente un œdème aux chevilles qui prend le godet à 1+. L'examen physique ne présente aucune particularité. Valeurs de laboratoire importantes : FSC : normale RIN : 3,1 Électrolytes et créatinine : normaux HbA1c : 7,8 % a) Indiquez les TROIS problèmes périopératoires les plus importants que vous aborderiez pendant votre consultation préopératoire. Réponse modèle : (1 point chacune, total de 3 points pour l’une ou l’autre des réponses suivantes) • Anticoagulothéapie • Prise en charge du diabète • Maîtrise de la tension artérielle • Sevrage potentiel de la consommation d’alcool • Maladie pulmonaire occlusive chronique (MPOC) potentielle b) Indiquez comment vous aborderiez et traiteriez ces problèmes pendant la période périopératoire. Vous pouvez écrire jusqu’à SIX éléments. Réponse modèle : (1 point chacune, total de 3 points pour l’une ou l’autre des réponses suivantes) • Anticoagulothéapie - Anticoagulothérapie de substitution temporaire • Prise en charge du diabète - Arrêt des antidiabétiques oraux le matin de la chirurgie - Échelle d’insuline immédiatement après la chirurgie (puis ajustement selon le contexte et la glycémie) • Maîtrise de la tension artérielle - Arrêt des diurétiques le matin de la chirurgie - Nombreuses réponses acceptables pour le traitement par l'amlodipine et le ramipril (arrêt de l'un des médicaments ou des deux, ou traitement personnalisé en fonction de la tension artérielle). Aucune donnée probante dans la littérature médicale • Sevrage potentiel de la consommation d’alcool - Approche d’attente - Benzodiazépines au besoin après la chirurgie • Maladie pulmonaire occlusive chronique (MPOC) potentielle - Test de la fonction pulmonaire avant la chirurgie - Spirométrie d'encouragement - Bronchodilatation ...3 2. 3- Vous voyez en suivi les patients d’un collègue pendant qu’il est en vacances. Un test de dépistage du VIH a été effectué dans le cadre d’un protocole avant l’embauche. Le test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) était positif. Les résultats du transfert de Western (un test de confirmation) seront disponibles dans un mois. Le patient est actif sexuellement dans une relation monogame et n’a pas d’autres facteurs de risque de VIH. Le patient comprend le résultat du test et veut connaître son risque d’être infecté par le VIH. Le laboratoire qui effectue le test donne des renseignements au sujet du test ELISA lorsque celui-ci est utilisé comme test de dépistage dans une population semblable à celle de vos patients ayant une prévalence générale au VIH de 1:200. Dans cette population, la sensibilité du test est de 99 % et sa spécificité de 98 %. Voici un tableau 2 x 2 résumant les caractéristiques du test. Caractéristiques du test VIH dans une population connue Statut du VIH Test ELISA pour VIH Quelle est la probabilité que ce patient soit atteint du VIH? Vous N’ÊTES PAS TENU de montrer vos calculs. Réponse modèle : (1 point au total) La probabilité que ce patient soit atteint du VIH est la valeur prédictive positive du test. L'une ou l’autre des expressions équivalentes ci-dessous constituerait une bonne réponse. • A / (A +B) • 99 /(99 + 396) • 99/495 • 1/5 • 0,2 • 20 % Le risque que le patient soit atteint du VIH peut aussi être exprimé comme risque relatif (odds). Le risque relatif qu’il ait le VIH est de 1:4. 3. Une femme de 58 ans est adressée à la clinique de médecine interne générale pour une hypertension réfractaire. La patiente ne sait pas quels médicaments elle prend. Un appel à sa pharmacie permet de savoir qu’elle prend les médicaments suivants : ...4 - • • • • • 4- Hydrochlorothiazide 25 mg PO par jour Amlodipine 10 mg PO par jour Métoprolol 75 mg PO deux fois par jour Ramipril 10 mg PO par jour Atorvastatine 20 mg PO par jour Sa tension artérielle est de 162/92 mm Hg, et sa fréquence cardiaque est régulière à 84 bpm. Vous soupçonnez qu’elle ne prend pas ses médicaments. a) Indiquez TROIS raisons possibles du manque d'observance du traitement que vous devriez discuter avec la patiente. Réponse modèle : (1 point chacune, total de 3 points) • Ne comprend pas comment prendre les médicaments, p. ex. confuse quant à la dose, le moment de les prendre, les directives • Ne comprend pas les avantages de prendre des médicaments (p. ex., une meilleure maîtrise de la tension artérielle est associée à un risque moins élevé d’accident vasculaire cérébral et d’infarctus du myocarde) • Ce n’est pas pratique de prendre les médicaments (p. ex., elle oublie la dose du soir) • Effets secondaires • Coûts des médicaments • Croyances culturelles • Absence de lien de confiance entre le patient et le médecin b) Indiquez TROIS changements possibles liés au médicament qui pourraient améliorer l’observance du traitement médicamenteux par cette patiente. Réponse modèle : (1 point chacune, total de 3 points) • Réévaluer la nécessité d’avoir tous ces médicaments • Réduire la lourdeur du traitement médicamenteux en utilisant une posologie uniquotidienne/changer le métoprolol pour une formulation SR une fois par jour ou un bêta-bloquant une fois par jour (p. ex., passer au bisoprolol ou à l’aténolol) • Réduire la lourdeur du traitement médicamenteux en utilisant des médicaments d’association (p. ex., un inhibiteur de l’ECA associé à un diurétique, un bloqueur calcique associé à un inhibiteur de l'HMG co-A réductase (p. ex., amlodipine et atorvastatine dans Caduet 10/20) • Prescrire des médicaments moins chers appartenant à la même classe de médicaments • Prescrire des médicaments couverts par son programme d’assurance médicaments • Prescrire des médicaments génériques • Dosette/Pilulier • Supervision de l’administration des médicaments 4. Vous voyez une femme de 70 ans qui s’est présentée à l’urgence il y a deux heures pour de la fièvre, un état de faiblesse et de la confusion. Les antécédents médicaux de la patiente sont sans particularité; elle ne prend aucun médicament. On a posé un diagnostic provisoire de pneumonie et elle a été traitée par de l’azithromycine et du ceftriaxone en intraveineuse. On a commencé avec une perfusion saline normale de 500 cc/heure avec une perfusion de norépinéphrine (Levophed) de 2 µg/min par une ligne centrale. Son débit urinaire de la dernière heure était de 20 cc. ...5 - 5- Vous l’examinez et observez les trouvailles suivantes : • La patiente est éveillée, mais désorientée quant au temps et à l’espace • Tension artérielle 85/40 mm Hg, fréquence cardiaque 120 bpm, fréquence respiratoire 20 bpm • La pression veineuse centrale mesurée à partir de la ligne centrale est de 5 cm H20 • Il n’y a pas de rigidité nucale. Sa peau est chaude et il n’y a pas de rougeurs. • Les veines du cou ne sont pas dilatées. L'auscultation pulmonaire est normale. • Il y a une sensibilité à l’angle costo-vertébral gauche. Les examens révèlent : G.B. 15 Hg 13 Plaquettes 180 Stabs (test d’anxiété) 34 % Na 140 K 5,0 Gaz artériels : pH 7,20 pCO2 25 Cl 100 Glucose 9 Cr 150 pO2 98 (saturation à 99 %) HCO3 13 Lactate 3,5 L’analyse d’urine sur bâtonnet est fortement positive pour les leucocytes et les nitrates. La radiographie thoracique est normale. Demandez des tests reflétant vos priorités pour ce qui doit être fait dans la prochaine heure. Vous pouvez rédiger jusqu’à TROIS demandes. Réponse modèle : (1 point par bonne réponse dans chaque catégorie pour un total de 2 points) Le diagnostic est probablement le suivant : urosepsis avec tension artérielle basse, signes d’hypoperfusion tissulaire et lésion aux organes cibles (créatinine élevée). Principaux problèmes à aborder dans la prochaine heure : 1. Hypovolémie : • Trois litres de cristalloïde dans la prochaine heure • AUCUN point pour albumine • AUCUN point pour soluté de remplissage, p. ex. hydroxyéthylamidon (Hetastarch, Voluven, etc.) 2. Le choix d’antibiotique ciblant les organismes pulmonaires doit être modifié. De nombreuses options sont acceptables. On DOIT traiter l’enterococcus. Réponses acceptables : • Ajouter ampicilline 2 g q 6 h • Ajouter vancomycine • Ampicilline et gentamycine. • Ampicilline et tobramycine • Pipéracilline et tazobactam • Ticarcilline – acide clavulanique • Ertapénem Juillet 2014
