L`hôpital, lieu à risques infectieux La chaîne épidémiologique

L’hôpital, lieu à risques
infectieux La chaîne
épidémiologique
Cours IFMEM 1
Florence CHRETIEN
Cadre de Santé IBODE Hygiéniste
CHI PSG 2016
Introduction
1847
: Ignaz Phillipp SEMMELWEISS,
médecin autrichien : étude sur la fièvre
puerpérale.
 Conclusion
: « le portage des particules
cadavériques » par les mains des étudiants en
obstétrique est la voie de transmission des
miasmes responsables de la mortalité des
gestantes. Il préconise l’antisepsie des mains
avec une solution de chlorure de chaux
1878 : Louis Pasteur,
« au lieu de s’ingénier à tuer les microbes dans les plaies, ne
serait-il
pas plus raisonnable de ne pas les y introduire? »
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L’hygiène hospitalière:
une nécessité absolue
Définition de l’hygiène
Partie de la médecine qui étudie les règles, les moyens, propres à conserver la
santé, en permettant l’accomplissement normal des fonctions de l’organisme
et en harmonisant les rapports entre l’homme et les milieux dans lesquels il vit,
afin d’éliminer les influences nocives que peuvent éventuellement
comporter ces milieux.
ACTEURS
Patients
Familles
Soignants
Visiteurs
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Hygiène
Hygiène
hospitalière
MILIEU
HÔPITAL
Dans le domaine de l’hygiène hospitalière, quel danger,
quelle influence nocive peut présenter l’hôpital pour les
personnes qui le fréquentent?
2. C’est le risque infectieux nosocomial
L’hôpital est donc un milieu à risque infectieux
Pourquoi ?
LIEU DE SOINS 24H / 24
POUR
LES MALADES
HÔPITAL
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LIEU DE TRAVAIL 24H / 24
POUR
LE PERSONNEL
LIEU D’ACCUEIL 24H / 24
POUR
LES VISITEURS
Pourquoi Hôpital = MILIEU A RISQUE INFECTIEUX ?
Permanence
de micro-organismes
Il y a toujours des
patients contaminés et
des patients infectés
Pression des
antibiotiques
concourant à l’émergence
de germes résistants,
plus difficiles à traiter
Actes de soins
invasifs multiples
Offrant de nombreuses
portes d’entrées aux
micro-organismes
Architecture et circuits
pas toujours adaptés
à l’activité et au
risque infectieux
qui s’y rattache
HÔPITAL
=
milieu à risque
Infectieux nosocomial
Gravité des pathologies
rencontrées
Infections, cancers,
polytraumatismes, AVC,
coma, personnes âgées,
états
d’immunodépression…
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Beaucoup de
personnes gravitent
autour du patient
Facilitant la transmission
inter-humaine de microorganismes
L’hygiène hospitalière :
Un effort constant que peut faire l’hôpital pour :
prévenir et limiter les infections nosocomiales
en centrant l’attention du personnel à la fois
Sur le geste fait
et sur son comportement
dans le milieu spécifique que représente l’hôpital.
L’hygiène hospitalière a donc :
une dimension préventive
et une dimension curative.
Moyen d’optimisation de la qualité des soins.
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Evolution de l’hospitalisation
Hospitalisation
Soins de Suite et de
Réadaptation
Hospitalisation
à domicile
Soins de longue durée
Médecins
de ville
Court séjour
Médecine
Chirurgie
Obstétrique
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Soins
ambulatoires
II. La chaîne épidémiologique
1
2
Les agents infectieux
Bactéries, virus,
champignons,
parasites
3
Modes de
transmissions :
Endogène
ou exogène
Les réservoirs de germes
Humains,
environnementaux
maladie pré-existante
traitement
âges extrêmes
contamination
dénutrition
immunodépression
2
Les hôtes récepteurs
Terrain
Porte d’entrée
Inoculum
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4
5
INFECTION
Les bactéries

Définition : Organisme microscopique qui peut
provoquer des infections. Contrairement aux virus,
les bactéries sont généralement sensibles aux ATB.
Il existe plusieurs formes de bactéries :
 Sphériques
Staphylococcus aureus + Klebsiella
pneumoniae. Coloration de Gram (GR : x 1000)
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appelées coques
1 à 2 µm de ,
 Bâtonnets appelées bacilles
de 1 à 10 µm,
 Incurvées appelées vibrions,
 Fuseau appelées fusiformes,
 spirilles.

Prolifération : en condition favorable de croissance,
descendance d’un milliard d’individus en 10 heures

Le pouvoir pathogène : bactérie pathogène stricte ou
opportuniste

La réaction face aux antibiotiques : sensible ou
multirésistante (problème des BMR)

La spore : le moyen de survie élaboré qui permet une
survie « indéfinie »




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Au froid
À la dessiccation
À la chaleur (thermorésistance)
Voire aux antibiotiques, antiseptiques et aux
désinfectants
Les bactéries : le mécanisme du biofilm
C’est un manteau bactérien qui se développe sur une
surface (circuits de distribution d’eau, émail des dents,
cathéters) y compris en eau stagnante

•En cas de contact avec la surface, état
de stress pour la bactérie qui secrète
des glycoprotéines et favorise
l’adhésion à la surface.
• Organisation de ces bactéries entre
elles
• Maturation, épaississement et une
résistance accrue des bactéries
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Conséquences du biofilm

Tout objet immergé dans un milieu aqueux
ne tarde pas à se recouvrir d’un biofilm.

Rapidité de la formation en fonction
 du
flux
 des
 de
éléments nutritifs
l’évacuation des déchets
Ex: plaque dentaire = biofilm à l’origine des
caries.
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Le staphylocoque : Staphylococcus aureus
C’est le germe le plus fréquemment retrouvé dans les
infections nosocomiales.




Staphylococcus aureus.
Coloration de Gram (GR : x 1000)
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Morphologie :
 Cocci gram + en amas.,
 aéro-anaérobie facultatif.
Réservoirs :
 Peau,
 Nez,
 Périnée.
Transmission :
 manuportée.
Mesures de lutte :
 PHA ou lavage des mains
 dépistage,
 isolement des patients
porteurs.
Les entérobactéries
Le nom d’entérobactéries a été donné parce que ces
bactéries sont en général des hôtes normaux ou
pathologiques suivant les espèces microbiennes du tube
digestif de l’homme et des animaux.

Morphologie :
 bacille
à gram -,
 aéro-anaérobies
facultatifs.

Il existe de nombreux genre et
espèces :
 Escherichia
 Salmonella,
 Klebsiella,
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 Proteus.
(E. Coli),
Le colibacille : Escherichia coli
C’est le germe le plus fréquemment retrouvé dans les
infections urinaires.

Réservoir :
 Tube

digestif de l’homme
Transmission :
 Manuportée.

Mesures de lutte :
 PHA ou
Escherichia coli.
Coloration de Gram (GR : x 1000)
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Lavage des mains
 Isolement pour les E. Coli
ayant acquis une résistance
(LSE).
Les bactéries résistent aux
Antibiotiques
La progression de la résistance aux antibiotiques est un
problème important de santé publique :
les bactéries résistantes sont devenues une préoccupation
quotidienne dans les établissements de santé en Europe.
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Un risque: le péril fécal
….impasse thérapeutique
E COLI = 1011 = 100 000 000 000 par homme
SA = 105 à 107 = 10 000 000 par homme
ECOLI
KLEBSIELLE
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ECOLI BLSE
Quin
C3G
KBLSE
ECOLI NDM
carbapenem
?
KPC
Dr Seguier SIGRHYQ
L’Ile de France une region particulierement
exposée aux EPC(2009- janv 2016)
L’Ile-de-France paye un lourd tribut a ces
épisodes de par son attractivité médicale
• 985 épisodes signales soit 47 % des
épisodes totaux (soit 1224 cas)
• 75 épidémies de 2 à 15 cas
• Transfert ou antecedent d’hospitalisation
dans
un pays étranger: 58 %
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
Source CCLIn PN 2016
Les salmonelles : Salmonella
On distingue les salmonelles dites : Réservoirs :
 majeures responsables de la
 denrées alimentaires,
typhoïde [MDO],
 tube digestif.
 Mineures responsables de
salmonellose.

Transmission :
 manuportée.

Mesures de lutte :
 vaccination
Salmonella typhi-murium.
Coloration de Gram (GR : x 1000)
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(pour la
typhoïde),
 hygiène collective (port de
tablier à U.U., gants…),
 hygiène individuelle
(détection des porteurs
sains).
Pseudomonas aeruginosa

Morphologie :
 bacille
gram -,
 mobile,
 aérobie strict.

Réservoirs :
 eau,

 tube digestif
Transmissions :
de l’homme.
 environnement,

Pseudomonas aeruginosa.
Coloration de Gram (GR : x 1000)
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 manuportage.
Mesures de lutte :
 SHA ou
lavage des mains
 péremption des
antiseptiques,
 entretien des locaux.
Les mycobactéries
On distingue :
 le Mycobacterium tuberculosis
(BK),
 les Mycobactéries atypiques
(M. xenopi, M. avium).

Morphologie :
 Bacille acido-alcoolo-
résistant (coloration
de Ziehl-Nielsen).
le Mycobacterium tuberculosis
 Réservoir :
 Poumons.
 Transmission :
 aéroportée.
 Mesures de lutte :
 vaccination (BCG),
 port de masque en
Mycobacterium tuberculosis dans un crachat.
Coloration de Ziehl (GR : x 1000)
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bec de canard,
 chambre individuelle
et porte fermée,
 Aération de la
chambre.
Clostridium
On distingue :
 Le Clostridium difficile,
 Le
Clostridium botulinum,
perfringens…

Le Clostridium difficile
 Réservoirs :
 terre,
 Selles,
 Transmission :
 manuportée.

Clostridium difficile isolé d’une selle.
Coloration de Gram (GR : x 1000)
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Morphologie :
 bacille gram +,
 anaérobie sporulé.
Mesures de lutte :
 hygiène des mains,
 spores résistantes 
importance du bionettoyage (eau de Javel
efficace),
 Isolement des malades.
Les légionelles : Legionella
pneumophilae
Morphologie :
Agent de pneumopathie :
 Maladie du légionnaire
[MDO],
 Fièvre de pontiac.

bactérie gram – en bâtonnet,
 l’identification se fait par des
caractères
immunologiques
(IFD).


Réservoirs :



eau de 6 à 45° C,
systèmes de climatisation (tour
aéro-réfrigérante).
Facteurs favorisants :
stagnation de l’eau (bras
morts, ballon),
 fontaines, brise-jets, pommes
de douche entartrés,
 température (se multiplie bien
de 20 à 45° C).


Mesures de lutte :



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choc chloré / thermique,
chloration continue,
détartrage.
Les Virus

Définition :
 Les
virus sont beaucoup
plus petits que les
bactéries.
 On ne peut les voir qu’en
utilisant un microscope
électronique.
 Ils se comportent comme
des parasites de cellules
cibles (parasites
obligatoires).

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Très peu à l’origine d’infections
nosocomiales.
La grippe



Maladie contagieuse aiguë généralement bénigne.
Évolue en une épidémie soudaine et brève.
Transmission :


Directe par voie gouttelettes.
Prévention :

Vaccination recommandée pour les
personnes à risque et le personnel soignant.
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VRS / Rotavirus
VRS : Virus respiratoire syncytial
 Agent majeur des viroses respiratoires,
 Agent de la bronchiolite du nourrisson,
 Pic d’octobre à mars.
 Transmission
 Gouttelettes
(secrétions respiratoires).
Rotavirus
Responsable de la majorité des gastro-entérites
aiguës non bactériennes du nourrisson.
Pic de décembre à janvier.
•
•
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Les champignons
On distingue 2 groupes :
 les
levures  Candida
(candidose), rencontré le plus
souvent dans les services de
réanimation.
 les champignons filamenteux
 Aspergillus.
Aspergillus sp
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Aspergillus
 Morphologie :
 macroscopique importante,
 microscopique : filament fin
avec tête aspergillaire.
 Réservoirs :
 terre, végétaux,
 certains
aliments (poivre,
noisette).
 Transmission :
 spores en suspension dans
l’air pénètre le tractus
respiratoire.
 Prévention :
 bloc  traitement d’air,
 travaux  isolement du
chantier,
 maintenance des systèmes
de ventilation et des filtres.
Les parasites
Ils appartiennent au monde animal.
Les
poux responsables de pédiculose)
et
le sarcopte scabei (responsable de la
gale)
sont les plus rencontrés
à l’hôpital.
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2. Les réservoirs
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La chaîne épidémiologique
Les réservoirs humains
Flores de la surface cutanée
mains, poils,
cheveux, cuir chevelu, ongles
Flore résidente commensale
(endogène)
102 à 106 bactéries/cm2
Staphylocoques blancs (à coagulase
négative)
Staphylocoques dorés
Corynébactéries
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Flore transitoire hospitalière
(exogène)
Entérobactéries
Pseudomonas
Sarm, acinetobacter
La chaîne épidémiologique
Les réservoirs humains
Flore du tube digestif
Estomac (< 102 à 103 /g)
Intestin grêle ( 104 à 108/g)
Colon (1011 à 1012/g)
Cavité buccale
Flore résidente
commensale (endogène)
Groupe des entérobactéries (E. coli,
klebsielles, serratia, entérocoques)
Bacteroïdes, clostridium
Flore transitoire
hospitalière (exogène)
Pseudomonas, staphylocoques, candida
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La chaîne épidémiologique
Les réservoirs humains
Flore des fosses nasales
et de l’oro-pharynx
Flore résidente
commensale (endogène)
Streptocoques (S. pneumoniae),
staphylocoque doré, neisseria spp
Flore transitoire
hospitalière (exogène)
Pseudomonas, entérobactéries
Staphylocoques dorés
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La chaîne épidémiologique
Les réservoirs environnementaux
La chambre d’hospitalisation
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Unité d’Hygiène et de Prévention du Risque Infectieux - CHI de Poissy-St-Germain-en-Laye - 2009
La chaîne épidémiologique
Les réservoirs environnementaux
Le matériel de soin non à usage unique
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La chaîne épidémiologique
Les réservoirs environnementaux
Le linge sale, les déchets
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La chaîne épidémiologique
Les réservoirs environnementaux
L’air
L’eau
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3. Les modes de transmission
a. Les récepteurs

Défaillance du système de protection
contre l’infection (immunodépression)

Acquisition de flore « secondaire »

Rupture des barrières naturelles :
dispositifs invasifs

Age : prématurés et personnes âgées
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Les modes de transmissions
Transmission par contact cutané
(et muqueux)
Transmission la plus fréquente.
85% des infections nosocomiales ont
pour origine ce type de transmission.
Il peut s’agir :
d’un contact physique direct
entre 2 personnes (poignée de
mains, toilette, manipulations du
patient)
d’un contact indirect, par
l’intermédiaire d’un objet ou d’une
personne
les mains jouent évidemment un rôle
majeur dans ce type de transmission
des agents infectieux, appelée aussi
transmission manuportée.
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Exemples d’agents
infectieux se transmettant
par contact cutanéomuqueux :
VRS, clostridium difficile,
VHA, VHE, VZV, SARM,
Acinetobacter,
Escherichia coli
(colibacille), adenovirus,
poux, gale…
VHB, VIH (par contact
sexuel et avec du sang
contaminé)
Les modes de transmissions
Transmission par projection
de gouttelettes
Il s’agit d’une transmission
d’agents infectieux portés
par de grosses gouttelettes
émises lors de la toux, de la
parole, d’éternuements,
d’une personne porteuse
vers une personne
receveuse distante de moins
de 1,50 m.
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Exemples d’agents infectieux
se transmettant par
projection de grosses
gouttelettes
Adenovirus, haemophilus
influenzae, méningocoque,
streptocoques béta
hémolytique du groupe A
(scarlatine), autres
streptocoques, bacille de
Bordet Gengou
(coqueluche),
corinebacterium diphteriae
(diphtérie), mixovirus de la
rubéole,
Les modes de transmissions
Transmission par l’air
Il s’agit d’une transmission d’agents
infectieux, fixés sur de très petites
particules de poussières (< 5µ), qui
restent en permanence en suspension
dans l’air ambiant d’une pièce
(la chambre du patient par exemple).
Ces agents infectieux provenant
toujours du patient porteur lors de
toux, d’éternuements, lorsqu’il parle.
Cette transmission est aussi dite
« aéroportée »
Le réservoir d’agents infectieux n’est
pas seulement constitué par l’appareil
respiratoire du patient, ou l’air autour
de lui, mais aussi par l’air de la pièce
où il se trouve.
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Exemples d’agents
infectieux se
transmettant par l’air
Mycobacterium
tuberculosis (BK)
VRS, bacilli de Hansen
(leper), VZV
Myxovirus de la
rougeole
Contamination :
 Présence d’agent infectieux
sur un objet, dans une
substance,
dans
un
organisme vivant.
Colonisation :
 Présence inhabituelle d’agents
infectieux dans un organe ou sur la
surface cutanéo-muqueuse d’un
individu

 Hébergement
de
flores
microbiennes commensales
et
transitoires,
en
permanence (exemple :
staphylocoque doré dans le
nez, colibacille dans le
colon…).
 Présence de germe sans
multiplication
 Pas de réaction
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Multiplication de germes sans
signe clinique ou biologique
Infection
•réponse de l’organisme à la
multiplication de germes
avec
• signes locaux et/ou généraux
5. Les portes d’entrées microbiennes
Voie de pénétration ou inoculation des MicroOrganismes (MO).
 La voie parentérale :
inoculation
des MO dans un vaisseau
sanguin (lors d’un geste de cathétérisme)
 dans de mauvaises conditions d’asepsie
Ou lors des manipulations sur le dispositif
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La
voie respiratoire :
Pénétration des MO dans les voies
respiratoires
(chez les patients intubés, ventilés ou trachéotomisés)

des
par :
l’intermédiaire de l’air contaminé
geste répétés d’aspirations bronchiques
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La voie muqueuse :
Inoculation es MO dans
certaines muqueuses
(lors de gestes invasifs)
+
de mauvaises conditions
d’asepsie
ou
Du matériel
insuffisamment désinfecté
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La
voie chirurgicale
ou opératoire :
apport de MO dans la plaie
opératoire
(lors de l’intervention)
de très nombreux facteurs
sont en cause, notamment
la préparation cutanée pré
opératoire insuffisante
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La
voie percutanée :
apport de MO dans les tissus
sous cutanés :

par l’intermédiaire de plaies
lors de pansements
lors de gestes invasifs
nécessitant une effraction
cutanée

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