POMPE A CHALEUR AIR / EAU Fiche de renseignements n° Dossier: Informations obligatoires pour réaliser l'étude technique de votre pompe à chaleur Installateur : Client : Adresse : Adresse : Tél : Tél : [ ] Chantier au chiffrage [ ] Chantier à l'exécution - date prévisionnelle d'exécution : Etude Altitude : Surface : Hauteur sous plafond : Relevé technique du chantier Habitation : [ ] Neuf [ ] Renovation - année de construction : …………… Epaisseur des murs (cm) : ……… Matériaux : ……………. Isolant : ……………… [ ] Plancher chauffant [ ] Radiateurs [ ] ventilo-convecteur [ ] Plancher chauffant [ ] Radiateurs [ ] ventilo-convecteur [ ] Plancher chauffant [ ] Radiateurs [ ] ventilo-convecteur [ ] Sous-sol : [ ] Terre plein [ ] Vide sanitaire [ ] Chauffé [ ] Non chauffé [ ] Isolé Niveau supérieur : [ ] Combles [ ] Rampants [ ] Chauffé [ ] Non chauffé [ ] Isolé Type isolant : ……………. Type de vitrage : [ ] Simple vitrage Température intérieure demandée : ………….. Température d'eau de chauffage : ……………… Type d'émetteurs RDC R+1 R+2 Niveaux inférieurs : Type isolant : ……………. [ ] Sur-vitrage (ép) : [ ] Double vitrage (ép) : Eau chaude sanitaire produite par [ ] Ballon thermodynamique [ ] Ballon électrique [ ] Pompe à chaleur avec préparateur ECS [ ] Autre Compléments de l'installation Sèche-serviettes : [ ] Modèle mixte blanc [ ] Tubulaire cintré [ ] Tubulaire droit [ ] Modèle électrique blanc [ ] Tubulaire cintré [ ] Tubulaire droit [ ] Tubulaire plat [ ] Eau chaude seule [ ] Tubulaire cintré [ ] Tubulaire droit [ ] Tubulaire plat [ ] Installation existante : Date : Installateur : Signature : [ ] Tubulaire plat Type : Date : Client : Signature : DOCUMENT A PHOTOCOPIER ET A RENVOYER AVEC UN PLAN DE LA MAISON A L'ECHELLE POUR TOUTE DEMANDE D'ETUDE A : HAMMEL ENVIRONNEMENT- TEL 05 53 02 39 35 - FAX 05 53 02 39 25 - mail : [email protected] ROBINETTERIE HAMMEL - Siège Social : ZAE Saltgourde-Marsac sur l'Isle - BP 208 - 24052 Périgueux Cedex 9 SAS au capital de 700 000 Euros - N° 681 980 041 RCS Périgueux