POMPE A CHALEUR AIR / EAU

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POMPE A CHALEUR AIR / EAU
Fiche de renseignements
n° Dossier:
Informations obligatoires pour réaliser l'étude technique de votre pompe à chaleur
Installateur :
Client :
Adresse :
Adresse :
Tél :
Tél :
[ ] Chantier au chiffrage
[ ] Chantier à l'exécution - date prévisionnelle d'exécution :
Etude
Altitude :
Surface :
Hauteur sous plafond :
Relevé technique du chantier
Habitation :
[ ] Neuf
[ ] Renovation - année de construction : ……………
Epaisseur des murs (cm) : ………
Matériaux : …………….
Isolant : ………………
[ ] Plancher chauffant
[ ] Radiateurs
[ ] ventilo-convecteur
[ ] Plancher chauffant
[ ] Radiateurs
[ ] ventilo-convecteur
[ ] Plancher chauffant
[ ] Radiateurs
[ ] ventilo-convecteur
[ ] Sous-sol :
[ ] Terre plein
[ ] Vide sanitaire
[ ] Chauffé
[ ] Non chauffé
[ ] Isolé
Niveau supérieur :
[ ] Combles
[ ] Rampants
[ ] Chauffé
[ ] Non chauffé
[ ] Isolé
Type isolant : …………….
Type de vitrage :
[ ] Simple vitrage
Température intérieure demandée : …………..
Température d'eau de chauffage : ………………
Type d'émetteurs
RDC
R+1
R+2
Niveaux inférieurs :
Type isolant : …………….
[ ] Sur-vitrage (ép) :
[ ] Double vitrage (ép) :
Eau chaude sanitaire produite par
[ ] Ballon thermodynamique
[ ] Ballon électrique
[ ] Pompe à chaleur avec préparateur ECS
[ ] Autre
Compléments de l'installation
Sèche-serviettes :
[ ] Modèle mixte blanc
[ ] Tubulaire cintré
[ ] Tubulaire droit
[ ] Modèle électrique blanc
[ ] Tubulaire cintré
[ ] Tubulaire droit
[ ] Tubulaire plat
[ ] Eau chaude seule
[ ] Tubulaire cintré
[ ] Tubulaire droit
[ ] Tubulaire plat
[ ] Installation existante :
Date :
Installateur :
Signature :
[ ] Tubulaire plat
Type :
Date :
Client :
Signature :
DOCUMENT A PHOTOCOPIER ET A RENVOYER AVEC UN PLAN DE LA MAISON A L'ECHELLE POUR TOUTE DEMANDE D'ETUDE A :
HAMMEL ENVIRONNEMENT- TEL 05 53 02 39 35 - FAX 05 53 02 39 25 - mail : [email protected]
ROBINETTERIE HAMMEL - Siège Social : ZAE Saltgourde-Marsac sur l'Isle - BP 208 - 24052 Périgueux Cedex 9
SAS au capital de 700 000 Euros - N° 681 980 041 RCS Périgueux
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