POMPE A CHALEUR AIR / EAU

n° Dossier:
Installateur : Client :
Adresse : Adresse :
Tél : Tél :
Altitude : Surface : Hauteur sous plafond :
Habitation :
[ ] Neuf [ ] Renovation - année de construction : ……………
Matériaux : …………….
Isolant : ………………
Température intérieure demandée : …………..
Température d'eau de chauffage : ………………
Type d'émetteurs
RDC
[ ] Plancher chauffant [ ] Radiateurs [ ] ventilo-convecteur
R+1
[ ] Plancher chauffant [ ] Radiateurs [ ] ventilo-convecteur
R+2
[ ] Plancher chauffant [ ] Radiateurs [ ] ventilo-convecteur
[ ] Chauffé [ ] Non chauffé
[ ] Terre plein
[ ] Vide sanitaire
[ ] Isolé Type isolant : …………….
[ ] Combles [ ] Chauffé [ ] Non chauffé
[ ] Rampants
[ ] Isolé Type isolant : …………….
Type de vitrage :
[ ] Double vitrage (ép) :
[ ] Ballon thermodynamique [ ] Ballon électrique
[ ] Pompe à chaleur avec préparateur ECS
[ ] Autre
Sèche-serviettes :
[ ] Tubulaire cintré [ ] Tubulaire droit [ ] Tubulaire plat
[ ] Tubulaire cintré [ ] Tubulaire droit [ ] Tubulaire plat
[ ] Eau chaude seule [ ] Tubulaire cintré [ ] Tubulaire droit [ ] Tubulaire plat
[ ] Installation existante : Type :
Date :
Date :
Installateur :
Client :
Signature :
Signature :
POMPE A CHALEUR AIR / EAU
Fiche de renseignements
Informations obligatoires pour réaliser l'étude technique de votre pompe à chaleur
[ ] Chantier au chiffrage [ ] Chantier à l'exécution - date prévisionnelle d'exécution :
Niveaux inférieurs :
[ ] Sous-sol :
Compléments de l'installation
Etude
Relevé technique du chantier
[ ] Simple vitrage [ ] Sur-vitrage (ép) :
Eau chaude sanitaire produite par
Niveau supérieur :
Epaisseur des murs (cm) : ………
ROBINETTERIE HAMMEL - Siège Social : ZAE Saltgourde-Marsac sur l'Isle - BP 208 - 24052 Périgueux Cedex 9
SAS au capital de 700 000 Euros - N° 681 980 041 RCS Périgueux
[ ] Modèle mixte blanc
[ ] Modèle électrique blanc
HAMMEL ENVIRONNEMENT- TEL [phone] - FAX [phone] - mail : [email protected]
DOCUMENT A PHOTOCOPIER ET A RENVOYER AVEC UN PLAN DE LA MAISON A L'ECHELLE POUR TOUTE DEMANDE D'ETUDE A :