Jean Godard dans sa contribution nous fait des propositions.
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Médecine générale et cancers Jean GODARD, Médecin généraliste Mai 2013. 1 / Épidémiologie « approchée » sur le thème Médecine Générale et cancer. L’incidence des cancers en 2011 en France est de 365 000 nouveaux cas1. La prévalence estimée des cancers : au moins 2 000 000 patients atteints d’un cancer en dehors de la phase aiguë2. Les médecins qualifiés en Médecine Générale: 50 000 libéraux exclusifs3. Une approximation conduirait aux chiffres suivants : Incidence des cancers par patientèle de médecin généraliste : 7 nouveaux cancers par an par patientèle de médecin généraliste. Prévalence des patients atteints de cancer dans une patientèle de médecin généraliste en France en 2012 : 40 patients suivis par patientèle de médecin généraliste en France. Ces chiffres sont sans doute assez proches de la réalité même si nous devons les assortir de quelques remarques : Les chiffres officiels d’incidence et de prévalence de morbidité restent des estimations. Certains patients atteints de cancer ne sont ni diagnostiqués par les médecins généralistes ni suivis par eux. 1 Situation du cancer en France en 2012. INCA. www.e-cancer.fr/.../doc.../9580-la-situation-du-cancer-enfrance-en-2011 2 Idem page 283. 3 http://www.conseil-­‐national.medecin.fr/demographie/atlas-­‐national-­‐873. Page 199. 4 65% de la population a plus de 15 ans soit 65 Mx0.65 = 42.25 M/ 50 000 MG = 845. 5 Chiffre atlas de la démographie médicale 2010, le dernier ayant fait le distinguo entre MG spécialiste en MG et MG qualifiés en MG. page 85. 1 Il n’y a pas 50 000 qualifiés en Médecine Générale qui pratiquent la Médecine Générale de premier recours. Leur chiffre se trouve sans doute entre 26 000 spécialistes en Médecine Générale 4 et 50 000. La file active des patients atteints de cancer dans les patientèles de médecine générale est très hétérogène en nombre selon les régions notamment. Nous pouvons estimer que ces chiffres sont valables pour une patientèle de 845 patients de plus de 16 ans ayant déclaré un médecin généraliste comme médecin traitant5. Si ces chiffres reflètent le nombre de cancers avérés en Médecine Générale, ils ne nous disent rien du motif « cancer » dans les consultations de médecine générale. L’incidence de ce motif « cancer » dans le recours au médecin généraliste est en fait inconnu. Ce motif dit ou non dit est omniprésent en Médecine Générale qu’il soit du fait du patient ou du MG. Je n’épiloguerais pas sur les motifs conscients ou inconscients portés par le patient, justifiés ou simplement tenant à l’angoisse (qui ne saurait être considérée comme un motif non justifié de consultation, mais qu’au contraire le MG se met en devoir de décrypter). Du côté du MG, le cancer est une préoccupation constante. Le raisonnement en médecine générale est toujours de chercher les occurrences rares et/ou graves au milieu des occurrences fréquentes et/ou bénignes. Ceci fait du médecin généraliste le spécialiste de la recherche de la maladie rare. Le diagnostic de cancer est peu fréquent en Médecine Générale, mais nous pouvons affirmer sans risque de nous tromper, même si un besoin criant de recherche existe en la matière, que le MG est quotidiennement confronté au « cancer », par de multiples occurrences : • Prévention vaccinale (anti hépatite B, anti HPV) • Éducation à la santé (hygiène alimentaire, addictions tabac et alcool, exercice physique, maladies professionnelles et protection des travailleurs, …) • Dépistages systématiques (sein, colon, col, peau, cancers professionnels, …) • Démarches diagnostiques à la recherche de cancers qui seront avérés ou non. • Suivis de patients atteints de cancer en phase aiguë. • Suivi des patients ayant eu un cancer, en phase de réinsertion et de surveillance post cancer. • Accompagnement palliatif. L’incidence du motif « cancer » en Médecine Générale est difficile à estimer, mais sans doute très importante. En effet les actes de prévention sont très fréquents en Médecine Générale. Le MG consacre 30%6 de sa pratique à la prévention. William DAB ancien directeur de la DGS, parlait même de 40%. Le cancer étant une des deux causes principales de mortalité et la première cause de morbidité, il vient en tête de nos préoccupations préventives. En soins si l’on admet que la file active de patients atteints de cancer s’élève en 6 Etude de la SFMG. 6 SFMG Société Française de Médecine Générale. Observatoire de la Médecine Générale. 2 moyenne à 50 patients par MG, à raison de 10 consultations par an pour tout motif, nous pouvons estimer que ces patients sont à l’origine de 500 consultations par an. L’activité moyenne d’un MG en France tourne autour de 5 000 actes par an. Si la moitié des actes de prévention en Médecine Générale ont aussi un contenu « cancer », cela implique que 750 actes ont un contenu cancer auquel il convient d’ajouter au moins 400 actes de soins à contenu cancer. Au total une estimation de 1100 actes à contenu « cancer » sur 5000 peut donner une idée certes subjective, mais fondée de l’activité du MG en cancérologie. Ainsi 20% des actes en Médecine Générale ont très probablement un contenu « cancer ». 2 / Cadre de l’activité du MG en cancérologie. 2.1 /La consultation en Médecine Générale n’existe pas. Le motif « cancer » est transversal à l’activité du MG, le plus souvent MT. Cela tient aux modalités de fonctionnement même de la discipline Médecine Générale. En Médecine Générale, l’on sait que le motif de la consultation n’est jamais unique et qu’il est quelques fois très mal délimité, voire qu’il n’est pas celui qui est déclaré par le patient initialement. Mais la consultation en médecine générale s’achève rarement par un diagnostic complet et totalement circonscrit. Au contraire, la consultation ou plutôt la séance s’achève par un résultat de consultation (RC), comme l’a appelé la SFMG7dans son travail de l’observatoire de la Médecine Générale. Ces RC sont rarement uniques à l’issue d’une séance et augmentent en nombre avec l’âge, ce qui évidemment introduit souvent les problématiques cancer et cardio-vasculaire. La consultation à proprement parler n’existe pas en médecine générale. Le médecin généraliste situe toujours son action dans un continuum de « séances » que l’on appelle communément « consultations », mais qui sont en fait des éléments d’une démarche globale. Les séances y sont comme les touches d’un tableau impressionniste. Isolément, elles ne signifient pas grand-chose, prises dans leur ensemble, elles construisent à travers la relation médecin patient, une connaissance croisée, qui s’enrichit progressivement. C’est à partir de celle-ci que le médecin généraliste, devenu médecin traitant, se faisant une idée de son patient dans toutes ses composantes bio psycho sociologiques, lui propose des actions acceptables à un moment donné, au cœur d’une 3 négociation, sur son comportement, des enquêtes diagnostiques, l’informe des diagnostics suspectés ou certains, met en place des traitements, un suivi. 2.2 / Démarche en Médecine générale et temps. Le Médecin Généraliste, médecin du temps. Une démarche est la construction d'une action médicale dans le TEMPS qui intègre des éléments éducationnels, informatifs, biomédicaux à proprement parler et des interventions dans le champ social. Ces éléments sont délivrés petit à petit et s'adaptent à la personne, selon son âge, son niveau de compréhension ou de réceptivité, évalué à un moment donné. La démarche est vraiment centrée sur le patient. C’est du « sur-mesure ». La démarche est dynamique. La démarche est opportuniste. Elle est très humanisée car si elle est scientifiquement fondée, elle est installée dans un dialogue personnalisé dans lequel l'état global de la relation médecin-patient est pris en compte et fondamentale. Le patient est en état d'entendre et le médecin a envie à ce moment précis d'évoquer telle ou telle problématique car elle est opportune. C'est la conjonction d'un état de réceptivité du patient à un moment donné et de l'envie du médecin traitant au même moment qui feront la réussite de la démarche. C’est conjonction n’est pas fortuite ou capricieuse, mais construite par la relation médico psycho sociologique, entre soignant et soigné. C’est pour cela qu’il ne peut exister de consultation, à proprement dit, dédiée en Médecine Générale. L’essai de la consultation de synthèse chez la personne âgée de 65 ans et plus, est un échec pour cette raison. Ce n’est pas dans la « logique métier » du MG que de convoquer un patient pour une raison précise (sauf « consultation d’annonce » liée à un résultat, mais qui en fréquence n’est pas une occurrence importante). Ce n’est pas non plus dans la culture du citoyen patient de venir pour une consultation programmée de longue date sur un objectif de synthèse. Le patient a souvent un comportement « impulsif » dans sa demande de RV en Médecine Générale. Elle a souvent lieu le jour même, quand ce n’est pas sans appel préalable. C’est à la fois une servitude difficile à gérer et la conséquence du positionnement en premier recours. Cela permet aussi au MG de dévoiler des symptômes peu bruyants ou des demandes difficiles à formuler par le patient, mais qui affleurent par moment à la possibilité de l’expression verbalisée. 2.3 / Conséquences de cette « démarche temporelle » pratiquée par la Médecine Générale en cancérologie. Le MG lien entre l’individuel et le collectif. La pratique en Médecine Générale est centrée sur une quadruple accessibilité : géographique8, financière9, temporelle10, et culturelle11. Cela fait du MT un acteur de choix du 8 Géographique : le quadrillage du territoire français est encore assumé par la Médecine Générale. Financière : la très grande majorité des Médecins Généralistes exercent en secteur 1. 10 Temporelle : il est habituel de pouvoir consulter dans le jour même d’une demande de rendez-­‐vous son MT. 11 Culturelle : le MT est souvent issu de la même région que son patient et dans tous les cas est souvent moins impressionnant que le spécialiste pour le patient. 9 4 lien entre collectif et individu. Cela est déterminant dans des pathologies où la prévention primaire et le diagnostic précoce des maladies ou de leur rechute sont au centre du pronostic. Il est regrettable que ces atouts ne soient pas plus utilisés par les pouvoirs publics pour faire de la Médecine Générale un relai pour sa politique de santé en investissant la Médecine Générale d’une mission déléguée de santé publique. L’on a constaté en miroir ou contre-exemple de cette attitude que la mise à l’écart de la Médecine Générale des actions de santé publique les rendait caduques et dispendieuses.12 Le MG MT est le lien naturel entre le collectif et l’individuel. Il est capable d’intégrer le message général et scientifique de santé publique et de le retranscrire à l’individu dans sa singularité, en utilisant au mieux son niveau de compréhension et les ressorts de son adhésion, à un moment donné de son évolution psychique et de sa disponibilité. 2.4 / Cancérologie et Médecine Générale, de la patientèle au territoire, de l’exercice isolé aux coopérations : des aspects « systémiques ». Il n’est plus concevable de travailler isolé dans sa tour d’ivoire. La médecine et encore plus la cancérologie, ne peuvent plus se concevoir autrement qu’au travers de collaborations pluri professionnelles contractualisées, en application de protocoles construits et choisis de façon collégiale. De même la cancérologie ne peut s'exercer qu’à l’hôpital. Elle se comprend donc grâce à une articulation organisée entre ambulatoire et institution spécialisée. 12 Exemple de la campagne de vaccination contre la grippe H1N1. 5 Modèle de fonctionnement en cancérologie entre ambulatoire et institution spécialisée : Site autorisé et site associé ambulatoire de proximité13. Le site de proximité doit être auteur d’un projet de santé et de soins, qui doit comprendre un volet cancérologie. Il doit définir des modes protocolisés en interne entre les principaux acteurs de santé et de soins : IDE, pharmaciens et MG. Il doit contractualiser ses rapports avec les institutions de soins en cancérologie et les tutelles. Il doit assumer par lui-même ou par délégation des missions de proximité : a) Continuité des soins : accueil, premier recours, Suivi PPS, MAD, PDS… b) Prévention Plan Personnalisé de Prévention, Educ à la santé, vaccins, dépistages, PIII ? c) Coordination médico administrative de territoire : d) Scientifique : FMI, FMC, recherche, évaluation e) Représentation dans les organismes de « politique de santé et de soins » Site de proximité = Site associé Pharmaciens IDE MG ARS AM Contractualisation Cahier des charges Site « central » = Site autorisé Hôpital CLCC Clinique Projet de santé et de soins de territoire = cahier des charges. Missions partagées contractualisées 13 Ce modèle a déjà intégré dans le SROS cancéro. de Haute Normandie. http://ars.sante.fr/fileadmin/HAUTE-­‐ NORMANDIE/actualites/PRS/SROS/3.12_offre_hospitaliere_-­‐_traitement_cancer.pdf page 326. 6 3 / Les champs d’action de la Médecine Générale en cancérologie. La Médecine Générale, médecine du temps, de proximité, des démarches, du suivi, a vocation à être investie à tous les étages de la prise en charge de la problématique cancer. 3.1 / Prévention. a) Éducation à la santé territoriale et pluriprofessionnelle. Il s’agit de délivrer par de multiples voix des points de vue complémentaires renforçant un message unique vers une cible identifiée. Elle poursuit le vœu de fournir des compétences spécifiques et personnelles dans la gestion de sa santé aux habitants du territoire. Elle est délivrée au cours de contacts individuels. Mais aussi les acteurs de santé de territoire peuvent être missionnés par le territoire au titre du projet de santé et de soins du territoire auprès de collectivités qui contractualisent avec le territoire de santé : éducation nationale, associations, bureaux d’action sociale des mairies, institutions comme EHPAD ou autres…. b) Dépistages de masse. Le dépistage de masse du cancer du sein se prive du concours des MG. Pourtant dans quelques départements le MG a été mis au centre du dispositif d’inclusion des patientes, avec succès. c) PPP Plan de Prévention Personnalisé. Il constitue une démarche individuelle du patient, accompagné par le MT. Il intègre les recommandations de dépistage de masse et celles du dépistage individuel. Il favorise dès que c’est possible des actions synergiques des différents acteurs de santé et de soins territoriaux et cultive les contacts et actions communes avec les actions des autres acteurs de santé (mairies, associations, éducation nationale, clubs sportifs, etc..) Il repose sur la triade : repérage, analyse bio médico psy, et action. Il se propose : D’agir sur les comportements : tabac, alcool.. De proposer et réaliser des vaccinations : anti hépatite B, anti HPV… D’informer sur les risques professionnels 7 De favoriser l’hygiène de vie : lutte contre l’obésité, contre la sédentarité De favoriser la participation des patients concernés aux dépistages de masse des cancers du sein et du colon. D’identifier les patients à risque individuel pour les cancers du sein, du colon, de la peau, du col de l’utérus… D’identifier les patients à risque de cancer professionnel actuel ou passé.. ….. 3.2 / PPS Plan Personnalisé de Suivi. Le médecin généraliste participe encore rarement au traitement aigu du cancer. Cependant l’augmentation des chimiothérapies per os (52 molécules actuellement), va accroître son implication dans cette phase aiguë. Déjà depuis longtemps, il est engagé dans le renouvellement de certaines chimiothérapies notamment hormonales ou dans les thérapies utilisées dans les formes dépassées. Au stade du palliatif le médecin traitant est souvent engagé dans les pathologies cancéreuses, soit directement par un traitement anticancéreux proprement dit, ou dans le traitement antalgique, ou l’accompagnement psychologique tant du patient lui-même que de son entourage. Expérience régionale de surveillance des Chimiothérapies per os à domicile par le médecin traitant et l’équipe de soins de proximité, en partenariat avec les oncologues. (présentée au 6e congrès de MG de Nice en juin 2012). Objectifs : Mettre en place des chimiothérapies per os à domicile sous la surveillance de l’équipe de soins de proximité (médecin généraliste, pharmacien et infirmière). Nous répondons à la mesure 18 du plan cancer 2009/2013. Les professionnels de proximité doivent alors acquérir des compétences, se coordonner entre eux et avec le pôle oncologique. Méthode : Action régionale construite sous l’égide du réseau régional de cancérologie, de l’Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et de l’Innovation thérapeutique (Omedit), des ordres des pharmaciens et des médecins de la région. Un kit de formation a été élaboré par un groupe d’experts de cancérologie et de santé et de soins de proximité. Présenté aux généralistes, pharmaciens et infirmières, il décrit le bon usage des molécules, leur dangerosité, le circuit de délivrance, de collecte et d’élimination des déchets, l’éducation thérapeutique du patient et des aidants, la communication entre 8 patients, acteurs de soins de proximité et oncologues, l’utilisation de fiches médicaments à destination des soignants et des patients. . Un carnet de coordination détenu par le patient permet le dialogue entre les professionnels de proximité, le patient lui-même, ses aidants et son centre oncologique. Le spécialiste s’assure toujours de l’accord des autres professionnels de santé avant de proposer ce mode de traitement et de suivi au patient. Résultats. Nous présentons l’évaluation de l’action débutée en septembre 2011 : formation, patients inclus, difficultés identifiées, points perfectibles. D’une organisation souvent informelle, nous évoluons vers une véritable contractualisation, en cours de finalisation, entre pôle fonctionnel multidisciplinaire et centre oncologique. Conclusions : Les formes orales des traitements anti-cancéreux imposent une coordination ville-hôpital et des acteurs de soins de proximité entre eux. Le suivi d’une maladie chronique comme le cancer est modélisant pour nombre de pathologies chroniques et incite à s’organiser en équipe pluridisciplinaire de santé et de soins de proximité. Carnet de suivi de chimiothérapie per os à domicile : http://www.onconormand.org/images/stories/file/actualites/chimioorale/carnet_de_suivi_chimiotherapie_orale .pdf 3.3 / PPAC : Plan Personnalisé de l’Après Cancer. Il comprend trois grandes directions : a) Suivi du cancer initial avec algorithme de surveillance partagée. Il a pour but de dépister le plus précocement possible une rechute ou une métastase du cancer initial. Dans l’idéal il est conjoint entre MT et oncologue, puis délégué 9 totalement au MT soit rapidement (cancer prostatique par ex) soit au bout d’un laps de temps à déterminer. Exemple : Suivi alterné du cancer du sein : exemple entre un CLCC et les MG. Suivi alterné des patientes atteintes de cancer du sein entre une institution spécialisée en cancérologie et les médecins traitants. (présenté au 6e congrès de MG de Nice Juin 2012). Objectifs : La pénurie d’oncologues et les missions naturelles des médecins généralistes ont conduit un réseau régional de cancérologie à coordonner un suivi conjoint des cancers du sein entre les deux spécialités. Les oncologues sont ainsi plus disponibles pour accueillir les nouvelles patientes. Cette prise en charge de proximité est moins anxiogène, mais de même qualité. Chaque professionnel, recentré sur son cœur de métier, apporte une plusvalue professionnelle maximum au parcours de soin. Méthode : Un protocole de suivi conjoint a été établi entre généralistes et oncologues d’une institution qui traite annuellement la moitié des nouveaux cancers du sein de la région. Les patientes incluses avec leur consentement, sont suivies après la séquence thérapeutique initiale (de neuf mois en moyenne), alternativement et tous les six mois soit par le médecin traitant, soit par un spécialiste cancérologue (oncologue médical, chirurgien ou radiothérapeute). La femme détient un carnet de suivi qu’elle présente au médecin traitant en consultation de suivi. Celui-ci inscrit les résultats de l’examen clinique et des examens complémentaires conformes à l’algorithme prévu ou prescrits par lui en fonction d’orientations cliniques ou autres. Le résultat colligé sur la fiche semestrielle est adressé au centre hospitalier. Résultats : Au bout d’une année, 55% des femmes atteintes de cancer du sein en fin de traitement initial ont accepté d’entrer dans ce dispositif. Au bout de cinq ans, le suivi sera confié totalement au médecin traitant. Il continuera d’informer des résultats le centre primo prescripteur du traitement anticancéreux. Conclusions : La coordination ville-hôpital en cancérologie, implique des échanges renforcés par le biais de protocoles de suivi partagé. Nous répondons au point dix-huit du plan cancer 2 (2009/2013) qui renforce le rôle du médecin généraliste dans le suivi du patient atteint de cancer. http://www.onco-normand.org/images/stories/file/Suivi_partage_du_cancer_du_sein/Cancerdu-Sein-Surveillance-Alternee-22062009.ppt Carnet de suivi conjoint du cancer du sein après la phase de traitement initial : http://www.onco-normand.org/images/stories/file/Suivi_partage_du_cancer_du_sein/carnetsurveillance.pdf 10 b) Dépistage du deuxième cancer. Il est particulièrement indiqué compte tenu du risque augmenté de deuxième cancer après un premier. Soit induit par les traitements du premier, soit controlatéral, dans le cas du sein par exemple. c) Dépistage systématique des cancers entrant dans le dépistage de masse : colon et sein. 11 d) Dépistages des autres pathologies non cancéreuses, mais qui peuvent être favorisées par les traitements du premier cancer : pathologies cardiaques, respiratoires, cutanées, rénales, hépatiques, etc… 4 / Intégration du médico-social. Le cancer touche principalement les personnes âgées. À travers le double prisme du cancer et de la gériatrie, nous avons essayé de modéliser la prise en charge de proximité sous l’angle médico-social et du maintien à domicile. Parce que le cancer pose en gériatrie au moins autant de problèmes médico-sociaux que médicaux purs. Les questions qui se posent sont nombreuses : Jusqu’où aller dans les investigations à la recherche du cancer ? Jusqu’où aller dans les traitements anti cancéreux ? Comment ne pas faire perdre des chances au patient ? Comment soutenir le patient et les aidants dans la prise en charge, quelle qu’elle soit ? Comment intégrer la volonté des patients ? Que dire au patient et à l’entourage, ou plutôt comment le dire ? Comment éviter les hospitalisations ou leur durée ? Comment mobiliser les ressources médico-sociales adaptées pour faciliter le MAD pour le patient et son entourage ? Une Fiche individuelle du patient âgé cancéreux ou susceptible de l’être. Nous avons essayé d’apporter une réponse territoriale intégrant, le travail multi professionnel de proximité, la collaboration avec l’onco gériatrie et celle avec le médico-social. 1 / Une caractérisation médicale du patient Elle repose sur l’énumération des principaux atcd, sur la notation de son tt actuel et sur le questionnement clair sur sa situation telle qu’elle est connue au temps présent. 12 2 / Un volet « fragilité » médicale du patient. Il se fonde sur un indice simple. 3 / Un volet médico-social concernant le patient et son environnement. Il renseigne l’état aussi bien financier, que matériel pratique local (isolement géographique, possibilités offertes par l’habitat en termes de MAD …..), que la présence ou non d’aidants, la possibilité de ressources qu’ils constituent ou pas, leurs souhaits… Résultats et objectifs de cette fiche. Elle aboutit à caractériser un patient et son environnement : Cela permet d’échanger entre différents professionnels en connaissance de cause. Déterminer la prise en charge la plus adaptée tant en matière d’explorations que de traitement. Elle constitue un outil d’échange pour une RCP14 par mail avec les gériatres, les oncologues, les onco gériatres à la demande du médecin traitant. Elle permet de communiquer avec les responsables du médico-social pour mobiliser les moyens possibles pour un MAD ou envisager une institutionnalisation éventuelle. Classification des patients 14 RCP Réunion de Concertation Pluridisciplinaire. 13 Les patients de niveau 4 peuvent être pris en charge facilement sans mobilisation particulière. Les patients de niveau 1 sont promis à une institutionnalisation. Les patients de niveau 2 et 3 peuvent selon les cas être suivis à domicile en tout ou partie du temps, en mobilisant les ressources de soins du territoire et des moyens médico-sociaux adaptés en association avec l’onco gériatrie et éventuellement le gestionnaire de cas. 5 / Objectifs. 5.1 / La recherche institutionnelle d’État en <Médecine Générale en cancérologie est inexistante. Il n’y a pas de budget fléché à destination de travaux de ce type menés en Médecine Générale par des MG. Pourtant, ils font défaut pour caractériser tant les données épidémiologiques sur l’exercice de la cancérologie par les MG, sur la clinique et l’organisation systémique. Nous devons balayer l’idée que le MG n’est pas un acteur quantitativement très engagé en cancérologie. En dehors du cancer et de sa prévention, le MG engage des actions pour le suivi des lésions pré cancéreuses qu’il est d’ailleurs difficile de comptabiliser car elles n’ouvrent pas droit à prise en charge au titre des ALD le plus souvent. 5.2 / Un territoire = un pôle. L’organisation territoriale est une priorité pour rendre efficiente, intégrée et coordonnée le suivi de proximité pluriprofessionnel. Il y a des besoins tant en matière de cadres légaux d’exercice partagé, qu’en matière de référentiels professionnels croisés ou de protocole de travail en commun. Il en va de la meilleure utilisation des ressources humaines existantes et de l’optimisation des coûts. 5.3 / Il faudrait comparer l’efficience et le service rendu de façon prospective entre l’optimisation des ressources existantes en proximité versus l’ajout continuel, voire concurrentiel de nouveaux dispositifs monothématiques spécialisés dans telle ou telle rubrique du suivi du patient. Il faut éviter les doublons fonctionnels et à chaque fois que c’est possible remplacer par l’organisation des ressources existantes de professionnels de santé libéraux les dispositifs qui se seraient créés. 5.4 / Une vraie budgétisation fléchée des pôles et de leurs missions cardinales. 5.5 / Création de site internet par pôle. Il est nécessaire d’améliorer la couverture ADSL sur tout le territoire français. Il faut favoriser les messageries sécurisées déjà existantes. Le DMP ne doit pas se faire sur les revenus des acteurs de santé libéraux de proximité. La propriété des données doit rester dans les mains de ses acteurs. Ils doivent être maîtres de la recherche et de l’exploitation de ces données en général. 5.6 / Faire revenir les dépistages de masse des cancers dans le droit commun, c’est à dire dans la responsabilité des MT et des territoires de proximité. 14 5.7 / Donner les moyens d’organiser la FMI et FMC dans les territoires. Les internes de Médecine Générale comme ceux de cancérologie devraient faire des stages dans les territoires. 5.8 / Les référentiels INCA et HAS doivent intégrer les recommandations d’ordre systémique concernant : La prévention Le PPS en codifiant les chimio per os à domicile notamment Les PPAC qui doivent toujours prévoir autant que possible le suivi conjoint et le suivi délégué. 5.9 / La cohérence doit être le maître mot. Cela signifie que les concurrences des dispositifs entre eux doivent être éliminés et toujours en faveur de la structuration des territoires dans leur réponse aux besoins des habitants du territoire. 15 ANNEXES Annexe 1 : Surveillance alternée après cancer du sein non métastatique en HauteNormandie entre un CLCC et les MG. Après CARCINOME IN SITU (DCIS) Si traitement conservateur (tumorectomie et radiothérapie) : - surveillance clinique tous les 6 mois : en alternance entre le CHB et les médecins de ville pendant 5 ans, puis surveillance exclusivement en ville - Surveillance mammographique (+ ou – échographique) annuelle : au CHB pendant les 5 premières années puis en ville ; la patiente étant en possession de ses mammographies Si mammectomie : -1ère surveillance au CHB, à 6 mois, avec mammographie ; en absence de reconstruction mammaire, poursuite de la surveillance en ville Après CARCINOME INVASIF (CCI ou CLI) - surveillance clinique tous les 6 mois : en alternance entre le CHB et les médecins de ville pendant 5 ans, puis surveillance exclusivement en ville - Surveillance mammographique (+ ou – échographique) annuelle : au CHB pendant les 5 premières années puis en ville ; la patiente étant en possession de ses mammographies - surveillance biologique du Ca 15.3 : à chaque consultation (au CHB pendant les 5 premières années puis en ville, à réaliser toujours dans le même laboratoire) - examens supplémentaires en cas de signes d’appel CAS PARTICULIERS : - Pour les patientes incluses dans des protocoles thérapeutiques, la surveillance sera réalisée exclusivement au CHB - Pour les patientes mutées ou à risque familial, la surveillance sera réalisée exclusivement au CHB Calendrier de surveillance après CARCINOME INVASIF La surveillance débute après la fin du traitement initial, soit le plus souvent chirurgie+chimiothérapie+ radiothérapie La date de la première surveillance correspond donc à 12 mois après le diagnostic (et environ 4 à 6 mois après la fin du traitement initial) CHB en VILLE 16 12 mois 18 mois 24 mois 30 mois 36 mois 42 mois 48 mois 54 mois 60 mois 66 mois 72 mois 84 mois 96 mois 108 mois 120 mois ex.clinique+mammo. +Ca15.3 ex. clinique + Ca 15.3 ex.clinique+mammo. +Ca15.3 ex. clinique+ Ca15.3 ex.clinique+mammo. +Ca15.3 ex. clinique + Ca15.3 ex.clinique+mammo. +Ca15.3 ex. clinique + Ca15.3 ex.clinique+mammo. +Ca15.3 ex. clinique + Ca 15.3 ex.clinique+mammo. +Ca15.3 ex.clinique+mammo. +Ca15.3 ex.clinique+mammo. +Ca15.3 ex.clinique+mammo. +Ca15.3 ex.clinique+mammo. +Ca15.3 …etc …. En cas d’anomalie clinique, biologique ou radiologique, la patiente pourra être ré adressée au CHB par son médecin de ville et sera revue en priorité -ouverture de consultations « d’urgence » dans chaque département (chirurgie, radiothérapie, oncologie, et radiologie) pour répondre aux demandes d’avis ou de prise en charges post-thérapeutiques. Calendrier de surveillance après CARCINOME IN SITU La surveillance alternée concerne les patientes traitées par chirurgie conservatrice ; en cas de mammectomie et si la patiente ne souhaite pas de reconstruction, la surveillance sera réalisée en ville à partir de la 2° année La surveillance débute après la fin du traitement initial, soit chirurgie + radiothérapie La date de la première surveillance correspond à 12 mois après le diagnostic initial CHB 12 mois 18 mois 24 mois 30 mois 36 mois 42 mois 48 mois en VILLE ex.clinique+mammo. ex. clinique ex.clinique+mammo. ex. clinique ex.clinique+mammo. ex. clinique ex.clinique+mammo. 17 54 mois 60 mois 66 mois 72 mois 84 mois 96 mois 108 mois 120 mois ex. clinique ex.clinique+mammo. ex. clinique ex.clinique+mammo. ex.clinique+mammo. ex.clinique+mammo. ex.clinique+mammo. ex.clinique+mammo. …etc …. En cas d’anomalie clinique ou radiologique, la patiente pourra être ré adressée au CHB par son médecin de ville et sera revue en priorité -ouverture de consultations « d’urgence » dans chaque département (chirurgie, radiothérapie, oncologie, et radiologie) pour répondre aux demandes d’avis ou de prise en charges post-thérapeutiques. 18
