Jean Godard dans sa contribution nous fait des propositions.

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Médecine générale et cancers
Jean GODARD, Médecin généraliste
Mai 2013.
1 / Épidémiologie « approchée » sur le thème Médecine Générale et cancer.
L’incidence des cancers en 2011 en France est de 365 000 nouveaux cas1.
La prévalence estimée des cancers : au moins 2 000 000 patients atteints d’un cancer en
dehors de la phase aiguë2.
Les médecins qualifiés en Médecine Générale: 50 000 libéraux exclusifs3.
Une approximation conduirait aux chiffres suivants :
Incidence des cancers par patientèle de médecin généraliste :
7 nouveaux cancers par an par patientèle de médecin généraliste.
Prévalence des patients atteints de cancer dans une patientèle de médecin
généraliste en France en 2012 :
40 patients suivis par patientèle de médecin généraliste en France.
Ces chiffres sont sans doute assez proches de la réalité même si nous devons les assortir
de quelques remarques :
Les chiffres officiels d’incidence et de prévalence de morbidité restent des
estimations.
Certains patients atteints de cancer ne sont ni diagnostiqués par les médecins
généralistes ni suivis par eux.
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Il n’y a pas 50 000 qualifiés en Médecine Générale qui pratiquent la Médecine
Générale de premier recours. Leur chiffre se trouve sans doute entre 26 000 spécialistes en
Médecine Générale 4 et 50 000.
La file active des patients atteints de cancer dans les patientèles de médecine
générale est très hétérogène en nombre selon les régions notamment. Nous pouvons
estimer que ces chiffres sont valables pour une patientèle de 845 patients de plus de 16 ans
ayant déclaré un médecin généraliste comme médecin traitant5.
Si ces chiffres reflètent le nombre de cancers avérés en Médecine Générale, ils ne nous
disent rien du motif « cancer » dans les consultations de médecine générale. L’incidence de
ce motif « cancer » dans le recours au médecin généraliste est en fait inconnu. Ce motif dit
ou non dit est omniprésent en Médecine Générale qu’il soit du fait du patient ou du MG. Je
n’épiloguerais pas sur les motifs conscients ou inconscients portés par le patient, justifiés ou
simplement tenant à l’angoisse (qui ne saurait être considérée comme un motif non justifié
de consultation, mais qu’au contraire le MG se met en devoir de décrypter).
Du côté du MG, le cancer est une préoccupation constante. Le raisonnement en médecine
générale est toujours de chercher les occurrences rares et/ou graves au milieu des
occurrences fréquentes et/ou bénignes. Ceci fait du médecin généraliste le spécialiste de la
recherche de la maladie rare. Le diagnostic de cancer est peu fréquent en Médecine
Générale, mais nous pouvons affirmer sans risque de nous tromper, même si un besoin
criant de recherche existe en la matière, que le MG est quotidiennement confronté au
« cancer », par de multiples occurrences :
• Prévention vaccinale (anti hépatite B, anti HPV)
• Éducation à la santé (hygiène alimentaire, addictions tabac et alcool, exercice
physique, maladies professionnelles et protection des travailleurs, …)
• Dépistages systématiques (sein, colon, col, peau, cancers professionnels, …)
• Démarches diagnostiques à la recherche de cancers qui seront avérés ou non.
• Suivis de patients atteints de cancer en phase aiguë.
• Suivi des patients ayant eu un cancer, en phase de réinsertion et de surveillance post
cancer.
• Accompagnement palliatif.
L’incidence du motif « cancer » en Médecine Générale est difficile à estimer, mais sans
doute très importante. En effet les actes de prévention sont très fréquents en Médecine
Générale. Le MG consacre 30%6 de sa pratique à la prévention. William DAB ancien
directeur de la DGS, parlait même de 40%. Le cancer étant une des deux causes principales
de mortalité et la première cause de morbidité, il vient en tête de nos préoccupations
préventives. En soins si l’on admet que la file active de patients atteints de cancer s’élève en
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moyenne à 50 patients par MG, à raison de 10 consultations par an pour tout motif, nous
pouvons estimer que ces patients sont à l’origine de 500 consultations par an.
L’activité moyenne d’un MG en France tourne autour de 5 000 actes par an. Si la moitié des
actes de prévention en Médecine Générale ont aussi un contenu « cancer », cela implique
que 750 actes ont un contenu cancer auquel il convient d’ajouter au moins 400 actes de
soins à contenu cancer.
Au total une estimation de 1100 actes à contenu « cancer » sur 5000 peut donner une idée
certes subjective, mais fondée de l’activité du MG en cancérologie.
Ainsi 20% des actes en Médecine Générale ont très probablement un contenu
« cancer ».
2 / Cadre de l’activité du MG en cancérologie.
2.1 /La consultation en Médecine Générale n’existe pas.
Le motif « cancer » est transversal à l’activité du MG, le plus souvent MT. Cela tient aux
modalités de fonctionnement même de la discipline Médecine Générale. En Médecine
Générale, l’on sait que le motif de la consultation n’est jamais unique et qu’il est quelques
fois très mal délimité, voire qu’il n’est pas celui qui est déclaré par le patient initialement.
Mais la consultation en médecine générale s’achève rarement par un diagnostic complet et
totalement circonscrit. Au contraire, la consultation ou plutôt la séance s’achève par un
résultat de consultation (RC), comme l’a appelé la SFMG7dans son travail de l’observatoire
de la Médecine Générale. Ces RC sont rarement uniques à l’issue d’une séance et
augmentent en nombre avec l’âge, ce qui évidemment introduit souvent les problématiques
cancer et cardio-vasculaire.
La consultation à proprement parler n’existe pas en médecine générale.
Le médecin généraliste situe toujours son action dans un continuum de « séances » que l’on
appelle communément « consultations », mais qui sont en fait des éléments d’une
démarche globale. Les séances y sont comme les touches d’un tableau impressionniste.
Isolément, elles ne signifient pas grand-chose, prises dans leur ensemble, elles construisent
à travers la relation médecin patient, une connaissance croisée, qui s’enrichit
progressivement. C’est à partir de celle-ci que le médecin généraliste, devenu médecin
traitant, se faisant une idée de son patient dans toutes ses composantes bio psycho
sociologiques, lui propose des actions acceptables à un moment donné, au cœur d’une
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négociation, sur son comportement, des enquêtes diagnostiques, l’informe des diagnostics
suspectés ou certains, met en place des traitements, un suivi.
2.2 / Démarche en Médecine générale et temps. Le Médecin Généraliste, médecin du
temps.
Une démarche est la construction d'une action médicale dans le TEMPS qui intègre des
éléments éducationnels, informatifs, biomédicaux à proprement parler et des interventions
dans le champ social. Ces éléments sont délivrés petit à petit et s'adaptent à la personne,
selon son âge, son niveau de compréhension ou de réceptivité, évalué à un moment donné.
La démarche est vraiment centrée sur le patient. C’est du « sur-mesure ». La démarche est
dynamique. La démarche est opportuniste. Elle est très humanisée car si elle est
scientifiquement fondée, elle est installée dans un dialogue personnalisé dans lequel l'état
global de la relation médecin-patient est pris en compte et fondamentale. Le patient est en
état d'entendre et le médecin a envie à ce moment précis d'évoquer telle ou telle
problématique car elle est opportune. C'est la conjonction d'un état de réceptivité du
patient à un moment donné et de l'envie du médecin traitant au même moment qui
feront la réussite de la démarche. C’est conjonction n’est pas fortuite ou capricieuse, mais
construite par la relation médico psycho sociologique, entre soignant et soigné.
C’est pour cela qu’il ne peut exister de consultation, à proprement dit, dédiée en Médecine
Générale. L’essai de la consultation de synthèse chez la personne âgée de 65 ans et plus,
est un échec pour cette raison. Ce n’est pas dans la « logique métier » du MG que de
convoquer un patient pour une raison précise (sauf « consultation d’annonce » liée à un
résultat, mais qui en fréquence n’est pas une occurrence importante). Ce n’est pas non plus
dans la culture du citoyen patient de venir pour une consultation programmée de longue date
sur un objectif de synthèse. Le patient a souvent un comportement « impulsif » dans sa
demande de RV en Médecine Générale. Elle a souvent lieu le jour même, quand ce n’est
pas sans appel préalable. C’est à la fois une servitude difficile à gérer et la conséquence du
positionnement en premier recours. Cela permet aussi au MG de dévoiler des symptômes
peu bruyants ou des demandes difficiles à formuler par le patient, mais qui affleurent par
moment à la possibilité de l’expression verbalisée.
2.3 / Conséquences de cette « démarche temporelle » pratiquée par la Médecine
Générale en cancérologie. Le MG lien entre l’individuel et le collectif.
La pratique en Médecine Générale est centrée sur une quadruple accessibilité :
géographique8, financière9, temporelle10, et culturelle11. Cela fait du MT un acteur de choix du
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lien entre collectif et individu. Cela est déterminant dans des pathologies où la prévention
primaire et le diagnostic précoce des maladies ou de leur rechute sont au centre du
pronostic. Il est regrettable que ces atouts ne soient pas plus utilisés par les pouvoirs
publics pour faire de la Médecine Générale un relai pour sa politique de santé en
investissant la Médecine Générale d’une mission déléguée de santé publique. L’on a
constaté en miroir ou contre-exemple de cette attitude que la mise à l’écart de la Médecine
Générale des actions de santé publique les rendait caduques et dispendieuses.12
Le MG MT est le lien naturel entre le collectif et l’individuel. Il est capable d’intégrer le
message général et scientifique de santé publique et de le retranscrire à l’individu dans sa
singularité, en utilisant au mieux son niveau de compréhension et les ressorts de son
adhésion, à un moment donné de son évolution psychique et de sa disponibilité.
2.4 / Cancérologie et Médecine Générale, de la patientèle au territoire, de l’exercice
isolé aux coopérations : des aspects « systémiques ».
Il n’est plus concevable de travailler isolé dans sa tour d’ivoire. La médecine et encore plus
la cancérologie, ne peuvent plus se concevoir autrement qu’au travers de collaborations pluri
professionnelles contractualisées, en application de protocoles construits et choisis de façon
collégiale. De même la cancérologie ne peut s'exercer qu’à l’hôpital. Elle se comprend donc
grâce à une articulation organisée entre ambulatoire et institution spécialisée.
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