REFERENTIELS GYNECOLOGIE OVAIRE [Lecture seule]

REFERENTIELS
GYNECOLOGIE
CANCER DE L’OVAIRE
Ce référentiel contient les
Recommandations INCa
Aout 2009
Référentiels GYNECOLOGIE
Groupe de travail
BAALBAKI Issam
Service:GYNECOLOGIE CH COMPIEGNE
JARRY TOSSOU Valerie
Service : GYNECOLOGIE CH BEAUVAIS
PIPROT, Christine
Service : Oncologie CHU Amiens
GAGNEUR Odile
Service : GYNECOLOGIE CHU AMIENS
HACENE, SAMIR
Service : RADIOTHERAPIE CHU AMIENS
PICON Bernard
Service : RADIOTHERAPIE CH ST QUENTIN
GARSON Sebastien
Service: CHIRURGIE CH SENLIS
KRZISCH Claude
Professeur de radiotherapie CHU AMIENS
ZYLBERAIT, David
Service : Oncologie CH Compiegne
GONDRY Jean
Professeur de gynecologie CHU Amiens
MERVIEL Philippe
Professeur de gynecologie CHU AMIENS
Conception et mise en forme : D Zylberait
Remerciements particuliers à Issam Baalbaki et Claude Krzisch pour l’importance de leur participation et
La qualité de leur relecure .
2
Cancer de l’ovaire : évaluation de la résécabilité
Stades II A. à IV : évaluation de la résécabilité par coelioscopie versus laparotomie.
Standard : la laparotomie exclusivement exploratrice devrait être évitée sauf en cas de situation d'urgence, de masse
ovarienne symptomatique ou d'exploration coelioscopique impossible
Option : la réalisation de biopsies par voie coelioscopique peut éventuellement compléter l'évaluation de la résécabilité
(fondée sur un faisceau d'arguments cliniques, biologiques et d’ imagerie)
les données de la littérature ne permettent pas de conclure sur la place de l'évaluation de la résécabilité par
coelioscopie chez les patientes atteintes de cancer de l'ovaire de stade avancé.
Cancer de l’ovaire : le traitement chirurgical standard
Standard : outre l’hysterectomie totale et l’annexectomie bilatérale :
une stadification complète doit être réalisée sous réserve des conditions d'opérabilité et doit comporter au minimum :
-- une cytologie péritonéale
-- des biopsies péritonéales multifocales incluant des biopsies des deux coupoles diaphragmatiques
-- une omentectomie infra-colique
-- une lymphadenectomie pelvienne et para - aortique bilatérale
-- une appendicectomie surtout dans les formes mucineuses
-- s'il existe une suspicion de contamination pariétale lors d'une intervention diagnostique initiale, il est recommandé
de réaliser une résection des orifices de trocart de la zone de contamination pariétale potentielle.
CANCER DE L’OVAIRE LOCALISE
Traitements chirurgicaux ,stade IA IB
extension
Facteurs pronostics favorables
Facteurs pronostics
défavorables
Traitement proposé
Standard : pas de standard
Tous les items suivants :
Option1 : traitement conservateur (voir tableau
suivant)
Staging complet et négatif
Pas de végétation de surface
1 ovaire= IA
Pas d’ascite maligne
Cytologie péritonéale Normale
absence
Option 2 :
hysterectomie totale et annexectomie bilaterale
+ stadification complète
Grade 1
Pas de cellule claire
Surveillance à long terme facile
UN au moins des
2 items suivants :
Cellules claires
grade 2
1 ovaire= IA
et présence de
tous les autres
facteurs
pronostics
favorables
les données de la littérature ne permettent pas
actuellement de conclure de manière définitive sur
la prise de risque carcinologique du traitement
conservateur
standard :
hysterectomie totale et annexectomie bilaterale +
stadification complète
standard :
2 ovaires=IB
Quels que soient
Les facteurs
pronostiques
hysterectomie totale et annexectomie bilaterale
+
stadification complète
CANCER DE L’OVAIRE LOCALISE
Traitements chirurgicaux ,stade IA bon pronostic
extension
Facteurs pronostics favorables
Facteurs pronostics
défavorables
Traitement proposé
Standard : pas de standard
Option1 : traitement conservateur
une chirurgie conservatrice peut être proposée
si désir de grossesse, et facteurs pronostics
favorables tous réunis
annexectomie unilatérale et inspection de l'ovaire
contro- latéral, biopsies de l'ovaire restant
uniquement en cas d'anomalie macroscopique
Tous les items suivants :
conservation de l'utérus dont la qualité doit être
vérifiée par hystéroscopie et curetage
Staging complet et négatif
Pas de végétation de surface
1 ovaire= IA
Pas d’ascite maligne
Cytologie péritonéale Normale
Grade 1
Pas de cellule claire
Surveillance à long terme facile
absence
stadification complète sous réserve des conditions
d'opérabilité
surveillance régulière basée sur l'examen clinique,
les marqueurs et une imagerie systématique
(échographie abdomino-pelvienne)
une annexectomie contro- latérale (associé
éventuellement à une hystérectomie) après
l'obtention des enfants désirés ou après quarante
ans en l'absence de grossesse est recommandée
après discussion avec la patiente
Option 2 :
hysterectomie totale et annexectomie bilaterale
+ stadification complète
CANCER DE L’OVAIRE LOCALISE stade IA IB
Traitements postopératoires en cas de staging complet
Facteurs pronostics favorables
Facteurs pronostics
défavorables
Standard : pas de traitement adjuvant sous
réserve de la détermination du grade.
Tous les items suivants :
Staging complet et négatif
Une recherche de tumeur digestive doit être
réalisée en cas de tumeur mucineuse bilatérale
Pas de végétation de surface
Pas d’ascite maligne
Traitement proposé
absence
Cytologie péritonéale Normale
Grade 1
Pas de cellule claire
grade 2
mais présence de tous les
autres facteurs pronostics
favorables
ET(obligatoire)
staging complet
UN au moins des items suivants :
Grade 3
cellules claires
Cytologie péritonéale positive
Végétation de surface
ET (obligatoire)
Staging complet
stades I A./I B. G2 : il n'y a pas d'attitude standard
(se reporter aux options)
Options
stades I A./I B. G2 : surveillance ou
chimiothérapie intraveineuse à base de sels de
platine comportant au moins trois cycles
Une recherche de tumeur digestive doit être
réalisée en cas de tumeur mucineuse bilatérale
Standard : chimiothérapie à base de sels de platine
comportant au moins trois cycles
Option1 :trois cycles supplémentaires pour un total
de 6 cycles
Option2 : inclusion dans un essai thérapeutique
une recherche de tumeur digestive doit être réalisée
en cas de tumeur mucineuse bilatérale
CANCER DE L’OVAIRE LOCALISE stade IA IB
Traitements postopératoires en cas de staging incomplet
Facteurs pronostics favorables
Facteurs pronostics
défavorables
Traitement proposé
Tous les items suivants :
Staging complet et négatif
Pas de végétation de surface
Pas d’ascite maligne
Cytologie péritonéale Normale
Grade 1
Pas de cellule claire
Staging incomplet ET
grade 2
standard
Stades I A./I B. G2 : une nouvelle stadification
chirurgicale doit être systématiquement proposée
mais présence de tous les
autres facteurs pronostics
favorables
une recherche de tumeur digestive
doit être réalisée
en cas de
standard
tumeur mucineuse bilatérale
Staging incomplet ET
UN au moins des items suivants :
Grade 3
cellules claires
Cytologie péritonéale positive
Végétation de surface
une nouvelle stadification chirurgicale doit être
systématiquement proposée suivie par une
chimiothérapie intraveineuse à base de sels de
platine comportant au moins trois cycles s'il n'y a pas
de modification du stade après reprise chirurgicale
Option
chimiothérapie trois cycles supplémentaires pour un
total de 6 cycles.
CANCER DE L’OVAIRE (pelvis peritoine et au-delà)
traitement chirurgical souhaitable
Chirurgie proposée
Standard : chirurgie premiere (voir tableau : « traitement chirurgical standard »)
chaque fois que possible, permettant une résection complète (résidu nul)
les meilleures chances de survie prolongée sont conférées aux patientes dont l'exérèse chirurgicale est initiale et complète
(résidu nul).
L'exérèse et la stadification complètes sont indispensables lorsqu'elles ne présentent pas de difficultés opératoires (stades
II, III A. et certains stades III B.).
Les chirurgies incomplètes laissant un résidu supérieur à 1 cm ne sont pas recommandées sauf à titre symptomatique.
L'exérèse et la stadification complètes nécessitent des compétences et des moyens techniques pour l'obtention de ce
résultat
si l'intervention permet une réduction tumorale péritonéale complète , une lymphadenectomie pelvienne et para-aortique est
recommandée si les conditions générales de la patiente le permettent
CANCER DE L’OVAIRE (pelvis peritoine et au-delà)
cas d’une chirurgie première impossible ou inefficace
Chirurgie proposée
Efficacité chimio :
Facteurs prédictifs
Favorables
Efficacité chimio :
Facteurs prédictifs
défavorables
deux ou trois cycles de chimiothérapie
intraveineuse peuvent être proposés si la
chirurgie initiale ne permet pas une réduction
complète du volume tumoral sans risque
chirurgical ou sans séquelles excessives.
Option
si la chirurgie initiale ne permet pas
une réduction complète du volume
tumoral sans risque chirurgical ou sans
séquelles excessives, une
chimiothérapie premiere peut être
réalisée pour deux ou trois cures avec
objectif de réaliser 1 cytoréduction
complète au cours d'une chirurgie
d'intervalle.
Il n'existe pas de différence en termes
de survie médiane globale et survie
sans récidive entre la réalisation d'une
cytoreduction chirurgicale d'emblée et
la réalisation d'une chimiothérapie
néoadjuvante suivie d'une chirurgie
d'intervalle (niveau de preuve B. 2). En
l'absence de résultats des essais en
cours, la réalisation d'une
chimiothérapie première ne doit pas se
substituer à un effort chirurgical initial
permettant la réalisation d'une
résection complète sur le plan
macroscopique.
Traitement néoadjuvant proposé
(ne pas tenir compte d’une évolution
défavorable du CA 125 sous traitement )
Tous les items suivants :
UN au moins
des items suivants :
Age<70
Age>=70
CA 125 : ½ vie <16j
Recepteurs progesterone
positifs
Histo = séreux
OMS 0-2
Absence de recepteur
à la progestérone
Histologie :
mucineux ou
cellules claires
OMS 3-4
L'objectif est de réaliser une cytoreduction
complète au cours d'une chirurgie
d'intervalle.
La cytoreduction après 6 cycles ne peut être
envisagée que si la cytoreduction complète
après deux ou trois cycles n'est pas possible.
Les patientes peuvent être incluses dans un
essai d’évaluation thérapeutique.
CANCER DE L’OVAIRE (pelvis ,péritoine et au-delà)
sans résidu macroscopique : strategie postopératoire
Efficacité chimio
Facteurs pronostics
favorables
Efficacité chimio
Facteurs pronostics
défavorables
extension
Traitement adjuvant proposé
Standard :
Tous les items suivants :
Nodules résiduels
post chirurgie<1cm
UN au moins
des items suivants :
les patientes doivent bénéficier de 6 cycles de chimiothérapie
Pelvis
intraveineuse à base de sels de platine
stades II B. et II C.,
Option :
sans résidus
macroscopiques inclusion dans un essai thérapeutique
Age<70
Standard
Age>=70
CA 125 : ½ vie <16j
Recepteurs progesterone
positifs
Histo = adénoK séreux
OMS 0-2
OMS 3-4
negative
Dans le cours de
la chimiotherapie :
CA 125 :
normalisation
en plus de 3mois
chimiotherapie :
CA 125 :
normalisation en 3mois
Options
Histologie :
cellules mucineuses
ou cellules claires
Cytologie péritonéale
Dans le cours de la
les patientes doivent bénéficier d'une chimiothérapie
intraveineuse associant carboplatine et paclitaxel (TC) pour un
minimum de 6 cycles
Absence de
recepteur à la progestérone
-Chimiotherapie intraveineuse (TC) 9 cycles
stade III et IV ,
sans résidu
macroscopique
-chimiothérapie intrapéritonéale à base de sels de platine,
réalisée par une équipe ayant l'expérience de cette modalité
thérapeutique, (patientes clairement informées sur les avantages
en survie et sur les inconvénients (effets secondaires, difficultés
d'application) de la chimiothérapie intrapéritonéale.)
-En l'absence d'expérience de l'équipe soignante en
chimiothérapie intrapéritonéale, la voie intraveineuse est
préconisée.
-Lorsque l'état physiologique de la patiente ne permet pas
l'administration d'une chimiothérapie intraveineuse associant
carboplatine et paclitaxel, il peut être proposé une mono
chimiothérapie intraveineuse par carboplatine.
-inclusion dans un essai d'évaluation thérapeutique
une recherche de tumeur digestive doit être réalisée en cas de tumeurs mucineuses bilatérales
CANCER DE L’OVAIRE (pelvis ,péritoine et au-delà)
avec résidu macroscopique : strategie postopératoire
Efficacité chimio
Facteurs prédictifs
favorables
Efficacité chimio
Facteurs prédictifs
défavorables
extension
Traitement adjuvant proposé
Traitement adjuvant
Tous les items suivants :
stades II B. à IV avec résidus macroscopiques
UN au moins
des items suivants :
(par définition les résidus
Age<70
Ont un volume défavorable)
CA 125 : ½ vie <16j
Histo = adénoK séreux
OMS 0-2
Cytologie péritonéale
negative
Les patientes doivent bénéficier de 6 cycles de chimiothérapie
intraveineuse associant carboplatine et paclitaxel
la radiothérapie et la chimiothérapie intra-péritonéale ne doivent
pas être proposées.
Une recherche de tumeur digestive doit être réalisée en cas de
tumeurs mucineuses bilatérales
Recepteurs progesterone
positifs
Standard
Age>=70
Options
Pelvis
Absence de
stades II B. et II C., La chimiothérapie intraveineuse associant carboplatine et
recepteur à la progestérone
paclitaxel peut-être prolongée pour trois cycles supplémentaires.
Péritoine et
Histologie :
Au delà
cellules mucineuses
Stades III et IV
Une mono chimiothérapie par carboplatine peut-être proposée en
ou cellules claires
première ligne aux patientes en cas de co-morbidité
OMS 3-4
Facteurs prédictifs:
Dans le cours de la
chimiotherapie :
CA 125 :
normalisation en 3mois
Dans le cours de
la chimiotherapie :
CA 125 :
normalisation
en plus de 3mois
ERCC1 :sa faible expression ou sa mutation seraient un argument
d’efficacité du CDDP
(examen de faible sensibilité)
une recherche de tumeur digestive doit être réalisée en cas de tumeurs mucineuses bilatérales
CANCER DE L’OVAIRE (pelvis peritoine et au-delà)
le problème de la consolidation apres chimiotherapie
adjuvante
Pas de rémission complète
Rémission complète
Standard
Pas de standard
une surveillance clinique et biologique (en
cas d'augmentation initiale des marqueurs)
doit être proposée.
Options :
Options
Chimiotherapie intrapéritonéale (standard ou
hyperthermique) dans le cadre d’un essai
thérapeutique
poursuite de la chimiothérapie intraveineuse
de première ligne
la chimiothérapie par voie intrapéritonéale
n'est pas recommandée en dehors de
protocole d’évaluation
inclusion des patientes dans un essai
d’évaluation thérapeutique
Poursuite de la chimiotherapie de premiere
ligne
Pause thérapeutique
Autre chimio (essai thérapeutique)
Voir tableau « rechute du cancer de l’ovaire »
RECHUTE OU PROGRESSION DU CANCER DE L’ OVAIRE
(ce tableau ne fait pas partie des recommandations INCa)
Délai de rechute par rapport
Au traitement par sels de platine
Type de sensibilité
Aux sels de platine
Recommandations
Taxane seul
Pendant le traitement ou
immédiatement après
refractaire
Doxorubicine pegylée
Topotecan
Taxane seul
Moins de 6 mois après
résistant
Doxorubicine pegylée
Topotecan
Taxane+ sel de Platine
6-12 mois après
Partiellement sensible
Doxorubicine pegylée
CBDCA+Gemcitabine (non validé actuellement)
Plus de 12 mois après
sensible
Taxane + sel de platine