Guide pratique

Guide pratique
à l’usage des infirmiers à domicile
et des médecins généralistes
3
introduction ............................................................................................................ 5
Classification des recommandations ................................................................... 7
définitions - Contexte ............................................................................................ 8
1. Définition ....................................................................................................... 8
2. Classification des recommandations ............................................................ 8
3. Tableau récapitulatif.................................................................................... 10
prise en charge infirmière : ligne de conduite ................................................ 12
1. Reconnaître la présence de la douleur ...................................................... 14
2. Rechercher les causes de la douleur.......................................................... 18
3. Évaluer la douleur ....................................................................................... 19
3.1 Patient sans déficit cognitif ............................................................... 20
3.2 Patient avec déficit cognitif léger à modéré ..................................... 23
3.3 Patient avec déficit cognitif sévère et présentant
des problèmes majeurs de communication ...................................... 26
4. Réévaluer régulièrement la douleur .......................................................... 29
5. Évaluer l’efficacité du traitement ............................................................... 31
traitements .......................................................................................................... 32
1. Approches complémentaires ...................................................................... 32
2. Moyens pharmacologiques ......................................................................... 33
3. Compendium ............................................................................................... 39
4
5
La douleur chronique est un syndrome clinique, touchant près de 23 % de la
population en Belgique1, pouvant entraîner des conséquences socio-économiques
majeures.
Son impact sur la qualité de vie des patients peut être considérable, ce qui
souligne l’importance d’une prise en charge optimale.
Ce guide pratique a pour objectif de proposer aux infirmiers et aux médecins
généralistes les recommandations actuelles de bonne pratique concernant la prise
en charge de la douleur chronique (non cancéreuse), dans le cadre des soins à
domicile.
Cet outil se veut synthétique. La version complète des recommandations est
disponible sur le site : www.cipiqs.org.
1 Breivik H., Collett B., Ventafridda V., Cohen R., Gallacher D., Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on
daily life, and treatment. European Journal of Pain: Ejp. May 2006,10(4):287-333.
6
7
Le système de classification GRADE2 a été utilisé pour attribuer le niveau de
preuves et le degré de recommandations des messages clés, véhiculés dans la
littérature scientifique utilisée.
Ces niveaux de preuves sont au nombre de trois (a, B, C). Ils permettent de
catégoriser les recommandations en termes de validité et d’exactitude, sur base
de la qualité des preuves : le niveau a présente le plus haut niveau de preuve, le
niveau B un niveau de preuve moyen, et le niveau C un faible niveau de preuve.
La force ou le degré de la recommandation (1 = fortement recommandé et
2 = faiblement recommandé) représente la mesure selon laquelle il y a plus
d’avantages que d’inconvénients à suivre cette recommandation. Le système de
classification GRADE s’appuie donc sur une association entre les niveaux de preuves
et le degré de recommandation pour donner une combinaison chiffre-lettre.
Un quatrième niveau de preuve (non repris dans la classification GRADE)
intitulé « opinion d’experts » est utilisé dans cette recommandation. Il s’agit
de recommandations émises par les experts lors des réunions de consensus, qui
peuvent s’avérer très utiles pour la pratique sur le terrain. Ce niveau de preuve est
donc faible et vient se positionner après le niveau C.
2 Van Royen P., Niveaus van bewijskracht : levels of evidence. Huisarts Nu 2002 ; 31 : 54-7
8
1. définition
«La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée
ou non à des lésions réelles ou potentielles, ou décrites en des termes évoquant
de telles lésions».
Selon l’OMS3,«la douleur chronique est une douleur permanente ou récurrente
évoluant depuis plus de 6 mois». Elle est multidimensionnelle et induit des
phénomènes physiques/biologiques mais également psychologiques et sociaux.
Elle constitue un syndrome clinique pouvant avoir un retentissement majeur dans
la vie quotidienne des personnes.
2. Classification des douleurs chroniques4-5-6
La douleur peut être provoquée par trois processus physiologiques différents qui
peuvent agir seuls ou de façon concomitante et qui permettent de catégoriser la
douleur de cette manière :
3
4
5
6
World Health Organization. Cancer Pain Relief. Second edition, WHO, 1996,Geneva
Merskey H., Bogduk N., Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of
pain terms. Prepared by the Task Force on Taxonomy of the International Association for the Study of Pain, 2nd
ed. Seattle (VA): IASP Press; 1994
Nicholson BD., Diagnosis and management of neuropathic pain: a balanced approach to treatment. Journal of the
American Academy of Nurse Practitioners. 2003, 15 (12): 3-9
Wittink H., Michel TH., Chronic Pain Management for Physical Therapists. Butterworth- Heinemann, Boston MA.
1997
9
1. La douleur nociceptive : causée par une réponse appropriée à un excès de
stimuli nociceptifs, c’est-à-dire une stimulation douloureuse qui peut être aiguë
(traumatismes, brûlures) ou chronique (arthrite, rhumatismes, etc.).
Perception de la douleur : type piqûre très localisée et/ou sensation de brûlure
diffuse et profonde en fonction du type de nocicepteur (récepteur sensoriel)
stimulé.
2. La douleur neuropathique : «survenant comme une conséquence directe
d’une lésion ou d’une maladie affectant le système somatosensoriel7 (système
nerveux sensoriel et périphérique somatique recevant toutes les informations
sensorielles du corps)».
Elle peut se manifester plusieurs semaines après l’agression. Présence de troubles
sensoriels à l’examen clinique (hypersensibilité ou insensibilité de la zone) ou lors
des contacts dans le cadre des soins (ex. : toilette du patient).
Il s’agit d’une manifestation clinique différente des douleurs nociceptives :
localisation plus diffuse (mais qui reste en principe localisable sur un territoire
anatomique précis) et qui est souvent décrite comme une brûlure, des picotements,
des fourmillements ou des décharges électriques.
Elle peut se manifester de façon spontanée dans des zones où il n’y a aucun
dommage tissulaire, aucun stimulus particulier et devenir permanente.
3. La douleur idiopathique : catégorie regroupant toutes les douleurs ne pouvant
être classées dans les catégories précédentes. Ce sont des douleurs liées à des
mécanismes, à ce jour inexpliqués.
7
Treede et al., IASP, Special Interest Group - Neuropathic Pain, 2008
10
3. tableau récapitulatif8-9
dOuLeur NOCiCeptiVe
• bien localisée (peut être plus diffuse si elle a une origine viscérale),
• élective,
• en coup de poignard, battement,
• sensation de piqûre, de coup,
• étreignante, lourdeur, courbature, lancements.
Ex. :
✔ arthrite
✔ douleur traumatique
✔ douleur post-opératoire
✔ douleur dorso-lombaire
8
9
National Health Service (NHS), Management of Chronic Pain in Adult - Best Practice Statement. NHS Quality
Improvement Scotland. Feb. 2006
Nicholson BD., Diagnosis and management of neuropathic pain: a balanced approach to treatment. Journal of the
American Academy of Nurse Practitioners. 2003, 15 (12): 3-9
11
dOuLeur NeurOpatHique
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
peut être persistante,
paroxystique (soudaine et intermittente),
spontanée (sans notion de traumatisme),
sous forme de brûlures,
sensation de froid douloureux, de décharges électriques,
allodynie (douleur causée par un stimulus qui n’est habituellement pas
ressenti comme douloureux),
hyperalgésie (sensibilité excessive à la douleur)
ou hypoesthésie (diminution de la sensibilité à la stimulation),
dysesthésie (sensation anormale désagréable),
sensation de fourmillement, picotement, engourdissement,
démangeaisons,
sensation d’étau.
Ex. :
✔ neuropathie diabétique
✔ névralgies post-herpétiques
✔ traumatisme médullaire
✔ névralgie du trijumeau
✔ atteinte nerveuse post-opératoire
Ces mots, évoqués par le patient pour décrire sa douleur, doivent attirer l’attention
de l’infirmier, qui alertera le médecin. Celui-ci réalisera un examen clinique et des
examens complémentaires si nécessaire, afin de poser un diagnostic.
12
PRISE EN CHARGE MULTIDIMENSIONNELLE
Une prise en charge globale, de type multidimensionnelle est nécessaire dès que
le diagnostic de douleur chronique est posé chez un patient (opinion d’experts).
La douleur chronique doit être évaluée et traitée selon un modèle bio-psychosocial, tenant compte des différents aspects de la douleur : sensation - émotion
- cognition - comportement. L’objectif poursuivi lors de la prise en charge d’un
patient souffrant de douleur chronique n’est pas uniquement de réduire l’intensité
douloureuse mais surtout d’améliorer sa qualité de vie, son état physique,
psychologique et social (opinion d’experts).
Dans ce type de prise en charge, la communication entre les différents intervenants
(infirmier, médecin, psychologue, kiné, pharmacien, etc.) et avec le patient est
une priorité.
13
La prise en charge infirmière d’un patient adulte souffrant de douleur chronique
passe par les 5 étapes suivantes :
1
reconnaître la présence
de la douleur/ anamèse
2
rechercher les causes
de douleur chronique
3
Évaluer la douleur
4
réévaluer régulièrement
la douleur
5
Évaluer l’efficacité du traitement
14
1
reconnaître la présence de la douleur/ anamèse
Il est important de prendre en considération la douleur dès que le patient s’en
plaint et quelle qu’en soit la cause.
L’anamnèse du patient doit être réalisée en employant des termes simples et en
recherchant par l’observation des indicateurs supplémentaires de la présence
de douleur chronique (ex. : arrêt de certaines activités, expressions faciales,
positions du corps, signes de dépression, etc.). La notion de durée de la douleur
doit également être recherchée.
Si le patient présente une altération cognitive ou des troubles de la communication,
la collaboration des proches et de la famille est nécessaire pour la réalisation de
l’anamnèse.
actions :
• demander au patient s’il souffre de douleur et/ou reconnaitre les
signaux de la douleur si le patient se trouve dans l’incapacité de
s’exprimer (opinion d’experts) ;
• reconnaître la douleur quand le patient l’exprime et le croire (opinion
d’experts).
L’attention du professionnel doit porter sur la description de la «sensation»
douloureuse ainsi que sur les aspects «émotion» (ressenti du patient par
rapport à sa douleur, l’écouter, le croire), «comportement» (modifications du
comportement suite au problème douloureux) et «cognitions» (pensées au sujet
de la douleur), c’est à dire :
• la description de la douleur : par ex. méthode PQRST (cfr. p. 16)
• les comportements : isolement du patient ? diminution de l’activité ?
• les cognitions : attitudes du patient ? croyances ? attentes concernant la douleur ?
15
•
les émotions : notamment les plaintes de douleurs accompagnées de composantes
psychopathologiques (ex. : anxiété, dépression).
Les symptômes associés ainsi que le retentissement de la douleur dans la vie
quotidienne et le contexte doivent également être appréciés :
• troubles du sommeil ? fatigue ?
• troubles de l’attention ? distraction ?
• retentissement fonctionnel ? émotionnel ? relationnel ?
• impact de la douleur sur la qualité de vie ?
• contexte familial ? professionnel ?
On sera particulièrement attentif dans les situations suivantes :
• les douleurs qui ne s’améliorent pas malgré une prise en charge conforme aux
recommandations actuelles ;
• les situations où règne une discordance entre la vision de la douleur du point
de vue du médecin généraliste et du patient (opinion d’experts) ;
• risque de sous-estimation de l’intensité de la douleur chez les personnes âgées
(1C).
Afin de compléter l’anamnèse, une méthode complémentaire est également
proposée (opinion d’experts) : la méthode pqrSt10 (Eléments provocateurs/
Actions de soulagement-caractéristiques-localisation-symptômes-temps).
Cette méthode est décrite dans ce guide pratique car elle peut s’avérer utile
pour les infirmiers à domicile, étant donné sa clarté et sa facilité d’utilisation.
Cependant, son niveau de preuve est faible.
10 Krohn B., Using Pain Assessment tools, Nurse Practitioner. 27(10):54-6, 2002 Oct.
PQRST = Precipitating factors/palliative - Quality - Region - Symptoms - Timing
16
La méthode pqrSt peut être utilisée pour une anamnèse ou une évaluation
régulière de la douleur. Elle permet de rassembler de manière systématique
les informations concernant les caractéristiques de la douleur, afin de pouvoir la
cerner de manière globale et pertinente.
Sur base de ce canevas de questions, les professionnels peuvent déjà se faire
une idée plus précise de la douleur dont se plaint le patient, dans l’objectif
d’en assurer une prise en charge optimale.
17
p
= eléments
provocateurs de la douleur
(Precipitating factors)
Qu’est ce qui provoque la douleur ?
Comment est-elle apparue ? Quelles sont les circonstances
qui ont entouré l’apparition de la douleur ?
Qu’est-ce qui aggrave votre douleur ?
= Actions de soulagement
(Palliatives)
Y a-t-il une position, une activité ou un traitement qui
soulage la douleur ?
q
= Caractéristiques
et intensité de la douleur
(Quality)
Quelle sensation éprouvez-vous ? Quel qualificatif peut
décrire votre douleur ?
Que ressentez-vous ?
Chaleur ? Picotement ? Elancement ? Déchirement ?
Battements ? Crampes ? Oppression ? Tiraillement ?
La douleur est-elle lancinante ? Sourde ? Diffuse ?
r
= Localisation
Anatomique de la douleur
(Region)
Où se situe votre douleur ? Montrez-moi sur votre corps
l’endroit exact où se situe votre douleur ?
La douleur se situe-t-elle au niveau épigastrique, dorsal,
flanc ou lombaire ? La douleur s’étend-elle ailleurs ?
S
= Symptômes associés
à la douleur
(Symptoms)
Modifications des paramètres vitaux (augmentation pression
artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire).
Faiblesse ? Engourdissement ? Nausées ? Vomissements ?
Fièvre ? Pâleur ? Posture ? Anxiété ? Pleurs ? Gémissements ?
Isolement ? Diminution des activités ? Troubles du sommeil,
de l’attention ? Irritation ? Apathie ?
t
= temps
(Timing)
Quand la douleur est-elle apparue ?
Depuis combien de temps persiste-t-elle ?
Quelle est sa fréquence d’apparition ? A quel moment du
jour/de la nuit se présente-t-elle le plus/le moins ?
A quel intervalle la ressentez-vous ?
Combien de temps dure votre douleur lorsqu’elle apparait ?
18
2
rechercher les causes de la douleur chronique
Dès qu’il y a un constat de douleur, l’infirmier transmet de façon rigoureuse son
anamnèse au médecin responsable du patient.
Le médecin recherche :
• les causes sous-jacentes en vue de la mise en œuvre d’un traitement approprié
(1C) ;
• les processus pathologiques pouvant expliquer les symptômes (1C).
L’infirmier :
• identifie les facteurs contribuant à l’exacerbation de cette douleur afin d’aider
le patient à la soulager et de lui permettre de mieux vivre avec la douleur
au quotidien (positions antalgiques, mode de vie, habitudes professionnelles,
habitudes alimentaires,…) (opinion d’experts) ;
• exerce un rôle de collaboration avec le médecin (1C).
Si aucune cause n’est identifiée, les professionnels de santé continueront la
prise en charge de la douleur.
19
3
Évaluer la douleur
Selon le modèle de la B.P.S. (British Pain Society)11, l’évaluation de la douleur doit
être réalisée dans un contexte multidimensionnel sur 3 plans :
• physique
• psychologique
• social
Dans la douleur chronique, il est probable que l’intensité exprimée par le patient
au moyen des différentes échelles d’évaluation de la douleur (EVA, échelle
numérique, etc.) ne diminue pas malgré une prise en charge globale optimale.
Cependant, le patient peut affirmer «se sentir mieux», car l’amélioration de son
état se situe dans la sphère psycho-sociale plutôt que bio-médicale.
Le soignant doit donc tenir compte du vécu du patient, et pas seulement de
l’intensité de la douleur (opinion d’experts).
Pour l’utilisation des échelles d’évaluation :
• l’échelle d’évaluation doit être adaptée aux capacités du patient et doit être
utilisée dans des circonstances optimales (calme, utilisation des lunettes et de
l’audiophone, taille adaptée des caractères et des chiffres, éclairage suffisant,
etc.) (opinion d’experts) ;
• si l’état du patient permet de mettre en œuvre une auto-évaluation de la
douleur, elle doit être privilégiée (1B) ;
• le soignant doit toujours utiliser le même instrument de mesure (1C) ;
• si nécessaire, le soignant doit aider le patient lors de l’évaluation (opinion
d’experts).
11 British Pain Society, The assessment of pain in older people; october 2007
20
Les schémas suivants représentent des algorithmes décisionnels, guidant le choix
de l’outil le plus adapté en fonction de la situation. Ces outils ne permettent qu’une
évaluation de l’intensité de la douleur, et doivent donc être utilisés conjointement
à d’autres approches multidimensionnelles (ex. : méthode PQRST et anamnèse).
3.1. patient sans déficit cognitif
patient sans
déficit cognitif
Échelle
d’autoévaluation
analyse
unidimentionnelle
Échelle
visuelle
analogique
EVA-VAS
Échelle
numérique
EN-NRS
Échelle
verbale
simple
EVS-VDS
Chez les patients
sans déficit cognitif,
l’échelle visuelle
analogique, l’échelle
numérique et l’échelle
verbale simple sont
recommandées de
manière équivalente
et validées. Il appartient
au professionnel
de choisir, avec le
patient l’échelle qui lui
convient le mieux.
21
échelle visuelle12 analogique EVA-VAS
Expliquez au patient qu’il doit indiquer sur la ligne son niveau actuel de douleur, de «pas
de douleur» à «douleur maximale imaginable». Répétez l’instruction si le patient
ne semble pas avoir compris ; utilisez d’autres mots que «douleur» : mal, crampe,
irritation, inconfort, courbature, engourdissement, pression, brûlure, lancement.
Si le patient ne comprend toujours pas ou ne répond pas, utilisez une autre échelle.
Utilisez toujours la même échelle si vous voulez suivre l’évolution du patient.
douleur
maximale
imaginable
Pas de
douleur
échelle numérique (EN ou NRS)
Le patient choisit un chiffre de 0 à 10 qui correspond le mieux à l’intensité de la
douleur ressentie (au moment même ou dans un contexte particulier). 0 correspond à
«pas de douleur» et 10 «une douleur maximale imaginable».
Répétez les instructions si le patient a des difficultés, utilisez d’autres mots que «douleur»
: mal, crampe, irritation, inconfort, courbature, engourdissement, pression, brûlure,
lancement. Si le patient ne comprend toujours pas ou ne répond pas, utilisez une autre
échelle. Utilisez toujours la même échelle si vous voulez suivre l’évolution du patient.
Pas de
douleur
0
1
2
3
4
5
6
7
12 Huskisson, E. C. (1974). Measurement of pain. Lancet, 2, 1127-1131
8
9
10
douleur
maximale
imaginable
22
échelle verbale simple (EVS ou VDS)
Demandez au patient d’entourer les mots qui correspondent au mieux à l’intensité
actuelle de sa douleur. Considérez le nombre correspondant aux mots que le
patient a choisi. Pour la réponse «pas de douleur» donnez la valeur 0, alors que
pour «la pire douleur qui puisse exister» donnez la valeur 6.
Evaluer régulièrement les mots que le patient choisit à intervalle régulier permet
de déterminer si l’intensité de la douleur augmente ou diminue en regard des
traitements médicamenteux ou non médicamenteux que vous mettez en œuvre.
• Pas de douleur
• douleur insignifiante
• douleur légère
• douleur modérée
• douleur sévère
• douleur extrême
• la pire douleur qui puisse exister
0
1
2
3
4
5
6
Reproduit avec la permission du Dr K. Herr 13
13 Herr, K. A. & Mobily, P. R. (1993). Comparison of selected pain assessment tools for use with the elderly. Appl.
Nurs.Res., 6, 39-46. and Herr et al. (2007). Evaluation of the Iowa Pain Thermometer and other selected pain
intensity scales in younger and older adult cohorts using controlled clinical pain : a preliminary study. Pain
medicine, vol.8, num.7, 586-600
23
3.2. patient avec déficit cognitif léger à modéré (y compris personnes âgées)
patient avec déficit
cognitif léger à modéré
(y compris personnes âgées)
Échelle
d’autoévaluation
analyse
unidimentionnelle
1er choix :
Échelle
numérique
(EN-NRS)
2e choix :
Échelle
verbale
simple
(EVS-VDS)
3e choix :
Échelle
des visages
(EV-FPS)
Les patients présentant
un déficit cognitif
modéré et/ou
des problèmes de
communication doivent
être aidés par les
professionnels lors
de l’évaluation de la
douleur. L’instrument
utilisé doit être adapté
mais il faut toujours
privilégier l’autoévaluation. Si elle n’est
pas réalisable, il faut
alors avoir recours aux
échelles d’observation.
24
1er choix : échelle numérique (EN-NRS) (2B)
Le patient choisit un chiffre de 0 à 10 qui correspond le mieux à l’intensité de la
douleur ressentie (au moment même ou dans un contexte particulier). 0 correspond à
«pas de douleur» et 10 «une douleur maximale imaginable».
Répétez les instructions si le patient a des difficultés, utilisez d’autres mots que
«douleur» : mal, crampe, irritation, inconfort, courbature, engourdissement, pression,
brûlure, lancement. Si le patient ne comprend toujours pas ou ne répond pas, utilisez
une autre échelle. Utilisez toujours la même échelle si vous voulez suivre l’évolution
du patient.
Pas de
douleur
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
douleur
maximale
imaginable
2e choix : échelle verbale simple (EVS) (2B)
Demandez au patient d’entourer les mots qui correspondent au mieux à l’intensité
actuelle de sa douleur. Considérez le nombre correspondant aux mots que le
patient a choisi. Pour la réponse «pas de douleur» donnez la valeur 0, alors que
pour «la pire douleur qui puisse exister» donnez la valeur 6.
Evaluer régulièrement les mots que le patient choisi à intervalle régulier permet
de déterminer si l’intensité de la douleur augmente ou diminue en regard des
traitements médicamenteux ou non médicamenteux que vous mettez en œuvre.
25
• Pas de douleur
• douleur insignifiante
• douleur légère
• douleur modérée
• douleur sévère
• douleur extrême
• la pire douleur qui puisse exister
0
1
2
3
4
5
6
Reproduit avec la permission du Dr K. Herr
3e choix : échelle des visages14 (EV-FPS)
Le patient choisit un visage dessiné qui correspond le mieux au ressenti, à
l’intensité de douleur vécue. Les scores vont de gauche à droite : 0, 2, 4, 6, 8, 10.
0 correspond à «pas de douleur» et 10 correspond à «douleur très intense». Lors
de l’utilisation, il est nécessaire d’exprimer clairement les limites extrêmes : «pas de
douleur» et «douleur très intense». Ne pas utiliser les mots «triste», «heureux» etc.
car il s’agit de la sensation douloureuse et non de l’aspect affiché de leur visage.
Conçue à la base pour les enfants, elle est considérée comme moins fiable que
les précédentes et ne doit donc être choisie que si les autres échelles (échelle
numérique et verbale simple) ne peuvent être utilisées.
0
Pas de
douleur
2
4
6
8
10
douleur
très intense
14 Cette échelle a été reproduite avec l’autorisation de l’International Association for the Study of Pain (IASP). Cette
échelle ne peut être reproduite dans un autre contexte sans autorisation.
26
3.3. patient avec déficit cognitif sévère et/ou présentant des problèmes
majeurs de communication
patient avec déficit
cognitif sévère
Échelle d’hétéro
évaluation
échelle d’observation
et recherche
de signaux de douleur
PACSLAC
(Pain Assessement
Checklist for Seniors
with Limited Ability
to Communicate)
Doloplus-2
Catégories
d’indicateurs
de l’American
Geriatrics
Society
27
Tout changement de comportement, qu’il soit spontané ou lié aux soins, doit faire
suspecter un problème de douleur et entraîner une démarche d’analyse, avec la
collaboration des proches et de la famille du patient (1C) :
•
l’inactivité ou les patients qui restent couchés - atoniques (manquant de vigueur,
vitalité)
et/ou
• les changements de la marche, les fluctuations du poids, les patients qui se
cramponnent aux objets
et/ou
• le raidissement, le frottement d’un endroit du corps, le bercement
et/ou
• les comportements ou expressions d’une gêne (par ex. : agitation, agressivité,
jurer, errer)
et/ou
• le refus des soins, la protection de l’endroit douloureux
et/ou
• la perte d’appétit, l’insomnie, l’apathie.
Cependant, ces indicateurs ne sont pas spécifiques à la présence de douleur, ils
peuvent être le signe d’autres processus comme la faim, la soif, l’expression de
problèmes, les signes d’un processus infectieux, etc.
Différentes études réalisées sur les instruments de mesure destinés aux patients
présentant des troubles cognitifs sévères (PACSLAC, Doloplus-2, PAINAD, AGS Panel
on Persistent Pain in Older Persons)15 ont abouti au résultat que ces instruments
ne pouvaient être recommandés de manière univoque car ils ne sont, à l’heure
actuelle, pas tous suffisamment spécifiques et fiables (cfr. recommandation).
28
Cependant, les professionnels de santé sont encouragés à les utiliser sur le terrain
(notamment Doloplus et PACSLAC qui sont les plus recommandés).
Les informations concernant la localisation de ces outils figurent dans la
recommandation. Ils ne sont pas repris dans ce guide pratique car ils ne peuvent
pas être utilisés sous cette forme au chevet du patient (nécessité de remplir un
document).
15 paCSLaC = Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate - Liste d’évaluation de la
douleur pour les personnes âgées présentant des difficultés à communiquer.
paiNad = Pain Assessment in Advanced Dementia - Evaluation de la douleur dans la démence avancée.
aGS = American Geriatrics Society - Société gériatrique américaine
panel on persistent pain in Older persons = indicateurs de la douleur persistante chez les personnes âgées.
29
4
réévaluer régulièrement la douleur
Le soignant doit réévaluer de façon régulière la douleur et son impact dans la
sphère psychosociale du patient, afin de mesurer l’efficacité du traitement. La
littérature ne recommande pas une fréquence d’évaluation particulière. L’intensité
de la douleur doit être évaluée au moyen de l’échelle utilisée lors de la première
évaluation (si celle-ci convient au patient).
Dans la prise en charge au long cours, le soignant exerce un rôle d’éducation du
patient (cognition) par rapport à la prise en charge de sa douleur. Le soignant doit
pouvoir :
• expliquer au patient le type de douleur dont il souffre ;
• expliquer les sensations qu’il peut ressentir ;
• être à l’écoute du patient, le rassurer, le croire.
Objectif : entrer dans une dynamique ou le patient devient acteur dans la
prise en charge de sa douleur (opinion d’experts).
En collaboration avec le médecin, le soignant doit également pouvoir mettre
en évidence les signes d’une non-amélioration de la douleur dans son contexte
multidimensionnel, voire d’une aggravation, nécessitant une orientation du
patient vers une structure adaptée de prise en charge de la douleur chronique
(opinion d’experts).
•
Les professionnels de santé doivent évaluer régulièrement l’efficacité du
traitement au moyen de l’échelle d’auto-évaluation choisie par/pour le
patient, ainsi qu’évaluer l’impact de la douleur sur le fonctionnement quotidien
(opinion d’experts).
30
•
Les effets indésirables de la thérapie doivent également être recherchés et pris
en considération (opinion d’experts).
•
Lors de l’étape de réadaptation du patient aux activités de la vie quotidienne,
les soignants doivent espacer l’évaluation de l’intensité de la douleur à tous
les deux à trois jours afin de progressivement dissocier le patient de sa douleur
et éviter une focalisation excessive de l’attention sur la douleur (opinion
d’experts).
31
5
evaluer l’efficacité du traitement
L’évaluation de l’efficacité du traitement ne doit pas se focaliser uniquement
sur les modifications de l’intensité douloureuse mais doit aussi tenir compte des
différentes dimensions de la prise en charge, comme l’amélioration de la qualité
de vie et de l’activité quotidienne du patient (1B).
La différence la plus significative de réduction de la douleur est celle attendue par
le patient et les cliniciens.
La mesure de l’intensité douloureuse n’est donc pas le seul paramètre à prendre
en considération.
•
Toutefois, si l’on souhaite évaluer l’efficacité d’un traitement sur l’intensité de
la douleur, l’échelle numérique simple est l’échelle de choix16 (cfr. p. 21) si
l’état du patient le permet (1A).
tableau récapitulatif des critères d’amélioration de la douleur en fonction de
la diminution de l’intensité douloureuse exprimée sur l’échelle numérique :
intensité de la douleur
0 - 10 NRS
amélioration
différences des mesures
Peu ou pas importante
10 - 20 % réduction
Importance modérée
> = 30 % réduction
Importance substantielle
> = 50 % réduction
16 Indépendamment du choix de l’échelle d’évaluation de la douleur utilisée au quotidien.
32
L’objectif du traitement en douleur chronique est d’améliorer la qualité de vie des
patients.
L’infirmier exerce un rôle d’accompagnement du patient, pour l’aider à découvrir
ou redécouvrir des moyens de soulagement (pharmacologiques et approches
complémentaires) et réduire si possible les facteurs d’aggravation de la douleur.
Il participe également à l’éducation du patient sur la gestion de ses activités et
l’utilisation des moyens non médicamenteux de contrôle de la douleur et des
autres symptômes.
Le traitement pharmacologique est sous l’entière responsabilité du médecin.
En collaboration avec le médecin, l’infirmier s’assure de l’administration correcte
du traitement prescrit, recherche les effets secondaires de celui-ci et évalue
l’efficacité du traitement via les outils d’évaluation validés.
Si le traitement pharmacologique s’avère inefficace, le médecin et l’infirmier doivent
prendre le temps de chercher avec le patient d’autres stratégies thérapeutiques,
parfois avec l’aide d’un centre de la douleur (opinion d’experts).
1. approches complémentaires
Toutes ces interventions nécessitent une formation spécifique et de l’expérience
pour pouvoir être appliquées, à l’exception des positions antalgiques et l’utilisation
de coussins (compétence infirmière de base) :
•
•
les positions antalgiques, l’utilisation de coussins ;
la gestion des activités : maintien d’une activité régulière, fractionnement des
efforts, investissement dans des activités plaisantes qui détournent l’attention
de la douleur ;
33
•
•
•
•
•
•
l’utilisation de cool/hot pack (enveloppement froid/chaud) ;
les massages ;
l’utilisation d’huiles essentielles ;
les techniques de bien-être, de relaxation ;
l’hypnose ;
etc.
2. Moyens pharmacologiques
La classification des moyens pharmacologiques choisie dans ce guide pratique se
base sur l’échelle analgésique de l’OMS, très répandue.
Celle-ci est subdivisée en trois paliers simples. Cette échelle a été créée en 1986
et était au départ destinée au traitement de la douleur des patients cancéreux.
Elle a été par la suite adaptée à tout type de douleur et a permis d’établir une
adaptation progressive du traitement médicamenteux. La gradation de la
puissance analgésique a été proposée par l’OMS pour favoriser une utilisation plus
rationnelle des analgésiques.
Elle a l’inconvénient de suggérer implicitement que la morphine est l’antalgique le
plus puissant, ce qui n’est pas toujours le cas (par ex. : les douleurs neuropathiques
répondent mieux à certains antidépresseurs ou anti-épileptiques) (opinion
d’experts).
34
Classification des antalgiques selon les paliers de l’OMS
paliers
Nom de la molécule |
Noms commerciaux les plus fréquents
palier 1
Paracétamol (Dafalgan®, Perdolan®, Panadol®, etc.)
Acide acétylsalicylique (Aspégic®, Aspirine®, etc.)
Anti-inflammatoire non-stéroïdiens (AINS)
(Brufen®, Nurofen®, etc.)
palier 2
Codéine (souvent associé avec paracétamol :
Dafalgan codéine®, Panadol codéine®, etc.)
Néfopam chlorydrate (Acupan®, etc.)
Tramadol (Dolzam®, Contramal®, Tradonal®,
Tramaphar®, etc.)
Tilidine (Valoron®, etc.)
Buprenorphine (Temgesic®, Tanstec®, etc.)
Il existe de nombreuses associations entre
ces différentes molécules et le paracétamol
(Algophène®, Valtran®, Distalgic®, etc.)
Intense à très intense
palier 3
Morphine orale ou injectable (Kapanol®,
Morphiphar®, Ms Contin®, Ms direct®, Stellorphine
inj.®, etc.)
Fentanyl (patch transdermiques: Matrifen®,
Fentanyl®, Durogésic®, etc.)
Chlorhydrate d’hydromorphone (Palladone®, etc.)
Méthadone (Mephénon®, etc.)
Oxycodone (Oxycontin®, Oxynorm®, etc.)
Intense à très intense
Les traitements
proposés au palier 3
sont insuffisants
palier 3
dépassé
Consulter un médecin spécialiste de la douleur
douleur
Faible à modérée
Modérée à intense
35
Les médicaments du palier 1 et 2 ont des doses «plafond» donc une dose maximum
pour un effet antalgique correct.
Pour tous les paliers, ces médicaments peuvent être couplés à un adjuvant ou
coanalgésique (qui renforce l’action, les caractéristiques d’un médicament), mais
aussi à des anxiolytiques, des antidépresseurs, etc.
principes à respecter pour l’application d’un traitement analgésique
(opinion d’experts) :
✔ la progression du palier 1 vers le palier 3 doit se faire graduellement ;
✔ les paliers 1, 2 et 3 peuvent être associés ;
✔ il faut tenir compte de la compétition possible des récepteurs en cas d’association
du palier 2 et du palier 3 ;
✔ il faut s’assurer de l’administration correcte d’un médicament avant de passer
au palier supérieur (dose adéquate et horaire régulier) ;
✔ les formes d’administration «retard» sont préférées pour le traitement de la
douleur chronique ;
✔ préférer la voie orale le plus longtemps possible ;
✔ la teneur en sodium des préparations effervescentes peut poser problème chez
les patients devant suivre un régime pauvre en sel strict.
36
Lors de l’utilisation de morphiniques de synthèse (paliers 2 et 3) :
✔ choisir la voie d’administration la plus adaptée au patient (la voie orale le plus
longtemps possible) ;
✔ ne jamais écraser ou couper les formes retard ;
✔ certains effets secondaires, comme la constipation, doivent être recherchés et
pris en charge de manière systématique lors de l’utilisation d’opiacés ;
✔ tous les morphiniques (paliers 2 et 3) sont susceptibles de donner lieu à des
phénomènes de dépendance physique. Il faut donc éviter un arrêt brutal du
traitement (diminuer progressivement les doses et prévoir un traitement
des éventuels phénomènes de sevrage). La dépendance psychologique
(toxicomanie) est rare chez les patients douloureux chroniques. On sera
prudent chez les patients présentant des antécédents de dépendance à
diverses substances (alcool, drogues, voire tabac). La crainte de dépendance
n’est pas un motif suffisant pour refuser à un patient un traitement qui le
soulage, même pendant des périodes prolongées ;
✔ en cas d’escalade des doses, il sera bon de réévaluer l’indication du traitement
et d’examiner les alternatives disponibles ;
✔ afin de limiter le risque de dépendance psychologique, préférer les formes
retard administrées à horaire fixe (les formes d’action rapide procurent un effet
on/off de bien-être soudain qui favorise les comportements addictifs) ;
✔ il n’y a pas de dose plafond pour les morphiniques, le principe est de débuter
avec une faible dose et d’augmenter progressivement jusqu’à un soulagement
optimal ou des effets indésirables trop importants.
37
utilisation des patchs transdermiques :
Ne pas confondre les patchs à action locale, à placer sur le site douloureux
(Voltapatch®, Versatis®, etc.) et les patchs à action générale (Durogésic®,
Matrifen®, Fentanyl®, Transtec®, etc.) qui ne doivent pas être placés sur le
site douloureux.
Conseils d’utilisation des patchs transdermiques à action générale :
✔ les patchs à action générale sont à utiliser uniquement pour la douleur
chronique et pas pour la douleur aigüe ;
✔ appliquer le patch sur une peau saine et propre (laver à l’eau claire, sans savon,
ne pas raser mais couper les poils si nécessaire). Le patch ne peut pas être
appliqué sur une peau présentant des lésions ;
✔ inscrire la date sur le nouveau patch lors du placement (avec un marqueur
et non un stylo-bille, pour ne pas endommager le patch) et retirer l’ancien
(toujours placer le nouveau patch à un endroit différent du précédent) ;
✔ la durée d’action des patchs à action générale est de 72 h ;
✔ lors de l’instauration d’un nouveau traitement par patch transdermique,
maintenir les antalgiques morphiniques par voie orale 12 h (fentanyl) et 24 h
(buprénorphine) après l’application du patch, puis les arrêter ;
✔ douche et bain autorisés ;
✔ la chaleur augmente l’absorption du fentanyl et de la buprénorphine. Il est
donc nécessaire de surveiller la température du patient et de ne pas l’exposer
au soleil ;
38
✔ changer le patch à action générale après 48 h dans les cas de maigreur
importante chez le patient ;
✔ si le patient demande plus de 3 fois une entre-dose en 24 heures, avant que le
médecin n’augmente le dosage du patch, vérifier au préalable si l’entre-dose
est correcte (normalement, une entre-dose est 1/6 de la dose totale sur 24 h,
exprimée en équivalents morphiniques) et si l’adhésion du patch sur la peau
est optimale ;
✔ l’action du fentanyl est encore présente 12 à 18 heures après le retrait du
patch ;
✔ si sudations importantes et décollement du patch, il y a un risque de perte
d’action et donc d’inefficacité du traitement et risque de sevrage (voir avec le
médecin si, dans ce cas, ce mode d’administration est opportun) ;
✔ toujours se référer aux notices spécifiques des fabricants pour chaque produit.
39
3. Compendium
Ce compendium a été inséré dans ce guide pratique à titre purement informatif
et non-exhaustif afin de faciliter l’identification des effets secondaires des
médicaments par l’infirmier à domicile. Il a été construit sur base de la classification
OMS des analgésiques. Etant donné le caractère assez généraliste de ce chapitre,
il est opportun de se référer aux notices spécifiques de chaque spécialité lors de
leur utilisation.
La recherche dans ce domaine étant en constante évolution, les données
présentées à la page suivante peuvent rapidement devenir obsolètes.
La prescription du traitement antidouleur reste un acte médical et incombe au
médecin généraliste, qui en assume l’entière responsabilité.
40
Classe
médicamenteuse
paracétamol
palier
OMS
action
piège à éviter
Antalgique
sans action
antiinflammatoire
totalement inefficace
dans les douleurs
neuropathiques
1
Antalgique
grâce
à leur
action antiinflammatoire
• utilisation la plus
courte possible
• chez les personnes
âgées, les effets
secondaires
des antiinflammatoires
non-stéroïdiens
sont plus fréquents et
ont des conséquences
souvent plus graves
2
Antalgique
par activité
centrale
1
Surveillance
des effets
indésirables
2= Signe
nécessitant
l’appel du
médecin
2 réaction allergique :
urticaire, érythème
2 plaintes de douleur
anti-inflammatoires
analgésiques
à action
centrale
2
Morphiniques
et
3
Antalgique
modéré
(palier 2)
ou puissant
(palier 3) s’accompagnant
d’une action
euphorisante
au niveau gastrique,
abdominal
2 hématémèse
(vomissement de sang)
2 méléna (selles noires et
malodorantes)
2 sang frais dans les selles
2 œdème des membres
inférieurs, diminution de
la diurèse, prise de poids
rapide
2 difficultés respiratoires
(bronchospasme)
2 dépersonnalisation
(Tramadol)
2 nausées, vomissements
2 somnolence importante
utilisation des morphiniques de synthèse
et patchs transdermiques à action générale
(cfr. p. 35-37)
constipation : surveillance
quotidienne systématique
et administration de laxatifs
doux si nécessaire (voir avec
le médecin)
2 fréquence respiratoire
les morphiniques ne
sont pas adaptés/voire
inefficaces pour tous
les types de douleur
ex. : les douleurs
inflammatoires et
neuropathiques
inférieure à 12/minute
2 diminution de la
conscience
2 sudation importante
2 myosis (rétraction des
pupilles)
2 nausées, vomissements
2 inhibition du réflexe de
toux (!! chez les patients
encombrés)
41
palier 1 : Non opioïdes
• paracétamol
Spécialités : Dafalgan®, Panadol®, Algostase mono®, Croix blanche mono®,
Curpol®, Dolol-instant®, Dolprone®, Lemsip®, Paracetamol EG®, Paracetamol
Teva®, Paracetamol Mylan®, Pe-tam®, Perdolan®, Sanicopryne®, Docpara®,
Lemsip®, etc.
indications : analgésique.
Est totalement inefficace dans la douleur neuropathique.
Contre-indications : toxicité hépatique d’où prudence lors d’affections
hépatiques chroniques, alcoolisme et dénutrition.
durée et délai d’action : l’action thérapeutique débute dans les 30 à 45
min qui suivent l’administration orale. Durée d’action : 4 à 6 h.
doses maximales : les doses à ne pas dépasser sont de 1 g par prise et
4 g par 24 heures.
Conseils d’utilisation : respecter un intervalle d’au moins 4 heures entre
2 administrations successives (cet intervalle doit être augmenté en cas
d’insuffisance rénale ou hépatique : voir avec le médecin).
Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant
l’appel du médecin :
• essentiellement cutanés : prurit, érythème, urticaire.
42
• acide acétylsalicylique
Spécialités : Aspirine®, Alka seltzer®, Asa Mylan®, Asa Sandoz®, Aspegic®,
Cardegic®, Cardiphar®, Dispril®, Sedergine®, Acenterine®, Asaflow®,
Cardioaspirine®, etc.
indications : analgésique - antipyrétique - anti-inflammatoire - antiagrégant
plaquettaire.
Contre-indications : hypersensibilité à l’aspirine (asthme) ; ulcère gastroduodénal évolutif avec risque hémorragique.
durée et délai d’action :
dépend de chaque spécialité et de la dose.
doses maximales : ne pas dépasser la dose maximale de 4 g par jour.
Eviter l’utilisation prolongée.
Conseils d’utilisation : respecter un intervalle d’au moins 4 heures entre
2 administrations successives.
Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant
l’appel du médecin :
• plaintes de douleur au niveau gastrique, abdominal ;
• hémorragie, méléna ;
• difficultés respiratoires (bronchospasme).
remarques :
• les doses doivent être réduites en cas d’insuffisance hépatique ou rénale ;
• interactions avec anti-vitamine K, AINS, héparine.
43
• anti-inflammatoires non-stéroïdiens (aiNS)
Spécialités : Brufen®, Nurofen® ,Cataflam®, Voltaren®, Diclofenac®, Polyflam®,
Ibuprofen®, Ibuprofene®, Buprophar®, Malafene®, Motifène®, Spidifen®,
Apranax®, Mobic®, Indocid®, Solicam®, Meloxicam®, Brexine®, Feldene®,
Piroxicam®, Tilcotil®, Celebrex®, Arcoxia®, etc.
indications : antalgiques grâce à leur action anti-inflammatoire. Effet sur
les douleurs chroniques dans les pathologies rhumatismales.
Contre-indications : ulcère gastro-duodénal, antécédent de bronchospasme
suite à la prise d’AINS ou d’acide acétylsalicylique.
durée et délai d’action : le délai d’action suite à la prise orale se situe
entre 10 min et 1 h en fonction de la spécialité. Se référer à la notice de la
spécialité utilisée. Durée d’action entre 4 et 24 h selon la spécialité.
doses maximales : dépend de chaque spécialité (se référer à la notice
spécifique de chaque médicament).
Conseils d’utilisation :
prendre les comprimés juste avant les repas.
Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant
l’appel du médecin :
• plaintes de douleur au niveau gastrique, abdominal ;
• hémorragie, méléna (selles noires et malodorantes) ;
• œdème des membres inférieurs, diminution de la diurèse, prise de poids
rapide ;
• difficultés respiratoires (bronchospasme).
44
remarques :
• interactions possibles (avec certains diurétiques, antidépresseurs) ;
• prudence chez les patients sous anticoagulants (risque d’hémorragie) ;
• l’utilisation des AINS doit être évitée en raison de leurs effets secondaires
et du fait qu’il n’y a pas de preuve de supériorité clinique de ce type de
produit par rapport à d’autres ;
• chez les personnes âgées, les effets secondaires sont plus fréquents
avec des conséquences souvent plus graves.
durée d’utilisation la plus courte possible.
palier 2 : Opioïdes faibles - associés aux non-opioïdes
• Codéine (souvent associée au paracétamol)
Spécialités : Dafalgan codeine®, Panadol codeine®, Algocod®, Docparacod®,
Perdolan codeine®, etc.
indications :
analgésique - antitussif.
Contre-indications : insuffisance respiratoire : effet dépresseur de la
codéine sur le centre respiratoire.
durée et délai d’action : dépend de chaque spécialité (se référer à la
notice spécifique de chaque médicament).
doses maximales : dépend de chaque spécialité (se référer à la notice
spécifique de chaque médicament).
45
Conseils d’utilisation : respecter un intervalle d’au moins 4 h entre 2
administrations successives (cet intervalle doit être augmenté en cas
d’insuffisance rénale : voir avec le médecin).
Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant
l’appel du médecin :
• sédation, somnolence, états vertigineux ;
• euphorie, dysphorie (perturbation de l’humeur, tristesse, irritabilité) ;
• myosis (contraction des pupilles) ;
• constipation, rétention urinaire ;
• nausées, vomissements ;
• bronchospasme, dépression respiratoire (fréquence respiratoire <12 par
min.).
• Néfopam chlorhydrate
Spécialités :
Acupan®
indications : analgésique à activité centrale (possède des propriétés
anticholinergiques).
Contre-indications : pas d’utilisation chez l’enfant, chez les patients avec
antécédents de convulsions ou traités en concomitance par des IMAO
(inhibiteurs de la mono-amine oxydase = antidépresseur).
doses maximales : la dose maximale en une prise est de 90 mg. Sur
24 h, la dose maximale à administrer est de 270 mg (3 x 90 mg).
46
Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant
l’appel du médecin :
• nausées, vomissements ;
• tachycardie (fréquence cardiaque > 110/min.), sudation, somnolence ;
• convulsions + effets anticholinergiques (sécheresse de la bouche,
rétention urinaire, troubles de l’accommodation).
remarques :
• prudence chez les personnes âgées ainsi que chez les patients atteints
de glaucome, d’hypertrophie de la prostate, de rétention urinaire ou
ayant présenté un infarctus du myocarde.
• tramadol
Spécialités : Contramal®, Contramal Retard®, Tramadol EG®, Doctramado®,
Doc tramadol®, Dolzam®, Dolzam Retard®, Tradonal®, Tramadol sandoz®,
Tramadol teva®, Tramium®, etc.
indications :
analgésique à action centrale.
Contre-indications : ajustement des doses chez les patients de plus de 75 ans
et en cas d’insuffisance hépatique et rénale (voir avec le médecin) ; à éviter
chez les personnes souffrant d’épilepsie, d’insuffisance hépatique ou rénale.
durée et délai d’action : après administration orale, l’effet analgésique
débute entre 15 et 60 min. Durée d’activité de 6 à 24 h selon la spécialité.
doses maximales : la dose doit être fixée en fonction de l’intensité de la
douleur et de la sensibilité de chaque patient.
47
Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant
l’appel du médecin :
• constipation ;
• somnolence, nausées, sécheresse de la bouche ;
• dépression respiratoire (fréquence respiratoire < 12 par min.) ;
• confusion, vertiges et hallucinations peuvent survenir ;
• risque de dépersonnalisation (car médicament à action centrale) ;
• syndrome sérotoninergique (agitation, confusion, frissons importants),
transpiration, spasmes musculaires, hyperréflexie (exagération des
réflexes), mydriase (dilatation des pupilles), tachycardie et fièvre.
remarques :
• interactions avec alcool, IMAO et certains hypnotiques à action centrale ;
• attention au dosage des gouttes : 20 gouttes = 50 mg dans la plupart
des spécialités mais 20 gouttes = 40 mg pour le Dolzam® !! Dans les
flacons avec pompe, une pression sur la pompe = 5 gouttes.
• tilidine
Spécialités :
Tinalox®, Valtran®, Valtran Retard®, etc.
indications :
analgésique à activité centrale.
Contre-indications :
insuffisance respiratoire.
durée et délai d’action : la durée d’action est de 4 à 6 h pour les gouttes
et de 12 h pour la forme retard. Le délai d’action suite à la prise orale est
de 10 à 20 min.
48
Conseils d’utilisation : prendre le Valtran® goutte avec un peu d’eau ou sur
un morceau de sucre. Les comprimés doivent être avalés sans être croqués.
Les comprimés sont non-sécables. Un schéma d’administration fixe, toutes
les 12 h doit être établi pour les formes retard (ex. : 8 h et 20 h).
Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant
l’appel du médecin :
• constipation ;
• sédation, nausées, vomissements ;
• dépression respiratoire (fréquence respiratoire < 12 par minute) ;
• confusion, vertiges et hallucinations peuvent survenir.
remarques :
• interactions avec alcool, traitement concomitant par IMAO ;
• risque de dépendance et de sevrage comme avec tous les morphiniques.
• Buprenorphine
Spécialités :
Temgesic®, Transtec® (patch), Subutex®, Suboxone®, etc.
indications :
analgésique morphinique.
Contre-indications :
insuffisance hépatique, insuffisance respiratoire.
durée et délai d’action : le délai d’action suite à la prise orale est d’environ
30 min. Durée d’action de 6 à 8 h. Si sous forme transdermique (patch) :
la durée d’action du patch est de 72 h. Il faudra attendre 24 h pour que
49
le patient ressente l’effet antalgique lors la première administration du
patch. Arrêter les autres antalgiques morphiniques 24 h après la pose du
premier patch.
equivalence : 0,3 mg de buprénorphine correspond à peu près à 10 mg
de morphine.
Conseils d’utilisation : les comprimés sublinguaux doivent fondre
sous la langue (ne pas croquer ni avaler directement). Pour les patchs
transdermiques à action générale : cfr. conseils d’utilisation p. 37-38.
Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant
l’appel du médecin :
• constipation ;
• nausées, vomissements ;
• vertiges, sédation, somnolence ;
• si sous forme transdermique : risque d’allergie au niveau cutané.
remarques :
• interactions avec alcool, traitement concomitant par IMAO, certains
sédatifs et antidépresseurs ;
• réserver les formes sublinguales au traitement des accès douloureux, le
risque de dépendance est élevé en cas d’administration régulière.
50
palier 3 : Opioïdes forts
• Morphine orale ou injectable
Spécialités : Docmorfine®, Morphine teva®, MS contin® (forme retard), MS
direct®, Oramorph®, Kapanol®, Morphine HCL® (IV-IM-SC), Stellorphine®
(IV-IM-SC), etc.
indications :
analgésique morphinique.
Contre-indications : insuffisance respiratoire, insuffisance hépatique,
insuffisance rénale (risque d’accumulation de métabolites actifs et de
surdosage), épilepsie non contrôlée, hypersensibilité à la morphine,
traumatisme crânien.
durée et délai d’action : délai d’action de 30 min à 1 h pour les formes
à action directe en prise orale. Durée d’action de 4 à 24 h selon les
spécialités.
doses maximales : pas de dose plafond, arrêter l’augmentation des doses
dès qu’un soulagement optimal est atteint ou que les effets secondaires
sont importants.
Conseils d’utilisation : interdire la conduite de véhicules (sédation) lors
des périodes d’ajustement de doses. Les comprimés retard doivent être
administrés 2 x/jour à intervalles réguliers (toutes les 12 h. Ex. : 8 h et
20 h).
51
Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant
l’appel du médecin :
• constipation (persistante) avec risque d’iléus paralytique ;
• myosis (rétraction des pupilles) ;
• nausées, vomissements (temporaires) ;
• somnolence, rétention urinaire, vertiges, sécheresse de la bouche ;
• en cas de surdosage : confusion, hallucination, myoclonies (contractions
musculaires rapides, involontaires), hyperalgie (sensation douloureuse
d’intensité anormalement élevée).
remarques :
• l’utilisation de morphine peut entrainer de la tolérance (diminution
des effets suite à une administration prolongée) et de la dépendance
(physique et psychique) ; (cfr p. 36)
• interactions avec certains neuroleptiques, anxiolytiques, narcotiques,
sédatifs, hypnotiques, IMOA, alcool ;
• risque de sevrage aux opiacés.
• Fentanyl (patchs transdermiques)
Spécialités :
Durogesic®, Fentanyl sandoz®, Fentanyl®, Matrifen®, etc.
indications :
analgésique morphinique.
Contre-indications : insuffisance respiratoire, insuffisance hépatique,
épilepsie non contrôlée, hypersensibilité à la morphine, traumatisme
crânien.
52
durée et délai d’action : la durée d’action du patch est de 72 h (action
toujours présente 12 à 18 h après le retrait du patch). L’équilibre
analgésique est ressenti par le patient 12 h après l’application du premier
patch.
Arrêter les autres opioïdes après ce délai.
equivalence : une dose de 60 mg de morphine administrée par voie
orale toutes les 4 h pendant 24 h (360 mg/24 h) est considérée comme
équivalente à 100 microgrammes/heure de Durogésic®.
Conseils d’utilisation : cfr. conseils d’utilisation des patchs transdermiques
à action générale (p. 37-38).
Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant
l’appel du médecin :
• constipation (persistante) ;
• nausées, vomissements (temporaires) ;
• somnolence, rétention urinaire, vertiges, sécheresse de la bouche ;
• en cas de surdosage : confusion, hallucination, myoclonies (contractions
musculaires rapides, involontaires), hyperalgie (sensation douloureuse
d’intensité anormalement élevée).
• risque d’allergie au niveau cutané.
remarques :
• interactions avec alcool, IMAO, hypnotiques, myorelaxants ;
• risque de sevrage aux opiacés.
53
• Méthadone
Spécialités :
Mephenon®, etc.
indications :
analgésique (opiacé).
Contre-indications : insuffisance respiratoire, insuffisance hépatique,
épilepsie non contrôlée, hypersensibilité à la morphine.
durée d’action :
très variable d’un patient à l’autre.
doses maximales :
à ajuster selon les cas.
Conseil : expliquer l’utilité de cette molécule dans le domaine de la douleur. En
plus de son activité morphinique, la méthadone a une action anti-NMDA très utile
en douleur chronique. Insister sur le fait que le patient n’est pas un «drogué».
Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant
l’appel du médecin :
• constipation (persistante) ;
• nausées, vomissements (temporaires) ;
• somnolence, rétention urinaire, sécheresse buccale, vertiges ;
• bradycardie (fréquence cardiaque < à 50/minute) ;
• en cas de surdosage : confusion, hallucinations, myoclonies (contractions
musculaires rapides, involontaires), hyperalgie.
remarques :
• utilisé souvent dans le cadre du syndrome de sevrage aux opiacés.
54
• Oxycodone
Spécialités :
Oxycontin®, Oxynorm®, etc.
indications :
analgésique (opiacé).
Contre-indications : insuffisance respiratoire, insuffisance hépatique,
épilepsie non contrôlée, hypersensibilité à la morphine, traumatisme
crânien.
durée d’action : la durée d’action des formes retard est de 12 h. Les
formes à action directe ont une durée d’action de 4 à 6 h.
equivalence : 10 mg d’oxycodone correspondent à 20 mg de morphine
orale.
Conseils d’utilisation : interdire la conduite de véhicules (sédation) lors
des périodes d’ajustement de doses. Les comprimés retard doivent être
administrés 2 x/jour à intervalles réguliers (toutes les 12 h. Ex : 8 h et 20 h).
Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant
l’appel du médecin :
• constipation (persistante) avec risque d’iléus paralytique ;
• myosis (rétraction des pupilles) ;
• nausées, vomissements (temporaires) ;
• somnolence, rétention urinaire, vertiges, sécheresse de la bouche ;
• en cas de surdosage : confusion, hallucination, myoclonies (contractions
musculaires rapides, involontaires), hyperalgie (sensation douloureuse
d’intensité anormalement élevée).
55
remarques :
• interactions avec alcool, IMAO, hypnotiques et autres médicaments
agissant sur le système nerveux central ;
• risque de sevrage aux opiacés.
adjuvants ou co-analgésiques
• anxiolytiques (benzodiazépines dont le lorazépam)
Spécialités : Temesta®, Lorazepam®, Lorazetop®, Docloraze®, Lorazemed®,
Sérénase®, Loridem®, etc.
indications :
diminution de l’anxiété.
Contre-indications : insuffisance respiratoire, hypersensibilité aux
benzodiazépines.
durée et délai d’action : le délai d’action est de 30 min à 1 h. Durée d’action
selon la spécialité (se référer à la notice spécifique de chaque médicament).
doses maximales : les doses doivent être adaptées à chaque patient. La
dose quotidienne moyenne est de 2 à 3 mg/24 h, à répartir en plusieurs
prises. Chez les personnes âgées, débuter avec une dose de 1 à 2 mg/24 h.
Toujours administrer la dose la plus importante le soir.
Conseils d’utilisation : ne pas arrêter brutalement le traitement sans avis
médical (risque de sevrage). Les formes sublinguales sont à laisser fondre
sous la langue.
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Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant
l’appel du médecin :
• sédation, vertiges, céphalées, troubles du sommeil, agitation ;
• dépression respiratoire (fréquence respiratoire <12 par min.), apnées du
sommeil.
remarques :
• risque de dépendance (physique et psychique) ;
• risque de syndrome de sevrage.
• antiépileptiques
Spécialités : Prégagaline (Lyrica®), Clonazépam (Rivotril®), Carbamazépine
(Tégrétol®, Carbamazépine®), Lamotrigine (Lambipol®, Lamictal®),
Gabapentine (Neurontin®, Gabapentine®), Valproate de sodium
(Dépakine®), etc.
indications :
douleurs neuropathiques.
Contre-indications :
traitement concomitant avec IMAO.
durée et délai d’action : dépend de la spécialité (se référer à la notice
spécifique de chaque médicament).
doses maximales : dépend de la spécialité (se référer à la notice
spécifique de chaque médicament).
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Surveillance effets indésirables et signes d’alerte nécessitant l’appel
du médecin :
• somnolence ;
• avec certaines molécules : syndrome de Lyell et de Stevens-Johnson
(nécrolyse épidermique aigüe et grave caractérisée par la destruction de
la couche superficielle de l’épiderme et des muqueuses) pouvant être
provoqué avec plusieurs antiépileptiques (et d’autres médicaments) ;
• effets gastro-intestinaux et anticholinergiques ;
• réactions allergiques ;
• possibilité de perturbations au niveau du SNC (sédation, ataxie, ou effet
paradoxal avec excitation) ;
• possibilité de vertiges.
remarques :
• augmentation progressive des doses (et diminution progressive en cas
d’arrêt du traitement) ;
• importance de l’action éducative (effet antalgique spécifique de certains
anti-épileptiques) : certains patients ne comprennent pas pourquoi on
leur propose une molécule de cette classe thérapeutique.
• antidépresseurs
Spécialités : ex. : Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine
et d’autres monoamines (Efexor®, Anafranyl®, Redomex®), Duloxétine
(Cymbalta®), etc.
indications : adjuvant des traitements analgésiques dans les douleurs
neuropathiques ou dysfonctionnelles. L’effet analgésique apparaissant
plus rapidement que l’effet antidépresseur, il est donc intéressant d’initier
le traitement avec des doses peu importantes et de les augmenter en
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cas de réponse insuffisante. Le délai d’action de l’effet analgésique est
cependant encore d’une à trois semaines selon les spécialités.
Contre-indications :
consommation alcool, traitement concomitant IMAO.
durée et délai d’action : dépend de la spécialité (se référer à la notice
spécifique de chaque médicament).
doses maximales : dépend de la spécialité (se référer à la notice
spécifique de chaque médicament).
Conseils d’utilisation : expliquer l’effet antalgique spécifique des
antidépresseurs utilisés et le choix de faibles doses dans le traitement de
la douleur, par opposition au traitement de la dépression : de nombreux
patients sont très méfiants lorsqu’on leur propose un antidépresseur
pour traiter la douleur, ils craignent qu’on pense que leur douleur est
psychologique, leur expliquer que ce n’est pas le cas.
Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant
l’appel du médecin :
• effet anticholinergique (sècheresse de la bouche) ;
• effet adrénolytique (hypotension orthostatique: TA systolique < 10) et
effets centraux (somnolence et parfois symptômes confusionnels).
remarques :
• augmentation progressive des doses (et diminution progressive en cas
d’arrêt du traitement) ;
• ne pas arrêter brutalement le traitement sans avis médical.
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• Biphosphonates
Spécialités : Aredia®, Zometa®, Actonel®, Bondronat®, Bonefos®, Bonviva®,
Fosamax®, Merkalendronate®, Osteodidronel®, Skelid®, Etidronate®, etc.
indications :
hypercalcémie induite par des tumeurs (douleurs osseuses).
durée et délai d’action : dépend de la spécialité (se référer à la notice
spécifique de chaque médicament).
doses maximales : dépend de la spécialité (se référer à la notice
spécifique de chaque médicament).
Conseils d’utilisation : prise à jeun et attendre avant de manger ou
de se coucher vu les risques de lésions œsophagiennes et la faible
biodisponibilité du produit.
Surveiller l’état dentaire du patient : si celui-ci est altéré, risque
d’ostéonécrose irréversible et très douloureuse de la mâchoire.
Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant
l’appel du médecin :
• risque de diarrhée ;
• ulcères œsophagiens (douleur région gastrique, méléna (selles noires et
malodorantes)).
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• Glucocorticoïdes
Spécialités :
Médrol®, Hydrocortisone®, Celstone®, Diprophos®, Budenofalk®, Entocort®,
etc.
indications : effet anti-inflammatoire et effet antiœdémateux. Rôle
important dans les douleurs de compression dues à une tumeur. Action
antalgique locale et périphérique. Ne sont pas indiqués dans les douleurs
chroniques non cancéreuses (sauf certains rhumatismes inflammatoires).
durée et délai d’action : dépend de la spécialité (se référer à la notice
spécifique de chaque médicament) et de l’état du patient. Vu les effets
indésirables des glucocorticoïdes, la posologie et les traitements doivent
être les plus faibles possibles.
doses maximales : dépend de la spécialité (se référer à la notice
spécifique de chaque médicament) et de l’état du patient.
Conseils d’utilisation : diminution progressive de la posologie après un
traitement prolongé.
Surveillance des effets indésirables et signes d’alerte nécessitant
l’appel du médecin :
• rétention hydrosodée (œdème et hypertension artérielle - TA systolique
> 15) ;
• symptôme du syndrome de Cushing : faiblesse musculaire et troubles
du rythme cardiaque, hyperglycémie, ostéoporose, nécrose osseuse
aseptique, immunosuppression, euphorie, agitation, insomnie,
cataracte et augmentation de la pression intra-oculaire, possibilité d’une
insuffisance surrénalienne.
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Validés par le CEBAM :
www.cebam.be
Cet outil se veut synthétique, la version complète
de la recommandation est disponible sur le site
www.cipiqs.org
Ed. resp. : Dirk Cuypers, Place Victor Horta 40 bte 10, 1060 Bruxelles - D/2013/2196/24
Ce guide pratique et la recommandation ont été
rédigés par l’association CIPIQ-S (Collaboration
Internationale des Praticiens et Intervenants
en Qualité Santé) à l’initiative du Service public
fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne
alimentaire et Environnement :
www.sante.belgique.be