Rapport abrégé : E_SOR_Estomac_rapport_abrege_20
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FÉDÉRATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCER Standards, Options, Recommandations 101, rue de Tolbiac - 75654 Paris cedex 13 Tél. : 01.44.23.04.04 – Fax : 01.44.23.04.17 Site Web : http://www.fnclcc.fr/sor.htm E-mail : [email protected] Recommandations pour la pratique clinique : Standards, Options et Recommandations 2003 pour la prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac (cancers du cardia, autres types histologiques exclus) (rapport abrégé) Nouveautés Validation du rapport original : janvier 2004 Membres du groupe de travail Comité de rédaction M. Ychou, oncologue médical, Centre Val d’Aurelle, Montpellier (coordonnateur) G. Gory-Delabaere, pharmacien, FNCLCC, Paris (méthodologiste) P. Blanc, gastro-entérologue, CHU Saint-Éloi, Montpellier L. Bosquet, FNCLCC, Paris (méthodologiste) J. Duffour, médecin santé publique, Centre Val d’Aurelle, Montpellier M. Giovannini, gastro-entérologue, Institut Paoli Calmette, Marseille F. Guillemin, chirurgien, Centre Alexis Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy C. Lemanski, radiothérapeute, Centre Val d’Aurelle, Montpellier F. Marchal, chirurgien, Centre Alexis Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy B. Masson, radiologue, Centre Val d’Aurelle, Montpellier Y. Merrouche, oncologue médical, Institut de Cancérologie de la Loire, Saint-Étienne G. Monges, pathologiste, Institut Paoli Calmette, Marseille Comité associé A. Adenis, oncologue médical, Centre Oscar Lambret, Lille J.F. Bosset, Oncologue radiothérapeute, CHU Hôpital Jean Minjoz, Besançon O. Bouché, gastro-entérologue, CHR Hôpital Robert Debré, Reims T. Conroy, oncologue médical, Centre Alexis Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy D. Pezet, chirurgien, CHU Hôpital Hôtel Dieu, Clermont Ferrand J.P. Triboulet, chirurgien, CHRU Lille Hôpital Huriez, Lille Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 - rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés Contributeurs P. Artru, gastro-entérologue, Clinique Saint-Jean, Lyon G. Auclerc, oncologue médical, CHU Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris P. Baldet, pathologiste, CHU Hôpital Lapeyronie, Montpellier B. Barreau, radiologue, Institut Bergonié, Bordeaux Y. Becouarn, oncologue médical, Institut Bergonié, Bordeaux F. Borie, chirurgien, Clinique Saint-Éloi, Montpellier A. Boutan laroze, oncologue médical, CHU Hôpital Victor Dupouy, Argenteuil JM. Canard, gastro-entérologue, Hôpital européen Georges Pompidou, Paris L. Cany, oncologue médical, Polyclinique Francheville, Périgueux M.F. Carette, radiologue, Hôpital Tenon, Paris P. Cellier, oncologue radiothérapeute, Centre Paul Papin, Angers B. Chauffert, oncologue médical, Centre Georges-François Leclerc, Dijon O. Clouet, oncologue médical, Hôpital Léon Touhladjian, Poissy G. Dabouis, oncologue médical, CHU Hôpital Hôtel-Dieu, Nantes F. De Carvalho, chirurgien, Centre Val D'Aurelle, Montpellier B. Detroz, oncologue radiothérapeute, CHU de Liège, Liège J.B. Dubois, oncologue radiothérapeute, Centre Val d'Aurelle, Montpellier D. Elias, chirurgien, Institut Gustave Roussy, Villejuif P.L. Etienne, oncologue médical, Clinique Armoricaine, Saint-Brieuc J. Fraisse, chirurgien, Centre Georges-François Leclerc, Dijon J.P. Gerard, oncologue radiothérapeute, Centre Antoine Lacassagne, Nice H. Johanet, chirurgien, Clinique Sainte-Marie, Pontoise H. Lauche, oncologue radiothérapeute, Clinique Clémentville, Montpellier P. Maingon, oncologue radiothérapeute, Centre Georges-François Leclerc, Dijon P.Y. Marcy, radiologue, Centre Antoine Lacassagne, Nice L. Mineur, oncologue radiothérapeute, Clinique Sainte-Catherine, Avignon F, , Mithieux, chirurgien, Centre Léon Bérard, Lyon E. Mitry, gastro-entérologue, CHU Hôpital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt M. Moro, oncologue radiothérapeute, Cabinet de Radiologie, Nice H. Orfeuvre, oncologue médical, Hôpital Fleyriat, Bourg-en-Bresse R. Palau, pathologiste, Centre d’anatomocytopathologie, Toulon J.M. Phelip, hépato-gastro-entérologue, CHU, Grenoble J.L. Raoul, oncologue médical, Centre Eugène Marquis, Rennes R. Regal, oncologue radiothérapeute, Clinique Clémentville, Montpellier A. Roth, oncologue médical, Hôpital universitaire de Genève, Genève J.C. Sabourin, pathologiste, Institut Gustave Roussy, Villejuif J.P, Suchaud, oncologue radiothérapeute, Hôpital de Roanne, Roanne E. Tiret, chirurgien, Hôpital Saint-Antoine, Paris P. Troufléau, radiologue, Centre Alexis Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy J. Vigneron, pharmacien, CHU Hôpital Brabois, Vandœuvre-lès-Nancy J.J. Voigt, pathologiste, Institut Claudius Regaud, Toulouse P. Wolff, hépato-gastro-entérologue, Cabinet médical gastro-entérologie, Nîmes Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 - rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés Comité d’organisation des SOR T. Philip, directeur des SOR, pédiatre, FNCLCC, Paris (Bureau exécutif) B. Fervers, directeur adjoint des SOR, oncologue médical, FNCLCC, Paris (Bureau exécutif) P. Bey, représentant du Conseil d’administration de la FNCLCC, radiothérapeute, FNCLCC, Paris (Bureau exécutif) D. Maigne, délégué général de la FNCLCC, FNCLCC, Paris (Bureau exécutif) A. Bataillard, coordinatrice des SOR spécialistes, médecin généraliste, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes) G. Gory-Delabaere, méthodologiste, pharmacien, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes) L. Bosquet, méthodologiste, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes) N. Fabre, méthodologiste, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes) S. Rousmans, méthodologiste adjoint, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes) E. Luporsi, méthodologiste associé, oncologue médical, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes) S. Theobald, méthodologiste associé, médecin de santé publique, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes) F. Farsi, référent réseau, médecin de santé publique, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes) J. Carretier, méthodologiste, responsable des SOR SAVOIR PATIENT, chargé de mission en santé, FNCLCC, Paris (SOR SAVOIR PATIENT) S. Brusco, méthodologiste, FNCLCC, Paris (SOR SAVOIR PATIENT) V. Delavigne, linguiste, FNCLCC, Paris (SOR SAVOIR PATIENT) E. Esteves, assistante, FNCLCC, Paris (SOR SAVOIR PATIENT) L. Leichtnam-Dugarin, méthodologiste, chargée de mission en santé, FNCLCC, Paris (SOR SAVOIR PATIENT) M. Haugh, responsable SOR projets internationaux, biochimiste, FNCLCC, Paris (Projets internationaux) V. Millot, assistante de gestion, FNCLCC, Paris (Projets internationaux) S. Guillo, documentaliste scientifique, FNCLCC, Paris (Documentation) A.G. Guy, technicienne documentaliste, FNCLCC, Paris (Documentation) S. Debuiche, responsable administrative, FNCLCC, Paris (service administratif et éditorial) H. Borges-Paninho, chargée de la gestion des documents, FNCLCC, Paris (service administratif et éditorial) D. Gouvrit, assistante, FNCLCC, Paris (service administratif et éditorial) L. Pretet, assistante, FNCLCC, Paris (service administratif et éditorial) E. Sabatier, secrétaire, FNCLCC, Paris (service administratif et éditorial) Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 - rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés LE PROGRAMME SOR DE RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE ................... 7 Contexte ............................................................................................................................................... 7 Objectif ................................................................................................................................................. 7 Partenariat scientifique ......................................................................................................................... 7 Méthodes .............................................................................................................................................. 8 Méthode d’élaboration et d’actualisation .............................................................................................. 8 Méthode de veille technologique et scientifique ................................................................................... 8 Participation des groupes concernés ................................................................................................... 8 Définitions des Standards, Options et Recommandations et des niveaux de preuve .......................... 8 Conflits d’intérêts .................................................................................................................................. 9 Publication et diffusion des documents SOR ....................................................................................... 9 Propriété intellectuelle ........................................................................................................................ 10 Sources de financement ..................................................................................................................... 10 Remerciements .................................................................................................................................. 10 Responsabilités .................................................................................................................................. 10 1. INTRODUCTION ............................................................................................................................ 11 1.1 Définition....................................................................................................................................... 11 Définition du cancer de l’estomac....................................................................................................... 11 Définition du cancer du cardia ............................................................................................................ 11 Adénocarcinome superficiel de l’estomac .......................................................................................... 11 Linite plastique de l’estomac .............................................................................................................. 11 1.2. Fréquence ................................................................................................................................... 11 1.2. Pronostic...................................................................................................................................... 11 2. OBJECTIFS ................................................................................................................................... 13 3. METHODES ................................................................................................................................... 14 3.1 Critères de sélection des études .................................................................................................. 14 3.1.1 Types de population .................................................................................................................. 14 3.1.2 Types d’intervention .................................................................................................................. 14 3.1.3 Types d’études .......................................................................................................................... 14 3.2 Stratégie de la recherche bibliographique .................................................................................... 14 3.3 Critères d’évaluation ..................................................................................................................... 14 3.2.1 Évaluation des interventions thérapeutiques ............................................................................. 14 3.2.2 Évaluation des interventions diagnostiques .............................................................................. 14 3.2.3 Facteurs pronostiques ............................................................................................................... 15 3.4 Processus de revue ...................................................................................................................... 15 4. SYNTHESE DES STANDARDS, OPTIONS ET RECOMMANDATIONS...................................... 16 4.1 Bilan diagnostique et d’extension ................................................................................................. 16 Standards ........................................................................................................................................... 16 Options ............................................................................................................................................... 16 4.2 Quelle classification utiliser ? ....................................................................................................... 16 Standard ............................................................................................................................................. 16 Option ................................................................................................................................................. 16 4.3 Quels facteurs pronostiques utiliser? ........................................................................................... 16 Standard ............................................................................................................................................. 16 4.4 Type de gastrectomie ................................................................................................................... 16 Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 - rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés Standards ........................................................................................................................................... 16 Option ................................................................................................................................................. 16 4.5 Curage ganglionnaire ................................................................................................................... 17 Standard ............................................................................................................................................. 17 Option ................................................................................................................................................. 17 Recommandations.............................................................................................................................. 17 4.6 Reconstruction après gastrectomie distale subtotale ................................................................... 17 Standard ............................................................................................................................................. 17 Option ................................................................................................................................................. 17 Recommandation ............................................................................................................................... 17 4.7 Reconstruction après gastrectomie totale .................................................................................... 17 Standard ............................................................................................................................................. 17 Options ............................................................................................................................................... 17 Recommandation ............................................................................................................................... 17 4.8 Chirurgie palliative ........................................................................................................................ 17 Standards ........................................................................................................................................... 17 Option ................................................................................................................................................. 17 Recommandations.............................................................................................................................. 17 4.9 Mucosectomie .............................................................................................................................. 18 Standard ............................................................................................................................................. 18 Option ................................................................................................................................................. 18 Recommandation ............................................................................................................................... 18 4.10 Radiothérapie externe adjuvante................................................................................................ 18 Standard ............................................................................................................................................. 18 4.11 Place de la radiochimiothérapie adjuvante................................................................................. 18 Standards ........................................................................................................................................... 18 Option ................................................................................................................................................. 18 Recommandations.............................................................................................................................. 18 4.12 Chimiothérapie adjuvante........................................................................................................... 18 Standard ............................................................................................................................................. 18 Option ................................................................................................................................................. 18 Recommandation ............................................................................................................................... 18 4.13 Place de l’immunochimiothérapie ............................................................................................... 18 Standard ............................................................................................................................................. 18 Option ................................................................................................................................................. 19 Recommandation ............................................................................................................................... 19 4.14 Chimiothérapie néoadjuvante dans les cancers de l'estomac non résécables .......................... 19 Standard ............................................................................................................................................. 19 Option ................................................................................................................................................. 19 Recommandation ............................................................................................................................... 19 4.15 Chimiothérapie néoadjuvante dans les cancers de l'estomac résécables ................................. 19 Standard ............................................................................................................................................. 19 Option ................................................................................................................................................. 19 Recommandation ............................................................................................................................... 19 4.16 Chimiothérapie des formes métastatiques ................................................................................. 19 Standard ............................................................................................................................................. 19 4.17 Modalités de la chimiothérapie des formes métastatiques ......................................................... 19 Standard ............................................................................................................................................. 19 Options ............................................................................................................................................... 19 Recommandations.............................................................................................................................. 19 Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 - rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés 5. STRATEGIES THERAPEUTIQUES .............................................................................................. 20 5.1 Traitements des formes résécables non métastatiques ............................................................... 20 5.1.1 Tumeurs distales (1/3 inférieur et antre).................................................................................... 20 5.1.2 Tumeurs proximales (2/3 supérieure et linite) ........................................................................... 20 5.1.3 Traitements adjuvants après exérèse chirurgicale .................................................................... 20 5.1.4 Traitements des formes localement avancées non résécables non métastatiques .................. 20 5.2 Traitements des formes résécables avec découverte peropératoire de métastases abdominales21 5.2.1 Métastases résécables .............................................................................................................. 21 5.2.2 Métastases non résécables ....................................................................................................... 21 5.3 Traitement des formes découvertes lors du bilan diagnostique ou découverte de métastases synchrones lors du bilan d’extension.................................................................................................. 21 5.3.1 Patient en bon état général ....................................................................................................... 21 5.3.2 Patient en Mauvais état général ................................................................................................ 21 5.4 Surveillance .................................................................................................................................. 21 5.4.1 A quels patients faut-il proposer une surveillance ? .................................................................. 21 5.4.2 Quelles modalités de surveillance ? .......................................................................................... 21 6. ARBRES DE DECISION ................................................................................................................ 22 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES.............................................................................................. 23 Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 - rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés Le programme SOR de recommandations pour la pratique clinique Contexte Le programme « Standards, Options et Recommandations » (SOR) en cancérologie a été initié par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) en 1993 et réalisé en partenariat avec la Fédération hospitalière de France (FHF), la Fédération nationale de Cancérologie des CHRU (FNCHRU), la Fédération francophone de Cancérologie des CHG (FFCCHG). Ce programme comprend la définition de recommandations pour la pratique clinique en cancérologie, leur actualisation, leur diffusion vers les cliniciens et l’évaluation de leur impact. L’actualisation des recommandations repose sur une veille technologique et scientifique. Il s’agit d’un travail coopératif national des Centres régionaux de lutte contre le cancer (CRLCC) avec la participation active d’experts des secteurs public et privé et de sociétés savantes. Objectif L’objectif du programme SOR est d’élaborer des recommandations pour la pratique clinique en cancérologie. Ces recommandations pour la pratique clinique visent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients atteints de cancer en fournissant aux praticiens une aide à la décision facilement utilisable et actualisée. Les changements organisationnels qui pourraient être nécessaires pour appliquer les recommandations ne sont pas abordés dans les SOR. Ils doivent faire l’objet d’une discussion au niveau locorégional, notamment au sein des réseaux de soins en cancérologie. Les Standards, Options et Recommandations ne concernent pas l’évaluation des stratégies de dépistage. Les considérations médico-économiques ne sont pas abordées dans les SOR. Partenariat scientifique Ces recommandations pour la pratique clinique n’ont pas été élaborées en collaboration avec une société savante. Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 - rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés Méthodes Méthode d’élaboration et d’actualisation La méthode d’élaboration et d’actualisation des SOR repose sur l’analyse critique des meilleures données scientifiques disponibles et le jugement argumenté des experts au sein d’un groupe de travail pluridisciplinaire représentatif des modes d’exercice et des disciplines concernées par la prise en charge des patients atteints de cancer. Cette méthode dite « mixte » combine le niveau de preuve scientifique et l’accord d’experts (cf. Tableau 1 et Tableau 2). Le rapport intégral est revu par des experts indépendants à l’aide d’un grille de lecture basée sur la grille AGREE. Les commentaires sont compilés et analysés par le groupe de travail et la nature des modifications engendrées est décrite dans le processus de revue. Méthode de veille technologique et scientifique La méthode de veille scientifique repose sur la recherche systématique des données susceptibles de modifier les recommandations pour la pratique clinique et sur l’avis argumenté des experts. Participation des groupes concernés L’élaboration des recommandations pour la pratique clinique implique un groupe de travail constitué d’experts praticiens assistés par une équipe méthodologique, ainsi que des contributeurs dans le cadre de la relecture externe. Les opinions et les préférences des patients ne sont pas actuellement intégrées. Une méthode pour assurer la prise en compte de l'avis des patients est en cours de développement. Définitions des Standards, Options et Recommandations et des niveaux de preuve Les Standards, Options et Recommandations accompagnés du niveau de preuve reposent sur les meilleures preuves scientifiques disponibles au moment de leur rédaction (best available evidence), pouvant être selon le sujet des méta-analyses, des essais randomisés ou des études non randomisées. Lorsque les preuves scientifiques font défaut pour un point particulier, le jugement est basé sur l'expérience professionnelle et le consensus du groupe d'experts (« accord d'experts »). Le niveau de preuve est fonction du type et de la qualité des études disponibles ainsi que de la cohérence ou non de leurs résultats ; il est explicitement spécifié pour chacune des méthodes/interventions considérées selon la classification suivante présentée dans le Tableau 2 (pour plus de détails, cf. Méthodologie de développement des SOR)[FERVERS1995] [FERVERS2001]). Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 - rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés Tableau 1. Définition des Standards, Options et Recommandations Standards Interventions pour lesquelles les résultats sont connus et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, à l’unanimité. Options Interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, par la majorité. Les options sont toujours accompagnées de recommandations. Recommandations Elles ont pour but, lorsqu’il existe plusieurs options, de hiérarchiser ces options en fonction du niveau de preuve. Les recommandations permettent également aux experts d’exprimer des jugements et des choix concernant notamment des situations d’exception et indications spécifiques ainsi que l’inclusion des patients dans des essais thérapeutiques. Tableau 2. Définition des niveaux de preuve Niveau A Il existe une (des) méta-analyse(s) « de bonne qualité » ou plusieurs essais randomisés « de bonne qualité » dont les résultats sont cohérents. Niveau B Il existe des preuves « de qualité correcte » : essais randomisés (B1) ou études prospectives ou rétrospectives (B2). Les résultats de ces études sont cohérents dans l'ensemble. Niveau C Les études disponibles sont critiquables d’un point de vue méthodologique ou leurs résultats ne sont pas cohérents dans l'ensemble. Niveau D Il n'existe pas de données ou seulement des séries de cas. Accord d’experts Il n'existe pas de données pour la méthode concernée mais l’ensemble des experts est unanime. Conflits d’intérêts Les membres du groupe de travail ont effectué une déclaration auprès du comité d’organisation des SOR afin d’identifier les conflits d’intérêts potentiels. Publication et diffusion des documents SOR Ces recommandations pour la pratique clinique sont disponibles sous forme : de rapport intégral présentant l’ensemble des références bibliographiques, leur analyse et les conclusions sur lesquelles se basent les recommandations pour la pratique clinique établies ; de rapport abrégé présentant uniquement les recommandations pour la pratique clinique ; d’arbres de décision. Ces outils ont pour objectif de permettre une meilleure diffusion des recommandations pour la pratique clinique, afin d’optimiser leur application. Les SOR sont publiés sous format papier et sont accessibles gratuitement sur Internet (http://www.fnclcc.fr). La liste d’information des SOR permet d’alerter régulièrement sur les documents SOR (http://www.fnclcc.fr/fr/sor/specialiste/liste_de_diffusion.php). Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 - rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés Propriété intellectuelle Les SOR sont une œuvre collective créée par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), et protégée par les dispositions du Code de la propriété intellectuelle. La FNCLCC est par conséquent titulaire du droit d'auteur sur cette œuvre et est donc notamment investie des droits patrimoniaux sur les SOR. La FNCLCC peut seule décider de l'existence et des modalités de reproduction, publication, traduction ou diffusion des SOR. Sources de financement Le projet SOR bénéficie d’un soutien financier des Centres régionaux de lutte contre le cancer (CRLCC), du ministère de la Santé et de la Protection sociale, de la Ligue nationale contre le cancer et de la Fédération hospitalière de France (FHF). Le partenariat avec l’industrie pharmaceutique ne concerne que la diffusion sans aucune implication scientifique, financière ou logistique dans la phase d’élaboration. Ce support de publication et de diffusion n’a pas bénéficié de soutien financier de l’industrie pharmaceutique. Remerciements Nous remercions les Centres régionaux de lutte contre le cancer (CRLCC), le ministère de la Santé et de la Protection sociale, la Ligue nationale contre le cancer, la Fédération hospitalière de France (FHF), la Fédération nationale de Cancérologie des CHRU (FNCHRU), la Fédération française de Cancérologie des CHG (FFCCHG). Responsabilités Les SOR ne se substituent pas au jugement clinique des médecins. Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 - rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés 1. Introduction 1.1 Définition Définition du cancer de l’estomac Les cancers de l’estomac sont habituellement des adénocarcinomes apparaissant dans l’estomac et inclus les tumeurs situées à plus de 2 cm au-dessous de la jonction muqueuse oesogastrique [SIEWERT1996A][SIEWERT1998A] (Tableau 4) Définition du cancer du cardia Les cancers du cardia sont définis comme les cancers dont le centre est à moins de 2 cm de la jonction oesogastrique. les tumeurs dont le centre est situé à plus de 2 cm vers le haut sont considérées comme oesophagiennes, plus de 2 cm vers le bas comme gastriques. [SIEWERT1996A][SIEWERT1998A] [FFCD2002][FFCD2003] (Tableau 4) Adénocarcinome superficiel de l’estomac L’adénocarcinome superficiel de l’estomac est un adénocarcinome ne dépassant pas la sous-muqueuse [SNFGE1999]. Linite plastique de l’estomac La linite est un adénocarcinome peu différencié constitué le plus souvent de cellules en bague à chaton envahissant les différentes couches de la paroi sans les détruire, associées à un stroma fibreux épais[SNFGE1999]. 1.2. Fréquence Bien que son incidence soit en diminution dans la plupart des pays, le cancer de l’estomac reste fréquent et représente la deuxième cause de mortalité par cancer dans le monde après le cancer du poumon. Il s'agit d'un cancer extrêmement fréquent dans certains pays comme le Japon (incidence d’environ 50 pour 100 000 habitants) ou certaines parties de l'Amérique Centrale et du Sud. Il est, en revanche, en diminution constante depuis les vingt dernières années dans les pays européens. L'incidence en France était estimée en 2000 à 9,3/100 000 habitants chez l'homme et 3,4/100 000 habitants chez la femme (taux standardisés à la population mondiale) [REMONTET2003]. Le nombre de nouveaux cas est estimé à environ 7 000 par an en France, où il se situe au troisième rang des cancers digestifs chez l’homme après le cancer colorectal et le cancer de l’œsophage et au deuxième rang chez la femme après le cancer colorectal (données récentes UICC http://www-dep.iarc.fr/dataava/infodata.htm [GLOBOCAN2000] (Tableau 3). La mortalité en France pour l’année 1990 était estimée à 6 798 décès (3 692 hommes et 2 836 femmes) [HILL1994]. En 2000, le nombre de décès était estimé à 5 000 (3 131 hommes et 1 938 femmes). Les localisations proximales et de la jonction gastro-oesophagienne sont en incidence croissante par rapport à une diminution des localisations distales [BLOT1991]. 1.2. Pronostic En France, la survie globale à 5 ans est de l’ordre de 10 à 15 % [ARVEUX1992]. Elle est nulle en cas de métastases et varie de 15 à 60 % après résection chirurgicale complète en fonction du stade d’extension tumorale. Le pronostic est en effet très lié au stade d'extension tumorale, en fonction essentiellement de l'extension pariétale et ganglionnaire qui sont à la base de la classification de l’Union internationale contre le cancer (UICC) de 1987 [UICC1987]. Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 - rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés Tableau 3. Incidence et mortalité par cancer de l'estomac en France pendant la période 1980-2000. Données issues de Remontet et al. En nombre de nouveaux cas/100 000. 1980 1985 1990 1995 2000 Incidence standardisée chez l'homme 13,7 12,5 11,3 10,6 9,3 Incidence standardisée chez la femme 5,8 5,1 4,4 3,9 3,4 Nombre de nouveaux cas par an chez l'homme 5 250 5 069 4 893 4 791 4 520 Nombre de nouveaux cas par an chez la femme 3 471 3 269 3 058 2 865 2 606 Nombre de décès chez la femme par an 3 705 3 200 2 770 2 389 1 938 Nombre de décès chez l'homme par an 4 976 4 428 3 955 3 557 3 131 Tableau 4 : Classification anatomique de Siewert [SIEWERT1996A][SIEWERT1998A] Types Caractéristiques Type I Localisation oesophagienne prédominante Le centre de la tumeur est situé plus de 1 cm au-dessus de la jonction muqueuse oesogastrique Type II Localisation cardiale moyenne Le centre de la tumeur est situé entre 1 cm au-dessus et 2 cm au-dessous de la jonction muqueuse oesogastrique Type III : Localisation gastrique prédominante Le centre de la tumeur est situé entre 2 cm et 5 cm au-dessous de la jonction muqueuse oesogastrique Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 - rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés 2. Objectifs L’objectif de ces recommandations pour la pratique clinique (RPC) était de définir, sur la base d’une revue des données scientifiques de la littérature, des recommandations pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique et la surveillance après traitement des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac. Ces recommandations ne concernent pas les tumeurs localisées au niveau du cardia ainsi que tous les autres types histologiques (lymphomes MALT). Les spécificités de la prise en charge des linites plastiques gastriques ne sont pas abordées dans ces RPC. Les patients atteints de cancer du cardia nécessitent une prise en charge diagnostique et chirurgicale différentes. La prise en charge des adénocarcinomes concerne les formes résécables non métastatiques, les formes localement avancées non métastatiques non résécables, les formes résécables avec découverte peropératoire de métastases abdominales initiales et les formes découvertes lors du bilan diagnostique ou d’extension de métastases synchrones. Ces recommandations pour la pratique clinique s’adressent aux spécialistes de la prise en charge des patients atteints de cancer de l’estomac. Ces recommandations sont basées sur l’analyse des études occidentales. En effet, il existe entre les études asiatiques et occidentales des différences liées à l’épidémiologie et aux méthodes de prise en charge (dépistage précoce…) et les résultats obtenus dans des études réalisées chez des patients asiatiques ne sont pas transposables à la prise en charge des patients occidentaux. Les principales questions posées sont : Quel bilan diagnostique d’extension réaliser ? Quel type de gastrectomie réaliser ? Gastrectomie totale ou gastrectomie subtotale ? Quelle doit-être l’étendue de la lymphadenectomie (D2, D3 versus D1 ; D3, D2 versus D4) ? Quelle est la place de la chimiothérapie après exérèse chirurgicale ? Quelle est la place de la radiochimiothérapie après exérèse chirurgicale ? Ce rapport ne présente que les recommandations classées en standards, options et recommandations Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 - rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés 3. Méthodes 3.1 Critères de sélection des études 3.1.1 Types de population Les études portant sur des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac ont été sélectionnées. Les études ne portant que sur des patients atteints de cancer du cardia et les études menées chez des patients d’origine asiatique n’ont pas été sélectionnées. 3.1.2 Types d’intervention Les types d’intervention évalués sont précisés dans chaque chapitre. 3.1.3 Types d’études Pour toutes les questions posées, une recherche systématique des recommandations pour la pratique clinique publiées par d’autres organismes, des synthèses méthodiques et les essais randomisés a été effectuée. • Pour l’évaluation de la chirurgie, des essais prospectifs non comparatifs et des études rétrospectives ont également été sélectionnés. • Pour l’évaluation des facteurs de risques, les études de cohortes prospectives, les études cas-témoins rétrospectives et les études cas-témoins à l’intérieur de cohortes ont été sélectionnées. • Pour l’évaluation des facteurs pronostiques, seules les études de cohortes pronostiques avec une analyse multivariée sur une population de patients d’au moins 500 patients ont été sélectionnées. Les études concernant les facteurs « génétiques » n'ont pas été prises en compte. 3.2 Stratégie de la recherche bibliographique La recherche bibliographique a été réalisée dans la base de données Medline® jusqu’en janvier 2002, sur les sites internet d’organismes produisant des recommandations pour la pratique clinique (RPC) et dans la Cochrane Library®. La bibliographie des RPC, des synthèses méthodiques et des essais randomisés identifiés a complété la recherche bibliographique. Les équations de recherche dans la base de données Medline® sont présentées en annexe 1. La recherche bibliographique a été limitée aux publications de langue française ou anglaise. Les éditoriaux, les lettres, les cas rapportés ainsi que les études conduites chez l’animal spécifiquement ont été éliminés de la stratégie de recherche. 3.3 Critères d’évaluation 3.2.1 Évaluation des interventions thérapeutiques Les interventions thérapeutiques ont été évaluées selon les critères principaux de taux de récidive locale et de survie globale. D’autres critères ont été pris en compte : • la morbidité postopératoire, mortalité postopératoire, la durée de l’opération • les taux de réponses tumoraux • la qualité de vie, • les effets indésirables. 3.2.2 Évaluation des interventions diagnostiques Les performances diagnostiques ont été exprimées avec un certain nombre de paramètres. Les données recueillies ont été chaque fois que possible : • le nombre de vrais positifs (VP), • le nombre de vrais négatifs (VN), • la sensibilité (Se), • la spécificité (Sp), Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 - rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés • • • • la valeur prédictive positive (VPP), la valeur prédictive négative (VPN), l’exactitude (Exact), la valeur décisionnelle (pourcentage de patients avec bénéfice). 3.2.3 Facteurs pronostiques La valeur pronostique de chaque facteur a été évaluée sur le critère de la survie globale 3.4 Processus de revue Ces recommandations pour la pratique clinique ont été adressées pour relecture, en octobre 2003, à 204 praticiens, indépendants du groupe de travail, représentatifs de tous les modes d’exercice dans le cadre de la relecture externe. Une grille de lecture étaient proposée pour aider les relecteurs à évaluer la validité, la clarté, la pertinence et l’acceptabilité des Recommandations pour la pratique clinique élaborées par le groupe de travail. La date limite de réponse pour clore le processus de revue était fixée au 24 novembre 2003. Seules les personnes ayant répondu figurent de façon nominative dans la section « Contributeurs » de ce document. En cas de commentaires ou de réserves, une justification écrite et détaillée était demandée, faisant référence aux données de la science et/ou à l’expérience argumentée des médecins. Les commentaires ont été compilés et analysés par le groupe de travail et la nature des modifications engendrées est décrite dans le rapport intégral. Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 - rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés 4. Synthèse des Standards, Options et recommandations 4.1 Bilan diagnostique et d’extension (arbre 2) Standards Le bilan diagnostique repose sur la recherche des signes cliniques d’appel (douleur abdominale, amaigrissement, dyspepsie), sur la gastroscopie et doit être confirmé par des biopsies multiples. Ces biopsies (nombre minimum 5 à 8) doivent être réalisées sur toutes les anomalies du relief muqueux permettant un examen d’anatomie et cytologie pathologique (accord d’experts). Le bilan d’extension doit inclure au minimum un scanner abdominopelvien et une radiographie du thorax (accord d’experts). Options Le scanner thoracique peut être proposé pour le bilan d’extension. Une laparoscopie peut être proposée pour améliorer l’établissement du stade préthérapeutique dans le cas où un risque d’extension péritonéale existe, notamment dans les tumeurs suspectées comme T3 et T4 (niveau de preuve C). Une écho-endoscopie peut être proposée pour affiner le diagnostic (niveau de preuve C) en cas d’hypertrophie des plis gastriques sans histologie, et pour le diagnostic des tumeurs classées T4 et pour mieux apprécier l’envahissement pariétal et ganglionnaire si un traitement néoadjuvant est envisagé. 4.2 Quelle classification utiliser ? Standard La classification standard des cancers de l'estomac est la classification TNM de l’UICC-AJCC. Option La classification de Lauren peut être utilisée en complément de la classification TNM. 4.3 Quels facteurs pronostiques utiliser? Standard Les facteurs pronostiques qui doivent être pris en compte dans la décision thérapeutique pluridisciplinaire sont : • l’âge ; • la classification pTNM ; • Ratio ganglions envahis/nombre total prélevé • le type histologique ; • le type de chirurgie (curative versus palliative) ; • les limites d’exèrése (envahies versus saines) ; • la présence ou non de résidus en fin d’intervention (Caractère R0, R1 ou R2). 4.4 Type de gastrectomie Standards Une chirurgie d’exérèse à visée curative doit être réalisée. Pour les tumeurs distales (1/3 inférieur, antre), il est indiqué de pratiquer une gastrectomie des 4/5 et curage ganglionnaire monobloc avec élargissement monobloc de nécessité aux organes de voisinage atteints. Pour les tumeurs proximales (2/3 supérieurs), il est indiqué de pratiquer une gastrectomie totale et curage ganglionnaire monobloc avec élargissement monobloc de nécessité aux organes de voisinage atteints. Option Pour les cancers superficiels et pour des petites tumeurs limitées, les techniques de chirurgie laparoscopique sont applicables dans le cadre d’études prospectives. Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 - rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés 4.5 Curage ganglionnaire Standard Un curage ganglionnaire de type D1 (ganglions périgastriques, groupes 1 à 6 soit ≥ 15 ganglions) doit être réalisé selon la topographie de la tumeur. Option Un curage de type D2 (D1 + ganglions pédiculaires (groupes 1 à 11 soit ≥ 25 ganglions)) sans splénectomie ni pancréatectomie peut être envisagé. Recommandations Des essais randomisés évaluant le curage D2 sans splénectomie sont recommandés. Une splénectomie est indiquée en cas d'adénopathies de l'artère splénique ou de cancer de la grosse tubérosité atteignant la séreuse.|/au-total| 4.6 Reconstruction après gastrectomie distale subtotale Standard Il n’y a pas de modalités standards de reconstruction après gastrectomie distale subtotale. Option La reconstruction peut être effectuée par rétablissement de continuité par anastomose gastrojéjunale ou par établissement de continuité par anastomose gastroduodénale. Recommandation Il est recommandé de privilégier le rétablissement de continuité par la technique habituelle du chirurgien. 4.7 Reconstruction après gastrectomie totale Standard Pas d'attitude standard. Options Après gastrectomie totale, le rétablissement de la continuité digestive peut se faire par anse jéjunale selon la technique en Y de Roux, avec ou sans reconstitution d’un réservoir (J Pouch), ou par constitution d’un réservoir avec interposition entre œsophage et duodénum d’une anse jéjunale en S ou du côlon transverse gauche. Recommandation Il est recommandé de privilégier le rétablissement de continuité par la technique habituelle du chirurgien. 4.8 Chirurgie palliative Standards La chirurgie palliative est indiquée pour les sténoses symptomatiques, les tumeurs qui saignent et parfois en urgence pour perforation. Il n’y a pas d’indication à la chirurgie s’il existe une atteinte péritonéale, une ascite néoplasique ou des métastases hépatiques et si la tumeur est peu symptomatique. Option L’exérèse ou la dérivation peuvent être proposées. Recommandations Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 - rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés L’indication de chirurgie palliative dépend de l’intensité des signes fonctionnels, de l’état général et nutritionnel, de l’âge, des ressources thérapeutiques complémentaires utilisables et surtout de la résécabilité et d’une espérance de vie supérieure à 6 mois. L’exérèse est préférable à la dérivation 4.9 Mucosectomie Standard La mucosectomie n’est pas une attitude standard. Option La mucosectomie endoscopique peut être proposée pour les patients à risques opératoires présentant une lésion usT1N0 limitée à la muqueuse sans envahissement de la muscularis mucosae. Recommandation Pas de recommandation. 4.10 Radiothérapie externe adjuvante Standard La radiothérapie externe adjuvante n'est pas une attitude thérapeutique standard dans les cancers de l'estomac 4.11 Place de la radiochimiothérapie adjuvante Standards Chez tous les patients opérés d’un cancer de l’estomac R0 avec un curage D1 ou D2 et de stade II ou III, la radiochimiothérapie adjuvante n’est pas considérée comme un traitement standard. En cas de curage < D1 (moins de 15 ganglions examinés) et chez des patients T3 et/ou N+, la radiochimiothérapie peut être proposée chez les patients non dénutris selon les modalités de l’essai de Macdonald (niveau de preuve B1). Option En cas de chirurgie avec curage D1 ou D2 et avec un envahissement ganglionnaire majeur (N2 ou N3), une radiochimiothérapie adjuvante peut être proposée dans l’attente d’autres résultats, chez des patients non dénutris. Recommandations Il est recommandé de réaliser des essais thérapeutiques évaluant la place de la radiochimiothérapie adjuvante dans le traitement des cancers de l’estomac (accord d’experts). Le choix entre ces différentes options thérapeutiques doit prendre en compte l'avis ou le souhait des patients. 4.12 Chimiothérapie adjuvante Standard La chimiothérapie adjuvante n’est pas indiquée dans le traitement des cancers de l’estomac en dehors d’essais thérapeutiques (niveau de preuve B1). Option Pas d’option. Recommandation Il est recommandé de poursuivre les essais thérapeutiques, en améliorant les protocoles de chimiothérapie, comparant la chimiothérapie adjuvante à la chirurgie seule ou à la chirurgie + radiochimiothérapie postopératoire (accord d’experts). 4.13 Place de l’immunochimiothérapie Standard Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 - rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés L’immunochimiothérapie adjuvante n’est pas un standard dans les cancers de l’estomac en occident. Option Pas d’option. Recommandation Il est recommandé de poursuivre les essais thérapeutiques comparant l’immunochimiothérapie adjuvante à la chirurgie seule. 4.14 Chimiothérapie néoadjuvante dans les cancers de l'estomac non résécables Standard Il n'y a pas d'attitude standard. Option Une chimiothérapie peut être proposée en cas de tumeur localement avancée si la résécabilité est impossible ou incertaine. Recommandation Il est recommandé de poursuivre les essais thérapeutiques comparant la chimiothérapie néoadjuvante à la chirurgie première. La résécabilité doit être à chaque fois reconsidérée en cas de réponse tumorale à la chimiothérapie. 4.15 Chimiothérapie néoadjuvante dans les cancers de l'estomac résécables Standard La chimiothérapie néoadjuvante n’est pas indiquée dans les cancers de l’estomac résécables en dehors d’essais thérapeutiques. Option Pas d'option. Recommandation Il est recommandé de poursuivre les essais thérapeutiques comparant la chimiothérapie néoadjuvante à la chirurgie première. 4.16 Chimiothérapie des formes métastatiques Standard La chimiothérapie doit être proposée aux patients en bon état général dans le but d’améliorer leur survie (niveau de preuve B1). 4.17 Modalités de la chimiothérapie des formes métastatiques Standard Il n’y a pas de modalités standard. Options monochimiothérapie par 5FU - acide folinique, polychimiothérapie par des combinaisons à base de 5FU et de cisplatine. Recommandations Il est recommandé de poursuivre les essais thérapeutiques pour préciser l’intérêt de nouveaux médicaments en première ligne et en seconde ligne. Le choix de la chimiothérapie doit être fait en fonction de l’état Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 - rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés général et de l’âge. Une polychimiothérapie est recommandée pour les patients en bon état général. Le choix entre ces différentes options thérapeutiques doit prendre en compte l'avis ou le souhait des patients. 5. Stratégies thérapeutiques 5.1 Traitements des formes résécables non métastatiques (arbre 5) 5.1.1 Tumeurs distales (1/3 inférieur et antre) Standard En cas de tumeurs distales (1/3 inférieur et antre), une gastrectomie des 4/5 et un curage ganglionnaire de type D1 doivent être proposés. Option Un curage D2 sans splénectomie ni pancréatectomie peut également être proposé. 5.1.2 Tumeurs proximales (2/3 supérieure et linite) Standard En cas de tumeurs proximales, une gastrectomie totale et un curage ganglionnaire de type D1 doivent être proposés. Option Un curage D2 sans splénectomie ni pancréatectomie peut également être proposé. 5.1.3 Traitements adjuvants après exérèse chirurgicale Standard En cas de curage < D1 (moins de 15 ganglions examinés) et chez des patients T3 et/ou N+, la radiochimiothérapie peut être proposée chez les patients non dénutris selon les modalités de l’essai de Macdonald (niveau de preuve B1. Option En cas de chirurgie avec curage D1 ou D2 et avec un envahissement ganglionnaire majeur (N2 ou N3), une radiochimiothérapie adjuvante peut être proposée dans l’attente d’autres résultats, chez des patients non dénutris. Recommandation Il est recommandé de réaliser des essais thérapeutiques évaluant la place de la radiochimiothérapie adjuvante dans le traitement des cancers de l’estomac (accord d’experts). 5.1.4 Traitements des formes localement avancées non résécables non métastatiques (arbre 6) Standard Il n’y a pas d’attitude standard pour le traitement des formes non résécables Ro non métastatiques, localement avancées. Options Une radiochimiothérapie dans le cadre d’essais thérapeutiques, une chimiothérapie néoadjuvante ou une chirurgie première peuvent être proposées. En cas de réponse tumorale objective au traitement néoadjuvant, le traitement de la tumeur et des aires ganglionnaires doit correspondre aux traitements des formes résécables (Erreur ! Source du renvoi introuvable.). Recommandation Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 - rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés En l’absence de réponse tumorale objective après chimiothérapie néoadjuvante, un traitement palliatif doit être proposé. 5.2 Traitements des formes résécables avec découverte peropératoire de métastases abdominales (arbre 7) 5.2.1 Métastases résécables Standard Il n’y a pas d’attitude standard en cas de métastases résécables et en cas de métastase isolée de petite taille hépatique, ovarienne ou péritonéale (ou équivalent épiploïque). Option Une résection suivie d’une chimiothérapie ou une chimiothérapie palliative seule peuvent être proposées (accord d’experts). 5.2.2 Métastases non résécables Standard Il n’y a pas d’attitude standard en cas de métastases non résécables (exemple d’une carcinose méconnue au bilan d’extension), Option Une chirurgie d’exérèse de propreté et/ou une chimiothérapie palliative peuvent être proposées. 5.3 Traitement des formes découvertes lors du bilan diagnostique ou découverte de métastases synchrones lors du bilan d’extension (arbre 8) 5.3.1 Patient en bon état général Standards En cas de découverte, lors du bilan d’extension, de métastases synchrones et si le patient est en bon état général, un traitement palliatif doit être proposé. Il s’agit principalement d’une chimiothérapie palliative. Mais dans les cas où la tumeur gastrique et la (les) métastase(s) sont résécables, l’option chirurgicale doit être systématiquement envisagée après une chimiothérapie. 5.3.2 Patient en Mauvais état général Standard En cas de découverte lors du bilan d’extension de métastases synchrones et si le patient est en mauvais état général, un traitement symptomatique doit être proposé. 5.4 Surveillance 5.4.1 A quels patients faut-il proposer une surveillance ? Standard Pas de standard. Option Une suveillance peut être proposée aux patients capables de supporter une nouvelle intervention chirurgicale ou une chimiothérapie (accord d’experts). 5.4.2 Quelles modalités de surveillance ? Standard La surveillance standard consiste en un examen clinique avec évaluation du poids et évaluation des séquelles (accord d’experts). Option Il est possible de proposer des examens complémentaires (echographie, scanners…) (accord d’experts). Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 - rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés Arbre 1 : Plan des arbres de décision SUSPICION SUSPICION DE DE CANCER CANCER DE DE L’ESTOMAC L’ESTOMAC Diagnostic Diagnostic Arbre Arbre 22 Bilan Bilan d’extension d’extension Arbre Arbre 33 Traitement Traitementdes des formes formes non nonrésécables résécables Traitement Traitementdes des formes formes potentiellement potentiellement résécables résécables Traitement Traitementdes des formes formes résécables résécables non non opérables opérables Arbre Arbre 66 Arbres Arbres 44 et et 55 Arbre Arbre 99 Traitement Traitementdes des formes formes métastatiques métastatiques Découverte Découverte peropératoire peropératoire de de métastases métastases abdominales abdominales Métastases Métastases métachrones métachrones ou ou métastases métastases au au bilan biland’extension d’extension Arbre Arbre 77 Arbre Arbre 88 Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 – rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés Arbre 2 : Diagnostic SUSPICION SUSPICION DE DE CANCER CANCER DE DE L’ESTOMAC L’ESTOMAC Standards Standards :: examen examen clinique clinique gastroscopie gastroscopie biopsie biopsie endoscopique endoscopique multiples multiples (5 (5 àà 8) 8) Option Option :: échoendoscopie échoendoscopie en en cas cas d’hypertrophie d’hypertrophie des des plis plis gastriques gastriques sans sans histologie histologie Diagnostic Diagnostic de de cancer cancer de de l’estomac l’estomac Bilan Biland’extension d’extension Arbre Arbre33 Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 – rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés Arbre 3 : Bilan d’extension et stratégie thérapeutique CANCER CANCER DE DE L’ESTOMAC L’ESTOMAC DIAGNOSTIQUÉ DIAGNOSTIQUÉ HISTOLOGIQUEMENT HISTOLOGIQUEMENT Standards Standards :: TDM TDM abdominopelvienne abdominopelvienne radiographie radiographie du du thorax thorax Options : Options : laparoscopie laparoscopie scanner scanner thoracique thoracique échoendoscopie échoendoscopie oui non Métastases Métastases ?? Bilan Bilan d’opérabilité d’opérabilité Traitement Traitementdes desformes formes métastatiques métastatiques Arbre Arbre77 oui Résécables Résécables et/ou et/ou opérables opérables ?? non Traitement Traitementdes desformes formes potentiellement potentiellement résécables résécables Traitement Traitementdes desformes formes potentiellement potentiellement non nonrésécables résécables Arbre Arbre44 Arbre Arbre55 Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 – rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés Traitement Traitementdes despatients patients non nonopérables opérables Arbre Arbre99 Arbre 4 : Traitement des cancers de l’estomac potentiellement résécables CANCERS CANCERS DE DE L’ESTOMAC L’ESTOMAC POTENTIELLEMENT POTENTIELLEMENT RÉSÉCABLES RÉSÉCABLES Standard Standard :: laparotomie laparotomie exploratrice exploratrice Option : Option : laparoscopie laparoscopie sisi traitement traitement néoadjuvant néoadjuvant oui non Métastases Métastases abdominales abdominales ou ou carcinoses carcinoses péritonéales péritonéales ?? Traitement Traitementdes desformes formes métastatiques métastatiques Découverte Découverteperopératoire peropératoirede de métastases métastasesabdominales abdominales oui non Tumeurs Tumeurs résécables résécables ?? Arbre Arbre88 Traitement Traitementdes desformes formes résécables résécablesaprès après laparotomie laparotomieexploratrice exploratrice Arbre Arbre66 Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 – rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés Traitement Traitementdes desformes formes localement localementavancées avancées Arbre Arbre55 Arbre 5 : Traitements des formes résécables non métastatiques FORMES FORMES RÉSÉCABLES RÉSÉCABLES APRÉS APRÉS LAPAROTOMIE LAPAROTOMIE EXPLORATRICE EXPLORATRICE oui non Tumeur Tumeur distale distale (1/3 (1/3 inférieure, inférieure, antre) antre) ?? Tumeur Tumeur proximale proximale (2/3 (2/3 supérieure) supérieure) Standards Standards :: gastrectomie gastrectomie totale totale curage curage ganglionnaire ganglionnaire D1 D1 Option Option :: curage curage D2 D2 ou ou D3 D3 Standards Standards :: gastrectomie gastrectomie des des 4/5 4/5 curage curage ganglionnaire ganglionnaire D1 D1 Option Option :: curage curage D2 D2 ou ou D3 D3 oui Curage Curage << D1 D1 (moins (moins de de 15 15 ganglions ganglions examinés) examinés) et et chez chez des des patients patients T3 T3 et/ou et/ouN+ N+ et etpatient patient non non dénutris dénutris ?? Standard Standard :: radiochimiothérapie radiochimiothérapie postopératoire postopératoire oui Curage Curage D1 D1 ou ouD2 D2 et et envahissement envahissement ganglionnaire ganglionnaire majeur majeur(N2 (N2ou ou N3) N3)?? Standard Standard :: pas pas d’attitude d’attitude standard standard Option Option :: radiochimiothérapie radiochimiothérapie postopératoire postopératoire ou ou absence absence de de traitement traitement adjuvant adjuvant Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 – rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés non non Standard Standard :: pas pas de de traitement traitement adjuvant adjuvant Arbre 6 : Traitements des formes localement avancées non résécables non métastatiques FORMES FORMES NON NON RÉSÉCABLES RÉSÉCABLES NON NON MÉTASTATIQUES, MÉTASTATIQUES, LOCALEMENT LOCALEMENT AVANCÉES AVANCÉES Standard Standard :: pas pas de de standard standard Options Options :: RT-CT RT-CT néoadjuvante néoadjuvante chimiothérapie chimiothérapie néodajuvante néodajuvante chirurgie chirurgie non oui Réponse Réponse tumorale tumorale en en cas cas de de traitement traitement néoadjuvant néoadjuvant ?? oui Standard Standard :: traitement traitement palliatif palliatif Tumeur Tumeur distale distale (1/3 (1/3 inférieure, inférieure, antre) antre) ?? Standards Standards :: gastrectomie gastrectomie des des 4/5 4/5 curage curage ganglionnaire ganglionnaire D1 D1 Option : Option : curage curage D2 D2 sans sans splénectomie splénectomie sans sans pancréatectomie pancréatectomie Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 – rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés non Tumeur Tumeur proximale proximale (2/3 (2/3 supérieure, supérieure, linite) linite) Standards Standards :: gastrectomie gastrectomie totale totale curage curage ganglionnaire ganglionnaire D1 D1 Option : Option : curage curage D2 D2 sans sans splénectomie splénectomie sans sans pancréatectomie pancréatectomie Arbre 7 : Traitements des formes résécables avec découverte peropératoire de métastases abdominales DÉCOUVERTE DÉCOUVERTE PEROPÉRATOIRE PEROPÉRATOIRE DE DE MÉTASTASES MÉTASTASES ABDOMINALES ABDOMINALES oui oui Tumeur Tumeur distale distale (1/3 (1/3 inférieure, inférieure, antre) antre) Standards Standards :: résection résection des des métastases métastases gastrectomie gastrectomie des des 4/5 4/5 curage curage ganglionnaire ganglionnaire D1 D1 Option Option :: curage curage D2 D2 Métastases Métastases abdominales abdominales résécables résécables ?? non Tumeur Tumeur proximale proximale (2/3 (2/3 supérieure) supérieure) Standards Standards :: résection résection des des métastases métastases gastrectomie gastrectomie totale totale curage curage ganglionnaire ganglionnaire DD Option Option :: curage curage D2 D2 Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 – rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés non Standard Standard :: pas pas de de standard standard Options Options :: chirurgie chirurgie d’exérèse d’exérèse palliative palliative et et chimiothérapie chimiothérapie chimiothérapie chimiothérapie palliative palliative Arbre 8 : Traitement des formes découvertes lors du bilan diagnostique ou d’extension de métastases synchrones MÉTASTASES MÉTASTASES MÉTACHRONES MÉTACHRONES OU OU MÉTASTASES MÉTASTASES AU AU BILAN BILAN D’EXTENSION D’EXTENSION oui Bon Bon état état général général ?? Standard Standard :: traitement traitement palliatif palliatif par parchimiothérapie chimiothérapie palliative palliative Option Option :: envisager envisagerla la chirurgie chirurgie après après chimiothérapie chimiothérapie palliative palliative Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 – rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés non Standard Standard :: traitement traitement palliatif palliatif Arbre 9 : Traitement des formes résécables non opérables TUMEUR TUMEUR RÉSÉCABLE, RÉSÉCABLE, PATIENT PATIENT NON NON OPÉRABLE OPÉRABLE (= (=contre-indication contre-indication opératoire) opératoire) Standard Standard :: pas pas de de standard standard Options Options :: chimiothérapie chimiothérapie radiochimiothérapie radiochimiothérapie traitements traitements symptomatiques symptomatiques Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 – rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés Références bibliographiques [ARVEUX1992] Arveux P, Faivre J, Boutron MC, Piard F, Dusserre-Guion L, Monnet E et al. Prognosis of gastric carcinoma after curative surgery. A population- based study using multivariate crude and relative survival analysis. Dig Dis Sci 1992;37(5):757-63. [BLOT1991] Blot WJ, Devesa SS, Kneller RW, Fraumeni JF, Jr. Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia [Comment in: JAMA. 1991 Jun 12;265(22):2960]. JAMA 1991;265(10):1287-9. [FERVERS1995] Fervers B, Bonichon F, Demard F, Heron JF, Mathoulin S, Philip T et al. Méthodologie de développement des Standards, Options et Recommandations diagnostiques et thérapeutiques en cancérologie. Bull Cancer 1995;82(10):761-7. [FERVERS2001] Fervers B, Hardy J, Blanc-Vincent MP, Theobald S, Bataillard A, Farsi F et al. SOR: project methodology. Br J Cancer 2001;84(Suppl 2):8-16. [FFCD2002] FFCD. Que faire devant un cancer digestif en 2003? [What can be done for patients with cancer of the digestive tract in 2003? Guidelines of the Francophone Federation of Digestive Tract Cancerology - Part I]. Gastroenterol Clin Biol 2002;26(12):1140-64. [FFCD2003] FFCD. Que faire devant un cancer digestif en 2003? Recommandations de la Federation Francophone de Cancerologie Digestive (FFCD)--2nde partie. [What can be done for patients with cancer of the digestive tract in 2003? Guidelines of the Francophone Federation of Digestive Tract Cancerology--part II]. Gastroenterol Clin Biol 2003;27(1):43-58. [GLOBOCAN2000] GLOBOCAN. Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. Cancer Base No. 5. Lyon: IARC Press 2001; 2000. Available: URL: http://wwwdep.iarc.fr/dataava/infodata.htm. [HILL1994] Hill C, Koscielny S, Doyon F, Benhamou E. Evolution de la mortalité par cancer en France 1950-1990. Paris: INSERM; 1994. [REMONTET2003] Remontet L, Esteve J, Bouvier AM, Grosclaude P, Launoy G, Menegoz F et al. Cancer incidence and mortality in France over the period 1978-2000. Rev Epidemiol Sante Publique 2003;51(1 Pt 1):3-30. [SIEWERT1996A] Siewert JR, Stein H. Adenocarcinoma of the gastroesophageal junction— classification, pathology and extent of resection. Dis Esoph 1996;9:173-82. [SIEWERT1998A] Siewert JR, Stein HJ. Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction [Comment in: Br J Surg. 1999 Aug;86(8):1098-9.]. Br J Surg 1998;85(11):1457-9. [SIEWERT1998A] Siewert JR, Stein HJ. Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction [Comment in: Br J Surg. 1999 Aug;86(8):1098-9.]. Br J Surg 1998;85(11):1457-9. [SIEWERT1998A] Siewert JR, Stein HJ. Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction [Comment in: Br J Surg. 1999 Aug;86(8):1098-9.]. Br J Surg 1998;85(11):1457-9. [SNFGE1999] SNFGE. Cancer de l'estomac [online]. 01/01/1999. Available: URL: http://www.snfge.org/02-Connaitre-maladie/0B-estomac/faq/estomac_cancer.htm. [SNFGE1999] SNFGE. Cancer de l'estomac [online]. 01/01/1999. Available: URL: http://www.snfge.org/02-Connaitre-maladie/0B-estomac/faq/estomac_cancer.htm. Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 - rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés [UICC1987] UICC, International Union Against Cancer. TNM classification of malignant tumors. 4th ed. Berlin: Springer-Verlag; 1987. Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac Janvier 2004 - rapport abrégé Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés
