Antalgieaiguë : mise en œuvre d`un protocole dans un service d

organisation
Antalgie aiguë : mise en œuvre
d’un protocole dans un service
d’urgences
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 1395-400
M. Ramlawi
A. Villar
C. Luthy
F. Sarasin
Acute analgesia : implementation of a
dedicated protocol in an emergency
department
Acute pain relief is an ongoing challenge for
both nurses and emergency physicians. Its
management remains suboptimal or delayed,
despite the existence of valid recommenda­
tions. The complexity of the emergency de­
partment and the diversity of encountered
situations justify a tailored approach, taking
into account the patient’s clinical characteris­
tics and needs. Such an approach must, under
safety conditions assign sufficient autonomy
to care providers in order to achieve pain re­
lief. The benefits of an optimal analgesia are
numerous. They include a greater patient sa­
tisfaction, a reduced length of stay, and a rapid
return to mobility. This article highlights the
key elements of acute pain management in
the emergency department of the Geneva
University Hospitals.
L’antalgie constitue un défi permanent tant pour les infir­
miers(es) que pour les médecins urgentistes. La prise en
charge des douleurs aiguës reste sous-optimale et l’antalgie
souvent retardée malgré des recommandations validées. L’or­
ganisation complexe d’un service d’urgences et la diversité
des situations rencontrées justifient une stratégie antalgique
adaptée aux besoins et à l’état des patients. Cette approche
doit attribuer une autonomie suffisante aux soignants dans des
conditions de sécurité optimales. Les avantages sont nom­breux
et incluent notamment une plus grande satisfaction des pa­
tients, une réduction de la durée de séjour et une remobilisa­
tion précoce.
Cet article met l’accent sur les principaux éléments de la prise
en charge de la douleur aiguë au Service des urgences des
Hôpitaux universitaires de Genève.
introduction
La prise en charge d’une douleur aiguë requiert dès l’admission
du patient : 1) une évaluation standardisée de son intensité ;
2) une prescription médicamenteuse adaptée et 3) une rééva­
luation régulière. Cette séquence est répétée autant de fois que nécessaire jus­
qu’à l’obtention d’une antalgie satisfaisante. Toute faille dans le (les) maillon(s)
de cette séquence menace le contrôle optimal de la douleur. Au cours des deux
dernières décennies, plusieurs études ont souligné les difficultés constantes à
évaluer et traiter les patients algiques aux urgences conformément aux directives
des sociétés scientifiques.1-3 Dans une large étude prospective parue en 2011,
Guéant et coll. rapportent que seuls 50% des patients pris en charge dans des
services d’urgences bénéficient d’une antalgie efficace. Alors qu’une forte propor­
tion de patients se sont présentés avec une douleur modérée à sévère (73%),
­aucune antalgie n’a été administrée dans 30% des cas. L’utilisation des opiacés,
notamment par voie intraveineuse, reste sous-optimale et le nombre de patients
quittant les urgences avec une douleur résiduelle avoisine un tiers.2,4 L’origine de
ce qui est définit comme une oligo-analgésie est multifactorielle. L’organisation d’un
service, sa configuration géographique, le taux d’activité et la surcharge récurrente
sont quelques éléments parmi d’autres. Les principales causes sont résumées
dans la figure 1.5
place d’un protocole d’antalgie aiguë dans un service
d’urgences
Toute stratégie visant à améliorer le contrôle de la douleur doit se baser sur
des directives de prise en charge destinées à l’ensemble des intervenants. Ces
directives doivent définir un cadre simple, reproductible et pragmatique sur le­
quel les soignants peuvent s’appuyer pour répondre aux besoins du patient. Une
telle démarche doit pouvoir améliorer, simplifier et uniformiser les pratiques
dans tous les secteurs des urgences, et assurer une continuité dans la prise en
charge tout au long du parcours des patients.
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Oligo-analgésie
Echecs
•Validation de la douleur
•Evaluation/réévaluation
•Documentation
•Traitement
Obstacles
•Populations fragiles
•Priorisation diagnostique
•Connaissances/expériences manquantes
•Opiophobie
•Environnement complexe
•Absence de directives
•Culture de l’antalgie manquante
Figure 1. Obstacles menant à une antalgie sousoptimale (oligo-analgésie)
prise en charge de la douleur aiguë
à l’accueil
Un exemple d’algorithme de prise en charge de la dou­
leur aiguë à l’accueil des urgences est présenté dans les
figures 2A et 2B. Ce protocole médico-délégué attribue aux
infir­miers(es) d’accueil et d’orientation (triage) une auto­
nomie et une sécurité dans l’administration d’antalgiques.
En pratique, la douleur est identifiée, mesurée et docu­
mentée au moment du tri. L’anamnèse, les antécédents et
les traitements en cours sont précisés lors de cette phase,
de même que les contre-indications à l’administration des
principaux antidouleurs. Dans un premier temps, le soignant
applique les premières mesures non pharmacologiques (par
exemple : repositionnement, poches à glace, attelles, patch
d’Emla, etc.) avant de procéder à l’administration des anti­
douleurs.
En plus des antalgiques du premier palier (paracétamol,
AINS), le protocole offre aux soignants la possibilité de com­
pléter l’antalgie par de la morphine orale ou intraveineuse
(IV) selon la sévérité de la douleur résiduelle, le souhait du
patient, et son état clinique. En administration IV, la mor­
phine est titrée par bolus de 2 mg toutes les cinq minutes
(max. 10 mg).6,7 Ce schéma a pour objectif de calmer rapide­
ment une douleur intense et de réduire le délai de la pre­
mière administration dans un environnement où la présen­
ce médicale est ponctuelle et où le temps d’attente peut
s’allonger.8 Fry et coll. ont montré que la titration de morphine
(bolus répété de 2,5 mg) par des infirmières expérimen­
tées soulageait rapidement les patients dans l’attente d’une
consultation médicale avec un taux d’événements indési­
rables faible.9 Cette stratégie semble plus sûre que l’admi­
Figure 2A. Protocole de prise en charge de la douleur aiguë à l’accueil
EN : échelle numérique ; SPO2 : saturation artérielle ; FR : fréquence respiratoire ; ortho : orthopédiques.
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Figure 2B. Protocole de prise en charge de la douleur aiguë à l’accueil
EN : échelle numérique ; SPO2 : saturation artérielle ; FR : fréquence respiratoire.
nistration traditionnelle d’une dose unique de 0,1 mg/kg
associée ou non à des paliers successifs de 0,05 mg/kg.10,11
Dans une étude portant sur 621 patients, admis aux urgen­
ces avec une douleur aiguë (L 7/10), l’administration de mor­
phine par bolus IV de 2 à 3 mg par palier de cinq minutes
est associée à un taux de complications de 11% (IC 95% :
9-13%) et permet une analgésie adéquate. La dose moyenne
de morphine utilisée était de 10,5 mg w 6,4 mg avec une
médiane de trois bolus, soulageant plus de 80% des pa­
tients. Cette étude met l’accent sur l’importance de l’adhé­
sion au protocole, les patients traités hors protocole (44%)
étant moins bien soulagés et nécessitaient plus d’opiacés.7
Finalement, l’utilisation de morphine à l’accueil a l’avan­
tage d’assurer un relais antalgique chez les patients admis
par ambulance et ayant déjà reçu des opiacés en préhospi­
talier.
prise en charge de la douleur aiguë
dans les secteurs de soins
Apres l’installation du patient dans un box de consulta­
tion, une nouvelle évaluation est effectuée et l’antalgie est
poursuivie. Les algorithmes propres à cette phase de prise
en charge sont présentés dans les figures 3A et 3B.
Le traitement de choix en cas de douleur légère repose
en premier lieu sur les antalgiques du premier palier. Un
traitement par morphine ou buprénorphine PO peut être
proposé comme une solution alternative en cas de contreindications aux AINS et au paracétamol. L’antalgie fera l’objet
d’une réévaluation régulière.
En cas de douleur modéré à sévère, l’antalgie est com­
plétée par les opiacés. En l’absence de contre-indication
(vomissements, iléus, troubles de la déglutition ou de la
vigilance), l’administration de morphine par voie orale sera
privilégiée. Dans le cas contraire, les patients bénéficieront
d’une antalgie par titration de morphine ; bolus de 2 mg
toutes les cinq minutes (max. 10 mg) associée au paracéta­
mol et/ou AINS. Ce concept d’analgésie balancée réduit les
doses d’opiacés nécessaires et les effets secondaires qui
leurs sont associés.
Notre protocole propose le fentanyl comme alternative
à la morphine IV. Cette molécule s’est progressivement im­
posée dans la pratique quotidienne du médecin urgentiste,
d’abord en préhospitalier, puis dans les services d’urgen­
ces. Le fentanyl est un agoniste semi-synthétique des ré­
cepteurs m-lipophile, 100 fois plus puissant que la mor­
phine. Il possède un délai d’action court (2 à 3 minutes) et
une durée d’action de 30 à 40 minutes, le rendant idéal en
cas de douleurs intenses ou en prévision de douleurs in­
duites (réductions, pose de drains, etc.).12 Les autres avan­
tages du fentanyl résident dans son faible taux d’effets se­
condaires et notamment hémodynamiques.13,14 Il constitue
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Figure 3A. Extrait de l’algorithme de prise en charge de la douleur aiguë dans les secteurs de soins
Les tableaux 2 et 5 sont disponibles sur le document original des Hôpitaux universitaires de Genève.
EN : échelle numérique ; SL : sublingua ; CLcr : clairance de la créatinine ; FR : fréquence respiratoire ; SAT : saturation artérielle.
également une alternative à la morphine en cas de réaction
anaphylactoïde de part sa faible libération d’histamine. A
des doses faibles et ponctuelles, ses caractéristiques phar­
macologiques sont peu influencées par une insuffisance
rénale ou hépatique. Le métabolisme du fentanyl étant ca­
talysé par le CYP 3A4/5, il convient toutefois de vérifier s’il
y a un inhibiteur du CYP 3A4/5 dans la comédication du pa­
tient afin de prévenir un surdosage.15,16 La liste des induc­
teurs/inhibiteurs interagissant avec le fentanyl est accessi­
ble sur le site de la pharmacologie clinique des Hopitaux
universitaires de Genève (http://pharmacoclin.hug-ge.ch).
La dépression cardio-respiratoire liée à un surdosage sera
traitée par les mesures de réanimation habituelles et par
l’administration de naloxone.
Quelle que soit la molécule envisagée, une surveillance
rapprochée par une infirmière spécialisée est nécessaire.
Les paramètres tels que le degré de sédation (score de
Ramsay), la saturation, le pouls et la tension artérielle se­
ront relevés régulièrement, et ce jusqu’à 15 à 30 minutes
après le dernier bolus. L’orientation du patient est envisa­
geable une fois la douleur contrôlée et une antalgie de relai
proposée. Elle peut avoir lieu deux heures après le dernier
bolus.7
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initier et implémenter des changements
de pratique clinique dans un service
d’urgences
L’élaboration et la mise à disposition des soignants d’un
protocole d’antalgie spécifique sont fondamentales. Mais à
lui tout seul, un protocole dédié n’est pas garant de succès.17
Analysant la prise en charge des douleurs dorsales, Mafi et
coll. ont objectivé une discordance importante entre les
recommandations de bonnes pratiques et la réalité tant
sur le plan de la démarche diagnostique que thérapeuti­
que.18 En Suisse, dans le domaine de l’urgence, Stephan et
coll. rapportent, dans une étude descriptive, une adhérence
sous-optimale à leur protocole d’antalgie aiguë. Dans cette
étude, seulement 43% des patients inclus ont bénéficié de
l’application complète et correcte des recommandations.19
De nombreux facteurs ont été proposés afin d’expliquer la
non-adhérence aux directives.20 Au-delà des caractéristi­
ques propres du protocole (visibilité, clarté, simplicité, ap­
plicabilité, mises à jour régulières), un consensus multidis­
ciplinaire renforce sa crédibilité et sa diffusion au sein des
équipes médico-soignantes. D’autre part, l’adhésion à un
protocole peut être limitée par sa méconnaissance mais
aussi par des attitudes et des comportements bloquant
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Figure 3B. Extrait de l’algorithme de prise en charge de la douleur aiguë dans les secteurs de soins
EN : échelle numérique ; SL : sublingua ; CLcr : clairance de la créatinine ; FR : fréquence respiratoire ; SAT : saturation artérielle ; S. R. : score de Ramsay ;
UO : unité d’observation.
des soignants tels qu’un décalage entre le savoir/savoirfaire perçus et le niveau réel de leurs pratiques, par des
craintes liées à l’utilisation de certains médicaments en
raison de la dépendance physique/psychologique notam­
ment, ou encore par la fréquente conviction des profes­
sionnels qu’ils sont de meilleurs juges que leurs malades
pour évaluer la douleur. D’autres entraves plus systémi­ques
telles que le sentiment de manque de temps, une insta­
bilité de la composition des équipes de soins, un manque
de personnel qualifié, ou encore le manque de soutien vis-àvis des collaborateurs qui implémentent les changements
de pratique, peuvent se surajouter.20
aspects liés à l’élaboration et à la mise en œuvre de proto­
coles spécifiques, la réussite d’un programme d’améliora­
tion de la qualité de la prise en charge des douleurs dans
un service d’urgences dépend de nombreux facteurs parmi
lesquels figurent avant tout la motivation des équipes soi­
gnantes à participer à un tel processus et la satisfaction
qu’elles peuvent trouver dans les réponses institutionnelles
qui sont données aux collaborateurs afin de valoriser les
actions entreprises.
Remerciements
conclusion
Parce que la prise en charge de la douleur dans un ser­
vice d’urgences constitue un problème majeur, il est du
devoir des institutions hospitalières et des services con­
cernés d’améliorer constamment la prise en charge pré­
coce des patients présentant des douleurs aiguës en dé­
veloppant des règles communes concernant le dépistage
systémati­que et les approches thérapeutiques. Au-delà des
Nous adressons nos sincères remerciements aux Drs V. Piguet,
­D. Sartorius, E. Brandao Farinelli, à l’ensemble de nos collègues
sur le terrain qui participent à la prise en charge de la douleur aux
urgences, ainsi qu’au Réseau douleur des Hôpitaux universitaires
de Genève qui soutient de nombreux projets contribuant à l’amé­
lioration des pratiques dans notre institution.
Conflit d’intérêts
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec
cet article.
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Adresse
Implications pratiques
> L’élaboration d’un protocole de prise en charge de la dou-
leur aiguë est fondamentale pour la diffusion des recomman­
dations et l’uniformisation des pratiques dans un service
d’urgences
> La titration de la morphine intraveineuse par bolus de 2 mg
est une approche sûre, permettant à l’infirmière specialisée
de poursuivre une antalgie en cas de douleur aiguë dans
l’attente d’une consultation médicale
> Le fentanyl en titration IV constitue une alternative pour
Drs Majd Ramlawi et Adolfo Villar
Pr François Sarasin
Service des urgences
Département de médecine communautaire,
de premier recours et des urgences
Dr Christophe Luthy
Service de médecine interne de réhabilitation
Département de réhabilitation et de gériatrie
HUG, 1211 Genève 14
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
l’urgentiste lors de douleurs intenses, de douleurs induites
ou en cas d’instabilité hémodynamique
> Au-delà des caractéristiques techniques d’un protocole, la
réussite d’une politique de prise en charge de la douleur
­aiguë nécessite une prise de conscience et une motivation
de la part des acteurs de l’urgence ainsi qu’un appui cons­
tant de la part des structures locales et institutionnelles
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