R. Khodja

SAETD Constantine octobre2014
La gestion de la douleur post
opératoire lors césarienne
KHODJA.R DAMENE.A
HADJAR.K
Service de gynécologie obstétriqu
EPH Bologhine Alger
La césarienne
la césarienne est l'intervention chirurgicale la plus
fréquemment pratiquée (905.000/an) et représente 24,1% des
naissances
alors qu'elle est la première intervention pratiquée en Algérie
en GO
Contexte
• Douleur = 1ere plainte des patientes
après césarienne
• Efficacité incomplète des
traitements classiques (paracetamol,
AINS, opiacés)
• 6 mois après l’intervention :
12.3% des patientes ont une douleur
persistante suffisamment sévère
pour retentir sur les soins à l’ enfant
• Une douleur aigue sévère en postcésarienne est associée avec la
survenue d’une douleur
chronique et d’une dépression du
la douleur post césarienne
la douleur postopératoire de la césarienne comparable à celle de
l'hystérectomie par voie abdominale,
l'intensité de cette douleur vient en troisième position après celle de la
chirurgie thoracique et celle de la chirurgie abdominale sus-ombilicale
35-55% des patientes souffrent de douleurs intenses et 30-40% de
douleurs modérées dans les 48 premières heures qui suivent la chirurgie
. la durée de ces douleurs est de 48 heures en moyenne (1-4 jours)
Durée et intensité prévisibles de la DPO en
fonction du type de chirurgie
Douleur forte
Douleur
modérée
Douleur
faible
Durée inférieure à 48 heures
Durée supérieure à 48 heures
Cholécystectomie (laparotomie)
Adénomectomie prostatique
(voie haute)
Hystérectomie (voie abdo)
Césarienne
Chirurgie abdo sus et sous mésocolique
Oesophagectomie
Hémorroïdectomie
Thoracotomie
Chirurgie vasculaire, rénale, articulaire,
Amygdalectomie
Appendicectomie
Hernie inguinale
Vidéochirurgie thoracique
Hystérectomie vaginale
Chirurgie gynécologique mineure
Coelioscopie gynécologique
Mastectomie
Hernie discale
Thyroïdectomie
Neurochirurgie
Cholécystectomie (coelio)
Prostate (Résection)
Chirurgie urologique mineure
Circoncision
IVG / Curetage
Chirurgie ophtalmologique
Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL (larynx, pharynx)
Présentation clinique
• La DPO présente 2 caractéristiques fondamentales :
– Elle est prévisible,
– Elle est transitoire.
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Facteurs influençant l’intensité
des DPO
• L’état psychologique pré-opératoire du patient : l’anxiété, la dépression ou
l’angoisse, voire les troubles du sommeil  INFORMATION claire et
apaisante.
• L’état physiologique du patient : Douleur préopératoire.
• La qualité de la préparation psychologique et pharmacologique : Importance
des motivations pour l’intervention, les informations pré-anesthésiques,
l’entourage, l’environnement.
• La chirurgie : Le type d’incision, la chirurgie lourde, la durée de l’intervention.
• Le protocole d’analgésie per-opératoire : quantité de morphine administrée
durant l’intervention,
• La qualité des soins per et post opératoire : la sonde gastrique, les nausées et
vomissements, le mal de gorge (lié à l’intubation), l’immobilisation….
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Conséquences de la DPO
• Respiratoire :  Capacité vitale par blocage volontaire ou involontaire des muscles
thoraciques abdominaux ou diaphragmatiques.
• Perturbations circulatoires et métaboliques avec  du QC, de la PA et de la
consommation O²
• Modifications gastro-intestinales, à type d’iléus (ralentissement du péristaltisme).
• Altération du métabolisme dû au stress
• Augmentation du risque de thrombophlébite post opératoire par retard
de la mobilisation et du lever du patient
• Retentissement sur l’humeur et le comportement avec possibilité d’état
d’agitation et d’agressivité et modification du rythme nycthéméral.
• +++Séquelles psychiques
pouvant agir sur la mémoire et le comportement si la durée et l’intensité de la douleur ont été
importantes.
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Ce que dit la médecine
moderne
Toutes les femmes redoutent
le moment où la douleur va se
réveiller.
Il n’y a plus de raison :
dans un nombre croissant de maternités, elles reçoivent
systématiquement un traitement antalgique dès qu’elles
rejoignent leur chambre et avant même que la douleur
se réveille.
Il est maintenu à heures régulières les quatre premiers
jours
En pratique
analgésie sur estimée
par le medecin
• Ce que dit la parturiente
• J'avais l'impression que l'on m'arrachait les
entrailles.J'avais tellement mal que je me
contractait et le gygy m'a même dit d'arréter de
pousser car il n'arrivait pas à rentrer mes
intestins.
• Je vous laisse imaginer………..
• J'ai accouché par césa il y a 3 jours.Je suis tjrs
a la mater et le seul traitement qu'on m'a
donné c'est du doliprane et de libuprofene
ttes les 6h alors que je souffre horriblement!
impossible x avoir autre chose
c’est inhumain!!! ***
Horrible !!!!
• ****J'ai vécu la même chose, après plus de 24
h de travail, césarienne sous rachi qui tourne
a la boucherie! Enorme douleur au moment
de l'incision
De nos joursLes médecins de la
douleur
• La preuve en ai que 2 jours après l'intervention un
médecin est venu me poser des questions sur ma ces.
• Je lui ai dit que j'avais beaucoup souffert et il m'a dit
que c'était pas normal et qu'un autre medecin
viendrait me voir avant mon départ de la mat.
• Ce qui a été fait. Ce nouveau med. m'a fait remplir un
questionnaire sur le degré de douleur pdt la césa. puis
m'en a donner un autre a remplir 6 semaines après
l'accouchement sur les éventuelles sequelles
psychologiques, de plus un medecin va me téléphoner
également passé ce délai pour savoi comment je vais.
évaluation de la douleur post
opératoire en gynécologie
obstétrique
EPH Bologhine Alger
Méthodes
Etude mono centrique (EPH bologhine)
• Prospective
Tramgesic ®/Perfalgan®ou AINS
• Efficacité / tolérance
TRAMGESIC
INJECTABLE
DOLTRAM, TRAMGESIC,
TRAMADOL-BIOGARAN,
TREMADOL, TRAMADOL
IBERAL, SUPRAMADOL,
TRAMADOL SANDOZ,
TRAMADOL LS, TRAMGESIC
TRAMGESIC
- DCI:
Chlorhydrate de tramadol
- Forme et présentation:
Forme injectable
Ampoule de 2 ml
100 mg de tramadol par
ampoule
Classe thérapeutique
Analgésique
d’action centrale
INDICATIONS
Traitement des douleurs aigues et/ou
chroniques modérées à intenses
Douleurs postopératoires
Douleurs cancéreuses, néoplasiques
Douleurs neuropathiques
MODE D’ACTION
Synergie de deux effets pour une efficacité
assurée
EFFET OPIOIDE AGONISTE
FAIBLE
Inhibe la transmission des
impulsions douloureuses.
EFFET MONOAMINERGIQUE
CENTRAL
Inhibe la recapture de la
noradrénaline et de la sérotonine (inhib
la transmission nociceptive centrale)
Efficacité sur les douleurs nociceptives et neuropathiques
Perception
Mu
Kappa
Delta
TRAMGESIC se fixe
sur les recepteurs
opioïdes de type Mµ
Sigma
TRAMGESIC inhibe
la recapture de la
Noradrenaline et de
la Sérotonine
Réduction de
la douleur
Modulation
Transmission
( Nerve)
Transduction
(Organ)
PHARMACOCINÉTIQUE
• Le pic sérique: après environ 2 h
• La demi-vie d'élimination: entre 5 et 7 h .
• Métabolisme: Principalement hépatique .
• Excrétion: Rénale (95 %). Le reste est
éliminé dans les fèces.
CONTRE-INDICATIONS
- Hypersensibilité connue au tramadol ou aux
opiacés
- Insuffisance respiratoire sévère
- Insuffisance hépatocellulaire sévère
- Enfant de moins de 15 ans
- Épilepsie non contrôlée par un traitement
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
• Déconseillées : Alcool ; Carbamazépine.
• A prendre en compte :
- barbituriques, benzodiazépines, antidépresseurs sédatifs
- antihistaminiques H1 sédatifs
- anxiolytiques autres que benzodiazépines, hypnotiques,
neuroleptiques
- antihypertenseurs centraux.
INCOMPATIBILITES
• La solution injectable est incompatible sur le
plan physico-chimique avec les solutions
injectables suivantes, chez les patients poly
médicamentés:
- Diclofenac
- Indométacine
- Diazépam
- Piroxicam
- Acétyle salicylate
GROSSESSE et ALLAITEMENT
• GROSSESSE : L'utilisation du tramadol est
déconseillée pendant la grossesse.
• ALLAITEMENT : en raison du passage du
tramadol dans le lait , son administration est
contre-indiquée chez la femme qui allaite
EFFETS INDÉSIRABLES
• Nausées, vomissements ; Somnolence, céphalées,
vertiges, hypersudation, sensation de malaise ;
Sécheresse buccale
POSOLOGIE
• La posologie doit être adaptée à l’intensité de la
douleur et à la réponse clinique de chaque
patient.
• Le tramadol peut être injecté par voie
intramusculaire, intraveineuse lente ( 2 à 3mn), ou
encore mis en solution pour administration par
perfusion.
POSOLOGIE
- Administrer une dose d’attaque est de 100 mg
- Au cours de la première heure, après la dose
d’attaque des doses complémentaires de 50
mg peuvent être administrés toutes les 10 à 20
mn sans dépasser une dose de totale de 300
mg ( en comptant la dose d’attaque)
- Ultérieurement, administrer 50 ou 100 mg
toutes les 4-6 h sans dépasser une dose totale
quotidienne de 400 mg
POSOLOGIE
A partir de 75 ans : il est recommandé d'augmenter
l'intervalle entre les prises (toutes les 9 heures).
En cas d'insuffisance hépatique : réduire la dose unitaire
de moitié ou augmenter de 2 fois l'intervalle entre les
prises (toutes les 12 heures).
En cas d'insuffisance rénale : augmenter de 2 fois
l'intervalle entre les prises (toutes les 12 heures pour une
clairance
de
la
créatinine
<
30
ml/min).
Éviter d'utiliser Tramgesic® si la clairance de la créatinine
est < 10 ml/min.
TOLERANCE
- Pas d’effets indésirables
muqueuse gastrique
sur
la
- Moindre cas de dépression respiratoire
- Moindre risque d’accoutumance
EN PRATIQUE
• Accessibilité d’un analgésique puissant et
efficace
• Adapté à la douleur due à diverses étiologies
• Double mode d'action synergique pour une
analgésie idéale
• Quasi-absence des effets secondaires
dangereux
EVALUATION DES CARACTERISTIQUES DE LA
DOULEUR POST-CESARIENNE 1 an du post partum
Type de douleur
Nbre CAS
%
100
100
Question
aux patientes:
chronique
40
Présence ou non de la douleur
Intensité
De
la de
cicatrice
Type
douleur
40%
36
90%
Douleur pelvienne
04
10%
aigue
patiente
douleur des Mb <
Douleur
100
Cephalées post rachi
Lombalgies post rachi
Pas de douleur
00
intensité
18
Légère
10 Modérée
Sévère
35
18%
00
09
91
10%
35%
Patientes
• Critères d’inclusion :
 Femmes âgées de 18 ans ou plus
 Césarienne programmée, urgences,laparotomie
• Critères d’exclusion :




Score ASA > ou = 3
Contre-indication à l’un des médicaments utilisés dans le protocole
Prise d’antalgiques dans la semaine précédent la césarienne
HTA ou diabète non contrôlés,epilepsies ……….
 Chirurgie vaginale
 Coelioscopie hysteroscopie opératoire
Notre étude
Protocole:
• Evaluation de la douleur à H: 0/6/12/24 heures
• L’échelle d’auto-évaluation utilisée est l’échelle
Numérique simple. Elle ne nécessite pas de réglette, il
faut demander à la patiente : « donnez une note à votre
douleur entre 0 et 10 en sachant que
– 0 signifie qu’il n’y a pas de douleur et
– 10 la plus intolérable que vous puissiez imaginer».
• Injection systématique de Tramgesic en fin
d’intervention: 1ampoule en IM ou au réveil de la
douleur
• 2ème dose 6 ou 12 heure après si douleur >ou = 5
Critères de jugement
• Critère principal : douleur au mouvement à 24h, cotée par
EN (de 0 à 10 )
• Critères secondaires :
 Douleur au repos et au mouvement (H6, H12, H24, H48)
 Consommation d’opiacés
 Effets indésirables maternels : nausée, vomissements, prurit, sédation
 Effets néonataux :admission en soins intensifs période néonatale
Caractéristiques
Répartition en fonction du type
d’intervention
Type d’intervention
Nombre de patientes
Gynécologique
(myomectomie/hysterectomie)
0
Obstetricale (césarienne)
100
Répartition en fonction du type d’anesthésie
Type d’anesthésie
Nombre de patiente
Anesthésie générale
16
Rachi-Anesthésie
84
type d'anesthesie
16 % d’anesthésie générale
84 % de rachianesthésie
16
84
AG
AL
Répartition en fonction de l'Age
Nombre
< 20 ANS
0
20-29
29
30 39
45
> 40 ans
3
Total
77
L'âge maternel varie entre 22 et 43 ans
L'âge moyen et de 32 ans
Score de la douleur aigue ss
Tramgesic
Intensité de la douleur
0 heure
6 heures
12 heures
24 heures
Douleur faible
0-3
55
41
60
74
Douleur modérée
4-6
7
36
15
3
Douleur forte
7-10
15
0
2
0
L’évaluation de la douleur était réalisée sans distinction entre évaluation au
repos et à la mobilisation.
Score de la douleur après trt
Intensité de la douleur
Douleur aigue
Tramgesic
AINS
PERFALGAN
100 Cas
100 Cas
100 cas
1ere dose
70%
45 %
65 %
2eme dose
85%
60%
70%
35% /5
25%/5
3eme dose tramgescic++
L’évaluation de la douleur de 10 à 5
était réalisée sans distinction entre évaluation au repos et à la mobilisation.
Score de la douleur après trt
Intensité de la douleur
Douleur aigue
Tramgesic
PERFALGAN
100 Cas
1ere dose
70%
2eme dose
85%
3eme dose ++++
AINS
07 cas
08 cas
06
07
L’évaluation de la douleur de 10 à 5
efficacité tramegisc dans 85 % des cas
L’association tramgesic AINS ou perfalgan 99 % des cas
Effets secondaires Tramgesic
Effets secondaires
Nombre de cas
%
Nausées et
vomissements
5
5%
Céphalées
6
6%
Hypotension
3
3%
vertiges
5
5%
Crampes
1
1%
Pas de retentissement maternel ulterieur
Effets sur le nouveau-né
• Pas d’effet néfaste du Tramgesic mis en évidence
par l’étude
• Allaitement autorisé dans les 24 h
• Examen neurologique nle 1sem de vie
Conclusion
• Notre étude traitait de la prise
en charge de la douleur aigue
post césarienne.
• L'objectif principal était
d’évaluer l’efficacité du
Tramgesic sur la douleur postopératoire aigue dans le cadre
de la césarienne
• L'objectif secondaire était de
déterminer des actions
permettant d'améliorer les
pratiques.
Actions
1.Standardisation des protocoles d’analgésie
2.Formation et information
Des équipes soignantes (obstétriciens et sage femmes)
Des patientes
3.Assurer un suivi antalgique 72 heures post-césarienne
Visite quotidienne d’un infirmier anesthésiste
Utilisation d’un questionnaire de satisfaction maternelle
Evaluation des besoins antalgiques supplémentaires
Les outils d’évaluation :
Auto-évalutation
• Évaluation de la douleur par le patient luimême,
• Méthode : EVS – EN – EVA – Échelle des
visages.
48
Échelle Verbale Simple (EVS)
• Échelle cotée de 0 à 3. On demande au patient
de quantifier sa douleur en employant des mots
précis.
49
Échelle numérique (EN)
Permet au patient de donner une note de 0 à
10 à la douleur ressentie
(0 = Absence de douleur,
10 = Douleur maximale imaginable)
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Échelle visuelle analogique (EVA)
• Méthode la plus utilisée,
• Il s’agit d’une méthode d’auto-évaluation de la douleur faisant appel à
une réglette comportant 2 faces.
• On présente la réglette au patient qui indique avec le curseur l’intensité
de la douleur.
• Puis on lit au verso la valeur indiquée par le curseur qui est coté de 0 à
10 (ou de 0 à 100)
51
L’échelle des visages
• Dessins de 5 visages stylisés à des degrés
divers de mécontentements
• Enfant > 5 ans
• Nécessite une identification
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53
Les outils d’évaluation :
Hétéro-évaluation
• Évaluation des manifestations comportementales de la
douleur par un observateur,
• Intéressant avant 5 ans, polyhandicapés, personnes non
communicantes verbalement,
• Problème : discordances entre observateur et malade : sous
évaluation des douleurs intenses et/ou surélévation des
douleurs faibles,
• Enfant : Score OPS = Objective Pain disconfort scale
• Adulte : Algoplus : Échelle d’évaluation comportementale
de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des
troubles de la communication verbale.
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conclusion
• Les résultats de notre étude montrent une douleur non continue,
d’intensité modérée et contrôlée aisément.
• La césarienne est une intervention chirurgicale qui s’inscrit dans un
contexte particulier : femmes jeunes, morphiniques contre-indiqués en
cas d’allaitement,
nécessité d’une mobilisation rapide.