Goutte rachidienne. - Revue Marocaine de Rhumatologie

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Revue Marocaine de Rhumatologie
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La goutte est caractérisée par la précipitation de cristaux
d’urate monosodique dans les articulations, les reins et les
tissus mous. Les localisations les plus fréquentes sont les
articulations distales, les coudes et les genoux. D’autres
localisations plus rares voire exceptionnelles ont été
décrites concernant entre autres le rachis.
EPIDÉMIOLOGIE
Plusieurs localisations rares ont été décrites dans la
goutte : le rachis, la sacro-iliaque, sternoclaviculaire
et manubriosternale, l’épaule et la hanche, le poignet,
la patella, les articulations temporomandibulaire et
cricoaryténoïdienne [1].
Il est difficile d’estimer la prévalence des localisations
rachidiennes de la goutte vu que la plupart des cas
rapportés sont des observations isolées [2]. On estime que
la localisation vertébrale est révélatrice de goutte dans
30% des cas [1]. Dans quelques études, la prévalence de
la goutte rachidienne chez des patients connus goutteux
pourrait aller jusqu’à 35% [3,4]. La goutte rachidienne
survient dans 75% des cas dans un contexte de goutte
chronique.
La prédominance reste toujours masculine (2 patients sur 3)
et l’âge moyen est de 55 ans [1]. Elle est très rare chez des
patients âgés de moins de 45 ans [5]. Le segment lombaire
est le plus souvent touché, puis cervical puis thoracique et
sacroiliaque [1].
Cela dit, des cas de goutte rachidienne ont été rapportés
chez de jeunes patients au niveau du rachis lombaire, du
rachis cervical ou thoracique [6,7] voire une atteinte à la
fois thoracique, lombaire et sacroiliaque [5].
Résumé
Le tableau de goutte rachidienne peut être
bruyant mimant une spondylodiscite infectieuse
ou épidurite infectieuse et peut même être
responsable de compression médullaire ou à
l’opposé être totalement asymptomatique avec
des lésions visibles uniquement sur l’imagerie.
Entre les deux extrêmes, la symptomatologie
est variable. Le diagnostic de goutte rachidienne
est donc délicat. L’élimination d’une étiologie
infectieuse est impérative. L’imagerie peut
orienter le diagnostic en mettant en évidence
quelques signes caractéristiques de goutte. Le
diagnostic repose sur la visualisation d’urate
de sodium sur une biopsie disco-vertébrale ou
une biopsie des tissus mous.
Mots clés : Goutte; Rachis; Goutte rachidienne.
Abstract
Spinal involvement is uncommon during gout.
Clinical presentation can be acute mimicking
an infectious spondylitis, epiduritis or even
a spinal cord compression. It may also be
completely asymptomatic, visualized only by
imaging. Between the two extremes, symptoms
can vary considerably.
The diagnosis of spinal gout is not easy
and relies on the presence of monosodium
urate crystals in disco-vertebral or soft tissue
biopsies. Exclusion of infectious etiologies is
mandatory. Imaging can show some typical
signs that can guide the diagnosis.
Key words : Gout; Spine; Spinal gout.
FMC
Goutte rachidienne.
Spinal gout.
Naima Chahidi, Wafae Rachidi, Kawtar Nassar, Saadia Janani, Ouafa Mkinsi.
Service de Rhumatologies, CHU Ibn Rochd, Casablanca - Maroc.
Rev Mar Rhum 2015; 33: 3-8
Correspondance à adresser à : Dr. N. Chahidi
Email : [email protected].

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CLINIQUE
Localisations
Le segment lombaire est le plus souvent touché, puis
cervical puis thoracique et sacroiliaque [1].
Présentations cliniques
La goutte rachidienne survient dans 75% des cas dans un
contexte de goutte chronique [9].
Les présentations cliniques sont variables, allant de formes
peu ou pas symptomatiques découvertes par imagerie à
des formes beaucoup plus bruyantes réalisant au maximum
un tableau de compression médullaire [10].
• L’expression clinique caricaturale de toute arthrite
microcristalline est la survenue brutale et intense de
signes inflammatoires qui atteignent leur maximum en
24 heures associés à des signes généraux notamment
la fièvre, et leur résolution ad integrum en 7 à 15 jours
[10]. La même symptomatologie peut survenir au niveau
du rachis mimant un tableau de spondylodiscite [11,12]
ou épidurite infectieuse [13-15].
Cependant, la goutte rachidienne peut se présenter sous
diverses symptomatologies allant d’une simple rachialgie
ou d’un dépôt asymptomatique [10] à un tableau de
compression médullaire. Les rachialgies sont fréquentes,
parfois hyperalgiques (dans moins de 50% des cas)
[1], elles peuvent être subaiguës d’horaire mixte ou
inflammatoire [10].
• Des complications neurologiques peuvent parfois être
inaugurales et différer selon la localisation en hauteur du
tophus goutteux et sa situation anatomique (intraosseux,
épidural, filum terminal) [2], il en découle des risques de
tétraplégie (rachis cervical) [16-17], d’atteinte des nerfs
crâniens (atteinte atloïdo-axoïdienne) [18], de paraplégie
[19-20] ou de syndrome de la queue de cheval [21].
Une sténose canalaire [22] ou des radiculalgies sont
également possibles par compression ou irritation
chimique ou inflammatoire d’une racine nerveuse [2-10].
La compression est le plus souvent extradurale [1].
Parfois, ce tableau de compression neurologique peut être
inaugural [10].
• Des antécédents de goutte sont retrouvés dans 70%
des cas [1].
IMAGERIE
Les radiographies standards, la TDM, ou l’IRM peuvent
montrer des signes orientant vers une étiologie goutteuse.
Radiographies standards
Elles peuvent être normales, montrer des signes
dégénératifs non spécifiques [23], des érosions ou une
ostéocondensation des plateaux vertébraux ainsi que des
ostéophytes marginaux antérieurs exubérants [1-10].
Il conviendra de rechercher d’autres signes radiologiques
au niveau des articulations périphériques comme le
pincement de l’interligne articulaire, géodes ou encoches
des épiphyses osseuses correspondant à des tophus
intraosseux ou paraosseux, réaction ostéophytique
secondaire en particulier le pied hérissé goutteux [8].
Tomodensitometrie (TDM)
Elle précise les lésions osseuses et leur situation anatomique
(corps vertébral ou arc postérieur), Elle peut montrer une
ostéolyse des lames, des corps vertébraux ou parfois des
articulations zygapophysaires [24] (Figure1) et recherche
la présence de tophus sous forme de lésions focales ou
de coulées hyperdenses associées à des calcifications
[8] [(Figure 2 et 3). Les tophus, ayant une atténuation de
160 à 170 unités Hounsfield (UH), inférieure à celle des
dépôts calciques, d’environ 450 UH ; la distinction des
tophus calcifiés est donc plus difficile [1].
N. Chahidi et al.
FMC
Figure 1 : Scanner en coupe axiale : lésions géodiques de la lame et de
l’articulaire gauche de D9 [20].
Figure 2 : TDM coupe axiale en L5-S1 : calcifications des parties molles
péri-articulaires (flèche) au sein de l’œdème inflammatoire avec prise de
gadolinium [24].

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La présence d’une lyse isthmique de L5 est retrouvée dans
50% des cas des atteintes lombaires [9].
L’injection de gadolinium montre fréquemment un
rehaussement homogène du tophus ou parfois seulement
en périphérie [13], ce qui peut alors prêter à confusion
avec un aspect d’abcès épidural tuberculeux ou à germes
banals, ou un processus tumoral intracanalaire [11].
Une étude rétrospective avait étudié les TDM rachidiennes
réalisées pour diverses raisons chez 64 patients avec goutte
périphérique prouvée et avait trouvé des modifications
évocatrices (érosions discovertébrales, tophus) chez 14 %
des patients [25].
Un autre travail mené par Konatalapalli et al [26] a
estimé à 35 % la prévalence de lésions du rachis sur TDM
effectuée à titre systématique chez 45 patients atteints
d’arthropathie goutteuse périphérique mal contrôlée et
évoluant depuis au moins trois ans. Ces patients étaient
le plus souvent des diabétiques et avaient des érosions
radiographiques périphériques. Le segment lombaire était
touché dans 94 % des cas puis cervical dans 42 % des
cas, suivi des sacro-iliaques dans 6 % des cas. Cette étude
n’avait pas exploré le rachis thoracique.
Scanner double energie computed tomography
(DECT)
Il permet d’affirmer la nature goutteuse des lésions par
le calcul très précis de la densité des tophus en unités
Housfield. Cependant, cette technique semble être plus
performante pour l’étude des articulations périphériques
que celle des atteintes rachidiennes [27].
Imagerie par resonnance magnetique (IRM)
- Les tophus en IRM sont en hyposignal en pondération
T1, en hyposignal T2 si calcifications ou hypersignal T2
en fonction du degré d’hydratation des cristaux. Elles se
rehaussent toujours après injection de gadolinium (tissu
réactionnel vascularisé autour du tophus) [1] (Figure 4).
- L’IRM peut montrer un aspect de discite, de spondylodiscite
(Figure 5) et de mettre en évidence la présence ou non de
compression médullaire (Figure 6).
Des pseudo-abcès peuvent exister [10]. En cas de pseudo-
Goutte rachidienne.
Figure 3 : Scanner en coupe axiale : lésions géodiques de la lame et de
l’articulaire gauche de D9 [20].
Figure 4 : IRM coupes sagittales : collection épidurale en hyposignal T1,
hyposignal T2, prise hétérogène de contraste en STIR [8].
Figure 5 : IRM lombaire coupe sagittale, séquence T1 (a), T1+gadolinium
(b) : spondylodiscite L2-L3 [2].

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discite ou spondylodiscite, l’IRM aide au diagnostic
différentiel par la présence d’un hypersignal T2 et l’absence
d’extension des anomalies de signal à l’ensemble du disque
intervertébral [10].
- Enfin, elle permet d’apprécier le retentissement médullaire
et/ou radiculaire.
DIAGNOSTIC POSITIF
Le diagnostic de certitude est anatomopathologique par
biopsie disco-vertébrale ou des tissus mous. Cependant,
pour visualiser les cristaux d’urate, il est nécessaire de
respecter certaines règles : le tissu prélevé doit être fixé
dans l’alcool absolu pour que les cristaux ne soient pas
dissous. Si un autre milieu de prélèvement est utilisé,
les cristaux auront un aspect de vide optique dû à la
dissolution des cristaux [1].
Un signe histopathologique indirect est la réaction
macrophagique à corps étrangers avec la présence d’une
couronne cellulaire péri-tophacée riches en macrophages,
cellules géantes et ostéoclastes [10].
En cas d’intervention, l’issue de matériel « crayeux » est
très évocatrice de tophus goutteux et le diagnostic est alors
facile à l’examen microscopique en lumière ordinaire.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Le principal diagnostic différentiel à éliminer formellement
est l’origine infectieuse des lésions. En effet, une goutte
rachidienne peut simuler une spondylodiscite, une
épidurite infectieuse [20] ou un abcès paravertébral
[2,10] et peut se manifester sur le plan clinique par une
rachialgie fébrile [1]. L’imagerie n’étant pas spécifique,
une étiologie tumorale peut également être évoquée
[8] qu’il s’agisse de tumeurs osseuses primitives ou de
métastases osseuses [28]; d’autant plus qu’il peut exister
des fractures vertébrales secondaires à l’envahissement
osseux par des tophus goutteux [1]. Les radiographies
standards peuvent orienter à tort vers une pathologie
arthrosique devant des signes dégénératifs non spécifiques
[1] Une chondrocalcinose peut également constituer un
des diagnostics différentiels car peut se traduire par
des calcifications au sein de fragments discaux exclus
qui peuvent être compressifs [11]. Une confirmation
anatomopathologique avec cultures microbiologiques
sont donc nécessaires afin d’éliminer ces étiologies.
TRAITEMENT
But
L’objectif du traitement est de soulager le patient, de
réduire son uricémie et de prévenir les accès goutteux. En
cas de compression médullaire ou d’instabilité rachidienne
secondaire, un abord chirurgical doit se faire en urgence [2].
Moyens
Le traitement de la goutte rachidienne rejoint globalement
celui de la goutte dans sa forme classique [10]. Il repose
sur des moyens médicamenteux comme les AINS, les
corticoïdes, la colchicine ou encore les inhibiteurs de l’IL1
et chirurgicaux en cas de compression neurologique ou
d’instabilité rachidienne.
Indications
Si l’infection est éliminée et qu’il n’existe pas de signes
neurologiques, un traitement exclusivement médical peut
être tenté [1, 11]. Un traitement médical précoce permet
d’éviter le recours ultérieur à la chirurgie [28]. Les AINS
(indométacine et autres), la colchicine, les corticoïdes,
l’hormone adrénocorticotrope (ACTH) peuvent être utilisés
[28, 29]. Donnée tardivement, la colchicine est souvent
inefficace [10], Dans le cas contraire, elle constitue le
traitement de choix [11, 29]. Un cas de goutte tophacée
cervicale avait bien répondu à un traitement médical
à base de colchicine seule (0,6 mg/j) avec disparition
des symptômes cliniques en trois semaines et nettoyage
complet des images radiologiques après une année [30].
Les traitements hypouricémiants et/ou uricosuriques auront
comme objectif de diminuer le taux d’uricémie et cibler un
taux inférieur à 60 voire 50 mg/l [10, 29].
FMC N. Chahidi et al.
Figure 6 : IRM dorsolombaire en coupe sagittale montrant une
compression médullaire en D9-D10 avec hypersignal en T2 [20].

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L’inhibiteur de l’IL1 a également été essayé et parait être
une alternative intéressante en cas d’insuffisance rénale
terminale [31]. En cas de compression médullaire, la
chirurgie s’impose, elle sera à visée diagnostique et
thérapeutique et permettra une récupération rapide
du déficit moteur. L’utilisation des corticoïdes peut être
efficace si la compression médullaire s’accompagne
d’un tableau d’inflammation aiguë intense, comme dans
le cas d’une synovite goutteuse [29]. Quelques cas
exceptionnels de compressions médullaires lentes ont
été traités par allopurinol [20,32,33]. Dans tous les cas,
l’optimisation du traitement pharmacologique est requise
en post-opératoire [28,29].
CONCLUSION
La goutte rachidienne est rare mais doit être évoquée
devant un historique en faveur d’une goutte chronique
et des images évocatrices d’atteinte goutteuse sur les
radiographies standards, TDM et IRM. Le diagnostic
positif repose sur la visualisation des cristaux d’urate de
sodium sur une biopsie disco-vertébrale ou des tissus mous
après élimination formelle d’une étiologie infectieuse. Le
traitement dépend de la symptomatologie.
DÉCLARATION D’INTÉRÊT
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.
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