Manifestations rhumatismales du virus de l`immunodéficience

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Revue Marocaine de Rhumatologie
Disponible en ligne sur
www.smr.ma
Les manifestations rhumatologiques sont un peu plus
fréquentes chez les patients séropositifs au VIH. La prise
en charge est similaire à ce que l’on conseille en dehors
de l’infection par le VIH,en tenant compte du déficit
immunitaire qui peut modifier la réponse au traitement.
La prévalence des manifestations rhumatologiques a
été variablement estimée, ce qui peut être expliqué par
différents facteurs :
• Le mode de transmission : dans les premières études,
aux Etats-Unis et en Europe,la majorité des patients avait
Correspondance à adresser à : Dr. S. Slimani
Email : [e-mail]
DOSSIER RHUMATISMES ET INFECTIONS
Résumé
Depuis Juillet 1983, divers troubles
rhumatismaux, musculo-squelettiques, ou
d’autres troubles immunitaires caractérisés
par une dérégulation ont été associés avec le
VIH et le Sida. Les infections surviennent, mais
avec une fréquence plus faible que prévu dans
une population de patients avec un tableau
caractérisé principalement par des décits
immunitaires cellulaires importants. L’arthrite
réactive, l’arthrite psoriasique, l’arthrite aiguë
non spécique, le syndrome de Sjögren, et la
myosite inammatoire ont été rapportés. Les
rapports initiaux de « syndrome articulaire
aigu », cependant, ne sont pas mis en évidence
dans la littérature.Une revue de la littérature
au cours des dernières années a renforcé la
perception qu’une association possible entre
le VIH et le Sida et les maladies auto-immunes
rhumatismales restelimitée à un petit segment
de maladies dominées par les arthrites
réactives.L’utilisation de plus en plus fréquente
et de plus en plus prolongée de molécules
antivirales justie une bonne connaissance de
leurs eets iatrogènes rhumatologiques et de
leurs interactions avec les molécules utilisées
par les rhumatologues.
Mots clés : VIH ; SIDA ; Arthrite
réactionnelle ; Rhumatisme psoriasique ;
Spondyloarthropathie ; Arthrite septique.
Abstract
Since July 1983, many rheumatic manifestations,
including musculoskeletal and immunological
disorders have been described in patients
diagnosed with HIV and AIDS. Jointinfections
may happen but are less frequent than
expected, and aect patients with important
cell immune decits. Reactive arthritis, psoriatic
arthritis, non-specic acute arthritis, Sjögren
syndrome and inammatory myositis have
been reported. A recent literature review has
reinforced the perception that association
between HIV/AIDS and autoimmune diseases
is mainly represented by reactive arthritis. The
more frequent and more prolonged use of
antiviral drugs implies that rheumatologists
should be aware of the rheumatologic side
eects of these drugs and of the possible
interactions between these molecules and
molecules commonly used by rheumatologists.
Key words : HIV ;AIDS ; Reactive arthritis ;
Psoriatic arthritis ; Spondyloarthropathy ; septic
arthritis.
Manifestations rhumatismales du virus de l’immunodéficience
humaine.
Rheumatic manifestations of human deficiency virus.
Nora Righi1, Samy Slimani1, Oum Kelthoum Mansouri2,Yasmina Badla1,
Rabah Aithamouda2
1 Département de Médecine, Université de Batna - Algérie.
2 Etablissement Publique Hospitalier Batna - Algérie.
Rev Mar Rhum 2015; 31: 27-33

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Revue Marocaine de Rhumatologie
été contaminée par transmission homosexuelle. Par la
suite, d’autres modes de contamination ont été observés
tels que la prise de drogue par voie intraveineuse et moins
souvent des transfusions sanguines.En Afrique et dans le
Sud-est de l’Asie, la transmission hétérosexuelle est plus
fréquente. Une transmission verticale, de la mère enceinte
vers son enfant, est prépondérante ;
• L’échantillon étudié est variable et dépend de la
localisation et des types des centres de soins étudiés,
spécialisés dans les atteintes infectieuses liées au VIH
ou aux consultations rhumatologiques ;
• Le stade de la maladie est variable allant de patients
récemment infectés au Sida déclaré ;
• La modication de l’histoire naturelle de l’infection
par le VIH par des thérapies antirétrovirales, efficaces et
largement prescrites dans beaucoup de pays développés.
Aucours de ces dernières années,la littérature a clarié
l’apport des désordres décrits et l’absence de plusieurs
autres maladies rhumatismales et auto-immunes bien
définies qui ont été au commencement reconnues.
HISTORIQUE
Depuis l’introduction des nouveauxantirétroviraux
en 1995, l’histoire de l’infection par le virus de
l’immunodéficience humaine (VIH) a été profondément
modifiée. Ces traitements ont indiscutablement fait reculer
la morbidité et la mortalité de cette affection [1-3].
Aujourd’hui, dans le monde, près de 40 millions de
patients sont infectés par le VIH, et près de 3 millions de
patients en sont déjà décédés. Ces résultats permettent
d’élucider la gravité de la situation et justifient de ne
pas se laisser rassurer par les résultats qui méritent des
nouvelles stratégies thérapeutiques. Dans ce contexte,
le rhumatologue doit restervigilant car les signes
rhumatologiques, souvent polymorphes, peuvent détecter
ou surtout émailler l’évolution d’une infection par le VIH.
En pratique quotidienne, ces complications
rhumatologiques ne sont pas considérées comme un
problème majeur mais l’évolution actuelle semble avoir
modifié les données du
problème pour les raisons
suivantes :
• Les sujets infectés par le VIH ont actuellement une survie
nettement plus longue, ce qui suggère qu’ils puissent
consulter pour une symptomatologie avec ou sans rapport
avec leur infection. Un simple calcul montre que la
population infectée par le VIH (près de 110000 patients
en France) est arithmétiquement presque comparable à
celle atteinte de polyarthrite rhumatoïde dont la prise en
charge devra nécessairement faire appel au rhumatologue.
Le praticien a donc besoin d’une formation suffisante lui
permettant de connaître les principales complications de
la maladie et de son traitement.
Au début, lorsque le sida et l’infection à VIH sont apparus en
milieu clinique, on savait très peu sur leur physiopathologie
et l’ensemble complet des manifestations cliniques.
Comme les données s’accumulaient et que des
observations cliniquesse sont multipliées, une meilleure
image de cette épidémie s’est développée dans le domaine
del ’auto-immunité et des troubles rhumatismaux, les
publications initiales étaient caractérisées par l’absence
d’anomalies d’activation polyclonale des cellules Bavechy
perglobulinémie etdes anticorps dirigés contre plusieurs
agents infectieux, avec absence de troubles auto-immuns
et absence des connectivites malgré la présence de
réactivation immunitaire cellulaire [4].
L’étude effectuée à l’Université de Cincinnati Medical
Centera permisd’élargir les données et présenter le premier
prol de l’auto-immunité dans le Sidalors du deuxième
Congrès international d’immunologie[5]. Les auteurs ont
évaluéune cohorte de 375 patients pour la présence
d’auto-anticorps et de manifestations rhumatismales.
Ces patients ont présenté une absence frappante d’auto-
anticorps, y comprisle facteur rhumatoïde et les anticorps
anti-nucléaires, ainsi que les défauts d’activation
cellulaires de l’infection à VIH. En 1989, Jaffe[6] a fait
une observation très intéressante qui porte sur des aspects
rhumatologiques de l’infection à VIH dans le domaine
de la recherche clinique du Sida. Il a décrit un patient
atteint de polyarthrite rhumatoïde (PR) qui n’avait pas
de synovites malgré la déplétion du taux de lymphocyteT
CD4. Cette description clinique initiale, ainsi qu’un autre
rapport de cas du syndrome de Sjögrenla même année
[7], peut expliquer la rareté de la synovite inflammatoire
bien décrite dans le Sidaet sera discutéplus en détail plus
tard. Un groupe d’auteurs à l’université de Cincinnati, en
collaboration avec plusieurs autres centres médicauxa
continué d’évaluer cette question de l’auto-immunité et des
manifestations rhumatismales de l’infection à VIH dans les
années 1980 et 1990 [8-10].
Les auteurs ont conclu que les manifestations de l’infection
à VIH ont été quelque peu limitées aux arthropathies
réactives, aux arthropathies infectieuses, des cas
occasionnels de vascularites liées à des infections virales
secondaires, et un syndrome de Sjögren causé par
une infiltration lymphocytaire des glandes salivaires et
N. Righi et al.
DOSSIER RHUMATISMES ET INFECTIONS

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Revue Marocaine de Rhumatologie
Manifestations rhumatismales du virus de l’immunodéficience humaine.
parotides. Il y avait un manque certain d’autres maladies
auto-immunes bien définies. La question spécifique des
arthropathies réactive sa été évaluée dans une étude
multicentrique de cohorte de plus de 5600 sujets[11], qui
sera décrite plus tard.
Quatre publications récentesont examiné l’état général
actuel de l’appareil locomoteur et les manifestations
rhumatismales des infections à VIH par diverses approches :
par une petite cohorte locale [12], par hypothèse [13], par
une revue de littérature de 15 ans[14], et par l’expérience
de 15 ans de tout un pays[15]. Le consensus général est
que les manifestations infectieuses (articulations, des os
et des muscles) prédominent. Le syndrome de Sjögren
y est lié, mais à un taux inférieur à celui précédemment
indiqué, et la présence d’une vascularite n’y est pas fortuite.
Lorsque l’expérience dans un pays en particulier, comme
la Norvège, est évaluée[15], le prol des manifestations
rhumatismales est inchangé par rapport à celles observées
dans les anciennes descriptions datant des années 1990.
PATHOGÉNIE
Pour comprendre le mécanisme de ces complications, il
faut décrire brièvement l’évolution naturelle des interactions
hôte/virus permettant de comprendre la dernière
classification de Center for Disease Control (CDC) (1993)
[16].L’infection par le VIH évolue progressivement en
touchant principalement les lymphocytes CD4 (en particulier
la population CD4 naïve) et les cellules monocytes-
macrophages exprimant aussi l’antigène CD4. Au cours
d’une forte réplication virale, le système immunitaire de
l’hôte agit en s’opposant à l’infection, ce qui engendre
laconstitution des « sanctuaires viraux » dans les organes
lymphoïdes, expliquant les longues phases de latence
caractérisées par une intense réaction immunitaire cellulaire
(expansion lymphocytaire CD8 et Natural killer [NK])
et humorale (intense synthèse d’anticorpspolyclonaux),
l’évolution se fait vers une détérioration plus ou moins rapide
de la réponse immunitaire dépendante des lymphocytes
CD4. La gravité et la rapidité de cette déplétion sont liées
à des mécanismes encore partiellement inconnus. Ainsi,
on peut distinguer quatre catégories de manifestations
rhumatismales au cours de l’infection par le VIH :
- précocement au cours de la primo-infection,les
manifestations se traduisent parfois par des arthralgies et/
ou des myalgies au cours d’un syndrome grippal ;
- certaines d’entre ellessont la conséquence de
l’intense activité du système immunitaire stimulé par les
antigènes viraux au cours de la phase de latence. Ces
manifestations sont des arthrites, des vascularites ou
d’autres manifestations systémiques assez proches de
celles observées au cours des maladies auto-immunes ;
- Les manifestations iatrogènes liées aux traitements
antirétroviraux et à la prophylaxie anti-infectieuse sont de
plus en plus fréquentes.
Le rôle du virus VIH dans la pathogénie des atteintes
articulaires associées est mis en évidence par les
observations suivantes :
• L’ADN du virus VIH a été identié par hybridation in
situ dans des cellules dendritiques isolées à partir de
la synoviale et du sang périphérique de trois patients
VIHatteints d’arthrite [17] ;
• Plusieurs antigènes du virus VIH comprenant p-24,
gp-41 et gp-120 ont été détectés par analyse immuno-
histochimique et microscopie électronique dans les tissus
[18, 19]. L’antigène p-24 en particulier a été détectédans
le tissu synovial de patients arthritiques [18] ;
• Des structures tubulo-réticulaires à l’intérieur des cellules
endothéliales ont été observées sur la biopsie synoviale
d’un patient infecté par le VIH, ce qui a permis d’observer
la présence d’inclusions ayant la forme de cristaux dans
le cytoplasme des cellules, ainsi que des particules virus-
like autour des fragments de synoviocytes [20]. Cuellar
[21] a passé en revue les mécanismes possibles des
manifestations rhumatologiques de l’infection par le VIH :
- Effet direct du VIH sur les cellules endothéliales,
synovialeset d’autres cellules hématopoïétiques, avec
comme conséquence une plus grande activité cytotoxique
des cellules,la destruction des cellules T CD4+, et une
augmentation de l’expression des auto-antigènes ;
- la présence accrue dans le sérum d’immunoglobulines
et de complexes immuns et la présence d’auto-
anticorps et d’anticorps anti-idiotypiquesrend probable
l’activation polyclonale des cellules Bpar l’augmentation
de l’expression et de la sécrétion de cytokines avec un
passage de la réponse Th1 à Th2 ;
- Rôle de facteurs génétiques comprenant les facteurs
HLA B27 et des facteurs autres que le HLA ;
- Effet des facteurs environnementaux tels que les infections
par des micro-organismes arthritogènes.
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Ces manifestations s’expriment sous forme d’atteintes
localisées et/ou systémiques, où la douleur est toujours
présente,cequi justifie l’intervention du rhumatologue
[22-27].

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Revue Marocaine de Rhumatologie
1- Manifestations articulaires et infection par le VIH
a. Arthralgies
Les arthralgies sont les manifestations les plus fréquentesde
l’infection par le VIH pouvant survenir à n’importe quel stade
de la maladie,avec une prévalence de 2 à 40% [28,29].
Elles peuvent-être oligo- ou polyarticulaires.La prise en
charge repose surles anti-inflammatoiresqui permettent de
soulager plus de 80 % des patients en quelques jours,
le plus souvent sans rechute. Les antalgiques sont moins
efficaces.
b. Spondyloarthropathies
Les spondylarthropathiesconstituent la présentation
la plus fréquente des manifestations rhumatismales
chez les patients infectés par le VIH [56]. Ces
spondylarthropathies sont le plus souvent des rhumatismes
psoriasiques (RP), des arthrites réactionnelles et surtout
des spondylarthropathiesindifférenciées[22, 27, 30-36].
Rarement Les syndromes de Fiessinger-Leroy-Reiter (FLR)
dans leurs formes complètes.
- Rhumatisme psoriasique
Psoriasis cutané et rhumatisme psoriasique surviennent
habituellement à un stade avancé de l’infection par le VIH,
celle-ci peut entrainer soit une exacerbation du psoriasis
chez despatients ayant déjà un psoriasis préexistant,Soit
un début explosif de la première poussée de psoriasis.
Ces manifestations sontrares chez les noirs africains. Un
rhumatisme psoriasique a été détecté chez 15 patients
en Zambie [27] et 3 patients au Zimbabwe [38]. Leur
prévalence lors d’une infection par le VIH varie de 1% à
20 %pour le psoriasis cutanéet autour de 1 à 32% pour
le rhumatisme psoriasique[21]. L’atteinte est souvent
polyarticulaire et asymétrique ;les enthésopathies,Les
atteintes des articulations sacro-iliaques et du rachis
peuvent survenir. Le traitement antirétroviralest
généralement efficace [39]. La photothérapie peut
améliorer l’éruption cutanée ;cependant,elle peut aussi
augmenter la réplication virale et aggraver l’infection
par le VIH.
- Spondylarthropathie indifférenciée
La spondylarthropathie indifférenciée est
présentechezcertains patients infectés par le VIH qui ne
remplissent pas les critères de rhumatisme psoriasique ou
de syndrome de Reiter/arthrite réactionnelle.
c. Arthrites réactionnelles/syndrome de Reiter
Des arthrites réactionnelles et les syndromes de Reiter
ontété décrits au cours de l’infection par le VIH sans
différence évidente d’expression par rapport aux patients
VIH négatifs, avec uneprévalence de 0 à 10% [40,41]. Leur
présentation clinique est variable selon que le patient a une
forme complète ou non du syndrome de Reiter incluant la
présence d’arthrites touchant particulièrement les grosses
articulations des membres inférieurs, des enthésopathiesen
particulier une tendinite achilléenne,desrachialgies,
l’inflammation de l’aponévrose plantaire et l’aspect en
saucisse des orteils ou des doigts. Unekératodermie, une
balanite circinée et des ulcères des muqueuses buccales
peuvent survenir à unstade précoce ou tardif de l’infection
par le VIH.L’association au HLA B27 a été confirmée
chez les Caucasiens dans 80 à 90 % des cas [14]. A
l’inverse, Aucune association au HLA-B27 n’a été notée
au Zimbabwe et en Zambie [23,37]. Les germes retrouvés
dans les arthrites réactionnelles associées au VIH sont les
yersinias, salmonella, shigella et campylobacter [14,21].
L’évolution de la maladie est variable et quelques patients
peuvent être insensibles au traitement conventionnel.
c. Arthrite associée au VIH
C’est un tableau articulaire différent de
laspondylarthropathie, ayant été individualisé chez
Certains patients infectés par le VIH avec un facteur
rhumatoïde négatif [42].Deux tableaux cliniques ont
été décrits. Le plus souvent, oligoarthrite affectant les
membresinférieurs,de durée limitée, évoluant en quatre
semaines et n’étantpas associé au HLA B27, à la présence
d’érosions ou à la présence de facteur rhumatoïde. L’autre
tableau est une polyarthrite ressemblant à la polyarthrite
rhumatoïde, où des érosions peuvent apparaître [23]. A
la différence del’arthrite réactionnelle associée au VIH,
on peut avoir une mono ou polyarthrite, sans atteinte
cutanéo-muqueuse, ou d’enthésopathie, le liquide synovial
est stérile et la durée d’évolution est habituellement
limitée[14].
d. Arthrite septique
Globalement, les complications septiques du système
musculosquelettique sont observées dans 0,3 à 3,6 %
des cas [26, 43,44]. En Afrique, l’arthrite septique peut
constituer un mode de présentation de l’infectionpar le VIH.
Au Rwanda, 32% de nouveaux patients ayant présenté
une arthrite aiguë septique et 82% des patients souffrant
d’une arthrite septique étaient positifs pour le VIH [31]. Les
germes le plus souvent isolés étaient des staphylocoques,
des gonocoques, des salmonelles, et le bacille de Koch. Des
infections opportunistes sont observées chez ces patients
à un stade évoluéde l’infection par le VIH et incluent les
N. Righi et al.
DOSSIER RHUMATISMES ET INFECTIONS

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Revue Marocaine de Rhumatologie
Manifestations rhumatismales du virus de l’immunodéficience humaine.
mycobactéries atypiques et les infections fongiques. Le
mode d’inoculation est hématogène. Le tableau clinique
est évocateur (èvre, arthrite aiguë, liquide articulaire
purulent) et l’évolution est favorable sous antibiothérapie.
e. Ostéonécrose
L’ostéonécrose peut survenir sur des sites multiples.
Rademeyeret al. [45] ont rapporté une série de 6 patients
infectés par le VIH qui ont développé une ostéonécrose
sans autres facteurs de risque.
2. Vascularites
Leur prévalence est faible, de l’ordre de 0,4 à 1% [22,
27, 46, 47,].Il est difcilede démontrer le rôle direct du
VIH, même s’il a été isolé (ARN viral, antigène P24)
dans l’infiltrat mononucléo-périvasculaire et dans les
cellules endothéliales. Les formes de vascularites sont
multiples avec une grande diversité histologique et
clinique, la forme la plus fréquente est la vascularite
d’hypersensibilité des petits vaisseaux, révélée par
un purpura vasculaire, des vascularites nécrosantes
de type périartérite noueuse (PAN) ou des formes
granulomateuses sont possibles, parfois révélées par
des atteintes viscérales sévères(rénales, neurologiques,
pulmonaires, etc.).
Leur présentation clinique manque de spécificité, parfois
confondueavec une autre complication notamment
uneco-infection par un virusvasculotrope comme le
cytomégalovirus (CMV) ou les virus des hépatites B et
C. Dans les vascularites leucocytoclasiques des petits
vaisseaux, l’origine peut être iatrogène : hypersensibilité
à un sulfamide (Bactrim*, Fansidar*) ou à d’autres
médicaments.Des pseudo-vascularites liées à une
lymphoproliférationangiocentrique (lymphomes malins)
sont possibles.Le traitement repose sur les antirétroviraux,
associés autraitement d’une éventuelle infection ou
d’une co-infectionopportuniste(CMV) et parfois, en
cas d’atteintes viscérales, l’utilisation transitoire d’
immunosuppresseurs.
3. Syndromed’inltration lymphocytaire diuse
(SILD)(« Diuse inltration lymphocyte syndrome »
ou DILS chez les anglosaxons)
C’est la principale manifestationSjögren-likedu
VIHrapportéedans les études les plus récentes,avec une
prévalence autours de 3-8 % selon les populations[48].
Ellese caractérise par unehypertrophie parotidienne (90
% des cas), souvent compliquée d’une xérostomie et d’une
xérophtalmie (80 % des cas). Ce syndrome se distingue
du syndrome de Gougerot-Sjögren primaire par différents
éléments :
• La fréquence (> 50 % des cas) de manifestations
extraglandulaires(pneumopathies interstitielles,atteintes
digestives, rénales, neurologiques et musculaires) liées à
l’infiltrat lymphocytaire ;
• La présence de lymphocytes T CD8 dans l’inltrat
lymphocytaire, en particulier glandulaire,contrairementau
syndrome de Gougerot-Sjögren primaire, où l’on observe
des lymphocytes T CD4.
• La prédisposition génétique au SILD est liée à l’allèle
HLA DR5 et DR6, surtout chez les sujets de race noire.
• Les autoanticorps sont habituellement absents, mais chez
8% des patients qui semblent prédisposés génétiquement
(présence d’HLA DR3), il est possible d’observer des
anticorps anti-Ro/SS-A - La/SS-B [38]. La biopsie des
glandes salivaires accessoires confirme le diagnostic.
Letraitement antirétroviral est habituellement efficace,et
permet d’éviter le recours aux immunosuppresseurs,
avec une tendance à la diminution de la prévalence
de ce syndrome. Parfois, un traitement symptomatique du
syndrome sec, et une corticothérapie àfaible dose, en cas
de manifestations systémiques, peuvent être proposés.
4. Myosites liées au VIH
Il s’agit d’une complication assez rare (moins de 1%).
Souvent, le début est insidieux avec une atteinte musculaire
proximale, parfois douloureuse et décitaire. Dans 50%
des cas, cettepolymyosite est révélatrice de l’infection et
estsouvent associée à une hyperlymphocytose T-CD8. Plus
rarement,elle est associée à des signes généraux avec
dermatomyosite. Les anomalies biologiques (enzymes
musculaires) et électriques ne sont pas spécifiques. Le
diagnostic repose sur la biopsie musculaire. L’histologie
associe des signes peu spécifiques (atrophie des fibres
de type II, aspect vacuolaire, nécrose), mais surtout un
infiltrat périvasculaire et interstitiel mononucléé fait de
macrophages et de lymphocytes T CD8. Des particules
virales sont détectables dans les macrophages, mais pas
dans les fibres musculaires, ni dans les myotubules en
culture[49-51]. Des mécanismes assez proches de ceux
du VIH [52] sont, dans certaines formes, observésen
cas decoïnfectionpar HTLV-1, qui est un autre rétrovirus
humain également capablede déclencher une myosite.
Le traitement repose sur l’utilisation des antirétroviraux, et
exceptionnellement des immunosuppresseurs.